Den senaste tiden har vi via media, tv och radio blivit informerade om att internetknark väller in via våra postterminaler. Enligt Sveriges Television, den 3 januari 2013, kommer det cirka en miljon postförsändelser bara till Arlanda varje vecka, men det mesta är, som väl är enbart vanliga brev och paket. Trenden är dock att tullen gör allt fler beslag på otillåtna läkemedel, doping och narkotikapreparat.

Det är bra att våra myndigheter gör allt för att stoppa otillåtna varor att komma in i Sverige, men frågan är om det inte bara är toppen av ett isberg? Hur är det med produkter som är tillåtna, men som innehåller ämnen som skulle kunna vara otillåtna om det importerades rena såsom tungmetaller och kemikalier med mera? Det vi skall försöka se närmare på i denna artikel är import av dentalprodukter. Frågan har väckts på senare tid och detta främst genom media. Den import som sker är dels hel- och dels halvfabrikat av kronor, broar, löständer m.m. och i samband med detta har det påståtts i vissa fall att de importerade produkterna har innehållit ämnen som kan vara skadliga för patienterna. Det som främst åberopats i samband härmed är tungmetaller.

Vad är då tungmetaller för något?

En tungmetall är en metall eller legering som kännetecknas av att de har en densitet (täthet) som är högre än 5 g/cm3. De flesta metalliska grundämnena som vi har är just tungmetaller. Tungmetaller kan som kemiskt grundämne inte brytas ned och cirkulerar därmed ständigt i ett kretslopp i naturen i vilken vi människor ingår. Metaller är den största gruppen av grundämnen och omfattar cirka 80%. De flesta tungmetaller och deras kemiska föreningar är giftiga. Ofta hör man ordet tungmetaller i samband med miljödebatten och det man då främst syftar på är de miljöfarliga metallerna bly (Pb), kadmium (Cd), nickel (Ni) och kvicksilver (Hg), samt legeringen kobolt-krom och lättmetallen titan (Ti).

Vilka skador kan ovannämnda grundämnen åstadkomma?

Bly ger skador på nervsystemet och orsakar bland annat koncentrationsvårigheter hos barn. Andra ämnen som kan förekomma t.ex. i broar och kronor är nickel. Socialstyrelsen avråder från att nickelbaserade dentala produkter som broar och kronor används. Socialstyrelsen uppger också att kunskapen om frisättning av nickel i munnen och hur kroppen tar upp ämnet samt metabolism av frisatt nickel är ofullständig. Från den 1 juni 2009 infördes ett generellt förbud att använda amalgam/kvicksilver inom tandvården för vuxna och ett totalförbud för användning på barn och ungdomar. Kadmium i för hög dos kan skada njurarna och bland annat orsaka benskörhet. Kadmium finns bland annat i växter, exempelvis i tobak. Det påstås att rökare får i sig högre mängd kadmium än andra. Enligt Socialstyrelsen, ”Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011”, kan kobolt-krom i vissa fall framkalla allergi eller överkänslighet, men bedöms inte så farliga då metallerna förekommer i vår naturliga miljö. I onormalt hög kontakt med dessa ämnen är de naturligtvis skadliga och skapaomfattande hälsoproblem för den som drabbas ( Arbets-och miljömedicin, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Nickel

Några av ovannämnda gifter som förekommer i vår närhet finns bland annat i uttjänta batterier och vi vet alla att dessa skall slängas i speciellt avsedda kärl, men gifter kan förekomma även i andra föremål.

kadmium

Hur stor är importen av tandkronor och broar?

I en undersökning genomförd av Läkemedelsverket 2011 (med stöd av socialstyrelsen) framkom det att försäljningen av importerade tandtekniska produkter i Sverige fram till 2010 uppgick till 1,5–2 miljarder kronor och omfattade 40 % av allt tandtekniskt arbete!

Vidare säger Läkemedelsverket att såväl importerade som inhemskt tillverkade tandkronor, broar m.m. får gott betyg, men att dokumentationen ofta är undermålig. Ofta stämde inte innehållet i t.ex. kronorna med det som laboratoriet angav, i den mån man överhuvudtaget redovisade någon sådan information. Avvikelserna var ibland så stora att det kan misstänkas att en annan legering hade använts än den uppgivna. Någon skillnad här i undersökningen avseende svenska och utlandstillverkade produkter framkommer inte. Anledningen till detta kan vara att ämnet är känsligt på grund av omfattande import och därmed ekonomiskt betingad. En annan tanke är att Läkemedelsverkets granskningar har visat att det finns ett behov av att klargöra ansvarsfördelning mellan tandläkaren och det tandtekniska laboratoriet och att samarbetet mellan tandläkare och tandtekniskt laboratorium måste bli bättre. Enligt EU-upplysningen och Sveriges riksdag skall all varuhandel vara säker inom EU. Generellt gäller att det är tillverkaren eller den som importerar en vara till EU som skall intyga att produkten uppfyller alla hälso-, miljö och säkerhetskrav. Finns tillverkaren utanför EU är det i första hand den som importerar produkten som har produktansvaret.

Tillsynsmyndigheter av tandtekniska produkter

De tillsynsmyndigheter som främst är intressanta i sammanhanget är:

• Läkemedelsverket, myndigheten som bland annat ansvarar för tillsynen över de tandtekniska laboratorierna.
• Socialstyrelsen, ansvarar bland annat för tillsynen över vårdgivarna, tandläkarna och vårdpersonal i övrigt.
• Kemikalieinspektionen som bland annat utövar tillsynen över importörer av kemiska produkter.

Vem har då ansvaret för de tandtekniska produkter som hamnar i Din mun?

Ja, vi kan endast i huvuddrag belysa detta, men grunderna är följande och vi väljer att återge Läkemedelsverkets anvisningar:

”Tandtekniska arbeten avsedda för användning i Sverige ska uppfylla kraven på säkerhet oberoende av om de har tillverkats i Sverige, inom EU/EES eller utanför EU/EES. Om tandläkaren beställer ett tandtekniskt arbete från tandtekniskt laboratorium i ett annat EU/EES-land än Sverige ska det laboratoriet kunna visa att produkten uppfyller kraven i det landets nationella lagstiftning som genomför direktivet 93/42/EEG för medicintekniska produkter, dvs. på motsvarande sätt som LVFS 2003:11. Motsvarigheten till Läkemedelsverket i detta land förväntas då utöva marknadskontrollen. Import från utomeuropeisk tillverkare, dvs. utanför EU/EES, kan gå till på olika sätt. Vanligast är att tandläkaren beställer arbetet hos ett svenskt tandtekniskt laboratorium som hanterar importen från en utländsk underleverantör (den fysiska tillverkaren).

Alternativen är då att det svenska laboratoriet:

• har såväl egen tillverkning som tillverkning hos underleverantör utanför EU/EES
• lägger all tillverkning hos underleverantör utanför EU/EES.

Det svenska tandtekniska laboratoriet (den legala tillverkaren) tar i båda fallen det fulla ansvaret för tillverkningen och slutresultatet. Det innebär att det svenska laboratoriet måste ha full kontroll över att tillverkningen sker i enlighet med det svenska regelverkets krav. I praktiken innebär det någon form av regelbunden närvaro och kontroller på det utländska laboratoriet. Det förekommer också att tandläkare själva beställer tandtekniska arbeten direkt från laboratorier utanför EU/EES. De legala förhållandena i det fallet är komplicerade och riskerar i förekommande fall att leda till att tandläkaren tillhandahåller patienten olagliga produkter. Grundläggande är att kraven i regelverket för tillverkning av specialanpassade produkter (produktsäkerhet, kontroller, processtyrning, dokumentation, registrering m.m.) måste vara uppfyllda.

Om tandläkaren beställer tandtekniska arbeten direkt från ett tandtekniskt laboratorium utanför EU/EES har tandläkaren en grannlaga uppgift att förvissa sig om att produkten är laglig. Om regelverkets krav inte är uppfyllda använder tandläkaren en olaglig produkt.”

Här kanske man kan tillägga att även om det kan synas att importerande laboratorier i första hand belastas med ett tillverkaransvar, så är det inte otänkbart att en tandläkare kan bli ansvarig, beroende av omständigheterna som sådana. Finns tillverkaren utanför EU, kan det dock vara svårt att kontrollera innehållet i tandtekniska produkter, man får helt enkelt lita på tillverkarens ord. Trots att det finns en risk så anser många tandläkare, laboratorier och politiker att denna risk är värd att ta.

En risk innebär trots allt att något oförutsätt kan inträffa. Vi vet ju alla hur det gick med svininfluensavaccinet (Pandemrix) och dess biverkningar. En del barn drabbades av narkolepsi.mStaten ingick i detta fall ett inblanco avtal med tillverkaren (vars namn vi inte skall nämna här), innebärande att man inte behövde riskera skadeståndsansvar för biverkningar på grund av vaccinet. I nämnda vaccin ingår bland annat kvicksilver.

Varför efterfrågas importerade kronor, broar och andra tandtekniska produkter från länder utanför EU?

Sammantaget är det enbart en ekonomisk fråga med varierande förklaringar beroende på vem Du ställer frågan till. Ett argument är att det är för att hålla nere priserna för patienterna, medan andra menar att mellanskillnaderna, t.ex. på priset för en importerad krona och en svensk krona, hamnar tandläkarens ficka. Allmänt sägs att en svensk krona kostar mellan 1 500 och 3 000 kronor i inköp medan en kinesisk krona kostar cirka 700 kronor. På senare tid har även kritik framförts om att innehållet i importerade kronor och andra dentala produkter inte kan garanteras.

På Sveriges radio, P4 i Örebro uppgavs den 10/9 2010 att trots att de kinesiska kronorna är billigare, så får patienterna betala lika mycket som om de var svensktillverkade. Vidare uppger man att kvalitén hos de kinesiska kronorna ifrågasatts, bland annat efter ett nyhetsinslag i dansk TV, där det uppges att kinesiska kronor, efter test, innehöll nickel och bly.

Dental 24 som är en nyhets- och kunskapsdatabas inom odontologi uppger den 2/9 2010 att många kinesiska tandkronor inte är värda sin vikt i guld och refererar till danska nyhetsradion och program 21 söndag. I nämnda program uppges att tandkronor som skulle innehålla 75 % guld i själva verket innehöll 27–54 % guld, samt att kronorna innehöll bly och nickel. Även i nyhetsprogrammet Rapport, SVT, har man i september 2010 tagit upp frågan kring farliga metaller i importerade tandtekniska produkter. Sammantaget kan sägas att det förekommer att både privatpraktiserande tandläkare och folktandvården köper in tandtekniska produkter från Kina, eller annat land utanför EU.

Vad bör man som patient tänka på?

Det viktigaste är att man inser att man har ansvar för sig själv. Det finns ingen som tar över ett sådant ansvar, hur välformulerade motargument man än får.

Det första man kanske bör ta reda på är om man är allergisk mot ett ämne. Om Du inte vet om Du är allergisk, så uppge detta för Din tandläkare. Du har kanske aldrig utsatts för ett ämne som det senare visar sig att Du är allergisk mot. Det bästa är om Du på något sätt kan styrka Ditt samtal med din tandläkare, i annat fall kan det bli ord mot ord om något blir fel. Du kan också som patient ta reda på om Din tandläkare anlitar ett dentallaboratorium som själv tillverkar sina produkter eller om laboratoriet importerar sina produkter, vare sig det är hel eller halvfabrikat.

Många tandläkare uppger att de köper kronor och broar från ett svenskt laboratorium, men uppger inte att dessa i sin tur har importerat produkterna från land utanför EU och då ofta från Kina. Du har rätt att begära att enbart svenska produkter används på Dig om Du känner för det. Ställ frågan från vilket dentallaboratorium som Din tandläkare köper sina dentaltekniska produkter. Vad som sätts i Din mun avgör Du alltså själv för om något blir fel, så är risken att Du får rätt i princip obefintlig. Det är alltså viktigt att tänka på att Du som patient har en valmöjlighet. Har Din tandläkare en uppfattning som inte stämmer överens med Ditt önskemål, så finns det andra tandläkare att vända sig till.

/Harry Paulnitz

Den 7 november 2013 besöker vi Thomas Mandl på hans arbetsplats, vilket är Skånes universitetssjukhus i Malmö (SUS).

Vem är Thomas Mandl?

Thomas Mandl är född 1973 och är docent och överläkare på reumatologiska kliniken på SUS i Malmö. Vi ställer frågan om varför hans akademiska inriktning hamnat inom medicinen. Thomas berättar att anledningen till detta är att han redan under skoltiden var intresserad av biologi och naturvetenskap. Ingen tidigare i hans släkt har enligt Mandl utbildat sig till läkare, men det kanske blir så framöver, vem vet?

Vid vårt besök hos Thomas Mandl ställer vi frågor som vi tror att många av våra läsare är intresserade av. Vi frågar Thomas om vilket som ger honom mest i sitt dagliga arbete, att arbeta som traditionell läkare eller att forska. Thomas svarar att det som tilltalar honom mest är att hålla föredrag, föreläsningar och arbeta med patienter, men för att kunna göra detta på bästa vis måste man också vara insatt i aktuell forskning. Att hålla sig à jour med aktuell forskning och med forskare världen över, innebär att Thomas deltar i internationella konferenser och bland annat det återkommande Sjögren syndrom symposiet. I år, berättar Thomas, avhölls detta symposium i Japan.

