Författare: ögonläkare Bo Hedqvist, Kungälv.
Tillstånd för publicering har erhållits av
Ögonläkare Stefan Seregard, sekr. i ögonläkarföreningen.

Behandling
Det finns ingen medicinsk eller kirurgisk behandling som kan återskapa en normal tårsekretion eller tårfilmsfunktion, utan behandlingen vid torra ögon bygger på tillförsel av tårersättningsmedel. Man skall dock inte glömma att försöka eliminera orsaker som bidrar till att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande såsom ogynnsam miljöpåverkan eller allergisk konjunktivit.
Det är också viktigt att påpeka att en normal funktion av ögonlocken och en normal blinkningsfunktion är en förutsättning för att tårfilmen skall fungera tillfredsställande. Vid t.ex. fall av irreversibel lagoftalmos är det därför ofta nödvändigt med korrigerande kirurgi.
Vid refraktionsfel som inte korrigerats på rätt sätt är det också vanligt med symtom tydande på torra ögon. Till del kan detta också bero på påverkan av ögonlocksfunktionen, t.ex. genom att patienten ständigt kisar.
De flesta patienter med KCS kan inte använda kontaktlinser. Detta beror på att den sparsamma tårfilmen medför en ökad avlagring på linserna, en ökad mekanisk belastning på ögat samt risk för kontaktlinsallergi och GPC. Dessutom sker en ökad avdunstning av tårvätska från en kontaktlinsyta jämfört med ögats yta. Måste kontaktlinser användas bör halvhårda eller mjuka lågvätskehaltiga linser prövas.
Efter klimakteriet drabbas många kvinnor av slemhinneproblem med skörhet, torrhet och klåda.
Ofta utvecklas också symtomgivande torrhet i ögonen. Det är en klinisk iakttagelse att peroral östrogenbehandling är gynnsam för såväl underlivs- som ögonsymtomen. Man har även påvisat att topikal östrogenbehandling kan vara av värde vid KCS.
Många har en arbetsmiljö som är ogynnsam för tårfilmens funktion. Detta gäller såväl industriarbetare som kanske vistas i lokaler med retande gaser, oljedimma, UV-bestrålning, textildamm m.m. som kontorsanställda som sitter hela dagarna i lokaler med torr luft och tittar på en dataskärm. När det gäller dataarbete är det viktigt att man har rätt glasögonkorrektion för att undvika trötthet i ögonen. Rätt placering av dataskärmen är också viktigt – i många fall är skärmen alldeles för högt placerad vilket medför att man måste höja blicken för att se skärmbilden. Detta vidgar ögonspringan varvid avdunstningshastigheten av tårvätskan ökar. I dessa fall rör det inte om sjukdomstillstånd i ögonen som orsak till besvären, utan om en felaktig miljö. Enkla anpassningsåtgärder av arbetsplatsen eller omplacering till andra arbetsuppgifter kan ofta lösa problemet. Mer om bildskärmsproblematiken finns att läsa i State of the Art dokumentet ”Bildskärmarbete”.

Infektion i ögonlockskanterna.
Infektion i ögonlockskanterna sekundärt till seborrhoiskt eksem, ger ofta en instabil tårfilm beroende på att bakterier ansamlas under hudfjäll vid basen av cilierna i ögonlockskanterna. Dessa bakterier producerar i många fall lipidnedbrytande ämnen som skadar det ytliga lipidskiktet på tårfilmen, varvid tårfilmens stabilitet minskar ordentligt. Om det bakomliggande eksemet och den sekundära infektionen behandlas, brukar tårfilmsfunktionen normaliseras i dessa fall. Det finns ett klart visat samband mellan allergisk eller atopisk konjunktivit och instabil tårfilm. Alla allergiker besväras inte av klåda som huvudsymtom, en hel del anger mer diffusa symtom såsom skav, gruskänsla, irritation och rodnad. Om man behandlar allergin med perorala antihistaminika i kombination med topikal mastcellstabiliserare och/eller histaminreceptorblockerare, brukar tårfilmen normaliseras.

Läkemedelsbiverkningar
När det gäller läkemedelsbiverkningar, skall man se upp med antikolinergika – exempelvis i stort sett alla psykofarmaka – som ger en minskad sekretion av tårvätska. Dessutom innehåller de flesta ögondroppar tillsats av konserveringmedel. De flesta av dessa är i varierande grad epiteltoxiska. Konserveringsmedel bör såvitt möjligt undvikas vid all kronisk behandling. Särskilt viktigt är detta vid behandling med hög droppfrekvens och vid behandling av ögon som redan av sjukdomen har ett påverkat eller skadat ytepitel, såsom vid kroniskt torra ögon eller ordentligt uttalade allergiska tillstånd.
Autoimmuna bindvävssjukdomar – så kallade kollagenoser – har ett starkt samband med torra ögon. Sjögrens syndrom är en av de allra vanligaste kollagenoserna och ger en markant minskning av sekretionen från saliv- och tårkörtlar beroende på inflammatoriska infiltrat i körtelvävnaden.

När det gäller behandling med tårsubstitut skall man ställa följande krav på ett ändamålsenligt preparat:
• Refraktivt index överensstämmande med tårvätskan.
• Rätt sammansättning vad gäller joner, buffertkapacitet etc.
• Lämpliga viskositetsegenskaper.
• Infektionsskyddande funktion.
• Inte innehålla tillsatser som kan skada eller irritera epitelet.

Det finns inget preparat som uppfyller alla krav, men vissa är mer ändamålsenliga än andra. Man kan undvika preparat som onödigtvis ger dimsyn, som saknar väsentliga joner, som har en alltför hög viskositet eller som innehåller epiteltoxiska konserveringsmedel. I princip skall man enligt min mening, undvika tårsubstitut med konserveringsmedel vid kronisk behandling av torra ögon.
Vid behandling av lindriga former av torra ögon, är det ofta tillfyllest med en inte alltför viskös substans, t.ex. polyvinylalkohol 1,4%. Denna beredning ger inte upphov till besvärande dimsyn, men retentionstiden i ögat är kort och därmed är effekten är inte långvarig. Vid mer uttalat torra ögon, krävs som regel en mer viskös produkt såsom metylcellulosa eller carboxymetylcellulosa. Tårsubstitut i gelform, såsom polyacrylsyra eller povidone är också lämpligt till dem som har mer uttalade besvär. Dessa tårsubstitut ligger kvar längre på ögats yta och kräver inte lika frekvent administration. Dimsyn är trots detta oftast inget stort problem med dessa substanser. Vid riktigt avancerade former av KCS krävs mycket frekvent tillförsel av tårsubstitut och dessa patienter har stor glädje av tårsubstitut innehållande natriumbikarbonat, vilket förefaller vara gynnsamt för kornealepitelet och påskyndar läkning av epitelskador. De patienter som brukar vakna på morgnarna med skavande, klistriga och besvärliga ögon, har ofta glädje av att administrera en smörjande salva strax före insomnandet.

Biverkan av konserveringsmedel.
Ögonläkemedel som är förpackat i flerdosbehållare och som alltså kan riskera att kontamineras måste, såvida inte läkemedlet i sig är tillräckligt antibakteriellt verkande, vara försett med tillsats av konserveringsmedel. Detta för att bevara innehållet i droppflaskan sterilt och minska risken för infektion. Det idealiska konserveringsmedlet för ögonläkemedel skall i låg koncentration ha snabbt avdödande effekt på patogena mikroorganismer. Det skall samtidigt vara lättlösligt, kemiskt stabilt och skall inte interagera med läkemedlet. Det skall inte heller vara toxiskt för ögats vävnader och får inte orsaka sensibilisering och allergi. Någon sådan substans finns tyvärr inte, varför alla flerdosförpackade ögonläkemedel är kompromisser.
Konserveringsmedel verkar oftast genom att strukturellt skada bakteriecellernas cellvägg. Tyvärr är dock de flesta konserveringsmedel även toxiska för humana epitelceller. I synnerhet gäller detta benzalkonklorid som tyvärr också är det utan jämförelse mest använda konserveringsmedlet i ögondroppar. Benzalkonklorid är en kvartär ammoniumförening som starkt binds till cellmembraner tack vare sin långa hydrofoba kolkedja. Molekyler med en sådan god passning till membranstrukturer, ökar membranpermeabiliteten även i mycket låga koncentrationer och förblir bundna till membranet under mycket lång tid. Andra konserveringsmedel som förekommer i ögonläkemedel är cetrimide, chlorobutanol, thiomersal och polyquaternium-1.

Följande negativa effekter av konserveringsmedel är väl dokumenterade:
• Upplösning av tårfilmens lipidlager.
• Hämning av lysozymaktiviteten.
• Försämring av epitelets sårläkning.
• Strukturell skada på epitelcellsmembraner och celldöd.
• Uppluckring av intracellulära desmosomer, ledande till ökad kornealpermeabilitet.
• Sensibilisering med risk för allergi.

