Stiftelsen Sjögrens Syndrom

Doktorandprojekt för Peter Olsson

Bakgrund Primärt Sjögrens syndrom (pSS) är en av de vanligaste reumatologiska sjukdomarna med en prevalens på som uppskattas ligga mellan 0,1-2,4/1000 invånare. Huvudsymtomen utgörs av torrhet i ögon och mun p.g.a. autoimmun inflammation i tår- och spottkörtlar. Även andra s.k. exokrina körtlar kan påverkas med torrhet i luftrören, näsan, genitalt och i huden som följd. Torrheten i ögon och mun är mycket uttalad ibland är tår och salivproduktion helt upphävd. När man har besvär med torrhet och samtidigt har en annan reumatologisk sjukdom, t.ex. reumatoid artrit, SLE, systemisk skleros, benämns tillståndet sekundärt Sjögrens (sSS) syndrom. Vid pSS kan även andra organ drabbas så som lungor, hud, leder och njurar. Besvären från dessa organ är ofta milda jämför med andra reumatologiska sjukdomar. Ett av de större bekymren vid pSS är en uttalad trötthet. Orsaken är inte känd men en teori är att inflammatoriska signalmolekyler (interferon) påverkar hjärnan. Immunologiskt ser man än hög förekomst av autoantikroppar ffa anti-SSA, SSB samt reumatoid faktor (RF) och antinukleära antikroppar. RF är en antikropp som binder andra antikroppar. Behandlingen av pSS är i dagsläget begränsad och utgörs huvudsakligen av tår- och salivsubstitut. Det finns ingen godkänd medicin som påverkar utvecklingen av pSS. I enstaka fall med svårare engagemang av t.ex. lungorna används immunhämmande läkemedel som används vid andra reumatologiska tillstånd. Det finns ett stort behov av att kartlägga bakomliggande sjukdomsmekanism för att driva forskningen framåt så att vi på sikt kan få fram mediciner för pSS. Mitt doktorandprojekt innefattar både försök att hitta omgivningsfaktorer som påverkar risken för utveckling av pSS samt analyser av inflammatoriska signalproteiner (cytokiner) i serum hos patienter med pSS för att få fördjupad förståelse för sjukdomsutvecklingen samt vad som driver inflammationen. Projektplan Studie 1 Omgivningsfaktorers påverkan på utveckling av primärt Sjögrens syndrom. I Malmö har två stora befolkningsstudier genomförts. Den ena hade som huvudsyfte att studera hjärt-kärlsjukdomar och den andra att studera riskfaktorer för cancer. I dessa databaser finns ett mycket data lagrat. I Malmö finns även ett forskningsregister med patienter som diagnosticerats med pSS. Genom att välja ut patienter som, efter att de varit med i befolkningsstudierna, diagnostiserats med pSS hoppas vi kunna identifiera riskfaktorer för att utveckla pSS. Manuskript är färdigställt och inskickat till tidskrift. Studie 2: Utveckling av metod för att kunna analysera serum från patienter med pSS med ELISA Som nämnts ovan har patienter med pSS i hög grad reumatoid faktor (RF) i blodet. Denna antikropp binder till andra antikroppar. Det vanligaste och effektivaste sättet att mäta proteiner i blod är en metod som kallas ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay). I denna metod används antikroppar som detekterar olika proteiner. Eftersom RF binder antikroppar finns det stor risk att detta stör analysen. Denna studie syftade till att utveckla ett protokoll där man eliminerar RF så att man inte får felaktiga värden. Studien är avslutad och publicerad. Studie 3 Cytokinanalyser i serum hos patienter med pSS och lungengagemang Många patienter med pSS upplever besvär från luftvägarna med ffa torrhosta som besvär. En del patienter utvecklar också kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), trots att de inte rökt, eller en autoimmun lunginflammation, vilket benämns som lungengagemang vid pSS. I Malmö har ett antal patienter med pSS och lungengagemang identifierats och noggrant karaktäriserats med skattningsformulär, skiktröntgen av lungorna, spirometri och blodprover. Vi planerar att analysera signalproteiner i serum hos dessa för att se vilken inflammatorisk profil som föreligger. Förhoppningsvis kan detta i sin tur ge en fingervisning om hur man ska gå vidare med ytterligare studier samt vilken behandling som kan vara effektiv. Analyserna kommer ske på laboratorium som har vana vid att hantera serum med reumatoid faktor som annars är ett problem, v.g. se ovan. Studie 4 Påverkan av rökning vid primärt Sjögrens syndrom Att rökning påverkar utvecklingen av ett stort antal sjukdomar är välkänt även bland allmänheten. Ett flertal olika cancersjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar och kroniskt obstruktiv lungsjukdom är starkt kopplade till rökning. Rökning påverkar även reumatologiska sjukdomar, så som reumatoid artrit, negativt. Röken som bildas när man antänder tobak innehåller ett stort antal ämnen som potentiellt är cancerframkallande och vävnadsskadande. Röken påverkar även det immunologiska systemet vilket sannolik påverkar sjukdomsutvecklingen vid både hjärt-kärlsjukdom och reumatologiska sjukdomar. Att rökning är hälsovådligt och ska undvikas är mycket väl underbyggt. Det finns dock sjukdomstillstånd som verkar förvärras när man slutar röka så som ulcerös kolit och sannolikt Parkinsons sjukdom. Detta är av intresse när man försöker förstå den bakomliggande mekanismen för olika sjukdomar. Hur rökning påverkar primärt Sjögrens syndrom är inte väl kartlagt. Bland patienter med pSS är förekomsten av rökare lägre jmf med befolkningen i stort men detta kan bero på att patienter ofta har besvär med torrhosta och torrhet i munnen p.g.a. av sin sjukdom. Vi vet att patienter med Sjögrens syndrom har mycket luftvägssymtom generellt och att en del utvecklar KOL och autoimmun lunginflammation. I denna studie skickar vi ut en enkät till de patienter vi har i vårt register och inhämtar information om rökning och luftvägssymtom för att se ifall det finns någon skillnad mellan de patienter som röker och de som inte röker.