Thomas förklarar att sådana sammankomster betyder mycket för hans arbete och att han får en bild om hur arbetet mot sjukdomen fortskrider globalt. I övrigt upplevde Thomas Japan som ett mycket trevligt positivt och väldigt rent land och han kan gärna tänka sig att åka dit igen. Thomas är vid sidan om sitt ordinarie arbete vice ordförande i Stiftelsen Sjögrens syndrom. Vi undrar naturligtvis varför han engagerat sig i stiftelsen. Thomas förklarar att stiftelsen kompletterar hans ordinarie arbete på ett naturligt vis. Stiftelsens huvuduppgift är att bedöma forskningsansökningar angående Sjögrens syndrom och den kunskap han besitter tillsammans med en ögonläkare och en övertandläkare i stiftelsens styrelse, skall i största möjliga mån, säkra att beviljade forskningsanslag från stiftelsen verkligen används på rätt sätt. Stiftelsen sammanträder vid två tillfällen om året. Thomas framhåller också att en läkare måste kunna balansera mellan att vara pragmatisk och filantropisk, så att patienten känner att läkaren tar notis om vederbörande som en person och inte enbart som ett studieobjekt. Dock är det så, menar Thomas, att var och en bör vara en aning självkritisk och hjälpa till. Det kan vara att man kanske inte mår bra av vissa mediciner, allergier m.m. och då bör man hjälpa både sig själv och den anlitande läkaren genom att informera om sådana omständigheter.

De vanligaste frågorna från patienter angående Sjögrens syndrom som Thomas uppleversammanklingar väl med de frågor som SjögrensJournal ofta får. Det är främst frågor omtrötthet, dålig koncentrationsförmåga, magfrågor och andningsbesvär.

Kan moderna dieter, typ 5:2,LCHF eller naturläkemedel lindraSjögrens syndrom?

Till denna fråga ställer sig Thomas tveksam. Dieter kan riskera att vissa personer tror på detta in absurdum. Visst kan det hjälpa, men i det stora hela finns det tyvärr inga genvägar till lindring. Var och en kan prova sig fram, men man bör göra detta med insikt och måttfullhet. Thomas svar får oss att återkomma till om han genomgående är en pragmatiker i sitt yrke? Thomas svarar då att det är viktigt att de råd man ger en patient måste man kunna stå för. Om tillräckligt många anger att något hjälper så kan detta vara en utgångspunkt för att studera detta mer systematiskt, exempelvis inom ett forskningsprojekt.

Vi undrar vilken forskning som Thomas för närvarande är engagerad i.

Han uppger att hans forskning främst består av tre delar och omfattar inre organengagemang vid primärt Sjögrens syndrom. Thomas uppger att syftet med hans studier är att hos patienter med primärt Sjögrens syndrom (pSS) studera förekomst av inre organengagemang samt beskriva sjukdomsmekanismerna bakom dessa. Hans forskning består av tre delar, dels en studie som studerar förekomst av neuropsykiatriska symtom hos pSS patienter i vilken patienterna undersöks med ett batteri av neuropsykologiska tester, magnetkameraundersökning av hjärnan, samt analys av, i syfte att undersöka förekomst av neuropsykiatriska symtom samt trötthet och relatera dessa till inflammation och magnetkamerafynd, för att hitta förklaringsmodeller till varför patienter upplever en handikappande trötthet, koncentrationssvårigheter och psykiatriska symtom, symtom som oftast är de som mest inskränker dessa patienters arbetsförmåga och livskvalitet. Andra delen studerar förekomst av lungengagemang hos pSS patienter. Man har i tidigare avslutade studier sett att kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är vanligt förekommande hos pSS patienter och drabbar även ca 30% av de pSS patienter som aldrig rökt.

I vidare studier skall det undersökas vilka mekanismer som kan bidra till utvecklingen av KOL vid pSS och se om diagnostiken av KOL vid pSS kan förfinas. I sista delen studeras förekomst av magtarmbesvär, oftast irritabel tjocktarm (IBS) hos pSS patienter och mekanismer bakom de besvär patienterna upplever. Vidare studeras ifall låggradig inflammation i tarmen kan bidra härtill. Hans redogörelse väcker den intressanta frågan om det möjligtvis kan vara så att pSS i sig kan orsaka KOL och detta utan att vederbörande har rökt eller vistats i olämplig miljö? Thomas svarar att i nuläget kan det inte uteslutas.

Många kontaktar Sjögrens Journal och ställer frågor om hur det egentligen skall gå till att eventuellt få en diagnos pSS.

Thomas framhåller att normalt söker man sig i första hand till primärvården och att läkare där skall leda utredningsarbetet. Vanligtvis är det oftast en reumatolog som ställer diagnosen, men en primärvårdsläkare kan också göra det idag. Själva undersökningen indelas i tre steg, genom besök hos tandläkare, ögonläkare och genom blodprov. Vidare skall, som ovan nämnts, alla vårdcentraler klara av detta i första hand, men möjligheten att skriva en remiss till specialist finns ju alltid om man, som läkare, känner att Sjögrens syndrom inte är en sjukdom som man är tillräckligt insatt i. På frågan om man bör vända sig till utvalda sjukhus i landet svarar Thomas att alla regioner i Sverige skall klara detta.

De amerikansk-europeiska kriterier som gäller idag

Vilket förmodligen alla känner till så krävs att fyra av sex kriterier uppfylls för att erhålla diagnos. Dessa är:

AECC kriterierna – 4 av 6 (inkl nr 5 el 6)

1. Subjektiv muntorrhet
2. Subjektiv ögontorrhet
3. Onormal Schirmertest eller Rose Bengal/Lissamin grön färgning
4. Onormal ostimulerad sialometri (eller scint)
5. Onormal läppkörtelbiopsi – fokal sialoadenit
6. Förekomst av anti-SSA/SSB ak Exklusion: antikolinergika, sarcoidos, Hepatit C mfl

De amerikansk-europeiska kriterier som gäller idag.

Vilket förmodligen alla känner till så krävs att fyra av sex kriterier uppfylls för att erhålla diagnos. Dessa är:

AECC kriterierna – 4 av 6 (inkl nr 5 el 6)

1. Subjektiv muntorrhet
2. Subjektiv ögontorrhet
3. Onormal Schirmertest eller Rose Bengal/Lissamin grön färgning
4. Onormal ostimulerad sialometri (eller scint)
5. Onormal läppkörtelbiopsi – fokal sialoadenit
6. Förekomst av anti-SSA/SSB ak

Exklusion: antikolinergika, sarcoidos,

Hepatit C mfl

Översatt av Joanna och Isabella Winter, Malmö. Ur ”The Sjögren’s Syndrome Survival Guide”, med tillåtelse av författarna Teri R. Rumph, Ph. dr och Kathy Morland Hammit, f.d. ordf. SSf, USA.

Vad är Sjögrens syndrom – en sjukdom med ett namn som är så svårt att bokstavera och uttala? Sjögrens syndrom (SHOW-grins) är en autoimmun sjukdom, en sjukdom där din kropp vänder sig mot sig själv, för att den felaktigt tar dina egna vävnader för fientliga angripare. Märkligt nog så finns det mer än åttio autoimmuna sjukdomar, många av dem flyter in i varandra, och Sjögrens är en av de vanligaste. Sjögrens syndroms Stiftelse i Amerika uppskattar antalet drabbade amerikanare till så många som fyra miljoner, vilket gör att Sjögrens är vanligare än mer kända autoimmuna sjukdomar som multipel skleros och lupus.

Kvinnor drabbas nio gånger oftare än män och det tar ofta mer än sex år att få den rätta diagnosen från den dagen då symtomen fick dig att uppsöka läkare (Boston Health Associates 1996). Vilken som helst del av din kropp kan drabbas, och patienter drabbas olika av sjukdomen, d.v.s. hur hårt den drabbar någon och vilka symtom som det är svårast att leva med. Den autoimmuna processen i Sjögrens syndrom attackerar främst exokrina, eller fuktighetsproducerande körtlar, vilket resulterar i klassiskt torra ögon och torr mun. De flesta läkare identifierar dessa specifika symtom som Sjögrens, vilket komplicerar diagnosen om torra ögon och torr mun inte finns med från början eller inte känns igen. Torra ögon och torr mun, som vi skall förklara senare, kan vara mera problematiska än du kan tro, och torrhet kan ha efterverkningar för många delar av kroppen, inklusive hud, vagina, matsmältningssystem och lungor.

Förutom torrheten, kan vilket som helst kroppsorgan eller system attackeras av Sjögrens syndrom, och en bred palett av möjliga symtom, gemensamma för en rad sjukdomar kan uppstå, från led- och muskelvärk till domnad och paralyserande trötthet, vilket gör att det blir mycket svårt att föra ett normalt, produktivt liv. För att göra saken mera komplicerad, så har inte alla med Sjögrens syndrom nödvändigtvis samma symtom eller drabbas lika hårt av sjukdomen. Du kan lida av en mild variant av torra ögon eller torr mun, medan någon annan kan drabbas av förödande torrhet och, följaktligen, allvarliga problem med att se, äta eller prata och hos ytterligare någon annan drabbas något annat viktigt organ.

Vi är olika. Skillnader oss emellan komplicerar diagnosen och gör det ofta svårare för läkare att veta eller att förklara för patienter vad som kan hända med dem. Sjögrens syndrom är en kronisk sjukdom, den varar livet ut. Just nu finns det inga botemedel, och det finns flera teorier än svar om dess ursprung.

Behandlingar har till största delen varit paliativa, d.v.s. de hjälper dig att bemästra symptom och får dig att må bättre, men de varken påverkar eller stoppar underliggande problem. Framtiden för behandling av Sjögrens syndrom ser ändå hoppfull ut. I det nya medicinska seklet är möjligheterna häpnadsväckande och ökar varje dag. Forskarna följer nya spår och ett antal nya läkemedel har på sistone kommit ut på marknaden. Vi tror också att du kan starkt påverka din sjukdom genom att aktivt kämpa emot. Att förstå din sjukdom och att ta hand om dig själv är viktigt för alla patienter, och speciellt för Sjögrens syndrom patienter, för att förhindra eller mildra allvarliga komplikationer och sträva efter bättre livskvalitet.

Definitioner kan förändras

Hur en sjukdom definieras beror på vad som är känt om denna sjukdom. I takt med att mer och mer blir känt genom forskning och erfarenhet, kan definitioner och prognoser förändras. En snabb genomgång av historien kring Sjögrens syndrom säger mycket om hur sjukdomen diagnostiseras och behandlas idag. Namnet Sjögrens syndrom kommer från dr Henrik Sjögren, en svensk läkare, som upptäckte att vissa av hans patienter med ledgångsreumatism hade torr mun och torra ögon samt ont i leder. Detta kallades ”syndrom”, vilket betyder en grupp av symtom som förekommer tillsammans, och den beteckningen kvarstår.

I takt med att vi har lärt oss mer om Sjögrens syndrom, har vi dock upptäckt att Sjögrens syndrom inte endast är en beskrivning av en grupp av symtom, utan en separat och definierbar sjukdom.

Under lång tid klassificerades Sjögrens syndrom som en reumatisk bindvävsjukdom, vilken angriper bindväv och förorsakar muskel- och ledvärk. Ledgångsreumatism är ett välkänt exempel på en reumatisk sjukdom och är en av flera som kan följa med Sjögrens syndrom. Eftersom bindväv är inblandat, kan Sjögrens syndrom klassificeras som en form av ledinflammation. Detta stämmer fortfarande, men vårt perspektiv har breddats i takt med att vi har förstått hur symtomen uppstår: genom en autoimmun process. Idag är den riktiga definitionen att Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom.

Komplicerade diagnoser

Sjögrens syndrom är ett typexempel på den överlappning som kan finnas bland autoimmuna sjukdomar. Ungefär hälften av dem med Sjögrens syndrom, får också diagnosen av en annan stor autoimmun sjukdom. Komplikationer som kan vara resultat av Sjögrens syndrom, som autoimmun sköldkörtelsjukdom eller Raynauds fenomen (som förorsakar kärlkramp med t ex blå, vita, röda fingrar eller tår) kan också inträffa självständigt.

De över åttio autoimmuna sjukdomarna flyter ofta in i varandra och du kan, tyvärr, ha fler än en. Om du får diagnosen tre olika autoim-muna sjukdomar betyder det inte att två av dem är felaktiga, det betyder att du lider av en autoimmun sjukdom och din sjukdom innefattar flera överlappande eller liknande sjukdomar, var och en med ett eget namn.

Tecken och symtom på Sjögrens syndrom

Eftersom Sjögrens syndrom kan påverka vilket som helst organ eller system i kroppen, kan du ofta få en förvirrande uppsättning av symtom. Ibland behövs det en läkare, eller en patient, som är en riktig detektiv, för att lägga ihop pusslet. Reumatologen Jeffrey Wilson kallar tillämpningen av läkarkunskaper för en konst (Wilson 2001). Att identifiera och behandla Sjögrens syndrom kan kräva mera konst än vetenskap.

Torra ögon och torr mun

Den klassiska(e) Sjögrens syndrom patienten har ofta torra ögon eller torr mun. Det betyder att de första symtom som antingen patient eller läkare blir medveten om, och som leder till diagnosen Sjögrens syndrom, blir troligen torra ögon eller torr mun. I ett lindrigt fall kan det vara svårt att konstatera att dina ögon eller mun är torra. Till exempel, många människor med lindrigt torr mun erkänner inte det när de blir tillfrågade. I stället vet de bara att de har många hål i tänderna och att det spelar ingen roll hur många gånger de borstar sina tänder eller att de dricker mycket vätska till maten, eller att de måste ha ett glas vatten vid sängen.

En Sjögrens syndrom patient som vi känner, Ida, brukar säga: ”Det är den enda munnen som du någonsin haft, och du lever med den hela tiden, så du antar att det är så det skall kännas”.

Du kanske vet att dina ögon svider och kliar och att du ofta får infektioner i dem, men du kanske inte vet att det kallas för ”torra” ögon. Andra tecken på torra ögon som kanske inte heller är lätta att identifiera, är en känsla av att du har sand eller främmande föremål i dina ögon eller att du besväras av ljuset. Att känna igen torrhet kan liknas med igenkännande av dimmig syn. Innan vi, som behöver glasögon, prövade dem för första gången skulle vi antagligen inte beskriva vår syn som dimmig. De flesta av oss trodde att alla såg världen på samma sätt som vi, och att ingen kunde se enskilda blad på trädet!