Lokal behandling
Det är väsentligt att tårersättningsmedel administreras frekvent vid KCS. Patienten måste motiveras och samarbeta och återkommande uppföljningsbesök är väsentligt. Hur ofta ögondropparna måste tas, varierar betydligt, men generellt kan sägas att en patient med KCS behöver droppa åtminstone var 3:e till var 4:e timme. Det är inte ovanligt att tårersättningsmedel måste ges så ofta som var 10:e minut under dygnets vakna timmar.
Påfallande ofta ser man att effekten av ett medel, som till en början fungerade bra, efter en tid avtar. Det är en klinisk iakttagelse att man genom att kombinera olika preparat och/eller skifta mellan olika preparat, i viss mån kan förebygga denna tendens.
De olika tårsubstituten kan delas in i olika grupper fr.a. beroende på viskositetesgrad. Vid måttlig sicca klarar man sig ofta med tårsubstitut i droppform, ev. med tillägg av hypotona (0,5%) koksaltdroppar. Vid svårare fall måste man ta till mer högviskösa droppar, Dessa droppar har ökad kontakttid. Mycket viskösa droppar ger övergående dimsyn och kan ge avlagringar i cilierna. Även här är en kombination med hypotona koksaltdroppar av värde. Ofta har patienten glädje av en neutral salva i ögonen vid sänggåendet. Däremot skall man undvika salva under dygnets vakna timmar, eftersom de flesta salvor förkortar BUT och alltså gör tårfilmen ännu mer instabil. Det finns också tårsubstitut i gelform såsom polyacrylsyra och povidone, vilka förenar droppars ringa besvär med dimsyn, med den långa retentionstiden hos salvor och högviskösa droppar. Dessa substanser har, i likhet med tårvätskan, ickenewtonska viskositetsegenskaper, dvs viskositeten sjunker med stigande shear rate.
Som ett alternativ till frekvent droppande med tårsubstitut marknadsförs en ögonlamell baserad på hydroxypropylcellulosa. Denna skall appliceras bakom nedre ögonlocket och genom att sakta lösas upp, ge en jämn tillförsel av tårsubstitut. För att den skall fungera som avsett, krävs att det antingen finns en hygglig tårvätskesekretion eller att man frekvent tillför vätska såsom koksaltdroppar eller tårsubstitut.
Många patienter besväras av segt, tråddragande mucin som samlas bakom nedre ögonlocket och som medför avsevärda obehag vid blinkning genom att ögonlockens rörelse fortplantas till epitelcellernas yta via det sega mucinet. I dessa fall är mukolytiskt medel såsom acetylcystein av värde. Förskrivs som ex-tempore-preparat och används som tillägg till tårsubstitut. Det är viktigt att tänka på att man med acetylcystein inte bara löser upp det sjukligt förändrade mucinet, utan även det normala mucin som kan finnas kvar och som är väsentligt för tårfilmens stabilitet. Det är därför lämpligt att kombinera acetylcystein med något högvisköst, ickenewtonskt tårsubstitut.
Ofta är det nödvändigt att behandla den kroniska inflammation som ofta föreligger i ögats ytskikt. Lokalt applicerat NSAID och glucokortikosteroid har visat sig effektiv vid akut ickebakteriell keratokonjunktivit. Lokal behandling med cyklosporin A har i vissa undersökningar visat effekt medan andra inte kunnat påvisa detta, och för närvarande pågår en internationell multicenterstudie. Lovande preliminära resultat av behandling med cyklosporin A har presenterats.
Hos mycket torra KCS-patienter kan en ocklusion av de nedre tårpunkterna vara av värde. Innan en permanent ocklusion utförs, antingen genom elektrokoagulation eller plastik, kan effekten utvärderas genom hoplimning av tårpunkterna med histoakryl-lim eller genom förslutning med silikonpluggar eller kollagenstavar. De sistnämnda upplöses under loppet av några veckor och om patienten under denna tid upplever en symtomförbättring, kan de betydligt dyrare silikonpluggarna användas. Detta ger en reversibel ocklusion till skillnad från operation.
Det är viktigt att man individualiserar behandlingen och att man i samråd med patienten kartlägger hur de dagliga sysslorna ser ut och med ledning av detta lägger upp en behandlingsrutin som både fungerar acceptabelt såväl medicinskt som socialt.

Generell behandling
Oral behandling med bromhexin kan ibland hjälpa vissa personer med torra slemhinnor då den i vissa fall tycks stimulera mucinproduktionen. Man skall dosera högre än den dos som anges i FASS för att få denna effekt. Lämplig begynnelsedos är 2 tabletter à 8mg 3 gånger dagligen. Om man inte märker någon effekt efter två veckor, kan dosen ökas till 3 tabletter 3 gånger dagligen. Om det fortfarande efter ytterligare två veckor inte märks någon förbättring, kan dosen ökas till 4 tabletter 3 gånger dagligen. Högre än så är det ingen idé att gå. Behandlingen är ofarlig och kan mycket väl prövas. Magknip är en inte ovanlig biverkan i högre dosering.

En intressant behandling är med nattljusolje-kapslar innehållande di-homo-gamma-linolensyra, som har effekt på slemhinneproblemen och framför allt på den uttalade trötthet som patienter med Sjögrens syndrom plågas av. Behandlingen innebär dock ganska höga kostnader.

Uppföljning
Patienter med KCS bör därför ha möjlighet till snar kontakt med ögonläkare så att akuta infektioner kan behandlas i tidigt skede. Dessutom kräver den konstanta bevakningen av sjukdomen, ändring av lokalbehandlingen etc. att patienten ses en till två gånger om året.
Vid ögonoperationer, i synnerhet främre segmentkirurgi såsom kataraktoperation och trabekulektomi, på patienter med KCS skall man tänka på att kornealepitelet är påverkat och att detta kan påverka läkningsförloppet. Den ökade infektionsrisken som en bristande tårvätskeproduktion leder till, innebär en något ökad risk för postoperativa komplikationer.
Man skall inte förringa betydelsen av läkarens psykologiska stöd vid en kronisk sjukdom för vilken ingen verksam bot finns. Man får aldrig glömma bort den sista delen av läkarens åligganden – att ställd inför en patient med sjukdom sträva efter att bota, lindra och trösta.

Författare: ögonläkare Bo Hedqvist, Kungälv.
Tillstånd för publicering har erhållits av
Ögonläkare Stefan Seregard, sekr. i ögonläkarföreningen.

Break-up time.
Break-up time (BUT) är en mätning av den korneala tårfilmens förmåga att bestå som en sammanhängande hinna. Testet utförs genom indroppning av 2,5 ml av en 1% lösning av fluoresceinnatrium. Alternativt används fluoresceinimpregnerade filtrerpappersremsor som fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras en kort stund bakom nedre ögonlocket. Tidsrymden mäts från en blinkning tills en uppsprickning i den gröna tårfilmen syns i spaltlampan. Observera att patienten skall försöka titta rakt fram med normal ögonspringa, dvs inte spärra upp ögonen. Undersökaren skall inte heller hålla ögonen öppna genom att hålla isär ögonlocken. Detta ger lätt falskt låga värden på BUT.

Schirmer-1-test.
Schirmer-1-testet introducerades av Schirmer 1903. Testet är enkelt och utförs genom att en standardiserad remsa av filtrerpapper placeras lateralt över vardera nedre ögonlockskanten. Pappret viks över ögonlockskanten vid en markering i form av ett ”hack” i kanten.
Patienten sitter 5 minuter med lätt slutna ögon, varefter pappret tas bort och det fuktade partiets längd från markeringen mätes. Normalintervallet för Schirmer-1-testet är stort och upprepade mätningar hos friska ger ofta mycket varierande resultat, men hos patienter med KCS avläses konstant låga värden. Från början var gränsvärdet 10 mm, men det internationellt accepterade gränsvärdet är nu 5 mm/5 min. Tidigare har man använt Schirmer-1-test efter topikal anestesi. Detta innebär dock att man tillför ytterligare en faktor, vars effekt skiljer sig från individ till individ, vilket ökar osäkerheten och därmed variabiliteten ytterligare i ett test vars variabilitet redan är tämligen hög. Detta rekommenderas således inte. Däremot kan en mätning av den maximala stimuleringen genom samtidig irritation av nässlemhinnan (Schirmer-2-test) kan vara användbart för att se hur mycket av funktion som finns i tårkörtlarna.
Rose-bengal score. Rose-bengal användes redan av Sjögren själv (68) och dess stora diagnostiska värde vid KCS blev fastslaget 1949 av Stig Holm. Färgämnet färgar döende och uttorkade celler utan överliggande mucinlager. Man använder 2,5 µl av en 1% lösning eller kommersiellt tillgängliga filtrerpappersremsor, impregnerade med rose-bengal, vilka fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras mot tarsala konjunktiva på nedre ögonlocket. Antalet rödfärgade partier värderas efter en skala på 0-3 över laterala konjunktiva, kornea respektive nasala konjunktiva. Värdena räknas samman. Maximal score kan alltså bli 9 per öga.
Rose-bengal svider ordentligt, fr.a. när det används i riktigt torra ögon. Det kan ersättas med Lissamingrönt. Detta färgämne ses bättre i vitt ljus mot sklera. Lissamingrönt är nu tillgängligt i de flesta länder (förskrives ex tempore i Sverige) och kan helt ersätta rose-bengal.

Osmolaritet.
Osmolariteten hos tårfilmen är ökad pga. relativt ökad avdunstning i förhållande till produktionen. Testet är snabbt och noggrant, men kräver speciell och dyrbar utrustning.

Kristallisation.
Kristallisation är enkelt att utföra. Man låter en droppe tårvätska torka in på ett objektglas, varefter man i mikroskop granskar graden av komplexitet i det kristallisationsmönster som uppträder. Tyvärr är resultatet desto svårare att tolka. För att detta skall bli ett kliniskt användbart test, måste man fastställa referensvärden vad gäller luftfuktighet, temperatur m.m.