Peter Olsson1,2,8 · Kristin Skogstrand3 · Anna Nilsson1,4 · Carl Turesson1,2 · Lennart T. H. Jacobsson1,5 · Elke Theander1,6 · Gunnar Houen7 · Thomas Mandl1,2 Received: 4 May 2018 / Accepted: 23 May 2018 / Published online: 30 May 2018 © The Author(s) 2018 Abstract Smoking affects several disease processes. Epidemiological studies have previously found a negative association between primary Sjögren’s syndrome (pSS) and smoking. The aim of this study was to examine whether markers of disease activity and cytokine expression in pSS patients differ between ever and never smokers. Fifty-one consecutive pSS patients and 33 population controls were included in the study. Clinical and standard laboratory parameters were registered. Serum cytokines (IL-1β, IL-2, IL-3, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, IL-18, IL-33, IFN-α, IFN-γ, TNF-α, EGF, BAFF, Fasligand, RANTES, TGF-β1) were assessed. A positive lip biopsy was less prevalent among ever smoking patients compared to never smokers (81 vs 100%; p = 0.03). However, except for TNF-α, which was higher in ever smokers, no differences in cytokine levels were found when comparing ever and never smoking pSS patients. Furthermore, no significant differences were found between ever and never smoking patients in the ESSDAI total score, IgG levels, or complement levels. However, IL-6, IL-12, IL-17 and IL-18 were significantly increased in pSS patients compared to controls. In this study, a negative association between ever smoking and positive lip biopsy was found, confirming previous reports. Expected differences in cytokine levels compared to controls were noted, but no major differences were found between ever and never smoking pSS patients. Taking into account the negative association between pSS diagnosis and smoking in epidemiological studies, possible explanations include a local effect of smoking on salivary glands rather than systemic effects by cigarette smoke. Keywords Sjögren’s syndrome · Cytokines · Cigarette smoking · Autoimmune diseases Abbreviations AECG American-European Consensus Group BAFF B-cell activating factor EGF Epidermal growth factor C3 Complement factor 3 C4 Complement factor 4 COPD Chronic obstructive pulmonary disease ESSDAI EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index ESSPRI EULAR Sjögren’s Syndrome Patient Reported Index GOLD Global Initiative for Lung Disease Rheumatology INTERNATIONAL Preliminary data was presented at the 14th International Symposium on Sjögren’s Syndrome as a poster. Electronic supplementary material The online version of this article (https ://doi.org/10.1007/s0029 6-018-4063-8) contains supplementary material, which is available to authorized users. * Peter Olsson peterx.olsson@med.lu.se 1 Department of Clinical Sciences, Malmö, Rheumatology, Lund University, Malmö, Sweden 2 Department of Rheumatology, Skåne University Hospital, Malmö, Sweden 3 Department of Congenital Disorders, Center for Neonatal Screening, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark 4 Department of Rheumatology, Linköping University Hospital, Linköping, Sweden 5 Department of Rheumatology and Inflammation Research, The Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Göteborg, Sweden 6 Janssen Cilag, Solna, Sweden 7 Department of Autoimmunology and Biomarkers, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark 8 Reumatologmottagningen SUS Malmö, Jan Waldenströms gata 1B, 20502 Malmö, Sweden 1504 Rheumatology International (2018) 38:1503–1510 1 3 IFN-α2a Interferon-alpha 2a IFN-γ Interferon gamma IL Interleukin ILD Interstitial lung disease IgG Immunoglobulin G pSS Primary Sjögren’s syndrome RF Rheumatoid factor RANTES Regulated upon activation, normal T-cell anti-SSA Anti-Sjögren’s syndrome A anti-SSB Anti-Sjögren’s syndrome B TGF-β1 Transforming growth factor-beta 1 Th T-helper cell TNF-α Tumour necrosis factor-α Introduction Primary Sjögren’s syndrome (pSS) is an autoimmune disease characterised by inflammation and destruction of the exocrine glands, classically causing oral and ocular dryness. Extraglandular organs such as lungs, kidneys, skin and nervous system may also be involved in the disease [1, 2]. The underlying pathogenesis is poorly understood, but one hypothesis states that viral triggering in combination with genetic susceptibility may result in an autoimmune attack directed against endogenous proteins and apoptotic material. The reaction results in an upregulation of proinflammatory cytokines, such as IFNα, IFNγ, and BAFF, as well as in an activation of B- and T-cells with a subsequent destruction of exocrine glands [3]. Smoking has well known negative effects, e.g. increased risk of several malignancies, development of COPD, cardiovascular disease, and rheumatoid arthritis, but on the other hand ameliorates clinical symptoms in other diseases, e.g. Behcet’s disease, ulcerative colitis and Parkinson’s disease [4–11]. An immunosuppressive effect by the cigarette smoke has been suggested, since not only smoke but also nicotine alone has been shown to exert effects on the immune system [12, 13]. A negative association between pSS diagnosis and smoking has previously been reported by our group and others [14–17]. It is not known whether these observations represent causality. A negative association between smoking and presence of anti-SSA antibodies and presence of focal sialadenitis in lower lip biopsies, respectively, have also been demonstrated which supports the possibility that smoking affects the disease itself [14, 16]. For example, one can argue that smoking could mask the disease by reducing the foci formation whereby patients might not fulfil the AECG or ACR/EULAR criteria, or that smoking may inhibit the development of the disease. Previous studies have shown a dose dependent effect of smoking on the presence of focal sialadenitis and have also shown that although there are no foci formations in biopsies from smoking pSS patients, there are minor inflammatory infiltrates including CD20+ cells that are not present in healthy controls, thus suggesting that smoking might inhibit the migration of lymphocytes into the salivary glands [14, 16, 18]. Cytokine aberrations have previously been demonstrated in pSS patients compared to healthy controls [19], especially in pSS patients in whom germinal centre formation has been demonstrated in salivary gland biopsies [20]. As reviewed by Arnson et al., cigarette smoke may also affect both immune cells and cytokine production [12]. To our knowledge, no other studies have been performed analysing cytokine expression in relation to smoking in pSS patients. Taken together, the relation between pSS and smoking should be further explored. The aims of this study were (1) to investigate differences in markers of disease activity and serum cytokine levels between ever and never smoking pSS patients and (2) to assess differences in cytokine levels between pSS patients vs population-based controls. Materials and methods Patients and controls At the Department of Rheumatology, Skåne University Hospital Malmö, Sweden, consecutive patients with pSS have been followed and registered since 1984. The register entailed 380 patients at the time of the study. Fiftyone consecutive outpatients who had been diagnosed with pSS by a specialist in rheumatology and fulfilled the American-European Consensus Group (AECG) criteria [21], seen from May to December in 2012, at our department were included in the study (females 49/51, median age 61, IQR: 52; 69). Clinical and laboratory parameters were assessed according to a structured protocol including ESSDAI (EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index) and ESSPRI (EULAR Sjögren’s Syndrome Patient Reported Index) [22]. Median ESSDAI-total value was 7, (IQR: 1; 10). Forty of the patients had performed a lower lip biopsy of which 37 were positive. A positive lip biopsy was defined according to the AECG criteria (i.e. ≥ 1 focus of 50 cells or more per 4 mm2). Anti-SSA positivity was found in 40/51 patients. Demographic and clinical data on patients and controls are summarised in Table 1. When investigating the effect of smoking on presence of positive lip biopsy and presence of SSA/SSB antibodies, smoking status at the time of diagnosis was used since the biopsies and analysis of SSA/SSB antibodies were performed at the time of diagnosis. The patients were also investigated for presence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and interstitial lung disease (ILD) as part of another study, as previously reported [23]. Briefly, COPD Rheumatology International (2018) 38:1503–1510 1505 1 3 was defined according to the Global Initiative for Lung Disease (GOLD) criteria [24] and ILD was defined as presence of ground glass attenuation, traction bronchiectasis, or honeycombing in high-resolution CT scans. Population-based controls, living in the city of Malmö or its surroundings were randomly selected from the Swedish population register and asked via mail if they were willing to participate in the study. If informed consent was received, the subject was invited to the Department of Rheumatology outpatient clinic, where data on age, sex, medical history, medication, present pregnancy and current smoking were registered, and a physical exam was performed. Thirty-three controls were included (females 19/33, median age 47, IQR 39; 61). Cytokine analyses Serum samples from patients and controls were obtained and stored at − 80 °C until analysis. Since, to our knowledge, no other studies on cytokine expression in relation to smoking and pSS previously have been published, the selection of cytokines was based on findings in previous studies analysing cytokines in pSS patients compared to healthy controls (e.g. BAFF, IFNg, IFNa, EGF) and cytokines stimulating different pathways: T-cell activating cytokines (e.g. RANTES, IL-2), B-cell activating cytokines (e.g. BAFF, IL-4, IL-10, IL-6), the Th-17 pathway (IL-17), and general proinflammatory cytokines (e.g. IL-1B, TNF-α, IL-6, IFNg). Table 1 Demographic characteristics of 51 consecutive patients and 33 controls Disease characteristics of the 51 consecutive patients with pSS. Values are presented as n/n available (%) or median (IQR) unless otherwise specified pSS primary Sjögren’s syndrome, AECG American-European Consensus Group criteria, ACR American College of Rheumatology, EULAR European League Against Rheumatism, ANA antinuclear antibody, RF rheumatoid factor, IgG immunoglobulin G, C3 complement factor 3, C4 complement factor 4, ESSPRI EULAR Sjögren Patient Reported Index, ESSDAI EULAR Sjögren Disease Activity Index, EULAR European League Against Rheumatism, ILD interstitial lung disease a Defined as presence of peripheral traction bronchiectasis, honey combing or ground glass opacities Cases (n = 51) Controls (n = 33) Age, years 61 (52; 69) 47 (39; 61) Sex, females 49/51 (96) 19/33 (58) Current/not current smokers 4/51 (8) 7/33 (21) Ever/never smokers 24/51 (47) NA Fulfilling the AECG for pSS 51/51 (100) NA Fulfilling the ACR/EULAR criteria for pSS 51/51 (100) NA Disease duration, years 12 (6; 18) NA Anti-SSA antibody seropositives 40/51 (78) NA Anti-SSB antibody seropositives 24/51 (47) NA ANA seropositives 40/51 (78) NA RF seropositives 26/51 (51) NA IgG, g/l 13.0 (10.1; 15.5) NA C3, g/l 1.01 (0.86; 1.20) NA C4, g/l 0.18 (0.13; 0.21) NA Lower lip biopsy, focus score ≥ 1% 37/40 (93) NA ESSPRI total score 6 (5; 7) NA ESSDAI total score 7 (1; 10) NA Nonexocrine symptoms/signs, any of the below % 25/51 (49) NA Lymphadenopathy and/or lymphoma ever % 3/51 (6) NA Arthritis ever % 4/51 (8) NA Cutaneous symptoms ever % 10/51 (20) NA Interstitial lung disease evera % 9/51 (18) NA Chronic obstructive lung disease ever % 21/51 (41) NA Renal involvement ever % 4/51 (8) NA Myositis ever % 0/51 (0) NA Peripheral nervous system involvement ever % 1/51 (2) NA Raynaud phenomenon ever % 4/51 (8) NA 1506 Rheumatology International (2018) 38:1503–1510 1 3 The serum samples were analysed with four different panels, all using the Meso-Scale platform. Panel 4 was purchased from Meso-Scale for Interferon-α2a (IFN-α2a Ultrasensitive kit, K151ACC). Panel 1–3 were in-house made assays. Panel 1 included B-cell activating factor (BAFF), Epidermal Growth Factor (EGF), Fas-ligand, Interleukin- 3 (IL-3), IL-33, Regulated upon Activation, Normal T-cell Expressed and presumably Secreted (RANTES), and Transforming growth factor β 1 (TGF-β1). Panel 2 included IFN-γ, IL-2, -6, -8, -10, -12, -17, -18, -1β, tumour necrosis factor-α (TNF-α). Panel 3 was IL-4. Further details on these assays are given in the Supplementary text. Concentrations were calculated with Discovery Workbench software (Meso- Scale) from calibration curves using four-parameter logistic fit. Based on previous reports, the panels were assessed for proneness to interaction with heterophilic antibodies using pooled IgM/IgA rheumatoid factor (RF) positive sera and pooled healthy control sera with and without HBR Plus (Scantibodies Laboratory, Santee, CA, USA) without any significant difference in cytokine levels [25, 26]. Subsequent analyses were performed without any additional blocker. Statistics When analysing differences in cytokine levels between ever and never smokers as well as between cases and controls the Mann–Whitney U test was used. Spearman’s rank test was used for correlations. Chi2 test was used for comparison of binary parameters. A p value below 0.05 was considered significant for all analyses. Separate analyses included cases with shorter disease duration (above median) and anti-SSA seropositive patients. The statistic calculations were performed using SPSS version 22 for Macintosh. Results Amongst the 51 patients, 47% were ever smokers (8% current smokers, 39% former smokers) (Table 1). Amongst ever smokers at the time of diagnosis, significantly fewer patients had a focal sialadenitis (81 vs 100%; p = 0.03) (Table 2). The ESSDAI total score, the ESSPRI total score, IgG, C3, and C4 levels did not significantly differ between ever and never smoking pSS patients (Table 2). Levels of IL-6, IL-12, IL-17 and IL-18 were significantly increased in pSS patients compared to controls whilst no major differences between pSS patients and controls for the other cytokines were found (Table 3). When comparing ever and never smoking pSS patients, only TNF-α levels were significantly higher in the former group (Table 4). Also, when analysing only anti-SSA positives as well as pSS patients with shorter than median disease duration amongst pSS patients, a similar lack of association was found. No significant difference was observed in cytokine levels between patients with or without COPD, or ILD, respectively. Thirty-three controls (median age 47 (range 39–61 years), 19 females) were included, of whom 21% were current smokers (Table 1). Amongst controls, sex and age correlated poorly to cytokine levels. In patients with pSS, disease duration was negatively correlated to IL-10 (r = − 0.32, p = 0.02), IL-12 (r = − 0.34, p = 0.02) and TNF-α (r = − 0.40, p = 0.004) and positively to TGF- β1 (r = 0.29, p = 0.04). There were no significant correlations between the ESSDAI total score and serum cytokine levels (data not shown). Current smokers entailed only four patients, therefore statistical analyses were not performed on this group separately. Table 2 Comparison of clinical parameters, IgG levels and complement levels between never smoking and ever smoking pSS patients Values are presented as median (IQR) or n/n available (%) *p < 0.05 + Mann–Whitney U test Ever smokers (pSS) n = 24 Never smokers (pSS) n = 27 p value+ Focal sialadenitis 14/17 (82) 23/23 (100) 0.03* Anti-SSA- and or SSBpositive 20/24 (83) 20/27 (74) 0.43 ESSDAI 7.5 (1.5; 10) 7 (1; 11) 0.85 ESSPRI 6 (5; 7) 6 (4; 8) 0.68 IgG (g/l) 12.9 (10.1; 17.2) 13.0 (10.1; 15.2) 0.62 C3 (g/l) 1.02 (0.92; 1.22) 0.99 (0.84; 1.16) 0.60 C4 (g/l) 0.19 (0.13; 0.21) 0.16 (0.13; 0.20) 0.40 Rheumatology International (2018) 38:1503–1510 1507 1 3 Table 3 Comparison of cytokine levels between pSS patients and controls *p < 0.05 **p < 0.01 + Mann–Whitney U test Cases pg/ml, median (IQR) n = 51 Controls, pg/ml, median (IQR) n = 33 p value+ IL-1β 0 (0; 0) 0 (0; 0) 0.92 IL-2 0 (0; 25.0) 0 (0; 24.4) 0.86 IL-3 0 (0; 67.8) 0 (0; 88.7) 0.84 IL-4 0 (0; 0) 0 (0; 0) 0.20 IL-6 25.2 (14.0; 30.9) 15.3 (10.6; 22.0) 0.003** IL-8 19.9 (15.9; 22.8) 16.7 (14.1; 20.8) 0.06 IL-10 0 (0; 0) 0 (0; 0) 0.18 IL-12 7.4 (0; 10.8) 0 (0; 8.3) 0.02* IL-17 0 (0; 51.2) 0 (0; 0) 0.002** IL-18 294 (187.7; 500.3) 214.5 (119.0; 297.5) 0.008** IL-33 11.2 (0; 16.1) 12.5 (0; 17.7) 0.62 IFN-α 0 (0; 0) 0 (0; 0) 0.53 IFN- γ 0 (0; 1.3) 0 (0; 1.0) 0.43 TNF-α 12.1 (5.7; 16.9) 8.5 (5.9; 11.5) 0.14 BAFF 265.6 (182.4; 376.2) 276.1 (142.9; 391.6) 0.79 EGF 139.8 (60.0; 227.1) 136.4 (93.2; 177.3) 0.89 Fas ligand 9.5 (7.2; 15.3) 11.4 (6.9; 15.2) 0.48 RANTES 15673.7 (11374.1; 25397.6) 17073.0 (13345.9; 20037.8) 0.56 TGF-β1 22.4 (6.7; 35.6) 12.7 (9.2; 36.6) 0.75 Table 4 Comparison of cytokine levels between never smoking and ever smoking pSS patients *p < 0.05 + Mann–Whitney U test Ever smokers (pSS) n = 24 pg/ml, median (IQR) Never smokers (pSS) n = 27 pg/ml, median (IQR) p value+ IL-1β 0 (0; 0) 0 (0; 0) 0.30 IL-2 0 (0; 28.4) 0 (0; 19.2) 0.85 IL-3 0 (0; 0) 0 (0; 96.9) 0.36 IL-4 0 (0; 0) 0 (0; 0) 1.0 IL-6 25.0 (14.4; 29.4) 25.2 (13.0; 36.7) 0.94 IL-8 21.8 (15.9; 24.1) 18.3 (15.5; 21.4) 0.18 IL-10 0 (0; 0) 0 (0; 39.3) 0.74 IL-12 9.7 (5.6; 12.9) 7.1 (0; 9.8) 0.20 IL-17 0 (0; 75.7) 39.0 (0; 46.6) 0.86 IL-18 364.3 (250.4; 659.3) 234.5 (166.3; 500.3) 0.06 IL-33 11.2 (0; 19.3) 11.2 (0; 15.6) 0.95 IFN-α 0 (0; 0) 0 (0; 0) 0.51 IFN-γ 0.7 (0; 1.3) 0 (0; 1.0) 0.58 TNF-α 13.8 (7.2; 20.8) 7.5 (4.9; 15.9) 0.03* BAFF 256.1 (191.9; 375.2) 265.6 (156.7; 388.3) 0.95 EGF 154.8 (55.4; 252.0) 133.9 (70.8; 202.8) 0.53 FAS ligand 10.3 (7.3; 16.6) 9.2 (6.5; 12.6) 0.50 RANTES 17051.1 (11883.2; 27559.6) 15443.0 (9730.2; 19827.9) 0.46 TGF-β1 21.2 (4.2; 26.9) 22.4 (9.3; 55.0) 0.14 1508 Rheumatology International (2018) 