Självklart, om du lider av allvarlig torrhet är du medveten om det! Dina ögonlock kanske är fastklistrade vid dina ögon på morgonen, eller du har kanske problem med att svälja eller prata. Det kanske gör mycket ont i dina ögon och mun, och ej behandlade torra ögon kan leda till smärtsamma förslitningar och sår i hornhinnan, och då har du säkert sökt läkarhjälp. Torr mun kan förorsaka smärtsamma sårbildningar och jästinfektioner i munnen. Tråkigt nog, får vissa Sjögrens patienter inte sin diagnos förrän deras syn har blivit påverkad eller de har tappat de flesta av sina tänder.

Torrheten kan ha många orsaker, och Sjögrens syndrom är bara en av dem. Miljoner människor lider av torra ögon eller torr mun, och inte alla, inte ens de flesta, har Sjögrens syndrom. Det är dock viktigt att utreda orsaken. Om du eller din doktor är ovetande om Sjögrens syndrom, får du kanske inte den rätta diagnosen eller rätt behandling, och du är inte heller observant på andra komplikationer som kan uppstå någon annanstans i din kropp. Om du har Sjögrens syndrom, är det viktigt att du får rätt diagnos så att större komplikationer kan undvikas.

Torra ögon – möjliga symptom:

• rodnad och irritation
• grusig känsla, som om du hade sand eller andra främmande föremål i dina ögon
• ljuskänslighet (ett tillstånd som kallas fotofobi)
• värk
• vass smärta i ögonen vid uppvaknande
• suddigt seende som inte kan korrigeras med glasögon
• ökande symptom efter det att du blinkat för sällan, till exempel efter arbete med dator, TV- tittande eller långvarig läsning
• minskad tårproduktion
• återkommande ögoninfektioner
• slem (mucus)
• skorpa (crustiness), svullnad eller rodnad runt om kring ögonlock (ett tillstånd kallat blefarit  (inflammation i ögonlocket), som kan åtfölja torra ögon)
• ögonlock som inte glider smidigt över ögat eller som känns fastklistrade vid ögongloben, speciellt vid uppvaknande

Torr mun – möjliga symtom:

• svårstoppad karies
• karies på ovanliga ställen, som längs tandköttslinjen, under fyllningar och längs tändernas bitytor.
• tanderosion, flisor och sprickor
• svårigheter att tugga och svälja mat
• en känsla av att du kvävs när du försöker svälja mat
• torra, klibbiga ytor på insidan av din mun
• mat som lätt fastnar på tänderna
• svårigheter med att prata
• stort behov att dricka, speciellt när du äter eller pratar
• sår i munnen
• orala infektioner (medan jäst eller torsk-infektioner vanligtvis är vita och ojämna, är dessa infektioner i torr mun ibland intensivt röda)
• brinnande, irriterad mun
• röd, torr, räfflad tunga
• problem med tandprotes, speciellt med rätt inpassning
• dålig andedräkt
• sprickor i mungiporna
• förlust av smakkänsla eller återkommande metallisk smak
• skrovlighet
• torr hosta
• ständig ont i halsen

Torrhet var som helst och överallt

Fuktighetsproducerande körtlar finns överallt i din kropp så torrheten kan kännas på många sätt. Näs och bihålekanaler kan påverkas och blir belamrade med slem och du blir mottaglig för infektioner. Många människor med Sjögrens lider av återkommande och långvariga bihåleinflammationer. Din torra hals kan göra ont och förorsaka ständig hosta. Öron och hud kan klia. Samlag kan vara smärtsamt för kvinnor med Sjögrens syndrom på grund av minskad vaginal sekretion, och de kan vara mottagliga för vaginala infektioner. Om slemhinnan i lungorna är torr, kan lungfunktionen påverkas och infektioner såsom återkommande bronkitis eller lunginflammation kan bli ett problem. Både brist på saliv och reducerad pankreatisk enzymproduktion från bukspottkörteln, som kan förekomma vid Sjögrens syndrom, påverkar matsmältningen. Otillräcklig fuktighet i mag-tarmkanalen kan förorsaka förstoppning eller irriterad mage, som kan resultera i diarré. Du kanske har problem med starkt kryddad eller sur mat, eftersom de kan bränna insidan av din mun eller förvärra känslig matsmältning. Sura uppstötningar är också ett vanligt problem.

Andra komplikationer vid torrhet

• kliande eller fjällande hud
• kliande öron
• tjock näsa
• ofta återkommande näsblödningar
• minskad luktkänsel
• matsmältningsproblem
• irriterad mage
• halsbränna och sura uppstötningar
• infektioner i andningsorgan, inklusive bihåleinflammation, bronkitis och lunginflammation
• andnöd
• bröstsmärtor
• smärtsamma samlag för kvinnor
• ofta återkommande urinvägsinfektioner
• sköra naglar och naglar med upphöjda ränder

Andra symptom

För många av oss är Sjögrens syndrom mycket mera än torrhet och ibland undrar vi varför man koncentrerar sig så mycket på torrheten när andra symtom förorsakar mest problem. Dessa ”andra symptom” komplicerar ofta den diagnostiska bilden eftersom de är karakteristiska för ett antal andra sjukdomar, och också för andra autoimmuna sjukdomar. Många läkare och tandläkare identifierar Sjögrens syndrom genom torrheten och, om en patient inte tydligt visar detta symtom, händer det att de inte känner igen Sjögrens syndrom eller inte ser korrelationen mellan symtom. Ibland uppenbarar sig torrheten, som är klassisk för Sjögrens syndrom, plötsligt. Det vanliga är dock att den utvecklas så sakta att varken patienter eller deras läkare känner igen den i dess tidiga stadium. Om torrheten inte är uppenbar, kan läkaren missa andra symptom vilka kan leda till diagnosen Sjögrens syndrom.

Andra möjliga symptom

• värk i muskler och leder, stelhet (speciellt på morgonen)
• svullna öronspottkörtlar (salivkörteln som sitter precis framför öronen, den som sväller när man har påssjuka)
• svullna underkäkskörtlar (salivkörtlarna precis under nedre käken)
• trötthet
• låggradig feber
• domnande, stickande känsla eller förändringar i känsel (i synnerhet i fötter, ben, händer eller armar).
• domnande i ansiktet
• värk i nerverna
• ökade symptom eller uppflammande under eller omedelbart efter graviditet
• irriterad mage
• illamående
• utslag
• små röda prickar på benen (petechiae)
• röda eller mörklila prickar på benen som ser ut som blåmärken (blödningar i huden, eller purpura)
• svaga muskler
• hudsår
• brännande och/eller värkande fötter
• fingrar som blir vita, blåa och röda när de utsätts för kyla (”Raynauds fenomen”)
• håravfall
• försämrad hörsel
• kramper i matstrupen
• ”nät” i matstrupen (nät av vävnader som gör matstrupen snävare och ökar problem med att svälja)
• talrika eller smärtsamma urineringar
• sömnproblem
• yrsel
• problem med koncentration och minnet

Vi har räknat upp många symtom och du kanske har fler frågor nu än när du började läsa!

De flesta av oss har liknande frågor om hur man kan leva med Sjögrens syndrom och vad framtiden har i sitt sköte. Kom ihåg: du är inte ensam! Här är några frågor du kanske funderar på:

Om jag har Sjögrens syndrom, kommer jag att få alla dessa symtom?

Nej! Kom ihåg att vi är olika. Dessa är just precis exempel på symtom som kan förknippas med Sjögrens syndrom.

Om jag har några av dessa symtom, betyder det att jag har Sjögrens syndrom?

Nej! Dessa symtom är vanliga för många olika sjukdomar.

Om jag har Sjögrens syndrom och senare utvecklar ett av dessa symtom, måste det nödvändigtvis betyda att symtomet beror på Sjögrens syndrom?

Nej. Det är därför det är så viktigt att konsultera din läkare, som kan avgöra om symtomet beror på Sjögrens syndrom eller inte.

Vad står namnet för?

Namnet på sjukdomar hjälper att kategorisera sjukdomar. På 60-talet började man använda termerna primär och sekundär Sjögrens syndrom (och många läkare använder fortfarande dessa beteckningar. Som tidigare nämnts, kan du få diagnosen av en eller fler än en, autoimmun sjukdom. Om du har Sjögrens syndrom och man inte hittar någon annan stor autoimmun sjukdom, säger man kanske till dig att du har primär Sjögrens syndrom. Om du får diagnosen Sjögrens syndrom utöver en annan stor autoimmun sjukdom, som t.ex. ledgångsreumatism, lupus eller sklerodermi, kan din Sjögrens syndrom benämnas som sekundär. Det finns en ökande trend i den medicinska världen att slopa denna uppdelning och många specialister använder inte olika etiketter på Sjögrens syndrom beroende på hur många autoimmuna sjukdomar du har. Faktum är att patienter med primär Sjögrens syndrom antagligen kommer att utveckla ytterligare autoimmuna sjukdomar. Vissa specialister pratar om ”överlappande sjukdom”, d v s när du har Sjögrens syndrom och stark indikering av en annan autoimmun sjukdom, men den senare inte kan slutgiltigt diagnostiseras?

Vem får Sjögrens syndrom?

Nio av tio av dem som får diagnosen Sjögrens syndrom är kvinnor och de flesta är 45 år eller äldre. Ändå, kan vem som helst få Sjögrens syndrom, inklusive män och barn. Inte heller diskriminerar Sjögrens syndrom mellan etniska grupper. Autoimmuna sjukdomar tenderar att finnas inom familjen, det kan alltså ha funnits flera olika autoimmuna sjukdomar i ditt familjeträd. Eftersom ige nkännandet och diagnostiken av autoimmuna sjukdomar gjort stora framsteg först på senare år, är det ibland svårt att veta om någon i tidigare generationer har haft en autoimmun sjukdom.

Varför får kvinnor autoimmuna sjukdomar oftare än män? Det finns inget klart svar, men det finns två teorier. För det första vet vi att många kvinnor får sin diagnos vid tidpunkten för en stor hormonell förändring, som graviditet, efter att ha fött barn eller vid menopausen. Eftersom kvinnliga hormoner kan förvärra sjukdomen finns det teorier om att kvinnor är mera mottagliga. Den andra teorin noterar att kvinnans immunsystem är mer komplicerat än mannens, eftersom det måste tillåta ett barn att växa och utvecklas och inte attackera det som ett främmande kropp. Ju mer komplext någonting är, desto fler beståndsdelar finns det som kan gå sönder!

Vi behöver många fler studier av Sjögrens syndrom för att få slutgiltig statistik, speciellt vad gäller ålder. Flera människor får sin diagnos efter 45-års åldern, vilket kan betyda att de flesta kvinnor inte utvecklar Sjögrens syndrom förrän senare i livet, men det kan också betyda att läkarna inte känner igen sjukdomen när den drabbar yngre personer. Torr mun och torra ögon är kännetecken för Sjögrens syndrom och är relativt lätta att mäta och känna igen jämfört med andra, mindre självklara symptom.

Men många människor lider inte tillräckligt mycket av torrhet förrän de blir äldre. Vi tar ofta mera mediciner när vi blir äldre och biverkningar förstärker ofta torrheten så att vi till slut klagar. Torrheten som är ett direkt resultat av Sjögrens syndrom kan bli värre med tiden, kronisk inflammation och skador på fuktighetsproducerande körtlar pågår normalt under en lång tid. Slutligen, torrheten förvärras när menopausen kommer. Eftersom läkare är tränade att söka efter Sjögrens syndrom hos äldre kvinnor, kommer de troligen att ställa den diagnosen hos sina äldre kvinnliga patienter.

Sjukdomsmönster och uppflammande

Symtomen kan variera. Vissa dagar känner du dig mindre torr än andra dagar. Många faktorer kan bidra till det. Inflammationer kommer och går beroende på hur aktiv din sjukdom är vid en viss tidpunkt. Vissa mediciner kan öka torrheten, så när du avbryter just den medicineringen, avtar torrheten. Vissa livsmedel ökar torrheten, en stor bov i dramat är koffein, så om din mun eller ögon är speciellt besvärliga, slopa kaffe och te! Torr luft och blåst kan bidra till torrheten. Stress, trötthet och otillräcklig sömn förvärrar vilken sjukdom som helst, och Sjögrens syndrom är inget undantag. Många människor noterar ibland ett sjukdomsuppflammande, vilket betyder att deras vanliga symtom förvärras och intensifieras.

Uppflammande kan vara intensiva, vid andra tillfällen kan symtom minska eller lämna dig i fred. Med Sjögrens syndrom känns det ofta som om du har lindrig influensa, men i stället för att räkna upp för vänner och familj alla symtom, kan du helt enkelt säga att du känner dig mycket mera ”Sjögrenig” idag!

Möjliga orsaker

Forskarna tror att utvecklingen av Sjögrens syndrom beror på ett komplext samspel mellan genetiska och miljömässiga faktorer. Det vanliga antagandet är att du ärver en genetisk tendens att utveckla en autoimmun sjukdom, och att någonting i din omgivning eller miljö sätter igång sjukdomen.

Sjögrens syndrom förorsakas inte av en enda gen. Alla ärver många genetiska markörer, och specifika markörer påträffas oftare hos de som utvecklar Sjögrens syndrom än hos de som inte gör det.

Genetiska markörer oftast förknippade med autoimmuna sjukdomar och Sjögrens kallas ”HLA”, en förkortning för human leukocyt antigen. En antigen är ett protein som reagerar med en antikropp. Bokstäver och siffror efter ”HLA” indikerar specifika gener.

Vissa HLADR markörer, i synnerhet HLADRw52 och HLA-DR3 associeras ofta med Sjögrens syndrom. HLA-DR4 (det finns många HLA-DR markörer) har identifierats med Sjögrens syndrom vid samtidig förekomst av ledgångsreumatism. HLA-DQ och HLA-DP markörer har också förknippats med Sjögrens syndrom. Förmodligen, om flera olika markörer hittas hos dig, ökar sannolikheten för vissa autoimmuna sjukdomar. Genetiken är ett komplicerat område, men kunskapen och förståelsen ökar hela tiden.