Lysozym- och lactoferrinkoncentration.
Lysozym- och laktoferrinkoncentrationen i tårvätskan är signifikant nedsatt hos SS-patienter. Testerna utfördes tidigare i speciallaboratorier. Lactoferrin kan numera enkelt mätas med hjälp av ett kommersiellt tillgängligt immundiffusionskit. Koncentrationen av lactoferrin anses kunna ge en viss information om tårkörtlarnas funktion, men testet används ändå sällan i klinisk praxis.

Imprintbiopsi.
Används för att undersöka de ytliga cellerna i konjunktivalepitelet. Cellerna uppsuges med ett filtrerpapper och bedöms mikroskopiskt efter färgning.
Hos KCS-patienter och speciellt hos patienter med Sjögrens syndrom finns en tendens till att kromatinet i epitelcellerna kondenseras till en ormliknande figur.

Tårkörtelbiopsi.
Tårkörteln och de accessoriska tårkörtlarna kan biopseras, och förekomst av fokal lymfoproliferation och acinär destruktion kan bedömas. Testen kräver kirurgisk expertis och används inte i klinisk praxis.

Utredning.
KCS kan vara ett delfenomen i en generaliserad sjukdom och det är väsentligt att man utreder patienter som har
• uttalad sicca
• muntorrhet
• onormalt dåligt tandstatus med atypisk karies
• påtaglig värk i rörelseapparaten
• onormal trötthet

Första steget i denna utredning bör vara en remiss till specialisttandläkare för en adekvat sialometri, dvs. en mätning av salivsekretionen. Det är viktigt att denna sker på rätt sätt. Det man vill mäta är den ostimulerade vilosalivsekretionen. Patienten skall alltså inte ha utsatts för någon form av salivstimulering före testet. Idealiskt skall det göras tidigt på morgonen, på fastande mage och patienten skall inte ha borstat tänderna. I varje fall skall föda inte ha intagits under de senaste timmarna före mätningen. Om vilosalivsekretionen är <1,5 ml/15 min föreligger hyposalivation och nästa steg i utredningen är en biopsi av accessoriska spottkörtlar. Denna biopsi tas på insidan av underläppen och skall utföras av van oralkirurg. Det nämligen viktigt att man inte dissekerar för djupt under letande efter körtlar. Det är då stor risk för nervskada med bestående desensibilisering av underläppen, vilket upplevs mycket besvärande av patienten.
Om det föreligger en KCS och samtidigt hyposalivation och autoimmun sialadenit i biopsin uppfyller patienterna diagnoskriterierna för primärt Sjögrens syndrom (pSS). Ibland står man inför en patient med en anamnes som tydligt pekar mot pSS, med en klar KCS och hyposalivation, men där biopsin ger inkonklusivt svar. Inte sällan rapporterar patologen att det föreligger en generell atrofi och fettinvolution av spottkörteln. Detta betyder inte att det inte föreligger pSS, mycket talar för att detta kan vara ett slutstadium efter många års sjukdomsduration. Ofta får man ytterligare vägledning efter en sialografi vilket dock är en synnerligen obehaglig undersökning för patienten eller en spottkörtelscintigrafi.

Vid vårt årsmöte i april 2007 höll en av våra styrelseledamöter, Lisbeth Kadfors, ett intressant och lite annorlunda föredrag för våra närvarande medlemmar. Lisbeth arbetar till vardags som Naturterapeut och föredraget återges här i korthet.

DEN HOLLISTISKA MÄNNISKAN
Under 1990 har många börjat att intressera sig för sin hälsa och sökt alternativa vägar till helande och välbefinnande. Inom naturmedicin och alternativ medicin ser man alltid på människan som en helhet. Man består inte bara av en fysisk kropp utan även av tankar (den mentala kroppen) och känslor (den psykiska kroppen) samt av själen. Detta tillsammans bildar en helhet, den holistiska människan. När alla dessa delar fungerar bra tillsammans uppstår hälsa. Vi är vana att bara se den fysiska kroppen och glömmer ofta bort att vi påverkas av hur vi tänker och känner. Den traditionella medicinen bygger på Newtons uppfattning om den mänskliga kroppen som en komplex och sofistikerad maskin.

Att se på människan som en multidimensionell organism som består av ett fysiskt system som hänger samman med ett komplext reglerande energifält, där alla delar hör ihop och kommunicerar med varandra, vilar på Einsteins världsuppfattning. Att vi är energivarelser som till 98% består av energi och 2% av materia gör det enklare att förstå att vi kan påverka vårt energiflöde positivt eller negativt. Det vi med andra ord benämner som vår livskraft.

Genom att förstå att stärka vår fysiska kropp med exempelvis god näring (utan gifter), motion, vila mm, så kan man stärka sin mentala dimension genom att styra sina tankar. Tänka gott, tänka positivt, då tankarna i sig ger signaler till den fysiska och känslomässiga kroppen. Man säger idag att ”Du är vad du äter” men man kan även se en koppling ”du är vad du tänker och känner”. Att se till hela människan är en viktig länk till helande. Viljan att växa är stark, naturlig och okuvlig. Då vi är i symbios med allt i naturen ingår vi i samma kretslopp. Det sker ständiga uppbyggande och nerbrytande processer i naturen såväl som i kroppen.

Man kan öva upp sin förmåga att få flöde av sin livsenergi, genom att styra hur man lever, tänker och känner. Här visas hur olika ämnen, handlingar och känslor påverkar livsprocesserna i kroppen positivt eller i en negativ riktning.

Belastar kroppen och minskar energi                     Bygger upp kroppen och ökar energi

                          Infektioner, strålning                        Vitaminer, mineraler och näringsrik mat

                         Socker, skräpmat

                            Rökning, droger                        Functional food

                            Tomma kalorier                        Hälsosam tarmflora

                                Hat, bitterhet                        Kärlek, positivt sinne

                        Negativa attityder                        Äkta känsloyttryck

                                 Uppgivenhet                        Meditation, qigong

Här kommer lite tekniker man kan använda sig utav om man vill förändra sina vanor:

1: Man kan stärka upp den fysiska kroppen med giftfri mat, vitaminer, mineraler, örter, renande hälsote, mm.

2: Stärk upp den mentala kroppen genom att Du är uppmärksam på negativa tankar och ändra negativa mönster. En enkel regel är att för varje negativ tanke—tänk 3 positiva! Arbeta med exempelvis affirmationer som tar bort gamla negativa tankemönster.

3: Stärk upp den emotionella kroppen genom att Du tillåter dig känna äkta känslor. Tillåt Dig känna glädje istället för sorg, frid istället för ilska. Att skratta 10- 15 minuter per dag stärker den känslomässiga kroppen samt drar ner på stresshormonerna i kroppen.

4: Att få låta sin själ komma i kontakt med naturen som vi är en del av, ta en promenad i skog och vid hav mm. Meditation, bön, tysthet och qigong.

Varje människa har förmåga att med sin vilja att kunna välja och ta olika beslut. Vi är helt ensamma om hur vi använder viljan. Att göra goda val som hjälper den egna livsprocessen att få flöde kan vara svårt i början, då vi ofta baserar våra beslut på att tillfredsställa vår omgivning. En bra regel är att varje dag göra minst en bra handling som vi gör för oss själva. Något som gör en gott i kropp, tanke, känsla och själ, kan bana iväg för ett bättre välmående.

Jag avslutar med ett citat skrivet på 1100-talet:

Gud, ge mig sinnesro att acceptera, det jag inte kan förändra.
Mod att ändra det jag kan, och förstånd att inse skillnaden.
– Den Helige Franciskus av Assisi (1181-1226)

Av: Naturterapeut Lisbeth Kadfors

Xerostomi, subjektiv muntorrhet. Patientens förhållande till sin muntorrhet.

En intervjustudie i syfte att ta fram en ny probiotisk produkt, ett examensarbete av Sussanne Moström Lindfors och Yvonne Andersson. Handledare Leg Tandhygienist Odont. Dr Annica Almståhl. Examinator Leg dl Professor Maude Wikström.

Nedanstående är en kort sammanfattning av det fina examensarbete som ovannämnda studenter åstadkommit med bland annat våra medlemmars hjälp. Examensarbetet omfattar totalt 25 sidor med tydliga avgränsningar inom ämnet. Att återge hela examensarbetet går naturligtvis inte. Däremot återger vi studenternas egen sammanfattning nedan av sitt examensarbete.