38:1503–1510 1 3 Discussion In this study, a negative association between a history of smoking and focal sialadenitis in patients with pSS was found which is in line with previous reports. The negative association between pSS diagnosis and smoking could be due to the dryness of the oral cavity and eyes potentially causing more irritation by the smoke. Cigarette smoking is also reported to cause reduced salivary rates and alteration of the saliva composition [27, 28]. To the best of our knowledge, there are no studies investigating the effect of smoking on salivary gland biopsies in healthy controls. The reported effect on salivary flow does not reach the levels required for diagnosing pSS but might potentially decrease the already diminished salivary flow in pSS patients, thereby explaining the lower frequency of current smokers amongst pSS patients. Still, it does not explain the lower frequency of focal sialadenitis in ever smoking patients. Since the salivary glands are in close proximity to the inhaled smoke, a possible explanation for this finding could be that cigarette smoke interferes with the local immune response either by nicotine binding to nicotine receptors on immune cells or by other compounds in the inhaled smoke acting anti-inflammatory [12, 13, 29, 30]. Apart from the lower frequency of positive lip biopsy, there were no significant differences in other standard clinical and laboratory characteristics between ever and never smokers. Furthermore, there were no major differences in cytokine levels, except for TNF-α, which was higher in ever smokers. The latter finding should be interpreted with caution. The TNF-α levels were generally low, and if smoking was indeed associated with a higher degree of systemic inflammation, one would expect other proinflammatory cytokines to be significantly increased as well in ever smokers. Also, given the numerous statistical analyses, this single statistical significance should not be over-interpreted. An increase in several proinflammatory cytokines (IL-6, IL-12, IL-17, IL-18) was observed in pSS patients compared to controls. pSS is a disease characterised by an insidious onset and slow progression of exocrinopathy. Since the exocrine inflammation is mainly local, most previous studies have measured cytokine expression in biopsies [31, 32] and saliva [33] or production by peripheral mononuclear cells [34]. However, several other studies have also shown cytokine aberrations in serum including the increase in IL-6, IL-17, and IL-18 in the current study [35–39]. Furthermore, regarding the observed increase in IL-12 in pSS patients, polymorphisms of the IL12A gene have been shown to be associated with pSS in a genomewide association-study [40]. The observed difference in cytokine expression between pSS patients and controls in our study is thus an expected finding. However, the lack of difference in BAFF levels between patients and controls was unexpected since BAFF is considered a hallmark of pSS in several studies [41, 42] and considered as a potential biomarker [43]. A possible explanation might be that these consecutive patients had a lower disease activity than patients in previous studies or that the in-house made kit was not specific enough. Problems with analysing BAFF due to lack of specificity for BAFF caused by posttranslational glycosylations or alternative spliced forms have previously been reported [44]. The type I interferon system is activated in pSS and is thought to play an important role in the disease development [45, 46]. Type I interferons consists of at least 17 different subtypes, of which there are 13 different subtypes of IFNα. In this study, IFNα2a was investigated. Despite choosing an ultra-sensitive kit, the majority of samples were below the measurable range. This is a common problem and a reason why mRNA from interferon-sensitive genes, the so-called IFN-signature, is often measured rather than IFNα itself. Unfortunately, mRNA was not available in this study. Analysing the IFN-signature in salivary gland cells or monocytes from pSS patients with different smoking exposures would be interesting, since smoking has been shown to suppress the effect of type I IFNs [47]. Most patients included in the study had a longstanding disease (median disease duration 12 years) and disease duration correlated negatively to the proinflammatory cytokines IL-10, IL-12 and TNF-α and positively to the anti-inflammatory cytokine TGF-ß, indicating that the disease develops towards a less inflammatory state over time. In line with previous reports [14, 16], we found a lower frequency of positive lip biopsy among ever smokers at the time of diagnosis. However, we did not find evidence that ever smoking affects cytokine expression, IgG levels, complement levels or disease activity, measured by the ESSDAIscore, in pSS patients. It is possible that cytokine concentrations and ESSDAI-scores would have differed between ever and never smokers as well if measured at time of diagnosis. Another possible explanation could be that smoking might affect inflammation locally in the salivary glands rather than the systemic inflammation of the disease. Also, the group of currently smoking patients was small in this study, which makes it difficult to draw conclusions about temporary effects of current smoking on cytokine levels. Since current smokers are underrepresented in epidemiological data, it would be of interest in future studies to compare a larger group of currently smoking pSS patients with former and never smoking patients concerning cytokine levels. The study has some limitations, including the limited sample size of the study and the low number of current smokers amongst the pSS patients. Furthermore, the majority of the patients had long-standing disease, and we cannot exclude that cytokine patterns, and their relation to smoking Rheumatology International (2018) 38:1503–1510 1509 1 3 history, may be different in recently diagnosed patients. The cross-sectional study design is also a limitation. Finally, the control group was not exactly matched on sex and age. Strengths of the study include the use of consecutive patients in standard follow-up, likely representative of the general pSS population and the validation of the assays concerning possible interference by rheumatoid factor. In conclusion, there was a lower prevalence of positive lip biopsy among pSS patients with a history of ever smoking which is in accordance with previous studies. No differences in serum cytokine levels between ever and never smoking pSS patients was found. Furthermore, we found increased levels of proinflammatory cytokines (IL-6, IL-12, IL-17, IL-18) in pSS patients compared to controls as well as a negative correlation between disease duration and proinflammatory cytokines indicating that the disease develops to a less inflammatory state over time. In pSS, a local effect of smoking on salivary glands rather than systemic effects of cigarette smoke may explain the previously observed negative association between smoking and pSS. Acknowledgements We acknowledge Käth Nilsson for assisting in the collection and storing of serum samples, Jan-Åke Nilsson for input on the statistical analysis and Karin Skaarup, Karina Liebmann Madsen, and Malene Billsten Zent for the analysis of serum cytokines. Funding The study was supported by grants from the Sjögren’s syndrome foundation, ALF-Skåne, the Kocks Foundation, the Internal Research Funds of Skåne University Hospital, and the Swedish Rheumatism Association. Compliance with ethical standards Conflict of interest The authors declare no conflicts of interest. Ethical statement The study was approved by the Regional Ethical Review Board for Southern Sweden (Lund, Sweden; LU 2012/98). All patients gave written informed consent according to the Declaration of Helsinki. Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creat iveco mmons .org/licen ses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made. References 1. Garcia-Carrasco M, Ramos-Casals M, Rosas J, Pallares L, Calvo- Alen J, Cervera R et al (2002) Primary Sjogren syndrome: clinical and immunologic disease patterns in a cohort of 400 patients. Medicine (Baltimore) 81(4):270–280 2. Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Solans R, Camps MT, Casanovas A, Sopena B et al (2014) Systemic involvement in primary Sjogren’s syndrome evaluated by the EULAR-SS disease activity index: analysis of 921 Spanish patients (GEAS-SS Registry). Rheumatology 53(2):321–331 3. Nocturne G, Mariette X (2013) Advances in understanding the pathogenesis of primary Sjogren’s syndrome. Nat Rev Rheumatol 9(9):544–556 4. Doll R, Hill AB (1956) Lung cancer and other causes of death in relation to smoking; a second report on the mortality of British doctors. Br Med J 2(5001):1071–1081 5. Morgan RW, Jain MG (1974) Bladder cancer: smoking, beverages and artificial sweeteners. Can Med Assoc J 111(10):1067–1070 6. Fletcher C, Peto R (1977) The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1(6077):1645–1648 7. Prasad DS, Kabir Z, Dash AK, Das BC (2009) Smoking and cardiovascular health: a review of the epidemiology, pathogenesis, prevention and control of tobacco. Indian J Med Sci 63(11):520–533 8. Sugiyama D, Nishimura K, Tamaki K, Tsuji G, Nakazawa T, Morinobu A et al (2010) Impact of smoking as a risk factor for developing rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis 69(1):70–81 9. Rizvi SW, McGrath H Jr. (2001) The therapeutic effect of cigarette smoking on oral/genital aphthosis and other manifestations of Behcet’s disease. Clin Exp Rheumatol 19(5 Suppl 24):S77–S78 10. Calkins BM (1989) A meta-analysis of the role of smoking in inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 34(12):1841–1854 11. van der Mark M, Nijssen PC, Vlaanderen J, Huss A, Mulleners WM, Sas AM et al (2014) A case-control study of the protective effect of alcohol, coffee, and cigarette consumption on Parkinson disease risk: time-since-cessation modifies the effect of tobacco smoking. PLoS One 9(4):e95297 12. Arnson Y, Shoenfeld Y, Amital H (2010) Effects of tobacco smoke on immunity, inflammation and autoimmunity. J Autoimmun 34(3):J258–J265 13. Sopori M (2002) Effects of cigarette smoke on the immune system. Nat Rev Immunol 2(5):372–377 14. Manthorpe R, Benoni C, Jacobsson L, Kirtava Z, Larsson A, Liedholm R et al (2000) Lower frequency of focal lip sialadenitis (focus score) in smoking patients. Can tobacco diminish the salivary gland involvement as judged by histological examination and anti-SSA/Ro and anti-SSB/La antibodies in Sjogren’s syndrome? Ann Rheum Dis 59(1):54–60 15. Karabulut G, Kitapcioglu G, Inal V, Kalfa M, Yargucu F, Keser G et al (2011) Cigarette smoking in primary Sjogren’s syndrome: positive association only with ANA positivity. Mod Rheumatol 21(6):602–607 16. Stone DU, Fife D, Brown M, Earley KE, Radfar L, Kaufman CE et al (2017) Effect of tobacco smoking on the clinical, histopathological, and serological manifestations of Sjogren’s syndrome. PLoS One 12(2):e0170249 17. Olsson P, Turesson C, Mandl T, Jacobsson L, Theander E (2017) Cigarette smoking and the risk of primary Sjogren’s syndrome: a nested case control study. Arthritis Res Ther 19(1):50 18. Larsson A, Bredberg A, Henriksson G, Manthorpe R, Sallmyr A (2005) Immunohistochemistry of the B-cell component in lower lip salivary glands of Sjogren’s syndrome and healthy subjects. Scand J Immunol 61(1):98–107 19. Baturone R, Soto MJ, Marquez M, Macias I, de Oca MM, Medina F et al (2009) Health-related quality of life in patients with primary Sjogren’s syndrome: relationship with serum levels of proinflammatory cytokines. Scand J Rheumatol 38(5):386–389 20. Reksten TR, Jonsson MV, Szyszko EA, Brun JG, Jonsson R, Brokstad KA (2009) Cytokine and autoantibody profiling related to histopathological features in primary Sjogren’s syndrome. Rheumatology 48(9):1102–1106 21. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE et al (2002) Classification criteria for Sjogren’s syndrome: a revised version of the European criteria 1510 Rheumatology International (2018) 38:1503–1510 1 3 proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 61(6):554–558 22. Seror R, Theander E, Brun JG, Ramos-Casals M, Valim V, Dorner T et al (2015) Validation of EULAR primary Sjogren’s syndrome disease activity (ESSDAI) and patient indexes (ESSPRI). Ann Rheum Dis 74(5):859–866 23. Nilsson AM, Diaz S, Theander E, Hesselstrand R, Piitulainen E, Ekberg O et al (2015) Chronic obstructive pulmonary disease is common in never-smoking patients with primary Sjogren syndrome. J Rheumatol 42(3):464–471 24. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS, Committee GS (2001) Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 163(5):1256–1276 25. Holm BE, Sandhu N, Tronstrom J, Lydolph M, Trier NH, Houen G (2015) Species cross-reactivity of rheumatoid factors and implications for immunoassays. Scand J Clin Lab Investig 75(1):51–63 26. Olsson P, Theander E, Bergstrom U, Jovinge S, Jacobsson L, Turesson C (2017) Multiplex cytokine analyses in patients with rheumatoid arthritis require use of agents blocking heterophilic antibody activity. Scand J Rheumatol 46(1):1–10 27. Rad M, Kakoie S, Niliye Brojeni F, Pourdamghan N (2010) Effect of long-term smoking on whole-mouth salivary flow rate and oral health. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects 4(4):110–114 28. Petrusic N, Posavac M, Sabol I, Mravak-Stipetic M (2015) The effect of tobacco smoking on salivation. Acta Stomatol Croat 49(4):309–315 29. Nouri-Shirazi M, Guinet E (2012) Exposure to nicotine adversely affects the dendritic cell system and compromises host response to vaccination. J Immunol 188(5):2359–2370 30. Castro SM, Chakraborty K, Guerrero-Plata A (2011) Cigarette smoke suppresses TLR-7 stimulation in response to virus infection in plasmacytoid dendritic cells. Toxicol In Vitro 25(5):1106–1113 31. Ittah M, Miceli-Richard C, Eric Gottenberg J, Lavie F, Lazure T, Ba N et al (2006) B cell-activating factor of the tumor necrosis factor family (BAFF) is expressed under stimulation by interferon in salivary gland epithelial cells in primary Sjogren’s syndrome. Arthritis Res Ther 8(2):R51 32. Manoussakis MN, Boiu S, Korkolopoulou P, Kapsogeorgou EK, Kavantzas N, Ziakas P et al (2007) Rates of infiltration by macrophages and dendritic cells and expression of interleukin-18 and interleukin-12 in the chronic inflammatory lesions of Sjogren’s syndrome: correlation with certain features of immune hyperactivity and factors associated with high risk of lymphoma development. Arthritis Rheumatol 56(12):3977–3988 33. Delaleu N, Immervoll H, Cornelius J, Jonsson R (2008) Biomarker profiles in serum and saliva of experimental Sjogren’s syndrome: associations with specific autoimmune manifestations. Arthritis Res Ther 10(1):R22 34. Halse A, Tengner P, Wahren-Herlenius M, Haga H, Jonsson R (1999) Increased frequency of cells secreting interleukin-6 and interleukin-10 in peripheral blood of patients with primary Sjogren’s syndrome. Scand J Immunol 49(5):533–538 35. Garcic-Carrasco M, Font J, Filella X, Cervera R, Ramos-Casals M, Siso A et al (2001) Circulating levels of Th1/Th2 cytokines in patients with primary Sjogren’s syndrome: correlation with clinical and immunological features. Clin Exp Rheumatol 19(4):411–415 36. Marquez-Velasco R, Rodriguez-Henriquez P, Bojalil R, Amezcua- Guerra LM (2009) Interleukin 6 is associated with pulmonary involvement in primary Sjogren’s syndrome. J Rheumatol 36(11):2615–2616 37. Hulkkonen J, Pertovaara M, Antonen J, Pasternack A, Hurme M (2001) Elevated interleukin-6 plasma levels are regulated by the promoter region polymorphism of the IL6 gene in primary Sjogren’s syndrome and correlate with the clinical manifestations of the disease. Rheumatology 40(6):656–661 38. Bombardieri M, Barone F, Pittoni V, Alessandri C, Conigliaro P, Blades MC et al (2004) Increased circulating levels and salivary gland expression of interleukin-18 in patients with Sjogren’s syndrome: relationship with autoantibody production and lymphoid organization of the periductal inflammatory infiltrate. Arthritis Res Ther 6(5):R447-56 39. Katsifis GE, Rekka S, Moutsopoulos NM, Pillemer S, Wahl SM (2009) Systemic and local interleukin-17 and linked cytokines associated with Sjogren’s syndrome immunopathogenesis. Am J Pathol 175(3):1167–1177 40. Lessard CJ, Li H, Adrianto I, Ice JA, Rasmussen A, Grundahl KM et al (2013) Variants at multiple loci implicated in both innate and adaptive immune responses are associated with Sjogren’s syndrome. Nat Genet 45(11):1284–1292 41. Groom J, Kalled SL, Cutler AH, Olson C, Woodcock SA, Schneider P et al (2002) Association of BAFF/BLyS overexpression and altered B cell differentiation with Sjogren’s syndrome. J Clin Investig 109(1):59–68 42. Mariette X, Roux S, Zhang J, Bengoufa D, Lavie F, Zhou T et al (2003) The level of BLyS (BAFF) correlates with the titre of autoantibodies in human Sjogren’s syndrome. Ann Rheum Dis 62(2):168–171 43. Quartuccio L, Salvin S, Fabris M, Maset M, Pontarini E, Isola M et al (2013) BLyS upregulation in Sjogren’s syndrome associated with lymphoproliferative disorders, higher ESSDAI score and B-cell clonal expansion in the salivary glands. Rheumatology 52(2):276–281 44. Le Pottier L, Bendaoud B, Renaudineau Y, Youinou P, Pers JO, Daridon C (2009) New ELISA for B cell-activating factor. Clin Chem 55(10):1843–1851 45. Bave U, Nordmark G, Lovgren T, Ronnelid J, Cajander S, Eloranta ML et al (2005) Activation of the type I interferon system in primary Sjogren’s syndrome: a possible etiopathogenic mechanism. Arthritis Rheumatol 52(4):1185–1195 46. Brkic Z, Versnel MA (2014) Type I IFN signature in primary Sjogren’s syndrome patients. Expert Rev Clin Immunol 10(4):457–467 47. HuangFu WC, Liu J, Harty RN, Fuchs SY (2008) Cigarette smoking products suppress anti-viral effects of Type I interferon via phosphorylation-dependent downregulation of its receptor. FEBS Lett 582(21–22):3206–3210