Utlösande faktorer kallas vanligen ”miljömässiga”. Det betyder att någonting i din miljö sätter igång en autoimmun process som till slut blir en autoimmun sjukdom. Ett virus eller bakterie kan vara en utlösande faktor. Man misstänker att oidentifierade virus eller bakterier ligger bakom Sjögrens syndrom och även lupus, ledgångsreumatism och ms. Andra potentiella utlösande faktorer förknippade med miljön inkluderar exponering för kemikalier, mediciner, mat och hormoner i kött (Hess 1999).

Medan vi inte riktgt säkert vet vad som förorsakar Sjögrens syndrom, har forskarna upptäckt att exponering för vissa miljöfaktorer sätter igång, eller på goda grunder misstänks sätta igång, andra autoimmuna sjukdomar eller relaterade tillstånd. T.ex. misstänks en specifik bakterie orsaka den autoimmuna Crohns sjukdom, som angriper tarmar; trachomatis undersöks i reaktiv ledinflammation, ibland kallat Reitersyndromet; och viruset Coxsackie kan vara inblandat i autoimmun diabetes. Bakterie Borrelia burgdorferi, återfunnet i fästingar, orsakar Lymesjukdomen, en ledinflammation och störning i upptagningsförmågan. Streptococcus och Staphylococcus av grupp A, kända som halsstreptokock- och stafinfektioner, misstänks för utvecklingen av vissa sjukdomar, och Hepatit B samt Hepatit C viruset förorsakar eller förstärker troligen vaskulit, som är en inflammation av blodkärlen, förekommande i många autoimmuna sjukdomar. Senare studier visar att mänsklig herpes virus 6 kan spela en roll i utvecklingen av ms. Det moderna livet har medfört pesticider, industriavfall, kemiska tillsatser och tillsatsen av hormoner i mat- och medicintillverkning.

Många av dem har förknippats med autoimmuna symptom. Medan ingen av dem har direkt bevisats sätta igång Sjögrens syndrom, misstänks stora doser från yrkesexponering spela en stor roll i utvecklingen av andra autoimmuna sjukdomar. Man tror att kemikalier som kvicksilver, kiseldioxid och vinylklorid (Parks, Conrad och Copper 1999) spelar en sådan roll. Kvicksilverfyllningar i tänder har studerats och man har konstaterat att de inte orsakar autoimmuna symptom.

Östrogen och sammansättningar med östrogen (speciellt estradiol) kan förändra immunsystemet och göra en mottaglig för autoimmuna sjukdomar (Ahmed et 1999). Andra exempel på möjliga skyldiga faktorer inkluderar sömnmedlet L-tryptophan (Takagi et al. 1995) och fördärvad rapsolja. Ultraviolett strålning kan också vara skadlig. Dessutom kan exponering under graviditet för miljöfaktorer predisponera fostret för autoimmuna sjukdomar senare i livet (Holladay 1999).

Autoimmunitet kan fortsätta långt efter det att den utlösande faktorn har försvunnit, vilket gör det svårt att utpeka en konkret anledning. Vi är medvetna om att vi har just diskuterat vissa komplicerade termer och tankar, men vi vill understryka att det finns många forskarstudier som binder autoimmuna sjukdomar vid miljöfaktorer. Visserligen har ingen ännu direkt bundits vid Sjögrens syndrom, men det faktum att miljöfaktorer har kopplats till andra autoimmuna sjukdomar får forskarna att tro att man kommer att hitta förbindelser med Sjögrens syndrom. Dock, oberoende av exponering, bestämmer antagligen din genetiska uppsättning om du reagerar autoimmunt på ett virus, bakterie eller andra miljöfaktorer.

Ditt immunsystem

Låt oss titta på hur immunsystemet arbetar för att försvara kroppen från främmande angripare. Immunsystemet inkluderar en typ av vita blodceller, kallad lymfocyter, lymfknutpunkter eller körtlar och lymfvävnad, inklusive thymus och mjälte. Två viktiga lymfocyter är T- och B-celler. Immunceller utvecklas i benmärgen från stamceller. T-celler utvecklas från immunceller, vilka rör sig mot thymus, som är placerad precis under nacken och i mitten av bröstkorgen, och det är där som de utvecklar metoder att skilja på ”själv” och ”icke-själv”, eller vad som är en normal del av din kropp och vad som inte är det. De kommer ihåg vad som är främmande. T-celler övervakar alltså immunsystemet, och talar om för andra immunceller, som B-celler, vad de skall göra. B-celler utvecklas från immunceller som rör sig från benmärgen till lymfknutpunkter, som är placerade överallt i kroppen; du känner antagligen bäst till dem som finns i nacken, armhålor och ljumskar, eftersom du ibland kan känna att dessa knutar svullnar upp om du har en lokal eller allmän infektion. Dessa områden svullnar p.g.a. ökad produktion av antikroppar för att bekämpa en infektion.

Andra vita blodceller som identifierar och förstör främmande substanser inkluderar macrofager, neutrophils och naturliga mördarceller. Macrophages och neutrophlis slukar främmande antigener, som bakterier, och förstör dem genom att producera toxiska molekyler. I autoimmuna sjukdomar kan produktionen av dessa toxiska molekyler fortsätta okontrollerat och inflammera och skada kringliggande vävnad. Naturliga mördarceller kan identifiera och förstöra främmande substanser utan att tidigare ha stött på dem. Vissa lymfocyter signalerar till T-och B-celler att det finns en infektion.

Andra begrepp som du kanske har hört talas om i samband med immunförsvaret och autoimmuna sjukdomar är komplement, en komponent av Tceller, kallad MHC och cytokines. Komplement är en grupp proteiner i blodet, vilka fäster sig vid immuna sammansättningar vid vissa typer av inflammation. Om komplementet är lågt, kan inflammationen vara större. MHC, eller större histocompatibility sammansättningar, är molekyler som finns på ytan av T-celler och de flesta andra celler, och spelar roll i igenkännande av själv versus icke-själv. MHCs på en T-cell och en annan cell påverkar varandra och hjälper T-cellen att känna igen den andra cellen. Till slut, när MHCs påverkar varandra, producerar T-celler cytokiner, proteiner som signalerar till andra T-celler och får andra celler att växa, bli aktiva eller dö. Immunsystemet fungerar inte alltid korrekt och kan alltså förorsaka inflammation och t.o.m. attackera kroppsorgan och producera antikroppar vilka skadar vävnad.

Cytokinrs kan bidra till inflammation. Antikroppar kan samlas felaktigt på ett visst ställe i kroppen, klumpas ihop till immuna komplex och orsaka inflammation, med många autoimmuna sjukdomssymptom och komplikationer som resultat.

Dessutom kan B-celler av misstag identifiera din egen vävnad som främmande angripare och förstöra denna vävnad. Det kan hända med fuktighetsproducerande exokrina körtlar i Sjö-grens syndrom, vilket förhindrar produktionen av tillräcklig fuktighet. Inflammation och förstörelse kan inträffa varsomhelst i kroppen. Till exempel kan vasculitis, eller inflammation i de mindre blodkärlen blockera näring och förstöra omgivande vävnad.

Det intressanta är att du kan ha normal vävnad i salivkörtlarna, men ändå producerar dessa körtlar kanske inte saliv. Ett annat sätt att se det är att salivproduktion kan fortsätta att minska med tiden, även om körtlarna inte utsetts för ökad skada. Detta får forskarna att tro att någonting annat, förutom skadan och inflammationen måste orsaka störningen. En viss låg nivå av autoimmunitet är faktiskt normalt. När autoimmuniteten ökar över en viss tröskel, utvecklas autoimmuna sjukdomar.

Slutligen, några återkommande frågor, väsentliga för att förstå ”Vad är Sjögrens syndrom?”

Hur påverkar Sjögrens syndrom ditt liv?

Det är en av de mest komplicerade frågorna att svara på, så vi säger bara att det beror på. Du blir tvungen att lära känna din kropp, att lära dig om sjukdomen och att utarbeta sätt att handskas med symtom och hur dessa skall ingå i ditt liv. Det är olika för alla, men vi hoppas på att denna bok skall ge dig kunskap och verktyg och en positiv syn för att underlätta ditt liv. Kommer ditt liv att förändras? Utan tvekan! Kommer det att försämras? Vi skulle säga att det kommer helt enkelt att vara annorlunda, och att du blir tvungen att lära dig att prioritera och experimentera med de bästa sätt att bemästra dina speciella utmaningar.

Relationer och livet kommer att förändras, men vi hoppas att du skall hitta sätt att acceptera och klara av omständigheter som du inte kan ändra på, och till slut att använda din sjukdom för att öka din livsglädje och höja din uppskattning av livet.

Är Sjögrens syndrom smittsamt?

Nej. Du kan inte få Sjögrens syndrom från någon annan, och ingen kan få det från dig. Tråkigt nog, finns det de som inte vet bättre och är rädda för att äta från samma tallrik som de med en kronisk sjukdom som Sjögrens syndrom. Vi upprepar: du kan inte smittas av Sjögrens syndrom.

Kan man ärva Sjögrens syndrom?

Nej, du ärver inte direkt en autoimmun sjukdom, fast du kan ärva mottaglighet för autoimmuna sjukdomar. Autoimmuna sjukdomar tenderar att ofta förekomma i samma familjer, även om familjemedlemmarna ofta får olika autoimmuna sjukdomar. Till exempel, mormors syster hade kanske ledgångsreumatism, en kusin lupus och du har Sjögrens syndrom. Eftersom dessa sjukdomar överlappar varandra, kan du också ha flera sjukdomar eller du kan ha symtom som kan tyda på flera sjukdomar.

Vad gjorde du för att få Sjögrens syndrom?

Ingenting. Du är inte ansvarig för att du har fått sjukdomen. Troligen fick din genetiska uppbyggnad dig att reagera på en yttre faktor (kanske ett vanligt, eller inte så vanligt, virus eller en miljöfaktor). Innan forskarnas förståelse blir större, vet vi inte hur vi kan undvika att få sjukdomen, och vi har inget vaccin för att undvika den.

Kan du skaffa barn?

Vilka är riskerna? Ja, du kan skaffa barn. Du måste hållas under uppsikt under graviditeten, eftersom vissa autoantikroppar, vanliga i Sjögrens syndrom, kan orsaka hjärtstopp hos fostret. Risken för hjärtstopp är en på tjugo om du aldrig haft barn med hjärtstopp och är positiv för dessa antikroppar. Du kan också uppleva stora plötsliga uppflammanden beroende på den hormonella omställningen under graviditeten, men du kan å andra sidan må mycket bättre under graviditeten, det varierar mellan olika personer och mellan graviditeter hos samma kvinna. Om trötthet är ett problem p.g.a. din sjukdom, skall du vara beredd på mera trötthet med den nyfödde. Om du kan skaffa hjälp, gör så!

Är Sjögrens syndrom en allvarlig sjukdom?

Ja! Titta bara på alla möjliga symptom som vi har räknat upp. Du kommer att lära dig i den här boken om möjliga konsekvenser vad gäller livskvalitet, arbete och relationer samt om de påverkade kroppsorgan och system, från risken av att drabbas av lymfom (omkring fem procent) till risker under graviditeten. Men du kommer också lära dig vissa positiva steg som du kan ta för att bemästra effekter av Sjögrens syndrom på din värld.

Kan du dö av denna sjukdom?

Övervägande majoriteten av de drabbade kommer att leva ett långt och produktivt liv. Att få diagnosen Sjögrens syndrom betyder inte att ditt liv är slut. Medan livskvalitet kan påverkas, kan du hitta sätt att acceptera din sjukdom, minska symtom och undvika allvarliga komplikationer. Ändå inträffar ibland allvarliga komplikationer. Sjögrens kallas ibland ”crossover sjukdom” vilket betyder att den kan bli malign och utvecklas till lymfom. Det händer sällan, men eftersom det kan hända, är det viktigt att du regelbundet undersöks av din läkare. Problem med det centrala nervsystemet är också det en ovanlig komplikation, som måste åtgärdas omedelbart. Till slut, eftersom du kan utveckla flera autoimmuna sjukdomar med Sjögrens syndrom, måste du förstå vikten av att ha specialistvård.

Vad vi vet idag

Det behövs fortfarande många vetenskapliga undersökningar innan vi kan fullständigt förstå sjukdomen. Vi har inte statistiken som kan säga oss hur många människor exakt har vilka symtom, eller vilka som löper större risk att råka ut för en specifik komplikation. Vår definition och behandling av Sjögrens syndrom kommer säkert att förändras i takt med att vi lär oss mera.

Låt oss kort sammanfatta vad vi vet. Vi vet att Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom. Sjögrens syndrom attackerar fuktighetsproducerande körtlar, men den kan påverka vilka kroppsorgan eller system som helst och resulterar i ett brett spektrum av symtom för den enskilde.

Det är en utbredd sjukdom som drabbar så många som fyra miljoner amerikanare och många fler världen över. Den drabbar alla raser och etniska grupper, men den attackerar kvinnor mer än män i proportionen nio till en. Sjögrens syndrom är e n allvarlig sjukdom med allvarliga konsekvenser, och den kräver stor uppmärksamhet från läkar-, tandvård- och andra högskolor, praktiserande yrkesutövare och forskare.

Vi presenterar nedan ett utdrag ur en artikel av Björn Gudbjörnsson som bl.a. handlar om den handikappade trötthet som drabbar dem som har primärt Sjögrens syndrom. Artikeln skrevs för några år sedan, men vi tycker att den fortfarande är aktuell. Artikeln är publicerad med tillstånd av utgivaren.