Sammanfattning.
Syftet med denna studie och uppsats var att undersöka muntorras besvär av muntorrhet, användande av preparat för att lindra muntorrheten och synpunkter på ny probiotisk produkt. Munntorra personer rekryterades genom annonsering i en tidning för personer med Sjögrens syndrom och i Göteborgs-Posten. Personerna intervjuades per telefon efter ett standardiserat frågeformulär. Totalt intervjuades 130 personer, 77 % kvinnor och 33 % män med varierande orsaker till muntorrhet. Det visade sig att personer som var muntorra som följd av Sjögrens syndrom i större utsträckning besvärades av talsvårigheter medan de som var muntorra av läkemedel, strålning och okänd anledning upplevde muntorrhet på natten som det mest besvärande. Det visade sig också att Xerodent, salivstimulerande tablett, var det vanligaste preparatet som användes var det vanligaste preparatet som användes för att lindra besvär av muntorrhet förutom hos personer som var muntorra som följd av strålningsbehandling i huvud/hals regionen, vilka i stället föredrog mer smörjande produkter. Personer med Sjögrens syndrom hade också i betydligt stötte utsträckning varit muntorra i mer än fem år. I studien framkom att det var väldigt individuellt vad man föredrar för produkter för att lindra sin muntorrhet. Tydligt var att det måste finnas ett brett utbud av produkter som motverkar muntorrhet då patienterna hade många olika önskemål, så att alla kan hitta sin personliga favorit. Det verkar finna en efterfrågan på en ny produkt då de flesta av intervjupersonerna uppger att de inte är helt nöjda med utbudet som finna idag. De flesta tillfrågade var klart positiva till en probiotisk produkt.

Ytterligare ett examensarbete genomfördes med Handledare Leg Tandhygienist Odont. Dr Annica Almståhl och Examinator Leg dl Professor Maude Wikström som ansvariga.

Studenterna här var Myhanna Jaktland och Sandra Olsson.

Besvär och produktanvändning vid muntorrhet. En intervjustudie.
Nedanstående är en kort sammanfattning av det fina examensarbete som ovannämnda studenter åstadkommit med bland annat våra medlemmars hjälp. Även detta examensarbete omfattar totalt 25 sidor med tydliga avgränsningar inom ämnet. Vi återger vi studenternas ett utdrag av deras sammanfattning av sitt examensarbete.

Sammanfattning
Muntorrhet leder ofta till en störd munflora, vilket ger förutsättningar för sjukdomsframkallande bakterier att över. På marknaden finns idag ett stort utbud av produkter för att lindra torrhetskänslan i munnen, men ingen som återställer en normal munflora. Ett sätt att förebygga orala komplikationer, såsom karies, slemhinneinfektioner samt dålig andedräkt, kan vara att använda sig av probiotiska bakterier för att bekämpa sjukdomsframkallande bakterier. Dessa bakterier kan tillsättas i en produkt för muntorra.

Syftena med denna uppsats var att 1) undersöka vilka produkter muntorra personer använder, huvudsakliga besvär, önskemål om ny produkt avseende innehåll och beredningsform samt deras synpunkter på probiotiska (nyttiga) bakterier, 2) Medicingruppen, särskilt studera de personer som uppger muntorrhet på grund av medicinering eftersom detta är en stor grupp i samhället med många äldre personer.

130 personer med muntorrhet telefonintervjuades efter ett färdigställt frågeformulär. Av dessa var det 29 personer som uppgav mediciner som orsak till muntorrheten.

Resultaten visade att de huvudsaklig besvären upplevdes vara sömnpåverkan, svårigheter med att tala samt obehag  i munnen. Produkter som användes för att lindra besvären var främst Xerodent samt Oralbalance. Många använde dessutom produkter med fluor.

Nackdelar som de intervjuade ansåg om de salivstimulerande produkterna på marknaden var att de var korttidsverkande, hade dålig smak och kunde vara svåra att applicera. Resultaten av undersökningen visar att det finns ett behov och önskemål om nya produkter. 88% var positiva till en ny produkt och 95% kunde tänka sig att prova en ny produkt, då helst i tablett form.

”Glandulära symptom”

Muntorrhet.
Saliven har flerfaldiga funktioner såsom att förbereda matsmältning, underlätta nedsväljande av föda, skydda tänderna från karies, motverka infektioner i munhålan etc. Brist på saliv medför svårigheter att ovanstående funktioner skall fungera, men det kan också exempelvis innebära svårigheter med att tala då tunga och läppar inte följer med i ”tänkt” takt. Den bristande salivbildningen vid Sjögrens syndrom beror på att salivkörtlarna helt eller delvis fördärvats av sjukdomen. För att lindra muntorrhet finns det idag ett flertal saliversättningsmedel och sockerfria tuggummi. Tandläkare rekommenderar också ofta flourbehandling.

Torrhet i ögonen
Tårflödet från tårkörtlarna är konstant hos en frisk person och tjänar till att hålla ögat fuktigt och att skydda ögat mot infektioner. Den bristfälliga tårproduktionen vid Sjögrens syndrom medför besvär och irritation samt en känsla av grus eller annat skräp i ögonen. Tillståndet medför ökad risk för infektioner.

På apoteket finns idag ett flertal receptfria tårersättningsmedel som i regel är effektiva mot obehagen.

Näsa och svalg
Såväl näsa som svalgets slemhinnor kan kännas permanent torra och något irriterade.

Hud.
En allmän hudtorrhet kan vara generande. Ungefär 20 procent av patienterna har plötsligt uppkommande 1-2 mm stora röda prickar å benen (hudblödningar), som vanligtvis försvinner inom några dagar.

Slidan.
Torrhet i slidan kan ge smärta, vanligtvis i samband med samlag. ”Extra glandulära symptom”

Trötthet
Med sjukdomen följer ibland en helt omotiverad trötthet och nedsatt energi. Svår blodbrist och nedsatt thyreoideafunktion ger liknande symptom men dessa diagnoser kan lätt bekräftas.

Ledsmärtor.
En stor del av patienterna har periodvis ledsmärtor som vanligtvis sitter i handleder och fingrar. Svullnader av dessa leder är inte ovanliga, men på röntgenbilder ser man vanligtvis ingen förändring.

Lungor.
Torr, irriterande hosta och känsla av att en fjäder sitter i luftvägarna är andra symptom patienten kan drabbas av. Ibland kan man på röntgenbilder av lungorna se förtätningar som inte är förorsakade av infektioner och av inflammativa förändringar.

Njurar.
Speciellt vid mikroskopi av vävnadsprov från njurarna ses av och till inflammationsceller kring samlingsrören. I samband med dessa förändringar ses vanligen en sugrörelse av blodet och ibland finns flera små njurstenar. Dessa kan i enskilda fall ge anledning till njursmärtor.

Lymfkörtlar.
Dessa kan av och till vara svullna utan att detta har något som helst med cancer at göra.

Bukspottskörtel, lever, tarm, muskler, nervsystem och hinnorna kring  bukens organ samt hjärtat.
Kan också vara angripna, även om det kan vara svårt att bevisa detta vid vanliga undersökningar.

Blodförändringar.
Den höga nivån av immunglobiner (gammaglobulin) medför hög sänka. Det är i och för sig inte farligt att ha hög sänka och inte heller något man blir sjuk av. Det är dock viktigt att ta reda på orsaken. Den höga sänkan vid Sjögrens syndrom är ett uttryck för sjukdomen, men kräver i regel ingen behandling.

Sammanfattning.
Av det ovan nämnda är lätt att förstå att det ibland kan vara en mycket ovanlig sjukdomsbild som för patienten till läkaren och patientens huvudsymptom behöver inte alls sitt i ögon och/eller mun.
Hos den enskilde patienten är symptomen vanligtvis inte konstanta utan de går i vågor. Vi kan idag inte förklara varför symptomen svänger i så stor utsträckning.

Sjukdomen får emellertid betecknas som kronisk livslång, därför att histologiska förändringar av vävnaden finns hela livet. Sjögrens syndrom är en så kallad systemsjukdom, det vill säga att den angriper ej enbart mun och ögon utan kan även angripa andra organ i kroppen. Därmed ej sagt att den alltid gör det. Viktigt är dock att den behandlande läkaren känner till dessa problem och att denne har nära kontakt med sin patient, så att organstörningen kan upptäckas och eventuellt behandlas tidigt.

Orsaken till Sjögrens syndrom är okänd. Som ovan nämnts är mycket känt om sjukdomens natur, hur den ter sig, hur den diagnostiseras, hur den behandlas. Vi vet också att det finns en ärftlig benägenhet för sjukdomen. Möjligen är det ett virus som utlöser den. Ytterligare forskning behövs för att fastställa detta. När vi kommit så långt kan Sjögrens syndrom eventuellt förhindras eller botas.

Idag har vi läkemedel med vilka vi kan påverka det immunologiska systemet (särskilt kortison och så kallade cellgifter). Forskningen arbetar på att ta fram sådana medel som är mer effektiva och/eller mindre skadliga.

Patienten kan dock själv med enkla medel undvika sådana matvaror som svider i munnen och kan vara noga med ögondropparna.

Nedanstående artikel är författad av docent Folke Lindström och docent Rolf Manthorpe. Den har några år tillgodo, men är mycket intressant. Vi har valt att publicera valda avsnitt av artikeln.

Henrik Sjögren ( 1899-1986 ), svensk ögonläkare, senast verksam i Jönköping, noterade på 1920-talet att patienter med ledgångsreumatism ofta besvärades av torrhet i slemhinnorna, särskilt i ögon och mun. 1933beskrev han sina observationer i en doktorsavhandling. Sedan dess har kombinationen torrhet i ögonen, torrhet i munnen samt kronisk ledgångsreumatism kallats Sjögrens Syndrom (syndrom= kombination av symptom). Sjögren publicerade flera vetenskapliga arbeten inom detta område, vilka väckte stor uppmärksamhet i den medicinska världen. Han därigenom blivit en av de mest citerade medicinska författarna. 1961 tilldelades han professors namn.

