Mag-tarmbesvär i samband med Sjögrens syndrom.

En rapport från det aktuella forskningsläget

Oskar Hammar

ST-läkare, Doktorand akutcentrum SUS Malmö

205 02 Malmö

Att Sjögrens syndrom drabbar körtlar och sedan leder till torrhetssymptom såsom torra slemhinnor och minskad körtelproduktion är välkänt, åtminstone för de som har sjukdomen och för de som behandlar den. På senare tid har man förstått att sjukdomen också drabbar andra organsystem än körtelvävnad. Man har tillexempel kunnat fastslå att Sjögrens syndrom påverkar det icke viljestyrda nervsystemet. Något som i och för sig också är sant för andra autoimmuna tillstånd såsom till exempel kronisk ledgångsreumatism och inflammatorisk tarmsjukdom.

När man tidigare studerat patienter med Sjögrens syndrom vid reumatologkliniken på UMAS har man kunnat se att Sjögren drabbade har en ökad förekomst av symptom från mag-tarmkanalen. Dessa symptom kan bestå i allt ifrån att man har svårigheter att svälja, besväras av irriterad tjocktarm eller har symptom som skulle kunna härledas till förlångsammad magsäcks tömning.

Detta har lett till att man nu har undersökt förekomsten av sådana symptom ytterliggare och att man studerat deras relation till olika markörer som används för att mäta sjukdomsaktivitet vid Sjögrens syndrom. Härutöver har man undersökt magsäckstömningshastighet och på nytt undersökt funktionen i det icke-viljestyrda nervsystemet, för att se om det finns ett samband mellan störd funktion i det icke-viljestyrda nervsystemet och en nedsatt tömningshastighet och funktion i mag-tarmkanalen hos patienter med Sjögrens syndrom.

Undersökningen som gjordes senast var på 28 individer med primärt Sjögrens syndrom. I denna skulle det visa sig att så många som 89% hade symptom så som kronisk eller återkommande smärta eller obehag lokaliserad till övre delen av buken som hade pågått i minst en månad. Inte mindre än 46% visade sig efter att utförliga frågeformulär värderats av en specialist i mag-tarmsjukdomar ha det som kallas för IBS (Irritable Bowel Syndrome). IBS är ett begrepp som är synonymt med colon irritabile (irriterad grovtarm). IBS är en vanlig diagnos i samhället, och kvinnor är liksom för Sjögrens syndrom överrepresenterade. I den svenska normalbefolkningen är IBS dock inte tillnärmelsevis lika vanligt som i den grupp av patienter med Sjögrens syndrom som undersökts. Även om vi idag saknar en säker förklaring till besvären bakom IBS kan man utan större tveksamhet dra slutsatsen att sjukdomen är plågsam för den drabbade, då den innebär mag-tarmproblem i form av smärta eller obehag under minst 3 månader under det senaste året. Framförallt kretsar besvären kring frekventa tarmtömningar och trängningar till sådana.

Att förklara orsaken till att personer med Sjögrens syndrom har besvär från tarmen i så hög utsträckning är inte helt lätt och orsakerna kan vara flera. Den tyngst vägande orsaken får dock sägas vara komplexiteten i själva magtarmkanalen. En normal tarmfunktion är ett mycket komplext samspel mellan hormoner och nervsignaler som ingen ännu lyckats kartlägga helt i sin helhet. För att bättre förstå komplexiteten i det nätverk som styr mag-tarmkanalens rörelser kan sägas att det, nervsystem, som styr tarmmotoriken, innehåller i princip lika många nervceller som hjärnan med alla dess nervändar som styr vårt självsliv, tänkande och alla våra rörelser.

Härutöver finns också ett komplext bakomliggande hormonspel där man mot bakgrund mot det faktum att det företrädesvis är kvinnor som drabbas av irriteraterad grovtarm spekulerat i huruvida könshormon kan vara inblandade i tarmens rörelser och hur obalanser mellan olika hormoner i detta system skulle kunna bidra till störda tarmrörelser.