Trötthet, sömnvanor och livskvalité

Patienter med reumatiska sjukdomar klagar ofta på ökande trötthet eller total utmattning. Åtskilliga studier sammankopplar tröttheten gärna den inflammatoriska aktiviteten med den reumatiska sjukdomen, t ex hos patienter med kronisk ledgångsreumatism (RA). Men åtskilliga andra faktorer kan påverka välbefinnandet och den fysiska kapaciteten hos patienter med reumatiska sjukdomar, d.v.s. sömnkvalitén. Tröttheten, som är handikappande eller ett funktionshinder, är en av de absolut mest förekommande problemen hos de patienter, som drabbats av primärt Sjögrens syndrom och då tillsammans torrhets(sicca)-problemen och värk från rörelseorganen (leder och muskler). Tyvärr finns det få studier som fokuserats på detta ämne.

Trötthet

Tröttheten hos patienter med Sjögrens syndrom synes både vara mera förekommande och registreras oftare och att ha högre intensitet än hos patienter med kronisk ledgångsreumatism(RA) och systemic lupus erythematosus (SLE). Graden av den dagliga tröttheten som rapporteras av patienter med Sjögrens syndrom är inte relaterat till den inflammatoriska intensiteten, mätt med blodprover, t ex ESR, SRP, Hb eller serologiska fynd.

Sålunda kan tröttheten vara en viktig indikator på sjukdomsaktiviteten och även bättre än laboratorieproverna. Men även om den inflammatoriska aktiviteten inte korrelerar med tröttheten, måste först utredas att orsakerna inte beror på t ex blodbrist, underfunktion av sköldkörteln (för låg ämnesomsättning eller distal renal tubulär acidosis). Tröttheten kan även bero på involvering i det autonoma nervsystemet. Således kan tröttheten vara ett uttryck för behandlingsbara komplikationer till följd av Sjögrens syndrom. I detta sammanhang är det intressant att patienter med Sjögrens syndrom även kan lida av en mild depression och ångest. Dessutom finns det tydligen ett samband mellan Sjögrens syndrom och sjukdomstillstånd. som fibromyalgi och kroniskt trötthetssyndrom. Både depression och fibromyalgi kan bidra till trötthetskänslan. Terapialternativen är begränsade, såväl hydroklorokin kan rekommenderas och på sista tiden har lågdoserad hydrokortison även visat sig vara effektivt vid behandling under kortare tid för patienter med kroniskt trötthetssyndrom. Huruvida detta gäller för Sjögrens syndrom är okänt, men med hänsyn till komplikationer av långtidsbehandling med kortison bör denna behandling undvikas.

Sömnstörningar

Kliniskt sett är svårigheter att sova ett vanligt tecken hos olika typer av sjukdomar, speciellt sjukdomar vilka ger värk och smärtor. Sömnstörningar hos kronisk ledgångsreumatism, förslitningsreumatism (osteoarthritis) och fibromyalgi är relativt bra dokumenterade. Eftersom patienter med Sjögrens syndrom dagligen är drabbade av tröttheten, som diskuterats tidigare var vi intresserade av deras sömnvanor. Genom att använda ett standardiserat sömnfrågeformulär och en neurofysiologisk registrering (sömnregistrering) (polysomnigrafi) fann vi att patienter med primärt Sjögrens syndrom har svårigheter både att falla i sömn och att vara kvar i sömnen, vilket resulterar i två timmars sömnunderskott varje natt. Liknande upptäckter har senare bekräftats av andra forskare. Det är inte endast smärtor som stör sömnen, utan även muskulära spänningar, rastlösa ben (restless legs), svettningar, upprörda tankar och ängslan. Några patienter klagade på omedvetna och störande neuropsykiatriska problem under natten. Ett flertal patienter rapporterade att de att de inte kände sig utvilade efter sömnen och att de också satte sin trötthet och lägre dygnsaktivitet i relation till sina sömnstörningar. Vi fann inget förhållande mellan ett förändrat sömnmönster och den inflammatoriska aktiviteten mätt med blodprover hos våra patienter. Huruvida en förbättring av sömnen hos patienter med primärt Sjögrens syndrom reducerar dessa symtom och speciellt tröttheten är okänt.

Livskvalité

Eftersom Sjögrens syndrom är en kronisk sjukdom och att det inte finns att erbjuda patienterna något som botar sjukdomen är det ändå av klinisk betydelse att ha kännedom om livskvalitén för de patienter som drabbats av Sjögrens syndrom. Framför allt om det skulle vara möjligt att med enkla åtgärder förbättra patienternas livskvalité. Vi har därför använt oss av ett standardfrågeformulär Psykologial General Well-Being Index (PGWB) för att utforska hur patienter med Sjögrens syndrom är påverkade av sin sjukdom. PGWB-formuläret utvärderar den svarande både allmänt och psykiskt. Våra patienter med primärt Sjögrens syndrom hade ett signifikativt lägre välbefinnande än patienter med kronisk ledgångsreumatism. Av studien framgick också att gruppen med primärt Sjögrens syndrom hade en högre poäng när frågorna gällde ångest och depression. Även studier från Malmö visar att Sjögrens syndrom i betydande utsträckning påverkar livskvalitén. Andra studier bekräftade att det finns en högre frekvens av ångest och depression hos dessa patienter och att sömnproblem också är beskrivna och diskuterade tidigare. Alltså samtliga dessa studier pekar på att patienter med primärt Sjögrens syndrom är i högre grad drabbade av stressrelaterade sjukdomar även milda symtom resulterar tillsammans med sicca-symtom och smärtproblem till ett sämre välbefinnande, vilket har stor betydelse för deras livskvalité. Detta är en stor utmaning för den behandlingsansvarige läkaren i sin omsorg om vad som har betydelse för patienten.

Lördagen den 25 november 2006 gästföreläste ST-läkare & doktorand Thomas Mandl på Kockums Fritid i Malmö i ämnet; ”Varför man blir torr i mun och ögon vid reumatisk sjukdom?”

Thomas Mandl återkommer här genom en artikel i ämnet så att vi alla medlemmar kan få en inblick i föreläsningen. Thomas Mandl är numera Med.dr. och Docent.

Torrhetsbesvär från mun och ögon är vanliga i befolkningen, i synnerhet hos äldre. Med stigande ålder försämras successivt sekretionsförmågan hos kroppens exokrina körtlar, såsom spottkörtlar och tårkörtlar och kan hos vissa försämras så pass att torrhetsbesvär uppstår. Vidare kan många mediciner ge upphov till torrhet, något som kan bli i synnerhet påtagligt om man som äldre redan har en nedsatt utsöndringsförmåga av exempelvis saliv. Vid Sjögrens syndrom är torrheten orsakad av att kroppens immunförsvar gått till angrepp mot de exokrina körtlarna, vilket givit upphov till en nedsatt utsöndringsfunktion i dessa med därav följande torrhet i exempelvis mun och ögon. Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom som drabbar kroppens så kallade exokrina körtlar, men ett flertal så kallat icke-exokrina organ kan också drabbas i sjukdomen exempelvis leder, njurar, kärl och nerver. Man har sedan en längre tid känt till att de perifera nerverna kan vara drabbade i sjukdomen och därigenom, hos vissa patienter, ge upphov till symtom i form av rubbad känsel med domningar och stickningar i fötter och händer. Även det icke viljestyrda (autonoma) nervsystemet kan vara engagerat i sjukdomen och ett antal fallrapporter har presenterats beskrivande patienter med svår yrsel och svimning vid uppresning från liggande, klassiska symtom vid nedsatt funktion i det autonoma nervsystemet. Det autonoma nervsystemet är indelat i två delar som oftast har olika funktion och som delvis motverkar varandra. Den ena delen utgörs av det parasympatiska nervsystemet som signalerar med signalsubstansen acetylkolin och som styr över funktioner som är aktiva i vila, såsom peristaltiken i mag-tarmkanalen och urinblåsans tömning.

Den andra delen utgörs av det sympatiska nervsystemet som signalerar med signalsubstanserna noradrenalin och adrenalin och som styr över funktioner som är aktiva vid stress, såsom exempelvis pulsstegring och sammandragning av kärl, vilket resulterar i ett höjande av blodtrycket. Dessa delar av autonoma nervsystemet påverkar även funktionen i de exokrina körtlarna. Det parasympatiska nervsystemet styr över vätskeutsöndringen från tår- och spottkörtlar genom att frisätta acetylkolin som i sin tur binder till en mottagare (M3-receptorn) som finns på körtelcellerna. Efter att acetylkolinet bundits till M3-receptorn börjar körteln utsöndra vätska. Det sympatiska nervsystemet å andra sidan påverkar också de exokrina körtlarna genom att minska vätskeutsöndringen och därav produktionen av exempelvis saliv och tårar. Detta är orsaken till att man vid stress, då det sympatiska nervsystemet är aktivt, upplever att man kan bli torr i munnen. Utöver att minska vätskeutsöndringen påverkar det sympatiska nervsystemet de exokrina körtlarna också så att de utsöndrar äggviteämnen i saliv och tårar, vilka fyller en viktig funktion i att skydda mun och ögon mot exempelvis bakterier och andra mikroorganismer. Då man sett att körtelvävnadsförstörelsen vid Sjögrens syndrom oftast är mindre uttalad än den kraftigt nedsatta utsöndringsfunktionen antyder, har man börjat intressera sig mer för de faktorer som påverkar utsöndringen från de exokrina körtlarna inklusive nervsignaleringen till körtlarna. Som nämnts har det parasympatiska nervsystemet en viktig roll i utsöndringen av vätska från exokrina körtlar.

För att de exokrina körtlarna ska kunna ta emot signaler från detta krävs att de har mottagare för signalerna på sin yta, i detta fall M3-receptorn. Man har i ett flertal studier kunnat påvisa att en del patienter med både primärt och sekundärt Sjögrens syndrom har antikroppar riktade mot denna receptor. Dessa anti-M3-receptor antikroppar tycks sätta sig på receptorn och härigenom kunna blockera signaleringen till de exokrina körtlarna, varvid dessa inte kan ta emot de nervsignaler som behövs för att kunna börja producera tårar och saliv. Anledningen att man ännu inte regelmässigt undersöker förekomst av dessa antikroppar på Sjögren patienter är att analysmetoden i nuläget är mycket omständlig och ingen enkel metod ännu har utvecklats.

Så vad kan då bidra till torrheten vid Sjögrens syndrom?

Givetvis är det så att man blir torr när tillräckligt mycket av körtelvävnaden i exokrina körtlar förstörts i den inflammatoriska processen, men tidigt i sjukdomen är det sannolikt andra faktorer som i större grad spelar in. Att de exokrina körtlarna inte får signaler från autonoma nervsystemet skulle kunna vara en förklaringsmodell. En av orsakerna till denna nedsatta nervsignalering mellan nerver och körtlar skulle kunna vara antikroppar riktade mot den, i utsöndringsprocessen, centrala M3-receptorn. Eftersom inte alla Sjögrenpatienter i studier hade förekomst av dessa i sitt blod men likväl var torra måste även andra mekanismer kunna bidra. Exempelvis är det känt att inflammatoriska ämnen, cytokiner, som bildas vid inflammationen vid Sjögrens syndrom, kan påverka nervsignaleringen på ett negativt sätt.

En annan orsak kan vara att själva nerverna och nervknutorna är inflammerade i sjukdomen, så att de inte kan förmedla de signaler de normalt gör. Sammantaget bidrar sannolikt flera olika faktorer till torrheten vid Sjögrens syndrom, olika faktorer hos olika patienter, där ovan nämnda nog bara är ett fåtal av dessa. Vid reumatologen UMAS, har ett antal studier, syftande att belysa autonoma nervsystemets betydelse vid Sjögrens syndrom, nyligen avslutats. I dessa har vi kunnat påvisa en nedsatt funktion i såväl det parasympatiska som det sympatiska nervsystemet hos patienter med primärt Sjögrens syndrom.

Man har kunnat se att ett visst samband tycks föreligga mellan en nedsatt funktion i det parasympatiska nervsystemet och de sväljningssvårigheter som en relativt stor del av Sjögrenpatienterna upplever. Å andra sidan har vi inte kunnat påvisa att de mått vi använder oss av för att mäta salivproduktion (ostimulerad sialometri) eller tårproduktion (Schirmer-I test) korrelerar särdeles väl till funktionen i det autonoma nervsystemet. Detta är något som dock kan bero på att flera i studien ingående patienter hade haft Sjögrens syndrom i många år och att de kanske under denna tid samlat på sig en del inflammationsorsakade skador (bindvävsomvandlig) i de exokrina körtlarna som kanske kamouflerade ett eventuellt samband.

I vidare studier ska Sjögren patienter undersökas avseende förekomst av olika symtom tydande på störd funktion i autonoma nervsystemet samt avseende förekomst av antikroppar mot olika strukturer i autonoma nervsystemet för att ytterligare belysa autonoma nervsystemets roll i sjukdomen. I nuläget har vi mycket lite läkemedel för behandling av en nedsatt nervfunktion eller påverkan på nervsignalering, men genom dessa och andra studier hoppas vi att lära oss mer om vad som bidrar till torrheten och andra besvär i sjukdomen, för att därigenom på sikt kunna utveckla nya behandlingsprinciper för patienter med Sjögrens syndrom.

Många lindrande preparat och substanser mot sjukdomar har i stort sett i alla tider hämtats av oss människor från naturen. Skolmedicinen har långt ifrån svar på hur man kan bli botad från många sjukdomar och bland annat sjukdomen Sjögrens syndrom. Därför skall vi i detta nummer presentera en mycket intressant artikel om havtorn författad av Ingemar Joelsson som är Professor emeritus i kvinnosjukdomar.

Artikeln är publicerad med tillstånd av författaren.