På senare tid har man funnit att torrhet i mun och ögon kan förekomma utan kronisk ledgångsreumatism. Detta tillstånd har benämnts Primärt Sjögrens syndrom (PSS), medan den av Sjögrens först beskrivna varianten med ledgångsreumatism idag kallas för Sekundärt Sjögrens syndrom. Dessa begrepp blev introducerade av docent Rolf Manthorpe och medarbetare 1977/78.

Sjögrens syndrom är vanligare hos kvinnor och endast 10 procent av patienterna är män. Vid många andra kroniska bindvävsjukdomar är också antalet drabbade kvinnor större.

Sjögrens syndrom är ett exempel på en så kallad autoimmun sjukdom och den angriper speciellt de organ som har en körtel, som leder sekret till organismens inre och yttre yta. Sjukdomen kallas därför oftast autoimmun exokrinopati , dvs en autoimmun sjukdom som drabbar de exokrina körtlarna.

Kroppen har ett system som hjälper oss att försvara oss mot exempelvis infektioner. En del av detta system utgörs av vita blodkroppar (granulocyter), som bland annat dödar och ”äter upp” bakterier som försöker invadera kroppen. En annan del är immunsystemet. Detta består av flera delar, främst så kallade antikroppar, vilket är en sorts proteiner (äggviteämnen) som kan reagera med och oskadliggöra bakterier och virus. Antikroppar ingår i det vi kallar för gammaglobulin. Immunsystemet innefattar också speciella vita blodkroppar, så kallade lymfocyter, vilka hjälper till med immunförsvaret. Emellertid kan immunsystemet också rikta sig mot den egna kroppen och man talar då om autoimmun sjukdom och Sjögrens syndrom är en dylik.

Vi får många frågor om olika former av problem med magåkommor. Därför har valt att publicera en lite äldre artikel i ämnet som känns mycket aktuell.

Klas Sjöberg, docent, Gastroenheten, Medicinkliniken, U-MAS, 205 02 Malmö.

Det finns ett känt samband mellan Sjögrens syndrom och olika sjukdoms- eller åtminstone störningstillstånd i magtarmkanalen. Torkarbladet har tidigare publicerat sammanställningar på detta tema, där bland annat Jan Björk, Trausti Valdimarsson, Stefan Lindgren och jag själv fått kommentera en del av dessa samband. Efter förnyad förfrågan från medlemmar har vi valt att ta upp detta tema ännu en gång i bladet och jag avser försöka sammanfatta en del av det som är känt.

Sjögrens syndrom är ett så kallat autoimmunt tillstånd, vilket innebär att kroppens immunförsvar har tagit miste och angriper kroppsegen vävnad, vilket leder till nedsatt produktion av tårsekret och saliv. Grunden för autoimmunitet är att en viss sorts vita blodkroppar, som fungerar som en sorts ”tulltjänstemän”, har en lite annorlunda receptor (ytmolekyl) på sin cellyta. I denna receptor presenteras normalt kroppsfrämmande proteiner (äggviteämnen), men om man har denna lite större ytmolekyl finns risken att även kroppsegna proteiner presenteras som fientliga. Detta leder till en autoimmun reaktion, som även kan innefatta andra organsystem.

Vad det är som gör att vissa får en autoimmun reaktion mot tårkörtlar och andra får reaktioner mot andra system i kroppen är inte känt, men eftersom mekanismen är gemensam finns risken att man kan få mer än en autoimmun sjukdom. Man kan tala om en liten familj av autoimmuna sjukdomar som kan (även om de inte behöver) förekomma samtidigt. Följaktligen är risken ökad för inflammation i sköldkörteln, som styr ämnesomsättningen, om man har Sjögren syndrom. Risken är också ökad för perniciös anemi, glutenintolerans och primär biliär cirros – dessa tillstånd kommer att presenteras längre fram i texten. Liksom för Sjögren är dessa tillstånd vanligare hos kvinnor och möjligen spelar hormonbalansen in för utvecklingen av autoimmunitet även om det inte är den enda förklaringen.

Matstrupen
Ungefär var tredje Sjögrenpatient har besvär med sväljningen. Främst beror detta på att saliven, som fungerar som smörjmedel, inte framställs i tillräcklig mängd. Nedsatt motorik och även membran (en hinna som sitter i vägen) kan också förekomma. Detta kan leda till sväljningsbesvär men även smärtor bakom bröstbenet. Dessa besvär kan behandlas med mediciner som stimulerar motoriken respektive minskar eventuell krampbenägenhet. Ibland kan man dock få tillgripa sondnäring. Membranen kan sprängas med hjälp av en ballong, som kan föras ner med hjälp av gastroskop (böjlig slang).

Magsäcken
Så kallad kronisk atrofisk gastrit, d v s magkatarr med skrumpning av slemhinnan, är ett relativt vanligt tillstånd, som i högre eller lägre grad kan drabba upp till 40% av äldre. Hos personer med Sjögrens syndrom har emellertid upp till 80% ha besvär med detta i någon mån. Ett annat mer ovanligt tillstånd är perniciös anemi, ett inflam-matoriskt (autoimmunt) tillstånd i magsäcksslemhinnan. Båda dessa åkommor sätter ner kroppens förmåga att ta upp vitamin B12 och den främsta konsekvensen blir således, att man kan behöva ersättningspreparat för att få i sig behovet av vitamin B12 (tablett eller i injektionsform). Det är främst för bildning av röda blodkroppar respektive nervernas arbete som vitaminet behövs, eftersom brist kan leda till blodbrist, trötthet och domningar framför allt i fötterna.

Tunntarmen
I början av tunntarmen sker huvuddelen av vårt näringsupptag. Hos ungefär 1/200 i befolkningen uppstår en immunreaktion mot gluten i denna del av tarmen. Gluten är den vattenolösliga delen i vete, råg och korn, som gör att brödet går att baka ihop till limpor. Reagerar man mot gluten kan man utveckla diarrébesvär och bristtillstånd (vitaminer och mineraler). Analys av antikroppar kan ge vägledning men diagnosen ställs med hjälp av ett vävnadsprov från tunntarmen (genom att svälja en liten kapsel eller genomgå gastroskopi). Behandlingen är kost som inte innehåller något av dessa sädesslag medan det visat sig att havre går bra att äta. Risken för glutenintolerans eller celiaki är något ökad om man har Sjögrens syndrom. Vid obehandlad celiaki kan även toleransen mot mjölk vara nedsatt men oftast rättar detta till sig efter en period med glutenfri kost.

Bukspottskörteln
Nedsatt funktion i bukspottskörteln (pankreas) kan förekomma som ett delfenomen vid Sjögrens syndrom. Även här (liksom för tårar och saliv) rör det sig om att utsöndringen är nedsatt. Eftersom safterna från pankreas hjälper till med matsmältningen leder nedsatt funktion till otillräcklig nedbrytning av födan, framför allt vad gäller fettet. Om detta inte bryts ner riskerar man att utveckla diarrébesvär som blir tydligare ju fetare maten är. Risken kan vara att man får mer besvär i samband med festmat, vilket kan ställa till det på bjudningar och liknande. Behandling kan erbjudas, bland annat genom tillförsel i kapselform av de ämnen kroppen behöver för matsmältningen.

Lever och gallvägar
Det föreligger också en ökad risk att utveckla inflammation i gallvägarna, så kallad primär biliär cirros; primär innebär att vi inte vet varför, biliär innebär gallvägarna och cirros innebär egentligen skrumplever, men det är inte det primära stadiet. Sjukdomen är mycket ovanlig. Från sjukdomsdebut brukar det dröja något decennium innan symtom uppstår. Därefter kan man uppleva trötthet, eventuellt klåda och senare (ofta efter många år) nedsatt leverfunktion med gulfärgning av huden, matleda och vätska i buken. Diagnosen ställs genom blodprov och sjukdomsförloppet kan bromsas med tillförsel av en vattenlöslig gallsalt som lugnar ner immunförsvaret.

Primär biliär cirros är autoimmun liksom ett annat ovanligt tillstånd, autoimmun hepatit, d v s inflammation i levern p g a en autoimmun reaktion. Även denna sjukdom är något överrepresenterad vid Sjögren syndrom, men brukar gå att behandla med framgång med hjälp av kortison och där dosen vanligen kan sänkas efter en tid till biverkningsfria nivåer.

I en undersökning av 45 personer via Sjögrens syndrom-registret hade 8 tecken till immunologisk leversjukdom men majoriteten av dessa var obesvärade av sin leversjukdom. Slutsatsen blir att, även om leverpåverkan kan förekomma, utgör den oftast inte något problem vid Sjögrens syndrom.

Både vid leverinflammation och vid celiaki är risken för benskörhet ökad. Ökad vaksamhet kan vara av behov och speciellt vid långvarig kortisonbehandling vid autoimmun hepatit kan tillförsel av extra kalk och vitamin D vara indicerad.

Magtarmkanalen i allmänhet
En viktig sak att komma ihåg är att ospecifika besvär i form av omväxlande diarré och förstoppning, liksom refluxbesvär (sura uppstötningar och halsbränna) kan förekomma hos över 30% i en frisk befolkning, utan att någon sjukdom behöver ligga bakom. Även om man har Sjögrens syndrom behöver det således inte innebära att man behöver vara drabbad av någon av alla dessa åkommor. Symtom som är klart kopplade till stress och som går över av sig själva ska man således inte oroa sig alltför mycket över.