Anna Nilsson är ST-läkare i Reumatologi vid Reumatologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping, men bedriver forskning vid Lunds Universitet tillsammans med docent Thomas Mandl, Reumatologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus Malmö. Hon är doktorandanmäld sedan 2013 på ämnet ”Pulmonary manifestations in primary Sjögren’s syndrome” och har publicerat två arbeten om lungsjukdom vid primärt Sjögrens syndrom (pSS) och har skickat in ett tredje för publikation. Till det fjärde och sista arbetet ska patienter kallas till undersökning närmaste halvåret varefter resultat ska sammanställas. Härefter är alla i avhandlingen ingående arbeten klara.  pSS är en reumatisk sjukdom som ger upphov till inflammation i kroppens exokrina körtlar, klassiskt resulterande i besvär med torr mun och torra ögon men även ett flertal inre organ kan vara engagerade i sjukdomen, däribland lungor och luftvägar. Mycket ofta klagar exempelvis pSS patienter över torrhosta, andfåddhet och astmatiska besvär. I två nu publicerade studier har vi kunnat se att kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) föreligger hos ca 40% av pSS patienter men även faktiskt hos 30% av aldrigrökande pSS patienter, talande för att sjukdomen i sig tycks bidra till KOL-utvecklingen hos dessa patienter (1). Vidare har vi visat att oscillationsteknik är ett effektivt hjälpmedel i KOL diagnostiken vid pSS (2). I ett tredje för publikation inskickat manuskript har vi på aldrigrökande pSS-patienter studerat inflammatoriska markörer från luftvägarna på dessa, så kallat inducrat sputum, där patienten får andas in saltvatten och sedan hosta upp slem som analyseras. I denna studie har vi kunnat visa att signalämnena BAFF, interleukin 6 och interleukin 8 är stegrade liksom en speciell typ av vita blodkroppar, lymfocyter, allt talande för att sjukdomen tycks kunna ge upphov till inflammation i luftvägarna och ge upphov till bland annat KOL. Vidare talar detta för att dessa signalämnen skulle kunna vara möjliga mål i behandlingen av pSS orsakad lungsjukdom (3). Slutligen ska vi nu i en longitudinell uppföljning av lungfunktion, bjuda in de tidigare undersökta pSS patienterna till en 5-årsuppföljning av lungfunktion för att studera lungfunktion och skiktröntgenförändringar över tid i denna patientgrupp.