Botanisk beskrivning

Havtorn har funnits sedan urminnes tider. Den beskrivs också som en ”pionjärväxt”, den var en av de första växterna som etablerade sig i jorden när inlandsisen drog sig tillbaka. Havtorn förekommer nu ganska allmänt längs Bottenvikens stränder ner till Stockholms skärgård. Busken kan bli upp till 6 meter hög och bildar ofta täta snår. Grenarna har kraftiga tornar. Blommorna är grönaktiga och oansenliga, han- och honblommor finns på skilda buskar. Frukterna är bärliknande orangegula skenfrukter med syrlig smak. Det vetenskapliga släktnamnet har uppfattats som en avledning av orden hippos, häst och phao, jag dödar. Enligt en annan tolkning kommer det senare namnledet av det grekiska ordet faes, glänsande. Det är dels bladen och dels de färska frukterna, som används för medicinskt bruk. De egentliga frukterna utgörs av de frön (seeds), som är omgivna av en blombotten, oftast kallat bärköttet (the soft part, the pulp). Det finns skillnader i oljeinnehållet: fröna innehåller huvudsakligen fleromättade fettsyror, medan mättade och enkel-omättade fettsyror utvinnes ur bärköttet.

Namnet på skilda språk

Det kan vara intressant att veta namnet på Havtorn på några närliggande språk, danska: Tindved, finska: Tyrni, tyska: Sanddorn och engelska: Sea buckthorn.

Havtornsprodukter

Många produkter har havtorn som ursprung. Havtornsråsaft kommer t.ex. från passerade bär, där såväl frön som skal är borttagna. Te görs av havtornsbladen, som plockas på försommaren. Växtfärg bereds från barken och ger t.ex. ullgarn en rödbrun nyans. Materiel för finsnickeri tas från den hårda veden i grenarna. Olja pressas från såväl fröna (the seeds) som bärköttet (the pulp). Oljan utgör basen för produkter med medicinsk användning. Det är oljan denna skrift skall handla om

Fettsyror i havtornsolja

Fettsyror benämns i det biokemiska systemet dels efter antalet kolatomer och dels efter antalet dubbelbindningar, vars läge i molekylkedjan anges från metylgruppen, CH3. Den mättade stearinsyran får då beteckningen 18:0. Den fleromättade linolsyran med två dubbelbindningar, den första efter kolatom 6, betecknas 18:2(n-6). Omega-3 fettsyran, alfa-linolen-syra med första dubbelbindningen efter kolatom 3, betecknas 18:3(n-3). Oljan från havtorn är dock mest känd för sitt innehåll av omega-7-fettsyran palmitolen-syra, 16:1(n-7). Medan omega-3 och omega-6-syrorna finns i högst koncentration i fröna (”the seeds” innehåller omkring 10% olja) finns palmitolen-syran (omega-7) främst i bärköttet, ”the pulp”, som innehåller 0,5 till 10% olja. Flera skrifter under de senaste 10 åren beskriver havtornsoljans goda egenskaper för bot mot torr hud och torra slemhinnor, inte minst mot muntorrhet.

Övriga innehållsämnen

Havtornsbärets innehåll av flavonoider tillskrives god effekt på hjärt-kärlsystemet. Flavonoiderna skyddar mot de skadliga verkningar som nedbrytningsprodukter av det ”dåliga” kolesterolet (LDL) har. I djurförsök har visats att blodplättarnas sammanklumpning kan förhindras med mindre risk för såväl blodpropp som hjärt-kärlsjukdom som följd. Havtornsbären innehåller rikligt med antioxidanter, vilka har en mångfacetterad, gynnsam effekt. Flera författare har rapporterat om cancerskyddande effekt i djurförsök, även minskad tillväxt av cancerceller parallellt med ökad celldöd hos utvecklad cancer. I linje med detta ligger rapporterat skydd mot strålningsskador på det genetiska materialet. Flera arbeten har bekräftat den anti-inflammatoriska effekten genom att studera tillväxthämning av olika bakteriestammar, alltifrån vanliga sårbakterier till salmonella. Arbeten pågår i syfte att undersöka verkan på immunsystemet. Arbeten har också bekräftat att ”atopiska eksem” (allergiska eksem, ofta medfödda) förbättras av intag av havtornsolja, läkning av sår och brännskador har påskyndats, såväl vad gäller huden som slemhinnorna, även de i intestinalkanalen, speciellt i magsäcken.

Medicinsk användning

Det nutida stora intresset för medicinsk användning av havtorn har sitt ursprung i studier vid Åbo universitet. De initierades av en forskningsstuderande, Baoru Yang, nu docent vid biokemiska institutionen vid Åbo universitet. Hennes studieresultat har stimulerat internationellt kända kliniker och vetenskapsmän till en bred forskning med genomslagskraft inom områdena ögonsjukdomar, hudsjukdomar, autoimmuna sjukdomar, gastrointestinala sjukdomar, invärtesmedicin och gynekologi.

Aktuella användningsområden

Det är lätt att peka på några viktiga områden för havtornsoljans användning i dag, nämligen för lindring av torra ögon, lindring av autoimmun sjukdom, framför allt Sjögrens syndrom, lindring av hudbesvär, framför allt atopiska eksem, samt för bibehållen slemhinnehälsa i de övre luftvägarna och munhålan, samt slidan och urinröret.

Torra ögon

Torra ögon är ett vanligt besvär, i synnerhet med stigande ålder. Torra ögon är ofta det första symtomet på östrogenbrist och gör sig då gällande under åren före menopaus. Det kan också vara ett av symtomen i Sjögrens syndrom, en diagnos som är svår att ställa. Torra ögon är dessutom ett tillstånd utan att någon av dessa bakgrunder har kunnat fastställas. Besvären beskrivs ofta som trötthet eller klåda i ögonen, irritation eller gruskänsla samt paradoxalt nog rinnande ögon. Man räknar med att cirka 400 000 personer i Sverige lider av torra ögon, fler kvinnor än män. Men alla med låg tårproduktion har inte symtom. Helt nyligen har gruppen kring Baoru Yang i Åbo, med Niko Setäla som oftalmolog, publicerat en studie på möjligheten att förbättra eller t.o.m. bota torra ögon med hjälp av havtornsolja.

Studien är dubbelblind, randomiserad och omfattade 86 försökspersoner med besvär av torra ögon, fördelade på en grupp som fick havtornssubstans och en grupp som fick placebo. Studien pågick under 3 månader från höst till vinter, en period då det ”torra ögon symtomet” är mest uttalat. Man mätte saltkoncentrationen i ”tårfilmen” (tear film osmolarity). Ökad salthalt, hyperosmolaritet, är nämligen en av de mest utmärkande faktorerna bakom torra-ögon-besvär. Tår-filmens stabilitet mättes på så sätt att tiden innan en fluorescein tår-film sönderföll (TBUT) bestämdes. Produktionen av tårvätska mättes med ett standardiserat Schirmer-test. Försökspersonerna fick dessutom besvara ett frågeformulär, the ”Ocular Surface Disease Index”. De förde vidare en ”logg-bok” där de beskrev närvaro eller frånvaro av typiska symtom, känsla av torrhet, av ”grusiga ögon”, av rinnande ögon, röda ögon och suddigt seende. Det övergripande resultatet av studien visade att intag av havtorns-olja minskade den ökning av saltkoncentration i tårvätskan, som orsakas av torrt och kallt väder. Intaget minskade också besvär av grusighet i ögonen och rödögdhet i jämförelse med kontrollgruppen. Personer med linser som hade som intagit havtornsolja hade signifikant mindre besvär än de i kontrollgruppen. Författarna diskuterar att förbättringen av ögonsymtomen beror på tillförseln av omega-3 och omega-6 fettsyror som bland annat finns i havtornsoljan. Kroppens metabolisering av dessa fettsyror, leder till bildning av sådana prostaglandiner (E1), vilka dels är anti-inflammatoriska och dels befrämjar bildningen av tårvätska. Fettsyrorna leder också till att sekretet från Meibom’s körtlar i ögonlockens kant ökar innehållet av ”meibum”. Detta fett i det yttersta lagret av tårfilmen förhindrar den avdunstning av tårvätska, som leder till minskad mängd tårvätska med ökad salthalt (osmolaritet).

Sjögrens syndrom

Sjögrens syndrom är en långsamt progredierande, kronisk, inflammatorisk, autoimmun sjukdom, som ofta inordnas under reumatiska sjukdomar. Den karakteriseras av minskad bildning av sekret från exokrina körtlar. Det innebär minskad tår- och salivproduktion. Sjukdomen övergår långsamt i tillstånden: keratokonjunktivitis sicca (torra ögon) och xerostomi (torr mun). Förutom torra ögon med skavningskänsla förekommer brännande känsla i munnen. Torrheten ger en benägenhet för svampväxt i munslemhinnan och för karies i tänderna. Torrhet och smärta förnimms också i de övre luftvägarna och i uro-genitalorganen. Ofta är också magsäckens slemhinna involverad. Det är specifika vita blodkroppar bland B- och T-lymfocyterna, som förstör och ersätter såväl tår- som saliv- och sekretproducerande körtelceller. Fler kvinnor än män har sjukdomen (90% är kvinnor) och 15% av alla med reumatiska ledbesvär har Sjögrens syndrom i någon form. Sjukdomsbilden varierar mycket och diagnostiken är svår. Det tar ofta lång tid innan diagnosen Sjögrens syndrom blir ställd, ofta upp till 6 år efter symtomdebuten, som oftast är ”grusiga ögon”. S.k. läppbiopsi blir i regel utslagsgivande, varvid man bedömer lymfocytinfiltraten i en läppspottkörtel. Det måste dock betonas att de fokala lymfocytinfiltraten inte är helt specifika för Sjögrens syndrom.

Man bör också ha i minnet att hög ålder leder till senil atrofi av körtelepitel med nedsatt exokrin funktion och torrhetssymtom utan att Sjögrens syndrom föreligger. Äldre kvinnor har dessutom ofta spontant förekommande hög titer av kärnantikroppar (antinukleära antikroppar, ANA) vilket i dessa fall således inte skall utgöra grund för att diagnosen autoimmun sjukdom. Det finns inget enskilt verksamt botemedel mot Sjögrens syndrom inom skolmedicinen. Patienterna blir beroende av alternativa läkemedel och egenvårdspreparat. Speciellt har medel med innehåll av havtornsolja en dokumenterat gynnsam verkan. Även kost med rikligt innehåll av omega-3 och omega-6 fettsyror i lämplig proportion har betydelse. Det har tidigare visats att havtornsolja har en gynnsam inverkan på hud och slemhinnor, samt kan förbättra muntorrhet såväl som atrofi och inflammation i urogenitalorganen.

År 2008 publicerade Barou Yang tillsammans med gynekologen Risto Erkkola ytterligare en studie på 25 kvinnor med vaginala besvär (torrhet, klåda, brännande känsla) som de mest utmärkande symtomen på diagnosticerat Sjögrens syndrom. Studien var dubbelblind och placebokontrollerad och pågick under 3 månader. Fem vaginala symtom och 7 övriga inom Sjögrens sjukdomen bedömdes. Efter tre månaders intag av havtornsoljan var de vaginala symtomen såväl som de andra typiska Sjögrens symtomen (muntorrhet, torra ögon, trötthet, ledsmärta, ”vita fingrar” och atopiska hudbesvär) signifikant förbättrade i jämförelse med situationen i placebogruppen, som fick kokosnötolja.

Muntorrhet – xerostomi och nästorrhet

Muntorrhet kan variera från inga symtom alls, trots låg salivbildning, till uttalad känslighet för kryddad och syrlig mat och dryck, svårighet att tala utan att skölja munnen, svårighet att tugga och svälja fast föda och till så uttalade besvär att tungan nattetid ”fastnar” i gommen. Ökad karies förekommer ofta, dessutom på atypiska lokalisationer. De sex stora salivkörtlarna kan vara påverkade, framför allt vid primärt Sjögrens syndrom, med svullnad på grund av lymfocytinfiltrat eller sekretstagnation. Man måste ha i åtanke att en stor mängd olika farmaka ger torra slemhinnor som biverkan, främst de med antikolinerg effekt, såsom atropin, skopolamin, butylskopolamin (Buscopan) och hyoscyamin (Egazil). Förutom rapporter om behandlingsmöjligheter vid muntorrhet som ett av symtomen vid Sjögrens syndrom rapporterar gruppen kring Barou Yang också om muntorrhet generellt. Särskilt kan nämnas en studie på 60 barn med ulcerativ stomatit där man applicerade havtornsolja lokalt i munnen 3–4 gånger dagligen. I en studie, utförd i Kina, redogör man för att muntorrhet effektivt botades med systemisk behandling med 5 g havtornsolja dagligen. Man har också studerat effekten av havtornsolja på strålbehandlingsinducerad oesophagit. Man refererar dessutom till en uttömmande genomgång av den studerade effekten av havtornsolja på slemhinnor i kroppen.

Huden och slemhinnorna

Huden är kroppens största organ med en yta av nästan två kvadratmeter. Huden är en skyddsbarriär mot angrepp utifrån. Slemhinnorna spelar samma roll när det gäller de inre hålrummen. Av olika orsaker kan huden bli torr, tunn och ömtålig. Då är det lätt att utveckla eksem, som ofta är kliande. Särskilt känsliga områden är armbågar, knän, smalben, händer och fötter. Torr hud har inte tillräckligt med fuktighetsbevarande ämnen. Även den skyddande fetthinna, som brukar finnas ytterst på huden kan ha tunnats ut, vilket gör att fuktigheten i huden minskar i än större grad. Det är visat att havtornsolja har en reparerande effekt på huden och befrämjar sårläkning. Havtorn vitaliserar slemhinnorna, minskar torrhet och atrofi och minskar infektions-benägenheten. Gruppen kring Baoru Yang har utfört många kliniska studier för att visa effekt av havtornsolja på atopisk dermatit, på hudsår, på brännskador och på inflammatoriska tillstånd. En studie på bland annat atopisk dermatit är t.ex. rapporterad. Författarna konkluderade att oljan från fröna i bäret (the seed oil) med sitt innehåll av alfalinolensyra var den komponent som hade störst effekt på den atopiska dermatiten. Man diskuterar också att den höga halten av karotenoider, fytosteroler och vitamin E i havtornsbäret är av betydelse för effekten på atopisk dermatit. Havtornsolja har även använts i kliniska studier på läkning av brännskador med goda resultat. Havtornsolja rapporteras också skydda huden mot skador från UV-bestrålning samt befrämja läkningen av dermatit, orsakad av extern strålterapi.