Mild störning av tankeversamheten – ”Hjärndimma”.
Är det Sjögrens syndrom?

Vid vårt årsmöte den 26 april 2008 nämndes ordet ”hjärndimma” och att detta kan vara något som drabbar oss Sjögren patienter.

Denna artikel kommer från ett föredrag ”Hjärndimma” och andra CNS symptom: ”Är det Sjögrens syndrom?”av Susan McDermott, Med. Doctor, vid SSFs nationella möte i april 2003. Översatt från The Moisture Seekers, vol. 22, utg. 2. Febr/mars 2004. av Joanna och Isabella Winter. Medicinskt godkänt av Rolf Manthorpe, docent och Tove Manthorpe. Överläkare, gynekolog och obstetriker.

När vi pratar om symtom här, vill vi fokusera på det centrala nervsystemet (CNS), som består av hjärnan och ryggmärgen. Det kan hända mycket i CNS vilket kan resultera i sådana symtom som t.e.x. motorisk eller sensorisk hemiparesis (ensidig svaghet eller avdomning, vanligen i ansiktet, armen eller benet) sluddrigt eller otydligt tal), encephalopathy (ospecifik hjärnsjukdom), återkommande ickeinfektiös meningit (inflammation i meninges, en hinna som täcker hjärnan och ryggmärgen), anfall, psyko-logiska problem som depression, ångest- eller panikattacker, problem med urinblåsan eller problem med muskelrörelser.

Ett annat sätt som CNS kan påverkas är genom hjärndimma. De flesta människor känner till det tillståndet, ändå finns det ingen medicinsk term för det och man kan inte hitta det under ”hjärndimma” på Internet. Den närmaste termen skulle vara mild störning av tankeverksamheten, men detta omfattar ett brett spektrum av oftast små förändringar. Hjärndimma upplevs ofta som problem med minnet eller med att fokusera, med att bearbeta information eller siffror eller med uppmärksamheten. Det är en känsla att inte riktigt ”vara med” mentalt. Vissa människor kanske tror att de håller på att bli dementa eller att de drabbats av Alzheimer. Men det är oftast inte så, i den mening att det är en annan variant av ”demens”. Den kommer inte att leda till att man hamnar på ett vårdhem för resten av sitt liv. Hjärndimma är faktiskt en relativt vanlig åkomma som kan utlösas av olika faktorer.

Det är möjligt att Sjögrens syndrom – patienter kan uppleva vilka som helst av dessa CNS symtom under sin sjukdom. Det finns dock många andra sjukdomar som kan framkalla dessa problem, av vilka vissa kan vara mera allvarliga än andra. Därför är det viktigt att inte vifta bort dessa saker som ”helt enkelt en del av min Sjögrens syndrom”. I stället är det värt besväret att kontrollera med din läkare hur orolig du borde vara för de problem som du har, och vilken behandling som är lämplig.

Till exempel upplever många Sjögrens syndrom – patienter muskelsvaghet eller neuropati (värk eller en brännande känsla, speciellt i fötterna), men – en hjärnblödningspatient kan också ge liknande symtom. Hjärndimma kan påträffas hos patienter som drabbats av en viss typ av slaganfall, då de upplever ”anfall av stirrande”, där de blir onåbara och sedan kommer tillbaka. De som t.e.x. har vitaminbrist eller problem med sköldkörteln eller de, som är extremt trötta. Idag ser man det ofta som en bieffekt av medicinering.

Vid Sjögrens syndrom eller vid andra autoimmuna sjukdomar som MS (Multipel Scleros) eller SLE (Systemisk Lupus Erythematosus), kan det faktiskt finnas en annan anledning till hjärndimma. Även om det inte definitivt bevisats, verkar det som om de flesta reumatologer tror, att det på något sätt är framkallat av immunsystemet, eftersom det händer så ofta hos patienter med dessa problem. Trots det, med tanke på andra symtom som depression och ofta vid utpräglad trötthet, är linjerna något oklara, eftersom dessa problem också kan bidra till patientens kognitiva svårigheter. I vissa fall visar hjärnbiopsier vita blodceller i områden i hjärnan med inflammerade blodkärl (vasculitis), vilket kan bidra till hjärndimma eller t.o.m. hjärnblödning eller slaganfall, beroende på vilket område i hjärnan som är påverkat och utbredningen av inflammationen.

När det handlar om att få en diagnos baserad på symptom från CNS, huruvida det är ett nytt symtom inom Sjögrens syndrom eller en alldeles ny sjukdom, är en av de viktigaste sakerna att hitta en läkare som kommer att lyssna på dig och ta dig på allvar. Detta är speciellt viktigt för patienter som redan har fått diagnosen Sjögrens syndrom eller diagnosen av någon annan kronisk sjukdom, så att läkaren utvärderar dessa symptom helt förutsättningslöst och inte endast mot bakgrunden av ”det är bara en del av den kroniska sjukdomen”. Det kan visa sig vara en del av Sjögrens syndrom (eller SLE, MS etc) och det kan vara ett relativt mindre allvarligt tillstånd, men det kan mycket väl vara behandlingsbart. I andra delen av skalan kan det vara ett alldeles nytt problem som kräver ett helt annorlunda ingripande.

För att bestämma om det är någonting annat än en del av Sjögrens syndrom, rekommenderas att patienten genomgår en fullständig undersökning, inklusive en neurologisk genomgång (de ”20 frågor” som din läkare ställer för att bestämma grundhälsan hos alla organ). Som en del av det, kommer läkaren att ställa frågor om dina mediciner för att konstatera om symtomen beror på det. Läkaren kanske också tar blodprover för att utesluta andra möjliga orsaker. Om det behövs, kan andra tester utföras, beroende på de ursprungliga upptäckterna, inklusive MRI eller EEG, ett ryggmärgsprov för att kontrollera om det är frågan om någon inflammation i ryggmärgsvätskan (som viral meningitis), eller neuropsykologisk stress. Även om en neuropsykologisk undersökning är en dyr och omfattande serie av tester som kan ta fem timmar eller mer att utföra, är det ett mycket effektivt och uttömmande test av alla hjärnfunktioner och kan ge en noggrann bild av var möjliga brister kan finnas, så att man kan ge riktiga behandlingsrekommendationer. Det ger också en utmärkt utgångspunkt för att kunna följa den fortsatta utvecklingen av symtom flera år framöver.

Med autoimmuna sjukdomar som Sjögrens syndrom kommer symtomen att variera, det kommer att finnas bra dagar och sämre dagar, och inte allt kommer att leda till ett läkarbesök. Ofta är det utveckling av svaga symtom, eller kvardröjandet av ett problem som gör att vi förstår att det är dags att låta sig undersökas.

Dessutom finns det tecken som borde uppfattas som larmsignaler som säger: ”det här måste kollas”. Dessa är: hög feber, nattliga svettningar, hallucinationer, anfall, konstigt uppförande, hemiparesis (ensidig svaghet/domnande), paraparesis(svaghet i båda benen), dubbelsyn, domningar i ansiktet eller slapphet på ena sidan, problem med att svälja och svår huvudvärk. Även om många Sjögrens syndrom – patienter upplever huvudvärk, och många människor i största allmänhet kanske lider av migrän. Är huvudvärken extrem eller det vanliga mönstret förändras, är det anledning till oro. Om någonting av detta inträffar är det tillrådligt att genast uppsöka en läkare.

När det gäller behandlingen av hjärndimma, om läkaren hittar en underliggande orsak som blodbrist eller problem med sköldkörteln eller bieffekter av medicineringen, är det nödvändigt att behandla detta och förhoppningsvis försvinner problemet. Då det är problem med immunförsvaret är användningen av steroider ganska så kontroversiell. I lättare fall av hjärndimma med mindre kognitiva störningar ges de normalt inte. Dock, om hemiparesis eller anfall utvecklas, borde en mera aggressiv behandling tillämpas. Förutom behandlingen är det nyttigt med minnesövningar eller minneshjälpmedel. Det kan vara korsord eller vilket pussel som helst som tränar hjärnan.

För de flesta Sjögrens syndrom – patienter är frågan, om hjärndimma är relaterad till Sjögrens syndrom? Svaret är ja, det är antagligen så eftersom det stämmer med Sjögrens syndrom – bilden. Är det en Sjögrens syndrom – diagnos? Nej, eftersom den kan påträffas i de flesta reumatologiska sjukdomar och också i många av de sjukdomar som nämnts tidigare i artikeln. I synnerhet kan MS tas för Sjögrens syndrom, eftersom de två har en mycket liknande symtombild.

Det bästa är alltså att prata med din läkare, och om du inte har en doktor som lyssnar på dig och tar dig på allvar, hitta en läkare som kommer att göra det. Din läkare kanske inte alltid kommer att vara överens med dig om vilka typer av tester eller behandlingar du tror att du behöver, men han eller hon borde åtminstone vara öppen att diskutera det.

Susan McDermott är mycket ung och är den första neurolog, som Kathy Hammitt, f.d. ordf, i Sjögren´s Syndrome Foundation känner, som har fokuserat sig inom detta område. Elaine Alexander är en reumatolog, som länge har fokuserat på neurologiska förändringar vid reumatiska/autoimmuna sjukdomar. Docent Rolf Manthorpe har god vetskap om E. Alexander. Elaine Alexander har skrivit ett kapitel om neurologiska aspekter och Sjögrens syndrom för en textbok om neurologi.