Mixed airway and pulmonary parenchymal disease in patients with primary Sjögren’s Syndrome – a six-year follow-up Abstract Objective: To assess pulmonary function and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) development over time in patients with primary Sjögren’s Syndrome (pSS) and the association between pulmonary function, radiographic findings, respiratory symptoms and clinical features of pSS, taking cigarette consumption into account. Methods: Forty patients with pSS (mean age 66 yrs, range 42–81 yrs, 39 women), previously participating in a cross-sectional study on pulmonary involvement in pSS, were re-assessed by pulmonary function tests after a mean follow-up of six years. At follow-up, patients were also assessed by high-resolution computed tomography (HRCT) of the chest and for pSS disease activity, respiratory symptoms and cigarette consumption. Results: Patients with pSS showed significantly decreased percentages of predicted total lung capacity (TLC), residual volume (RV), RV/ TLC ratio and diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide (DL,CO), and an increased percentage of predicted forced expiratory volume in 1 s/vital capacity (FEV1/VC) ratio from baseline to follow-up. The proportion of COPD amongst pSS patients did not change significantly from baseline to follow-up (38% vs. 40%). Radiographic signs of both bronchial involvement, represented by central bronchiectasis or bronchial wall thickening, as well as interstitial lung disease, represented by ground glass attenuation, a reticular pattern or traction bronchiectasis, were found in 39% of the patients, respectively. Conclusion: Both airway and pulmonary parenchymal disease were commonly found in pSS patients, with a co-existence of both an obstructive and a restrictive pulmonary function pattern, where the latter tended to deteriorate over time. HRCT showed both signs of bronchial involvement and pulmonary parenchymal findings. Airway and pulmonary involvement may be underdiagnosed in patients with pSS, why special attention to clinical assessment of pulmonary involvement in pSS patients is mandated. Referenser: 1. Nilsson AM, Diaz S, Theander E, Hesselstrand R, Ekberg O, Piitulainen E, Wollmer P, Mandl T. Chronic obstructive pulmonary disease is a common finding in never-smoking patients with primary Sjögren’s syndrome. J Rheumatol 2015; 42: 464-71. 2. Nilsson AM, Theander E, Hesselstrand R, Piitulainen E, Wollmer P, Mandl T. The forced oscillation technique is a sensitive method for detection of obstructive airway disease in patients with primary Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol 2014; 43: 324-8. 3. Nilsson AM, Tufvesson E, Olsson P, Wollmer P, Mandl T. Increased B-cell activating factor, interleukin-6 and interleukin-8 in induced sputum from primary Sjögren’s syndrome patients.