År 2008 publicerade Baoru Yang och medarbetare ett arbete, som författarna beskriver ha tillkommit på grund av den ökande medvetenheten om betydelsen av kosten för såväl hälsan i stort som för hudens välbefinnande. Med utgångspunkt från tidigare goda resultat av behandling av hudproblem ville man nu testa havtornsolja såväl systemiskt som lokalt på frisk, oskadad hud. 60 försökspersoner ingick i studien, 50–70 år gamla. De delades in i två grupper: i den ena fick försökspersonerna 4 x 0,5 g olja dagligen per dos, i den andra behandlades ansiktshuden med havtornsolja (seed oil) i krämform (1% havtornsolja i krämen) två gånger dagligen. Man mätte hudens fuktighetsgrad, elasticitet, färgton, glans (luminosity), lenhet och tjocklek. Såväl systemisk som lokal behandling ökade hudens fuktighetsgrad och hudens elasticitet. Systemisk behandling hade bättre effekt på hudens lenhet (anti-wrinkle effect) än vad lokal behandling hade. Hudens färgton (glans) förändrades inte medan krämbehandling ökade hudens tjocklek. Författarna understryker avslutningsvis att systemisk behandling på ett positivt sätt påverkar hela kroppen – hud, slemhinnor, hjärta och kärl.

Genitalia

Hormonell substitutionsbehandling i klimakteriet har blivit ett svårt ämne. Efter ”riskrapporterna” för några år sedan har användningen av östrogen och östrogen kombinerat med gestagen, drastiskt minskat. Det är inte bara kvinnorna själva som blivit rädda, de läkare som behandlar kvinnor med klimakteriebesvär har också blivit tveksamma. De tycks, i stället för att ge råd, överlåta valet av klimakteriemedel till patienten själv.

Cervicit och vaginala infektioner karakteriseras ofta av minskad halt i vävnaden av karotenoider och vitamin E, substanser som har betydelse för regeneration och mognad av epitelceller. Här har lokal applikation av havtornsolja på slemhinnan visats ha stor betydelse. Yang och Erkkola beskriver kvinnor med svåra underlivsbesvär: terapiresistent klåda och brännande känsla i vulva, där exakt diagnos varit svår och differentialdiagnoserna många: lichen sclerosus, lichen ruber, lichen planus, psoriasis, erytema multiforme, lupus erytematosus och Sjögrens syndrom.

Kroniskt inflammatoriskt tillstånd har också misstänkts. Synekier och strikturer i vulva, liksom atrofi av de små blygdläpparna, fimosis av klitoris, fissurer och eccymoser komplicerar ofta det svårbehandlade och för patienten så besvärande vulva-syndromet. Behandlingen har i sin mest radikala form inneburit ett operativt avlägsnande av det affekterade området, de stora och små blygdläpparna med den närmaste delen av vaginalslemhinnan och ibland även klitoris. Den mer konservativa behandlingsregimen har inneburit lokal tillförsel av östrogen, testosteron, kortikosteroider och antiinflammatoriska salvor av varierande slag och olika styrka.

Yang och Erkkola initierade en studie på fem kvinnor med symtom från vulva, liknande de ovan beskrivna. Deras besvär hade diagnosticerats som lichen sclerosus, Sjögrens syndrom och lichen ruber, respektive. Man gav havtornsolja i kapselfom, 3 gram per dag, under 12 veckor och såg signifikant förbättring hos tre av de kvinnor, som hade de svåraste besvären. Kvinnorna skattade med ”visual analog scales” klåda, brännande känsla, smärta, torrhetskänsla och sekretion före och efter behandlingen med havtornsolja. Författarna bedömde att i genomsnitt minskade de skattade besvären med 46%. Inga biverkningar förekom.

Sammanfattande fakta om Havtorn

Det finns inga säkra uppskattningar av den globala odlingen av Havtorn, men en odlingsarea om mer än en miljon hektar nämns, varav 90% återfinns i Kina. Störst därefter är Ryssland, Asien och Europa. Troligen utvinns mer än 30.000 ton färska havtornsbär årligen. Det blev inte bättre efter Läkemedelsverkets kraftiga varning till läkarkåren: ”hormonell behandling skall förskrivas med minsta möjliga dos under kortast tänkbara tid”. För dem som inte vill, eller inte kan, ta generell östrogenbehandling mot underlivsbesvären finns krämer och slidpiller med svaga östrogener, som inte påverkar kroppen generellt, och som inte medför risk för bröstcancer. Trots information om att lokal östrogenbehandling inte har någon systemisk effekt är rädslan och osäkerheten så stor att många kvinnor avstår även från den formen av behandling. Blygdläpparna, i synnerhet de små blygdläpparna, har en tendens att bli torra under åren efter menopaus. Detsamma gäller slidans slemhinna, som efter menopaus blir tunn (atrofisk) och infektionskänslig. Samma sak gäller för urinröret, som löper parallellt med slidan, vävnaden mellan slida och urinrör är bara några millimeter tjock. Även mångåriga besvär av slemhinneatrofi i underlivet med smärta vid samlag och recidiverande infektioner i vagina och urinröret blir därför nu för tiden obehandlade. Ett alternativ är då intag av havtornsolja med omega-7, omega-6 och omega-3 fettsyror. Det har visat sig att havtornsextrakt har en starkt skyddande effekt för just slemhinnorna i underlivet, vulva, blygdläpparna, slidan och urinröret.

Baoru Yang har under lång tid haft ett framgångsrikt samarbete med professor Risto Erkkola vid den gynekologiska kliniken vid Åbo universitetssjukhus. I en gemensam artikel från 2003 understryker de att havtornsolja har höga halter av viktiga fettsyror tillsammans med antioxidanter, vitaminer och steroler. Kliniska studier har under åren visat positiva effekter på slemhinnor med skild lokalisation i kroppen. Befrämjad regeneration, förbättrat immunologiskt skydd och minskad oxidation av framför allt fett är de bakomliggande orsakerna till den gynnsamma effekten. Författarna redogör för erfarenheter av havtornsolja när det gäller effekt på slemhinnorna i genitalia. De nämner särskilt att lokal applikation har visat såväl anti-inflammatoriska som smärtlindrande egenskaper. Det har t.ex. visats i studier på cervicit samt på läkning av erosioner på cervix.

Komponenter från bär – gasformig och flytande koldioxid är det medel som används vid extraktionen, vilken utförs vid låg temperatur i syrgasfri miljö. Oljan och däri lösta komponenter isoleras utan att skadas av värme och oxidation och utan att kontamineras med lösningsmedel. Vid en anläggning för superkritisk CO2 extraktion av havtornsbär i norra Finland framställs extraktet SBA24, vilket är det biologiskt aktiva materialet i Membrasin.

Havtorn växer vilt längs stränderna. Denna bilden är från Rågetsböle på Åland.

Emellertid saknas effektiva hjälpmedel för såväl odling som plockning och den omedelbara hanteringen av bären, vilket begränsar tillgången till material av hög kvalitet för fortsatt bearbetning. Havtornsbestånden i världen klassificeras i några beskrivna underarter. De dominerande av dem när det gäller kommersiell betydelse är underarten sinensis i Kina och turkistanica i Kina och Ryssland. Därnäst kommer underarten mongolica i Ryssland och Mongoliet samt rhamnoides i västra och norra Europa och caucasica i östra Europa. Innehållsämnena i såväl frön som bärköttet varierar starkt mellan dessa underarter. Denna variation tillsammans med skillnader i omhändertagandet av havtornsbären innebär stora olikheter mellan havtornsolja från skilda källor. Det är nödvändigt att säga något om de olika metoder som finns för att utvinna olja från bären och dess skilda delar, frön och bärkött. Kallpressning ger ett dåligt utbyte och anses vara en undermålig metod. Extraktion med hexan är en såväl billig som effektiv metod och används av många tillverkare. Hexan-rester i den färdiga oljan begränsar emellertid dess användning i hög-kvalitativa naturmedel. Superkritisk CO2 extraktion är en relativt ny teknik för att utvinna olja och oljelösliga, bioaktiva

Orsaker och konsekvenser synpunkter på diagnostik och behandling preparatöversikt med kommentarer av leg. läkaren Bo Hedqvist

Det finns en rad orsaker till att ögonen blir torra, det vill säga att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande. Den vanligaste orsaken är helt enkelt att tårvätskesekretionen inte räcker till. Det finns, som alltid i sådana här sammanhang, en glidande övergång från normalt via gränstillstånd till klart sjukliga tillstånd.

Orsaker till tårfilmsdysfunktion kan vara:

• hög ålder med minskad tårvätskesekretion
• ogynnsam miljöpåverkan
• hormonellt betingade slemhinneförändringar
• allergi eller atopi med reducerad tårfilmsstabilitet
• infektion
• iatrogen effekt, t.ex. läkemedelsbiverkning
• inflammatorisk sjukdom såsom Sjögrens syndrom

Alla dessa olika tillstånd och situationer kan naturligtvis inte behandlas på samma sätt och med samma resultat. För att förstå hur och varför en dåligt fungerande tårfilm skall behandlas, måste man alltså klarlägga varför tårfilmen inte fungerar och man måste också känna till något om tårfilmens funktion och egenskaper.

Tårfilmens funktion

Huvuddelen av ögats ljusbrytning sker vid övergången från luft till hornhinna – cirka 2/3. Den resterande tredjedelen sker i ögats lins. Hornhinnans yta skall vara absolut jämn för bästa bildkvalitet.

En av tårfilmens viktiga funktioner är att skapa en optiskt fungerande yta av den ojämna, av mikrovilli täckta hornhinneytan. Dessutom är tårvätskan nödvändig för att underliggande epitelceller skall må bra.

Andra funktioner är att fungera som smörjmedel för ögonlocken under blinkning samt att fungera som infektionsskydd via bakteriedödande enzymer.

För att kunna fungera i alla dessa avseenden måste tårfilmen:

• finnas i tillräcklig mängd för att kunna täcka epitelets ojämnheter
• ha rätt refraktivt index för att kunna fungera optiskt
• vara tillräckligt stabil för att tillåta ögonlocken att vara öppna åtminstone 20–30 sekunder innan torra fläckar bildas och man på nytt måste blinka för att återskapa tårfilmen
• innehålla de näringsämnen, joner, spårämnen och buffertsystem som epitelcellerna behöver ha rätt viskositetsegenskaper. Viskositeten skall vara hög i vila och låg i rörelse, d.v.s. icke-newtonska egenskaper. Detta ger en stabil tårfilm när ögat är öppet och samtidigt ger den låga viskositeten i rörelse förutsättning för blinkrörelsen att fungera utan att det sker en dragning i epitelet via tårfilmen, vilket skulle kännas mycket obehagligt
• innehålla bakteriedödande enzymer

Alla dessa aspekter bör man tänka på när det gäller behandling med tårersättningsmedel.

Symtom vid tårfilmsdysfunktion

Det är viktigt att komma ihåg att patienter med dåligt fungerande tårfilm oftast inte spontant klagar över torra ögon eller anger torrhetskänsla som huvudsakligt bekymmer utan som regel använder helt andra ord för att beskriva sina besvär, såsom främmandekroppskänsla, skav, sveda, klåda, brännande känsla, tråddragande sekret, trötthet i ögonen, ljuskänslighet, dimsyn m.m.

Ögonen brukar ofta kännas igenklistrade på morgnarna. Ofta är besvären mest uttalade vid synintensiva sysslor såsom läsning, TVtittande eller arbete vid dataterminal, vilket ofta leder patienten till optikern som kanske i bästa välmening gör en justering av glasögonstyrkan vilket kan kosta mycket pengar, men just inte gör mycket åt besvären. Alla de uppräknade symtomen kan förstås hänföras till sjukdomens inverkan på ögats ytepitel och därtill hörande subjektiva besvär och optiska effekter.

Diagnostik av torra ögon

Keratoconjunctivitis sicca är den korrekta benämningen på det tillstånd som innebär en kronisk dysfunktion av tårfilmen. Diagnostiken bygger på att fastställa huruvida det föreligger:

• nedsatt stabilitet av tårfilmen (break-up time – BUT)
• reducerad basalsekretion av tårvätska (Schirmer’s test – S1T)
• strukturell skada på ytepitelet (rose-bengal score – RBS)

Gränsvärdena för dessa test är följande:

• BUT < 10 sekunder
• S1T < 5 mm/5 minuter
• RBS > 3 poäng (enl. van Bijstervelds skala) För att keratoconjunctivitis sicca

(KCS) skall anses föreligga skall två av dessa tre test utfalla patologiskt.

Att korrekt ställa diagnosen enligt dessa kriterier är en viktig uppgift för ögonläkaren, inte minst genom att KCS är ett delfenomen i Sjögrens syndrom och ett av diagnoskriterierna för denna sjukdom.