I detta sammanhang har man vid UMAS kunnat konstatera att en kvinna, som genomgått upprepade provrörsbefruktningar, i spåren av dessa utvecklat just en sådan obalans med gravt störd tarmfunktion som följd. I denna kvinnas fall var avsaknad av mottagare på tarmceller för ett tillväxthormon som utsöndras från hypofysen orsak till detta. Förmodligen hade dessa mottagare förstörts av hennes eget immunförsvar och gett upphov till produktion av antikroppar mot dessa mottagare för hormoner. Dessa antikroppar (anti-GnRH antikroppar) har i en senare studie på 46 individer med Sjögrens syndrom kunnat påvisas hos 17 % av dessa. Förekomsten av dessa antikroppar hade dock ingen relation till förekomsten av symptom från mag-tarmkanalen hos dessa individer. Att dra några slutsatser av dessa resultat i dagsläget är vanskligt men möjligen skulle dessa antikroppar kunna vara en del av förklaringen till de magbekymmer man ser i samband med Sjögrens syndrom. Att detta dock inte representerar hela sanningen styrks av det faktum att man när man jämförde resultaten från dessa individer med Sjögrens syndrom med resultaten av antikropps analys hos individer med den reumatiska sjukdomen sklerodermi, som går med mycket mag-tarmproblematik kunde man inte påvisa några antikroppar hos sklerodermipatienterna. Detta är dock ett intressant uppslag som i skrivandes stund följs upp med ytterliggare djurförsök och journalstudier.

För att kunna relatera symtom från mag-tarmkanalen till andra symptom vid Sjögrens syndrom fick de 28 utöver detta genomgå en serie tester av den icke viljestyrda nervfunktionen, tester som skulle visa att den icke viljestyrda nervfunktionen är nedsatt vid Sjögrens syndrom och som skulle kunna tänkas ha betydelse för störd mag-tarmfunktion eftersom det icke-vilje styrda nervsystemet spelar en stor roll i det intrikata samspel som krävs för välkoordinerad mag-tarmrörelse.

För att undersöka hur tarmen rör sig kan man använda sig av flera olika metoder. Eftersom mag-tarmkanalen är lång och en normal passage är beroende av ”fri och välkoordinerad passage” hela vägen kan man tänka sig flera nivåer på vilka det kan gå fel.

Det första som undersökts vid diagnostiskt centrum i Malmö var följaktligen hur matstrupen fungerade. Upplevda besvär från matstrupstrakten är vanligt hos människor med Sjögrens syndrom, i en grupp på 20 stycken hade så många som 80% upplevelse av svårighet att svälja. Detta gjorde att man ville studera sväljningen hos individer med Sjögren jämfört med friska individer. De undersökta fick svälja en tablett tillsammans med vätska, röntgenkontrast medel fanns tillsatt i både tabletten och vätskan. Härefter filmades sväljningsakten med röntgen. Resultatet undersöktes sedan av en röntgenläkare som fann att mild felsväljning var vanligt både bland friska och hos dem som hade Sjögrens syndrom. Procentuellt var felsväljning vanligare i Sjögren gruppen, men eftersom antalet undersökta var så litet skulle slumpen kunna vara orsak till detta och man kan därför inte säkert säga att störd motorik i matstrupen är vanligare vid Sjögren än i normalbefolkningen. Dessutom är det svårt att säga vilken roll den torrhet som uppkommer i samband med Sjögren spelar i detta sammanhang.

Efter att ha lyssnat till många patienter med Sjögren syndrom slås man dock av att många har bekymmer med sin mag-tarmkanal. Därför fortsatte försöken att hitta något som kan förklara dessa så vanliga symptom. I Ungern hade man under tiden undersökt 30 individer med Sjögrens syndrom med avseende på magsäckstömningshastighet och funnit att 70% hade en förlångsammad sådan.