Referenser:

1. Alexander, Elaine L. ”Neurologic disease in Sjögren‚s syndrome”. Handbook of Clinical Neurology, Edited by MJ Aminoff and CG Goetz; Elsevier Science 1998; Vol 27(71): Systemic Diseases, Part III.
2. Alexander EL, Ranzenbach MR, Kumar AJ, Kozachuk WE, Rosenbaum AE, Patronas N, Harley JB, Reichlin M. Anti-Ro(SS-A) autoantibodies in central nervous system disease associated with Sjögren‚s syndrome (CNS-SS): clinical, neuroimaging, and angiographic correlates. Neurology. 1994 May; 44(5):899-908.
3. Alexander EL. Neurologic disease in Sjogren’s syndrome: mononuclear inflammatory vasculopathy affecting central/peripheral nervous system and muscle. A clinical review and update of immunopathogenesis Rheum Dis Clin North Am. 1993 Nov; 19(4):869-908.
4. Sverige: Sandberg-Wollheim M., Axéll T., Hansen BU., Henricsson V., Ingesson E., Jacobsson L., Larsson Å., Lieberkind K. & Manthorpe R.: Primary Sjögren´s syndrome in patients with multiple sclerosis. Neurology 42: 845-847: 1992.

Av Vincent Henricsson, Odont. Dr. Övertandläkare, Klinikchef vid Käkkirurgiska kliniken, Centrallasarettet i Växjö.

Sjögrens syndrom som är en kronisk reumatisk sjukdom drabbar cirka ½ – 1 % av populationen och syndromet utgör således den näst vanligaste reumatologiska sjukdomen efter reumatoid artrit. Framför allt är det kvinnor som drabbas (ca 90 %). Sjukdomsorsaken är emellertid fortfarande okänd. Den kroniska inflammationen drabbar exokrina körtlar, företrädesvis tårkörtlar och salivkörtlar, med ögontorrhet och muntorrhet som följd. Även kroppens övriga exogena körtlar kan engageras, vilket kan medföra symtom från luftvägar, mag-, tarmkanal och urogenitalorgan. Därtill kommer en rad extra glandulära manifestationer, där extrem trötthet, led- och muskelvärk är de vanligast förekommande symtomen. Sjukdomen uppvisar följaktligen en mycket varierande kliniskt bild, vilket ofta medför att diagnosen kan ta lång tid att fastställa. Studier har visat att det i genomsnitt tar 9 år från symtomdebut till dess att diagnosen ställts. Denna period orsakar patienten mycket oro och många läkarbesök.

Tandläkarens roll
Tandläkarens målsättning är att ombesörja diagnostik av spottkörtelkomponenten där stor tonvikt läggs på information till patienten dels vad gäller syndromet, men framför allt vilka odontologiska risker patienten löper som konsekvens av den nedsatta salivsekretionen. Vidare ges information angående åtgärder som kan vidtagas för att minska risk för tandskador och för att öka den orala komforten. I början av sjukdomsperioden är det inte helt ovanligt att patienter med Sjögrens syndrom har ett ökat salivflöde, hypersalivation. Ett vanligt tecken på muntorrhet är behovet att upprepade gånger under natten dricka vatten och alltid ha ett glas vatten stående vid sängen. Patienter med tandproteser klagar ofta över att protesen ej sitter fast, vilket medför en känsla av osäkerhet i den dagliga tillvaron. Vid torr mun har salivens spolande och därmed renande effekt gått förlorad, vilket leder till att man får ökad plackansamling på tänderna och ett ökat behov av frekvent förebyggande tandvård, då nedbrytningen av tänderna sker mycket snabbt vid muntorrhet. Tänderna blir ofta urkalkade och svårt förstörda vid gomlinjen. Vid muntorrhet föreligger ofta såväl brister i salivens kvantitet som kvalitet. I båda fallen får detta kliniska följdverkningar. Under normala förhållanden ligger saliven som en blank hinna över slemhinnan och man ser ofta en liten salivansamlig i munbotten. Ett vanligt tecken på att saliven börjar bli defekt är att den blir småbubblig och efter hand lägger sig som vita strängar på slemhinnan, speciellt i gommen och på tungan. Brister i salivproduktionen medför risk för infektion i munslemhinnan. Infektionerna utgörs huvudsakligen av candidoser och i omhändertagandet ingår diagnostik och behandling av dessa tillstånd.

Diagnostik
Då man remitterats för utredning av Sjögrens syndrom upptages noggrann allmänmedicinsk och oral anamnes, klinisk undersökning av munhålan utföres samt objektivisering av patientens muntorrhet. För bedömning av muntorrheten utförs mätning av ostimulerad helsaliv under 15 minuter då patienten efter instruktion låter saliven passivt rinna ner i ett mätglas. Mycket låg salivsekretion föreligger vid mätvärde på 1,5 ml/15 minuter eller mindre under mätperioden. Vidare mäts tuggstimulerad saliv genom att patienten tuggar på två parafinbitar som får tuggas mjuka varefter man under 5 minuter mäter salivflödet. Är salivflödet 3,5 ml/5 minuter eller mindre är det mycket lågt.

Sialografi
Denna mätmetod har tidigare varit flitigt använd i diagnostiken av Sjögrens syndrom. Vid sjukdomen ses ibland kraftigt utvidgad körtelstruktur samt utvidgade gångsystem. Metoden har den nackdelen att den avspeglar ett statiskt tillstånd. Det är även tveksamt om tidiga körtelförändringar kan avspeglas med denna metod.

Scintigrafi
Metoden går ut på att man sprutar in en radioaktiv isotop varefter man registrerar upptaget av isotopen i de stora spottkörtlarna, dels i vila och efter stimulering med citronsyra. Detta ger en möjlighet att studera spottkörtlarnas funktion. Metoden har dock den nackdelen att den är dyr och komplicerad att utföra.

Läppkörtelbiopsi
Den vanligaste och bästa undersökningen för att bedöma spottkörtelpåverkan vid Sjögrens syndrom, är biopsi av små intraorala salivkörtlar. Då patienten uppvisar sänkt salivsekretion informeras vederbörande om motivet för biopsin och hur ingreppet går till. Biopsin genomförs genom en ytlig horisontell incision i slemhinnan på underläppens insida, varvid 5- 6 små ytligt liggande spottkörtelpaket avlägsnas och sänds för mikroskopisk analys varefter det lilla slemhinnesnittet sys med 2 – 3 små stygn. Preparatet skickas till oralpatolog som histopatologiskt bedömer och graderar inflammationsgraden i körtlarna. Vid ansamling av inflammationsceller (s.k. focus) i spottkörtelvävnaden, kan inflammationen kvantifieras och anges i PAD-svaret som antal focus/4 mm² spottkörtelvävnad. Då den fokala inflammationen uppgår till minst ett focus/4 mm² spottkörtelvävnad betraktas biopsin som positiv. Om biopsin är negativ och starka misstankar på Sjögrens syndrom ändå föreligger, kan undersökningen ytterligare kompletteras med någon av tidigare nämnda undersökningar, då i första hand sialografi, d.v.s. kontraströntgen av öronspottkörteln.

Nya allmänna tandvårdsförsäkringen fr.o.m.  1 juli, 2008.
Ett nytt tandvårdsbidrag finns som ett tillgodohavande hos Försäkringskassan. Man får ett nytt tandvårdsbidrag den första juli varje år. Det går att spara bidraget från ett år till ett annat och använda två bidrag under ett år, samtidigt eller vid två olika tillfällen. Men man kan aldrig ha mer än två bidrag samtidigt. Har man två bidrag den 1 juli försvinner ett av dem och ersätts med ett nytt. Hur mycket man får i tandvårdsbidrag beror på hur gammal man är:

• T.o.m. det år som du fyller 29 är bidraget 300: -/år.
• Fr.o.m. det år du fyller 30 och t o m det år du fyller 74 är bidraget 150: -/år
• Fr.o.m. det år du fyller 75 är bidraget 300: -/år

Även om tandvårdsbidraget i första hand är tänkt att användas vid undersökningar och förebyggande behandling får man också använda det för andra åtgärder. Men det finns viss tandvård som man inte kan få bidrag för. Det gäller kosmetisk behandling, som t.ex. tandblekning.  Man kan även använda tandvårdsbidraget som en delbetalning för ett avtal om abbonemangstandvård.

Ekonomiska förutsättningar för tandvårdsbehandling som görs till följd av muntorrhet p.g.a.  Sjögrens syndrom.

Då ökad risk för tandskador och därmed höga tandvårdskostnader föreligger vid muntorrhet kan patienter med Sjögrens syndrom få sina tandvårdskostnader inom ramen för hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Vårdgivaren får ersättning via tandvårdsstödet som administreras av landstinget. Vissa villkor måste dock vara uppfyllda: 1) patienten skall ha diagnosen primärt eller sekundärt Sjögrens syndrom, vilket skall styrkas genom läkarintyg från i första hand reumatolog. 2) ostimulerad salivsekretion mindre eller lika med 1,5 ml/15 minuter samt stimulerad salivsekretion mindre än eller lika med 3,5 ml/5 minut. Salivmätningen bör genomföras på ett standardiserat sätt. På intyget över genomförd salivundersökning anges när undersökningen genomförts. I framtida förhandsbedömningar behöver inget förnyat salivprov tas. Utredningen skall ha genomförts av ögonläkare, reumatolog och tandläkare tillsammans, där det i normalfallet är reumatologen som är den huvudansvarige. På läkarintyget, som inte behöver vara utställt av den läkare som ställt diagnosen Sjögrens syndrom, anges vilket datum som diagnosen ställts.