Differentialdiagnostiska aspekter

Bland de vanligaste symtomen vid tårfilmsdysfunktion är – som nämnts ovan – gruskänsla, rodnad, sveda, klåda, trötthet, varierande grad av dimsyn och trötthet i ögonen vid synkrävande sysselsättning. Allt detta är symtom som även kan vara tecken på infektiösa eller inflammatoriska tillstånd. Med andra ord kan det dölja sig en dålig tårfilmsfunktion hos en stor andel av de personer som har ögonproblem. Det är viktigt att hitta dessa, men naturligtvis minst lika viktigt att rätt diagnostisera andra ögonsjukdomar. Hos optiker skall sjukdomar inte utredas, diagnoser inte ställas och besked om möjliga diagnoser inte lämnas. Detta hindrar inte att kunskap om ögonpatologi, ögonsjukdomar och tänkbara differentialdiagnoser ändå är av värde för en optiker, framför allt för att kunna lotsa patienten vidare till rätt vårdinstans och för att kunna skriva en remiss som innehåller adekvata data för att rätt kunna prioriteras. Av denna anledning kan det vara av värde att här infoga några rader om differentialdiagnostiska aspekter. Här nedan anges några sjukdomstillstånd som man skall hålla i minnet som tänkbara differentialdiagnoser. Det är viktigt att tänka på att patienten kan ha fler än en sjukdom. Det kan mycket väl finnas en bakomliggande tårfilmsdysfunktion vid exempelvis bakteriell eller allergisk konjunktivit.

Konjunktivit

Karaktäriseras av så kallad konjunktival injektion vilket innebär att ögat är mer rödsprängt perifert och blekare in mot kornea. Ibland kan det dock föreligga en påverkan även av ytliga kornea, varvid det uppträder en kärlvidgning även runt limbus – så kallad blandinjektion. Bakteriell eller varig konjunktivit utmärksav den purulenta sekretionen. Tillståndet äroftast ensidigt, men naturligtvis kan även detandra ögat sekundärinfekteras, men det vanligaär att det föreligger ett tidsintervall mellan besvärsdebuten i de båda ögonen.Ögat gör sällan ont men ofta känns en sveda eller klåda. Synen är vanligtvis inte påverkadpå annat sätt än att sekretionen kan göra attviss dimsyn intermittent kan uppträda. Denna åkomma behandlas initialt med mekanisk rengöring eller, om tillståndet inte läker ut på ett par-tre dagar, med antibiotika topikalt, förslagsvis kloramfenikol (Chloromycetin ®, Isopto®-Fenicol, Kloramfenikol Tika), eller fucidinsyra (Fucithalmic®). Dessa patienter behandlas med fördel i primärvården. Virusbetingad konjunktivit ger ofta ordentliga besvär och debuterar ofta ganska plötsligt med intensiv rodnad i konjunktiva. Ögonen tåras rikligt och sekretionen är som regel helt klar. Viruskonjunktivit sprider sig ibland till ytliga kornealepitelet och kan då ge dimsyn.

I kornealmikroskopet ses ofta små vita subepiteliala infiltrat med mycket små fluoresceinfärgbarheter. Besvären kan vara långdragna och behandlas till en början symtomatiskt med någon smörjande droppe eller salva men vid mer långdragna besvär kan kortvarig behandling med steroider vara av värde. Sådan behandling skall alltid skötas av eller i nära samråd med ögonspecialist. Allergisk eller atopisk konjunktivit presenterar sig ofta med klåda som dominerande symtom. Det är dock viktigt att komma ihåg att alla patienter med allergisk konjunktivit inte lider av klåda utan anger sveda eller andra mer ospecifika symtom som huvudbesvär.

Man har visat att många patienter med allergisk eller atopisk konjunktivit har en instabil tårfilm vilket förklarar de besvär med skav och främmande-kroppskänsla som patienterna ofta anger. Nästan alltid är den allergiska konjunktiviten bilateral och säsongsbunden.

Det finns dock naturligtvis de som har perenna besvär. I dessa fall utgörs allergenet inte av pollen utan av till exempel kvalster, djurepitel, mögel eller annat som patienten ständigt exponeras för. I status ses ofta en rejäl konjunktival injektion och ofta en viss svullnad av konjunktiva, så kallad chemos. Behandlingen bör i möjligaste mån vara förebyggande och kan ske med perorala antihistaminika i kombination med topikal behandling.

Keratit

Sjukliga processer i kornea ger perikorneal injektion, smärta, tårflöde, synpåverkan med dimsyn och ljuskänslighet samt ofta blefarospasm. Adenovirus orsakar ofta en övre luftvägsinfektion – en typisk virusförkylning, och kan i samband med denna ge även en infektion av kornealepitelet vilken yttrar sig som tårflöde, skav och dimsyn. Ger betydligt mer symtom hos kontaktlinsbärare och brukar omöjliggöra lins-bärande för en tid. I status ses typiska, mycket små, vita subepiteliala infiltrat. Ibland ses ytterst små fluoresceinfärgtagande epiteldefekter över infiltraten. Detta tillstånd är godartat, men besvärligt och brukar behandlas med profylaktisk antibiotikadroppe, eventuellt i kombination med något antiinflammatoriskt preparat och gärna i samråd med ögonläkare, som alltid skall sköta behandling med kortison.

Bakteriell keratit är nästan alltid ensidig och man ser med blotta ögat eller i kornealmikroskopet en lokaliserad förändring i kornea – ett infiltrat. Som regel föreligger också en konjunktival infektion och ögat är blandinjicerat och varig sekretion är inte ovanlig. Bakteriell keratit är oftalmologiska akutfall och skall skyndsamt remitteras till ögonklinik för odlingsprov och intensiv antibiotikabehandling, ofta inneliggande på vårdavdelning. En keratit orsakad av pseudomonas, kan smälta ned kornealstromat med perforation som resultat på 1–2 dygn. Detta är den mest fruktade bakterien som kan ge keratit. Man brukar för säkerhets skull betrakta en keratit som verkar vara bakteriell, som orsakad av pseudomonas till dess att motsatsen är bevisad med bakterieodling.

Herpes simplex keratit ger oftast en typisk så kallad dendritikalesion på kornea – en oregelbundet förgrenad epiteldefekt som ses tydligt efter infärgning med fluoresceinnatrium. Denna keratit behandlas med frekvent applikation av acyklovirsalva och bör skötas av ögonspecialist.

Uveit

Främre uveit, eller irit, ger en perikorneal injektion och oftast värk och smärta vid ljusinflöde i ögat – fotofobi. Ofta föreligger tårflöde. Tillståndet är oftast ensidigt men bilateral irit förekommer. I status finner man ofta en något mindre pupill på det påverkade ögat och ibland är denna oregelbunden på grund av sammanväxningar – synekier – mellan iriskanten och främre linskapseln.

Om det föreligger en tydlig oregelbundenhet av pupillen är det ganska bråttom till specialist och alla patienter med irit skall bedömas av ögonläkare. Tillståndet är ofta recidiverande och när det gäller patienter med återkommande attacker och som är väl förtrogna med sin sjukdom och sina symtom kan behandlingen skötas av eller åtminstone initieras av allmänläkare i samråd med ögonspecialist.

Utöver dessa tillstånd förekommer det många andra tillstånd som kan ge ögonbesvär och rött öga inkluderande trauma, olämplig exponering för retande ämnen och gaser, nattvak eller alkoholkonsumtion i övermått. Som alltid är en omsorgsfullt upptagen anamnes av värde och underlättar kommunikationen med ögonläkaren, som naturligtvis alltid kan kontaktas för telefonrådgivning om tveksamhet föreligger.

Remittering

Följande bör föranleda remiss till eller åtminstone telefonkontakt med ögonspecialist:

• snabbt eller plötsligt debuterande besvär
• ensidiga besvär
• påtaglig visusreduktion
• förhöjt intraokulärt tryck
• ciliär injektion
• disighet i kornea
• lokaliserad korneal epiteldefekt med eller utan infiltrat
• rubbning av pupillmotoriken om man känner sig övertygad om att patientens besvär med stor sannolikhet orsakas av en defekt tårfilm och det inte föreligger några tecken till annan, allvarligare ögonåkomma, kan man mycket väl påbörja behandlingen utan att patienten nödvändigtvis behöver träffa ögonläkare.

Det är dock viktigt att man remitterar de patienter som har besvär som tyder på generaliserad sjukdom såsom följande:

• muntorrhet
• påtaglig värk i leder och muskler
• onormal trötthet

I följande fall är det också lämpligt med en remiss till ögonspecialist:

• uttalat sicca-syndrom med patologisk BUT och Schirmer’s test
• om behandlingen med tårsubstitut inte ger avsedd effekt
• om besvären förvärras

Behandling av torra ögon

Det finns ingen medicinsk eller kirurgisk behandling som kan återskapa en normal tårsekretion eller -funktion, utan behandlingen vid torra ögon bygger på tillförsel av tårersättningsmedel. Man skall dock inte glömma att försöka eliminera orsaker som bidrar till att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande såsom ogynnsam miljöpåverkan eller allergisk konjunktivit. Efter klimakteriet drabbas många kvinnor av slemhinneproblem med skörhet, torrhet och klåda. Ofta utvecklas också symtomgivande torrhet i ögonen. Det är en klinisk iakttagelse att peroral östrogenbehandling är gynnsam för såväl underlivs- som ögonsymtomen. Många människor har en arbetsmiljö som är ogynnsam för tårfilmens funktion. Detta gäller såväl industriarbetare som kanske vistas i lokaler med retande gaser, oljedimma, UVbestrålning, textildamm m.m. som kontorsanställda som sitter hela dagarna i lokaler med torr luft och tittar på en dataskärm. När det gäller dataarbete är det viktigt att man har rätt glasögonkorrektion för att undvika trötthet i ögonen. Rätt placering av dataskärmen är också viktigt – i de allra flesta fall är skärmen alldeles för högt placerad vilket medför att man måste höja blicken för att se skärmbilden. Detta vidgar ögonspringan varvid avdunstningshastigheten av tårvätskan ökar. I dessa fall rör det sig inte om sjukdomstillstånd i ögonen som orsak till besvären, utan om en felaktig miljö. Enkla anpassningsåtgärder av arbetsplatsen eller omplacering till andra arbetsuppgifter kan ofta lösa problemet. Infektion i ögonlockskanterna sekundärt till så kallat mjälleksem, ger ofta en instabil tårfilm beroende på att de bakterier som ansamlas i många fall producerar lipidnedbrytande ämnen som skadar det ytliga lipidskiktet på tårfilmen, varvid tårfilmens stabilitet minskar ordentligt.

Om det bakomliggande eksemet och den sekundära infektionen behandlas, brukar tårfilmsfunktionen normaliseras i dessa fall. Det finns ett klart visat samband mellan allergisk eller atopisk konjunktivit och instabil tårfilm. Det är inte alla allergiker som besväras av klåda som huvudsymtom, en hel del anger mer diffusa symtom såsom skav, gruskänsla, irritation och rodnad. Om man behandlar allergin med perorala antihistaminika i kombination med topikalt natriumkromoglikat eller liknande, brukar tårfilmen normaliseras.

När det gäller läkemedelsbiverkningar, skall man se upp med antikolinergika – bl.a. i stort sett alla psykofarmaka – som alla ger en minskad sekretion av tårvätska. Dessutom innehåller de flesta ögondroppar tillsats av epiteltoxiskt konserveringsmedel. Konserveringsmedel bör såvitt möjligt undvikas vid all kronisk behandling. Särskilt viktigt är detta vid behandling med hög droppfrekvens och vid behandling av ögon som redan av sjukdomen har ett påverkat eller skadat ytepitel, såsom vid kroniskt torra ögon eller ordentligt uttalade allergiska tillstånd.

Autoimmuna bindvävssjukdomar – så kallade kollagenoser – har ett starkt samband med torra ögon. Sjögrens syndrom är en av de allra vanligaste kollagenoserna och ger en markant minskning av sekretionen från saliv- och tårkörtlar beroende på inflammatoriska infiltrat i körtelvävnaden.

När det gäller behandling med tårsubstitut skall man ställa följande krav på ett ändamålsenligt preparat:

• refraktivt index överensstämmande med tårvätskan
• rätt sammansättning vad gäller joner, buffertkapacitet etc.
• lämpliga viskositetsegenskaper
• infektionsskyddande funktion
• inte innehålla tillsatser som kan skada eller irritera epitelet

Det finns inget preparat som uppfyller alla krav, men vissa är mer ändamålsenliga än andra. Man kan undvika preparat som onödigtvis ger dimsyn, som saknar väsentliga joner, som har en onödigt hög viskositet eller som innehåller epiteltoxiska konserveringsmedel. I princip skall man enligt min mening undvika tårsubstitut med konserveringsmedel vid kronisk behandling av torra ögon. Denna uppfattning har stöd av ledande forskare och rekommenderas även i de senaste upplagorna av oftalmologiska läroböcker. Här följer en sammanställning av tillgängliga tårsubstitut med kommentarer som grundar sig på egen klinisk erfarenhet och litteraturstudier.

Avslutning

Detta är en kortfattad beskrivning av det torra ögat och vad väntar vi oss av i framtiden?

I första hand hoppas jag att patienter med kroniskt torra ögon och således en objektivt påvisbar nedsättning av tårsekretion, tårfilms-stabilitet och med slemhinnepåverkan inte skall behöva avstå från modern, ändamålsenlig behandling med adekvata tårsubstitut av ekonomiska skäl, utan att det skall bli möjligt även för dessa patienter att åtnjuta läkemedelsförsäkringens möjligheter till rabattering eller högkostnadsskydd.

Det finns också nya tårersättningsmedel på väg till Sverige. Mycket lovande resultat har visats med tårsubstitut innehållande bikarbonatjoner, alltså samma buffertsystem som finns i naturliga tårar. Studier har visat att droppar med bikarbonatjoner signifikant bättre läker ut slemhinneskador än vad konventionella tårsubstitut förmår.

Slutligen hoppas jag att vi snart inser det olämpliga i att ordinera daglig tillförsel av konserveringsmedel i ögonen – i synnerhet om ögonen redan har skador i ytepitelet beroende på sjukliga förändringar såsom vid keratoconjunktivitis sicca.

Bo Hedqvist leg. läkare

Fotnot. Av hänsyn till våra annonsörer har vi medvetet utelämnat förslag i artikeln på olika tårsubstitut och hjälpmedel. Är man intresserad av detta, samt i ämnet i övrigt hänvisar vi till: www.ogonspegeln.se