Försöket upprepades här i Malmö genom att magsäckstömninghastigheten bestämdes med hjälp av en omelett innehållande ett speciellt ämne.

Det kan låt konstig men jag är helt säker på att de 28 som ingick i gruppen och åt omeletten kan intyga att det inte riktig var en vanlig omelett. Tillagning och standardiseringsförfaranden gjorde den inte till en sensation för smaklökarna, men tro oss när vi säger att systrarna på reumatolog mottagningen gjorde sitt yttersta för att göra den så god som möjligt. Rent medicinskt var finessen med omeletten att den innehöll inmärkt kol som sedan kroppen tog upp och utsöndrade i sin helhet via utandningsluften. Genom att ta prov från utandningsluften kunde vi alltså indirekt mäta magens tömningshastighet. Resultaten av detta var mycket intressant. Här kunde vi nämligen visa att så många som 43% av de undersökta hade tecken till förlångsammad magsäckstömning. Något som ju rimmar väl med de resultat man tidigare sett i Ungern. Det som var ännu mer spännande var att även om vi, så som tidigare nämnts, inte kunde hitta någon relation mellan störd funktion i det icke viljestyrda nervsystemet eller upplevda symptom kunde man se ett samband mellan stegrade inflammatoriska markörer i blod och förlångsammad magsäckstömning. Med andra ord så uppvisade patienter med mer inflammation i sin reumatiska sjukdom en ökad förekomst av förlångsammad magsäckstömning jämfört med de patienter som inte hade så mycket inflammation. Detta har aldrig tidigare kunnat påvisas.

Som så ofta inom vetenskapen innebär en intressant upptäckt nya frågor. Men om detta skulle kunna tyda på att inflammation kan vara en del i att orsaka mag-tarm besvär vid Sjögrens syndrom ger detta nya uppslag inte bara forskningsmässigt men kanske också i förlängningen vad gäller behandlingen av dessa besvär. Man har i tidigare försök kunnat se att blod från patienter med Sjögrens syndrom har en förmåga att hindra rörelse i tarm hos möss. Blod från friska individer har inte haft denna effekt. Det har i vidare studier visat sig att blodet från Sjögrenpatinter tycks innehålla en antikropp, riktande sig mot en nervsignalämnesmottagare, (anti-muskarin-3 receptor antikroppar) som hindrar tarmen från att dra ihop sig och vilken således kan ge upphov till många av de mag-tarmbesvär Sjögrenpatienter upplever.

För att ytterliggare kunna uttala sig i detta ärende krävs dock ytterliggare undersökningar, bland annat för att undersöka om dylika antikroppar finns hos dem som uppvisar förlångsammad magsäckstömning.

Detta var en mycket kort överblick över hur de nya uppslagen i forskningsläget avseende mag-tarmsymptom i samband med Sjögrens syndrom ser ut i den forskargrupp i Malmö som företräds av Med dr Thomas Mandl och Professor Bodil Ohlsson.

Jag vill också ta tillfället i akt och påtala att, patienterna vid reumatolog kliniken i Malmö genom sin medverkan i flera studier gjort att vi kunnat ta dessa ytterliggare steg för att kunna bättre kartlägga och förklara orsakerna till mag-tarmsymptom i samband Sjögrens syndrom. Förhoppningsvis kan dessa våra gemensamma ansträngningar leda till ökad förståelse, ny kunskap och kanske till och med nya terapeutiska möjligheter. Jag vill därför passa på att framföra vårt varma och innerligga tack för medverkan i dessa ibland tidskrävande undersökningar.

Akupunktur vid behandling av primärt Sjögrens syndrom   Sammandrag och översättning av Randi Löfgren1. Texten godkänd av Thomas List, odont. Dr. samt Folke Lindström, Doc.