Med ökat behandlingsbehov avses ett behov som uppkommit till följd av muntorrhet efter det att Sjögrens syndrom diagnostiserats. Enbart den behandling som orsakats av muntorrheten omfattas. Behandling av parodontit omfattas därför inte av den öppna hälso- och sjukvårdens regelsystem. Behandlingsbehov som uppkommit innan diagnosen Sjögrens syndrom ställts innefattas ej.

Detta innebär att den årliga revisionsundersökningen, röntgen samt behandling mot tandlossning inte omfattas av hälso- och sjukvårdens regelsystem utan betalas enligt den allmänna tandvårdsförsäkringen.

Även viss protetik kan innefattas i den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Då en kort tandbåge enligt olika studier är förenlig med godtagbar oral funktion kommer fast- och implantatstödd protetik bakom andra premolaren/kindtanden inte att omfattas av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Implantat kan omfattas av dessa regler dock inte ifråga om implantat bakom kindtänderna, allt enligt reglerna för den allmänna tandvårdsförsäkringen (SFS 1198:1337).

Förhandsbedömning skall alltid ske av ordinarie behandlande tandläkare då diagnosen Sjögrens syndrom ställts och denna gäller för 2 år. Bastandvård som tillkommer under dessa 2 år behöver inte förhandsbedömas på nytt. För behandling med protetik krävs en ny förhandsbedömning.

Några råd om munvård
Muntorrhet innebär att risken för karies ökar, varför salivstimuering med fluorpreparat rekommenderas. Ett salivstimulerande medel då viss egen salivproduktion kvarstår.

• Fludent sugtabletter och tuggummi
• Xerodent sugtabletter
• Salivin tuggtabletter
• V6 tuggummi
• Proxident spray

Saliversättningsmedel då man helt saknar saliv.

• Proxident spray
• Oral balance
• Saliva orthana spray
• Salinum muntorrhetsmedel (fungerar bäst på natten)

Den 22 november 2008 hölls ett föredrag på Kockum Fritid av Dr Thomas Mandl, Universitetssjukhuset MAS i ämnet : Varför kan man få torrhetsbesvär vid reumatiska sjukdomar.

Föredraget var mycket uppskattat. Kanske beror detta på att Dr Mandl har en förmåga att förmedla sin kunskap på ett för lekmän, begripligt sätt. En sådan förmåga vittnar om kunnande, vetskap och säkerhet. Vi återger i korthet valda delar av föredraget med kommentarer.

Thomas Mandl inledde sitt föredrag med att kort presentera Henrik Sjögren och hans doktorsavhandling från 1933. Sjukdomen Sjögrens syndrom beskrevs och upptäcktes av Henrik Sjögren (1899-1986) och han beskrev de symptom som är typiska för sjukdomen såsom muntorrhet, ögontorrhet och ledvärk.
Därefter övergick han till själva ämnet.
Orsaker till torrhetssymptom i mun och ögon kan bero på olika omständigheter. Det kan vara stigande ålder och därmed nedsatt körtelfunktion, läkemedel – ex antidepressiva, allergimedicin, depression, reumatisk sjukdom samt andra övriga orsaker.

Specifikt för primärt Sjögrens syndrom är mun & ögontorrhet utan att den drabbade lider av annan reumatisk sjukdom, emedan sekundärt Sjögrens syndrom är mun & ögontorrhet vid annan reumatisk sjukdom såsom kronisk ledgångsreumatism, SLE, Sklerodermi och andra reumatiska sjukdomar.

Sjögrens syndrom är en autoimmun systemsjukdom som exempelvis innebär inflammation i kroppens exokrina körtlar ex spott & tårkörtlar, nedsatt sekretionsförmåga som i sin tur kan ge torra ögon, torr mun, torr hud, torra luftrör, torrt underliv m.m.

Det är dock så att andra organ kan drabbas vid primärt Sjögrens syndrom. Det kan vara inflammation och värk i leder, njurproblem såsom inflammation och njursten, man kan få kärlinflammationer vilket kan leda till ”vita och blå fingrar eller domningar och stickningar i fötter och händer mm. Listan kan göras lång.

Hur vanligt är då egentligen Sjögrens syndrom?
Man beräknar att primärt Sjögrens syndrom omfattar  0,5% av befolkningen och att det framförallt kvinnor som drabbas. Fördelningen mellan kvinnor och män är att utav 10 fall så är 9 stycken kvinnor och en är man. Oftast debuterar den i medelåldern (40-60 årsåldern), men det finns även yngre patienter. Det sistnämnda kan verkligen vi i föreningen intyga genom vår medlems-förteckning.  

Hur yttrar sig symptomen?
Vi har dels våra exokrina organsymtom, dvs symtom från körtlar, innebärande  bland annat, nedsatt utsöndring vilket ger torrhet, inflammationer och förstörelse av körtelvävnad.

Vi har å andra sidan icke exokrina organsymtom, dvs (symtom från andra organ) vilket kan innebära, trötthet – orsak till detta vet vi inte, Raynaud fenomen som ger blå & vita fingrar i kyla och att exempelvis att lungorna kan drabbas innebärande bland annat bindvävsomvandling. Vi har även andra symptom som problem med matstrupen och sväljningssvårigheter, eller med nerverna innebärande domningar och stickningar i muskulaturen. Andra kan ha problem med urinblåsan, interstitiell cystit som ger  trängningar/irritabel blåsa och slutligen en ökad risk för lymfor hos en del primära Sjögren patienter.

För att ställa diagnos om man lider av primärt Sjögrens syndrom används på Universitetsjukhuset MAS följande kriterier, den sk USA modellen:

Primärt Sjögrens syndrom – 4 av 6 (inkl nr 5 el 6)

Sekundärt Sjögrens syndrom – 1 symtom & 2 av nr 3-5

1. Subjektiv mun torrhet
2. Subjektiv ögon torrhet
3. Onormalt ögontest – Schirmer & Rose Bengal
4. Onormal salivmätning eller spottkörtelsint
5. Onormal läppkörtelbiopsi – focusscore≥1
6. Förekomst av anti-SSA/SSB ak

Den andra modellen den så kallade Köpenhamnsmodellen går vi inte in på här. Vad som utlöser sjukdomen Sjögrens syndrom är oklart, men man vissa teorier att det kan utlösas av virus såsom

1. Körtelfebervirus (EBV) – onormalt svar
2. HHV6
3. Retrovirus – torrhets symtom ses vid ex. HIV
4. Hepatit C – torrhets symtom
5. Coxsackievirus

Men kan det finnas någon annan faktor ? Såsom en hormonell faktor (det är ju en stark kvinnlig överrepresentation) ?  Kan ett tillskott av DHEA, manliga könshormoner hjälpa ?

Frågan uppstår om grunderna som finns i det uppräknade i så fall ”hänger ihop” ? och på vilket vis ?

BEHANDLING

Dagens behandling kan sammanfattas såsom lindrande och den dämpar egentligen inte sjukdomsaktiviteten.
Dagens behandling kan sammanfattas med

• Symtomlindrande – ex ögondroppar
• Fluorsubstitution – minska karies
• NSAID – minska värk
• Bisolvon
• Salagen
• M.fl.

Förutom de klassiska symptom som är välbekanta för alla sjögrenpatienter så presenterade Thomas Mandl, till uppskattning av de flesta närvarande, kommande studier som skall omfatta;

1. Undersöka förekomst av irritabel tjocktarm vid pSS

Orsakat av onormala tarmrörelser
Kan vara orsakat av antikroppar som stör nervsignalering

2. Undersöka förekomst av onormal magsäckstömning vid pSS
Symtom på detta vanligt hos pSS patienter
Kan vara orsakat av antikroppar som stör nervsignalering

3. Undersöka hur autonoma nervfunktionen ändras över tid
Patienter som ingått i tidigare studier följs upp med nya tester & frågeformulär

 4.Undersöka lungfunktion hos pSS patienter
Vanligt med luftvägsbesvär vid pSS
Undersöka patient som tidigare undersökts med spirometri

       (lungfunktionsmätning)
       Nya spirometrier, skiktröntgen, frågeformulär samt blodprov

Slutord.
Problem med ögontorrhet och sväljningssvårigheter, är välkända för Sjögren patienterna, men orsakerna till detta måste så att säga vetenskapligt bekräftas av forskarna. Om inte detta görs, så kommer man inte att kunna knäcka nöten ”Sjögrens syndrom”. Thomas Mandl lyckades som väntat bra med att förmedla olika  forsknings resultat med olika målsättningar och med hänsyn till bestämda avgränsningar i dessa projekt.

Det som Sjögren patienterna däremot inte har fått så mycket information om är, varför så många har problem ”magen”. Kanske är det patienternas eget ”fel” att frågan inte väckts tidigare? Samtalsämnet kan ju vara känslig, men alltfler patienter vågar idag träda fram och berättar öppet om sina magproblem och inte förrän alldeles nyligen har jag fått uppfattningen att en hel del  Sjögrenpatienter är ”storförbrukare” av exempelvis Imodium.

Harry Paulnit