6–års uppföljning av lungengagemang vid primärt Sjögrens syndrom Bakgrund I tidigare studier som gjorts av vår forskargrupp vid Reumatologiska kliniken SUS, Malmö har vi sett att engagemang av både luftvägar och lungvävnad verkar vara vanligt förekommande vid primärt Sjögrens syndrom. I våra tidigare studier har vi sett att kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), en sjukdom som drabbar små luftvägar, är vanligt hos patienter med primärt Sjögrens syndrom. KOL är framför allt vanligt bland rökare och leder till trånga luftrör med andfåddhet och hosta. Sjukdomen KOL är kopplad till ökad sjuklighet, dödlighet och nedsatt livskvalitet. KOL diagnosticeras med hjälp av lungfunktionsundersökning, så kallad spirometri. I våra tidigare studier visade sig KOL vara vanligt även hos patienter som aldrig rökt. Detta gör att man misstänker att Sjögrensjukdomen i sig verkar driva KOL-utveckling. Vi vet lite om orsaken till detta och hur utvecklingen ser ut över tid och ville i denna studie undersöka utvecklingen av lungfunktionen över tid. Vi ville också ta reda på om det fanns kopplingar mellan lungfunktion och olika sjukdomsyttringar av Sjögrens syndrom, luftvägssymptom eller fynd på skiktröntgen. Sådana kopplingar skulle man i så fall kunna ha nytta av för att värdera risk för lungengagemang och tidigt upptäcka lungengagemang hos Sjögrenpatienter och på sikt hjälpa dessa patienter bättre. Forskningsrapportering 2019 Under 2018 och 2019 pågick en 6-års uppföljning för att kartlägga utveckling av KOL jämfört med en undersökning från 2012. 40 patienter med Primärt Sjögrens syndrom tackade ja och till deltagande i den uppföljande studien vid Reumatologiska kliniken SUS, Malmö. Patienterna undersöktes med nya lungfunktionsundersökningar (spirometrier) och även uppföljande känsligare skiktröntgen av lungorna (HRCT) fram till våren 2019. Vid ett läkarbesök på Reumatologiska kliniken SUS Malmö bedömdes sjukdomsgraden vid primärt Sjögrens syndrom och blodprover kopplade till sjukdomen kontrollerades. Patienterna fyllde i frågeformulär med uppgifter om symptom från luftvägarna, så som hosta och andfåddhet, rökvanor och symptom som är vanliga vid primärt Sjögrens syndrom, så som torrhet, trötthet och värk. Informationen från alla undersökningarna sammanställdes under våren 2019. Ett första utkast till ett manuskript till en vetenskaplig artikel, som beskriver resultaten, tog form under våren 2019 och har vidare därefter bearbetats efter synpunkter från alla medförfattare. Sammanställningen av studien kommer förhoppningsvis att antas som en vetenskaplig artikel i en internationell reumatologisk tidskrift under 2020. Studien var även det sista delarbetet i min avhandling, inom lungengagemang vid primärt Sjögrens syndrom, under huvudhandledning av Thomas Mandl, docent vid Lunds Universitet. Resultaten från studien har under hösten 2019 publicerats i min doktorsavhandling, ”Pulmonary involvement in primary Sjögrens syndrom” och presenterats muntligt vid försvaret av avhandlingen i Aulan på Malmö Clinical Research Centre 191129. Resultat av sexårs uppföljningen av lungengagemang vid primärt Sjögrens syndrom KOL var fortsatt vanligt och sågs fortsatt hos kring 40 % av patienterna, och var vanligt även bland patienter som aldrig hade rökt. Oftast rörde det sig om en mild-måttlig svårhetsgrad av KOL. Gasutbytet, som är ett sätt att mäta lungornas funktion, försämrades däremot efter sex år. Orsaken till detta är inte klar, men flera faktorer kan bidra. Känslig skiktröntgen (HRCT) visade fortsatt att både inflammation i luftvägarna och olika förändringar i lungvävnaden var vanligt hos Sjögrenpatienterna. Symptom från luftvägarna (hosta och andfåddhet) var vanligt. Luftvägssymptomen och sjukdomsyttringarna av Sjögrens syndrom hade mycket svaga kopplingar till lungfunktionen och skiktröntgenresultaten. Att kopplingarna var få antyder att det är extra viktigt att Sjögrenpatienterna blir undersökta med lungfunktionstest och skiktröntgen för att upptäcka lungengagemang, för att på sikt kunna hjälpa patienterna bättre. I framtiden hoppas vi att resultaten ska kunna bidra till att patienter med primärt Sjögrens syndrom och med lungengagemang tidigare i sjukdomsförloppet kan få bättre behandling. . Vi är mycket tacksamma för deltagandet i studien, och över det stipendiet Stiftelsen Sjögrens syndrom utdelat och som gjort det möjligt att genomföra studien. Mvh, Anna Nilsson, Doktor vid Lunds Universitet och specialistläkare inom reumatologi vid Linköpings Universitetssjukhus