¹Studien finns i sin helhet publicerad i Acta Odontologica Scand. 1998, Vol. 56: 95–99.

För drygt 10 år sedan publicerades en artikel om Akupunktur vid behandling av primärt Sjögrens Syndrom.

Artikeln är lika aktuell nu som då och därför låter vi åter publicera den.

Denna studie presenterades för första gången vid ett av föreningens möten i Linköping. Flera av de som lyssnade hade deltagit i studien. Platsen var Folktandvårdens lokaler och det fanns vatten framdukat! Tack för den omtanken! Thomas List, bettfysiolog, och Nils Ravald, tandlossningsspecialist, vid Oral Rehabiliteringsklin, Folktandvården, Linköping presenterade studien. Även Siw Wäsström och Gun Hector som skött provtagning och gett akupunktur var med.

Akupunktur

Akupunktur är en kinesisk behandlingsmetod mot olika sjukdomar. Behandlingen innebär att nålar sätts på särskilda punkter i huden och frigör kroppsegna morfinliknande substanser som filtrerar bort smärta. Akupunktur godkändes av Socialstyrelsen som behandlingsmetod vid smärta 1984 och vid sjukdomsbehandling 1993.

Sjögrens syndrom

Sjögrens syndrom är en kronisk autoimmun sjukdom som bl a leder till torrhet i mun (xerostomi) och ögon (keratoconjunktivitis sicca) pga körtlarnas minskade funktion. Den minskade salivutsöndringen leder till tal- och sväljsvårigheter samt ökar risken för infektioner i munhålan och karies. Symtomen medför ofta en försämrad livskvalité. För närvarande finns ingen botande behandling av muntorrheten. Lokalbehandling med saliversättningsmedel eller salivstimulerande preparat ger endast tillfällig lättnad. Eftersom det inte finns någon effektiv behandlingsform mot muntorrhet var avsikten med undersökningen att utvärdera om akupunktur kunde ge en ökad salivsekretion.

Bakgrund

I en studie från Karolinska Institutet (Blom och medarbetare) av personer med xerostomi av olika ursprung framkom att den ökade effekten av salivflöde till följd av akupunkturbehandling kvarstod upp till ett år efter avslutad behandling. Personer med primärt Sjögrens syndrom och sekundärt Sjögrens syndrom visade sig få ökat blodflöde i huden vid parotiskörtlarna (öronspottkörtlarna) under akupunkturbehandlingen. Ökningen av blodflödet var relaterad till utsöndringen av kroppsegna neuropeptider, som påverkar såväl blodcirkulation som salivsekretion.

Syfte och uppläggning

Syftet med denna undersökning var att uppskatta och utvärdera akupunkturens subjektiva och objektiva effekter hos personer med primärt Sjögrens syndrom. I studien ingick 21 personer, 20 kvinnor och en man, med diagnosen primärt Sjögrens syndrom enligt Köpenhamns- och San Diego-kriterierna samt de föreslagna Europakriterierna. Åldern varierade mellan 44 och 78 år. En slumpvis indelning i två grupper skedde. Grupp 1 (10 st), fick akupunktur och grupp 2 (11 st) var kontrollgrupp. Därefter behandlades även grupp 2. Tre personer avbröt behandlingen pga sjukdom ej relaterad till behandlingen. Vid den inledande undersökningen registrerades mängden av dels vilosaliv, dels tuggstimulerad saliv. Även en undersökning av käkfunktion, karies och parodontalt status gjordes. Efter avslutad akupunkturbehandling togs nya prover i båda grupperna. Både före och efter behandlingen fick deltagarna svara på frågor om sina besvär. Tre frågor gällde muntorrhet och den brännande känslan i tunga respektive munhåla. Två frågor gällde påverkan i den dagliga livsföringen. Efter avslutad behandling ombads deltagarna att ange subjektiv påverkan av behandlingen, se tabell 3.