Rapport från International Symposium on Sjögren’s Syndrome 2018. 14:e internationella symposiet om Sjögrens syndrom gick av stapeln 18-21 april 2018 i Washington DC, USA och besöktes av runt 350 delegater från hela världen. Nya data och rön presenterades inom en mängd olika områden och allt fler och större internationella samarbetsprojekt har tillkommit på senare år vilket ökar kunskaperna om vilka mekanismer och inflammatoriska vägar som bidrar till uppkomsten av sjukdomens olika fasetter. Denna kunskap har redan nu lett till ökade möjligheter att behandla patienter med systemisk sjukdom, d.v.s. sådan sjukdom som drabbar bland annat andra organ än kroppens så kallat exokrina körtlar (exempelvis saliv- och tår-körtlar). Fortfarande är behandlingen av patienter med övervägande besvär av torrhet och värk huvudsakligen symtomatisk och den för sjukdomen klassiska tröttheten är alltjämt svårbehandlad där mer effektiv behandling verkligen skulle behövas. På senare år har man börjat använda sig av de nyare ACR/EULAR kriterierna för primärt Sjögrens syndrom parallellt med att AECG kriterierna från 2002 fortfarande används. Kriterierna överlappar i hög grad men en fördel med de nyare kriterierna är att patienter med övervägande systemisk sjukdom och mindre torrhetsbesvär tidigare kan diagnostiseras med dessa. Vidare har på senare år för sjukdomen validerade utfallsmått utvecklats. Utfallsmått är mått på olika klassiska symtom i sjukdomen (torrhet, trötthet och värk) men även tecken på systemisk sjukdom (inflammation i andra organ än de exokrina körtlarna), som gärna ska kunna visa sig förbättras vid behandling med ett nytt läkemedel. Dylika etablerade utfallsmått används sedan många år i studier på patienter med ledgångsreumatism där exempelvis sjukdomsaktiviteten mäts genom att räkna svullna och ömma leder, inflammation i laboratorieprover och patientrapporterade symtom och vid utvärdering av ett nytt läkemedel ser man hur mycket detta mått förbättras jämfört med placebo eller jämfört med konventionell behandling. De utfallsmått som nu har utvecklats för användning på patienter med Sjögrens syndrom heter ESSDAI (EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index) och mäter systemisk sjukdom respektive ESSPRI (EULAR Sjögren’s Syndrome Patient Reported Index) och mäter torrhet, trötthet och värk. Dessa utfallsmått har i nyare studier mer genomgående börjat användas i utvärderingen av nya läkemedel vid Sjögrens syndrom. Genom att använda dessa utfallsmått konsekvent möjliggörs också en viss form av jämförelse av resultat mellan olika studier. I ”The BIG-DATA-Sjögren’s Syndrome project” har över 10000 patienter studerats i ett försök att beskriva hur patienter med primärt Sjögrens syndrom (pSS) ser ut i olika delar av världen. Olika centra arbetandes med patienter med pSS har rapporterat in hur deras patienter ter sig i samband med diagnos men även vid uppföljning, exempelvis förekomst av för sjukdomen typiska symtom, systemisk sjukdom, lymfom och dödsfall. I detta projekt har man nu samlat ihop den hittills största kohorten med pSS patienter i världen. Som väntat ser man att det är en starkt kvinnodominerad sjukdom och att medelinsjuknandeåldern ligger mellan 50 och 60 års ålder. Medan de allra flesta har de typiska torrhetsbesvären är det cirka 30-40% som har systemisk sjukdom. Första publikationen från detta projekt har redan publicerats och fler publikationer kommer komma när data analyserats, vilket kommer bidra till kunskapen om dels hur sjukdomen ter sig i olika delar av världen men även ge en insikt i hur stor del av patienter som drabbas av mer allvarlig sjukdom. Vidare möjliggörs också studier avseende riskfaktorer för att senare i sjukdomen utveckla allvarligare sjukdom men även studier avseende hur sjukdomen ter sig i mindre vanliga patientgrupper såsom män. I dessa analyser kan man exempelvis se att män löper en ökad risk att drabbas av mer allvarlig systemisk sjukdom än kvinnor. På behandlingssidan presenterades data från de läkemedelsstudier som tidigare gjorts med Mabthera (rituximab), där detta preparat har en plats i behandlingen av systemisk sjukdom men inte har någon mer uttalad effekt på de för sjukdomen klassiska besvären såsom torrhet, trötthet och värk som tycks drivas av andra sjukdomsmekanismer än de som detta läkemedel påverkar. Andra biologiska läkemedel som testats vid pSS inkluderar bland annat Orencia (abatacept), Benlysta (belimumab) ensamt och i kombination med Mabthera (rituximab) samt nyare preparat som finns i läkemedelsföretagens pipeline såsom epratuzumab, baminercept, VAY736 och CFZ533, där en hel del resultat är att vänta från och med 2019. Det råder dock en stor enighet om att det kommer vara viktigt, inför framtida beslut om att behandla med ett givet läkemedel, att dela in patienter i olika undergrupper beroende på symtom och organengagemang i sjukdomen, då sjukdomsmekanismerna bakom olika symtom och därför också förväntat svar på en given behandling skiljer sig åt. Således kan man inte förvänta sig att alla nya preparat kommer fungera på alla de symtom man har i sjukdomen och därför kommer sannolikt behandlingen av systemiska symtom vara utformad på ett visst vis medan behandlingen av torrhet, trötthet och värk sannolikt på ett annat vis. Sammanfattningsvis kan konstateras att ökad kunskap om inflammatoriska och andra mekanismer vid pSS redan gett upphov till bättre behandlingsmöjligheter hos de med systemisk sjukdom och där studier med nya läkemedel, vars effekt utvärderas med nyutvecklade utfallsmått, kommer förbättra våra möjligheter att hantera de symtom patienter med pSS har och kunna förbygga allvarligare symtom och förbättra deras livskvalitet. Ett fåtal nya läkemedel står inför dörren där jag framförallt tänker på olika nya biologiska läkemedel, där resultat från större randomiserade studier inväntas närmaste åren. Nästa Internationella Sjögrensymposium kommer först gå av stapeln i Rom, Italien, våren 2021. Mandl symposium Thomas Mandl Docent Överläkare Reumatologen Skånes Universitetssjukhus Malmö v.ordf. Stiftelsen Sjögrens Syndrom