Behandling

Deltagarna i studien behandlades i enlighet med västerländsk diagnos, med ett urval av akupunkturpunkter lokaliserade i första hand till den påverkade körtelvävnaden. En serie behandlingar med akupunktur två gånger i veckan under 10 veckor genomfördes. Varje behandling tog ca 30 min. Akupunkturnålar placerades intramuskulärt, företrädesvis i ansiktets mun- och ögonregioner och oftast i anslutning till körtlar. I grupp 1 stimulerades två nålar elektriskt, övriga manuellt. I grupp 2 stimulerades samtliga nålar manuellt.

Saliv före behandling

Före behandlingen kunde hos 16 av de 21 deltagarna inte påvisas någon vilosaliv. Fem påvisade <0.3 ml/min paraffinstimulerad saliv. Medianvärdet för vilo- och tuggstimulerad saliv anges i tabell 1.

Tabell 1

	Grupp 1	Grupp 2	P
Vilosaliv (ml/15 min)
före behandling	0.0 (0.0-0.2)	0.0 (0.0-0.7)	ns
efter behandling	0.0 (0.0-0.6)	0.0 (0.0-0.2)	ns
P	ns	ns
Tuggstimulerad saliv (ml/5 min)
före behandling	0.6 (0.0-1.2)	0.5 (0.0-2.4)	ns
efter behandling	1.2 (0.05-2.6)	0.6 (0.1-2.5)	ns
P	<0.05	ns

(ns=statistiskt ej säkerställd skillnad).

Saliv efter behandling

En statistiskt säkerställd ökning av tuggstimulerad saliv påvisades hos grupp 1 efter akupunkturbehandlingen. Av de 18 deltagarna som slutförde studien fick sex en ökning av vilosaliven medan sju uppvisade en ökning av den tuggstimulerade saliven.

En generellt hög grad av obehag hade subjektivt rapporterats före behandlingen avseende muntorrhet, ögontorrhet och brinnande känsla i munnen. Efter behandling kunde en statistiskt säkerställd subjektiv förbättring vad gäller muntorrheten fastställas i grupp 1, detta gällde dock inte för grupp 2. Beträffande sjukdomens konsekvenser vid tuggning, tal eller andra dagliga aktiviteter kunde inte några signifikanta förändringar påvisas.

Övrigt före och efter behandling

I grupp 2 kunde inte heller några säkerställda förändringar för salivflöde före och efter behandling. Dock noterades en säkerställd lägre grad av obehag från ögonen. Se sammanställning i tabell 2.

Tabell 2

Före	Efter	P
Muntorrhet6.8 (0.0-9.5)	4.0 (0.5-7.1)	ns
Ögontorrhet7.0 (2.5-9.5)	4.7 (0.5-8.0)	<0.01
”Brinnande mun”2.8 (0.0-4.6)	2.0 (1.0-7.0)	ns
Tal- och tuggförmåga6.0 (0.0-9.0)	4.0 (0.0-9.0)	ns
Dagliga aktiviteter3.0 (0.0-8.5)	1.0 (0.0-7.0)	ns

Deltagarnas subjektiva uppfattning om förbättringar av behandlingen kan avläsas i tabell 3. Av de 18 personer som behandlades med akupunktur redogjorde 14 för någon form av förbättring.

Tabell 3. Undersökningens subjektiva resultat.

Helt bra	0
Mycket bättre	3
Något bättre	11
Oförändrat	3
Något sämre	1
Mycket sämre	0

Diskussion

I Östergötland, med en befolkning på 400 000 invånare, har de två senaste åren 34 personer fått diagnosen primärt Sjögrens syndrom, enligt de tidigare nämnda kriterierna. Alla dessa tillfrågades om de ville delta i studien. ungefär 60% samtyckte. Dessutom tycks gruppen vara representativ då ålder och kön överensstämmer med andra studier.

Trots de icke signifikanta förändringarna beträffande vilosaliv, överensstämmer studiens resultat med Blom och medarbetare. som fann att 4 av 11 (varav en med primärt Sjögrens syndrom) i en grupp bestående av personer med xerostomi av olika ursprung visade en förbättring både vid behandlingens slut och vid en 1-års uppföljning , vid akupunkturbehandling. Samma studie fann en subjektiv förbättring i fråga om muntorrheten.

En signifikant ökning av vilosaliv under och efter akupunktur har påvisats hos friska personer. Det troliga är att ökningen i blodflödet och salivsekretion kan relateras till frigörandet av neuropeptider. Detta antagande har befästs i en studie som fann en ökning av blodflödet efter akupunktur och en ökad mängd två typer av peptider i saliven under själva behandlingen. Det kan av den anledningen anföras att akupunkturbehandling tycks påverka salivsekretionen i olika hög grad hos olika patientgrupper. En förutsättning för en effektiv behandling var manuell stimulans. Elektrisk stimulering ledde inte till förbättring av vilosaliv, men resulterade i en säkerställd reducering av tuggstimulerad saliv. I föreliggande studie fann man ingen skillnad mellan manuell stimulering och en kombination av manuell och elektrisk stimulering.

I studien hade fem personer extremt låga värden för tuggstimulerad saliv (< 0.3 ml/5 min). Endast en av dessa svarade på akupunkturen med en ökad saliveringsförmåga. Emellertid reagerade sex av 13 personer med tuggstimulerad saliv (›0.3ml/5 min) på akupunkturen. Detta tyder på att graden av tuggstimulerad saliv skulle kunna underlätta urvalet inför akupunkturbehandling. Dessutom pekar detta på att förutsättningen för en positiv förändring är att det bör finnas någon funktion hos salivkörtlarna före behandling. Rent hypotetiskt kan både fysiska övningar och akupunkturbehandling aktivera samma sorts muskelsammandragande nervfibrer. Detta för tanken till att normal salivfunktion delvis är beroende av regelbundna tuggrörelser.

Det är även möjligt att akupunkturbehandlingens effekt ska tillskrivas förändringar i det sympatiska autonoma nervsystemet som alltså påverkar salivsekretionen. Flera studier har funnit att retning på de inåtledande nervtrådarna påverkar de autonoma funktionerna.

En subjektiv minskning av ögontorrheten noteras hos grupp 2 efter akupunkturbehandling. Liknande resultat för enskilda personer har rapporterats i tidigare studier för personer som fått akupunkturbehandling för xerostomia. Till dags dato finns det inga kontrollerade studier som systematiskt har utvärderat akupunkturens effekt på tårkörtlarnas sekretion.

I föreliggande studie rapporterade deltagarna obehag och besvärligheter av brännande känsla i munhåla och på tungan. Den vetenskapliga förklaringen till dessa brännande känslor visar på flera faktorer som sinsemellan samverkar. I vår studie rapporterades inga förbättringar av dessa fenomen i grupp 1.

Även om majoriteten av deltagarna angav någon form av förbättring och att tuggstimulerad saliv ökade signifikant efter akupunkturbehandlingen, kunde några statistiskt säkerställda förbättringar ej noteras varken för vilosaliv eller de flesta av de subjektiva variablerna. Resultatet kan endast delvis förklaras med lokal effekt som en ökad känsla av fukt i munnen eller generella bieffekter som avslappning och förbättrad sömn (ofta omtalade i samband med akupunkturbehandling). En annan möjlig förklaring är den opåpekbara effekten som är att hänföra till behandlingssituationen och den uppmärksamhet deltagarna får under behandlingsperioden.

Undersökningens slutsats blir att akupunktur tycks ha ringa eller ingen effekt på salivflöde hos personer med primärt Sjögrens syndrom. Emellertid kunde positiva effekter i egenskap av subjektivt bestämbara förbättringar efter behandling noteras av majoriteten av deltagarna i undersökningen.