Biologiska läkemedel i kampen mot reumatiska sjukdomar.

Den 1 november 2017 besökte vi överläkare och specialistläkare Rabi Dash på Capiokliniken i Malmö för att förhöra oss om behandling av RA med hjälp av biologiska läkemedel. Många som lider av Sjögrens syndrom har även RA. Vi undrade också om biologiska läkemedel kan användas eller kommer att användas mot dom som enbart lider av Sjögrens syndrom. För att få behandlas med biologiska läkemedel måste patienten ge sitt tillstånd och en hel del undersökningar och prover behöver tas för att se om biologiska läkemedel kan användas i varje specifikt fall.

Man undrar då, vad är biologiska läkemedel, hur verkar dom och finns det några biverkningar?

Överläkare Rabi Dash:
Dom flesta med reumatiska sjukdomar har fått utskrivet en varierande mängd mediciner som förhoppningsvis har dämpat deras symptom, dock med varierande biverkningar.
Ett ganska nytt alternativ till traditionella kemiska preparat och mediciner är biologiska läkemedel.
Biologiska läkemedel används idag främst vid ledgångsreumatism hos vuxna, men kan också användas vid barnreumatism, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit.
Biologiska läkemedel är en ganska ny företeelse och så sent som 1998 godkändes det allra första biologiska läkemedlet i Sverige. Därefter har utvecklingen gått snabbt och det finns idag flera olika biologiska läkemedel/preparat på marknaden. Det gemensamma faktorn för dem är att behandlingen inriktas specifikt mot någon molekyl som är viktig i den inflammatoriska sjukdomsprocessen.
Hos friska människor behöver en inflammation inte vara något onormalt. Tvärtom är det oftast en normal försvarsreaktion i kroppen. Vad som händer är att det uppstår en försvarsreaktion när immunförsvaret aktiveras för att förstöra något som är skadligt för kroppen. I våra kroppar finns något som kallas för cytokiner. Deras funktion är överföra signaler till olika celler i immunförsvaret för att ”tala om eller aktivera dessa” just för att igångsätta en inflammationsprocess och läkeprocess när detta är nödvändigt.
Vid RA och andra reumatiska ledsjukdomar fungerar inte detta samspel mellan dom aktiva och dom dämpande cytokinerna och följden blir att den inflammatoriska reaktionen riktas mot den egna kroppens vävnad.
Vissa cytokiner är alltså ”igångsättande”, men vi har också cytokiner som är dämpande. Balansen och samarbetandet mellan dessa cytokiner är avgörande och blir balansen rubbad kan det uppstå en ohämmad inflammatorisk reaktion som riktar sig mot kroppens egen vävnad. Vid ledgångsreumatism och andra reumatiska sjukdomar är det just den balansen rubbad.

TNF-alfas (TNF) är en cytokin vars uppgift är att driva på inflammationen. De biologiska läkemedlens uppgift är att hindra/dämpa TNF från att verka. Läkemedlen är alltså en TNF blockerare.
Att gå in på dom biologiska läkemedels medicinernas uppbyggnad och konstruktion är knappast något som gemene man eller kvinna kan tillgodogöra sig, men man kan säga att biologiska läkemedels aktiva substans har biologiskt ursprung och att det har tillverkats ur levande celler eller vävnad.

Tillverkningen av biologiska läkemedel är mycket komplex och processen med processkontroller är en mycket viktig faktor för att kunna säkerställa slutproduktens kvalité.
Hos de allra flesta patienterna dämpar biologiska läkemedel inflammationen inom 1-3 månader. När inflammationen minskar, minskar också ledvärk och svullnader i lederna. Förstörelsen av lederna bromsas helt enkelt upp. När inflammationen minskar brukar dessutom patienterna känna sig friskare och piggare.
Behandling med biologiska läkemedel beslutas oftast när en patient prövat andra behandlingar som inte hjälpt eller gett biverkningar. Kända biverkningar kan uppstå, ex.vis såsom överkänslighetsreaktioner och infektionskänslighet.
Behandling med biologiska läkemedel möter normalt inget hinder för att även behandlas med annan behandling. Bilologiskt läkemedel är inte botande, men skapar oftast en mycket bättre vardag för patienten. Slutar man med behandlingen kommer oftast ledvärk och de besvär man hade innan. tillbaka.
Kan man behandla Sjögrens syndrom med biologiska läkemedel?
Vi ställde denna fråga till docent Thomas Mandl, verksam på Skånes universitets sjukhus i Malmö, styrelseledamot i Stiftelsen Sjögrens syndrom.
Han svarade så här:
”Avseende biologiska läkemedel för Sjögrens syndrom så har vi ett tiotal patienter i Malmö med primärt Sjögrens syndrom som behandlas med biologiska läkemedlet Mabthera på basen av att sjukdomen drabbat inre organ ex lungor, nerver, leder, lymfkörtlar och i enstaka fall svullna spottkörtlar som inte svarat på annan behandling.”
Thomas Mandl uppgav också att hos enbart Skånes universitetssjukhus i Malmö hade man (2016) runt 5000 läkarbesök och av dessa var c:a 3.000 sk. unika patienter.

Dom unika patienterna fördelade sig enligt följande:
830 st. kronisk ledgångsreumatism, 310 st. psoriasisartrit, 100 st. ankyloserande spondylit och 200 st. hade primärt Sjögrens syndrom.
Vi har cirka 250 primära Sjögrens syndrompatienter som regelbundet följes.
Hur många som har sekundärt Sjögrens syndrom har vi inga data på men förekomsten av sekundärt Sjögrens syndrom brukar anges vara 10-20% hos patienter med kronisk ledgångsreumatism, SLE och systemisk skleros.
Att man nu börjat behandla ett tiotal personer som har primärt Sjögrens syndrom med biologiskt läkemedel kan innebära vara ett stort hopp inför framtiden för en bättre och drägligare vardag inom snar framtid.

/artikel Prossimo