Av Vincent Henricsson, Odont. Dr. Övertandläkare, Klinikchef vid Käkkirurgiska kliniken, Centrallasarettet i Växjö.

Sjögrens syndrom som är en kronisk reumatisk sjukdom drabbar cirka ½ – 1 % av populationen och syndromet utgör således den näst vanligaste reumatologiska sjukdomen efter reumatoid artrit. Framför allt är det kvinnor som drabbas (ca 90 %). Sjukdomsorsaken är emellertid fortfarande okänd. Den kroniska inflammationen drabbar exokrina körtlar, företrädesvis tårkörtlar och salivkörtlar, med ögontorrhet och muntorrhet som följd. Även kroppens övriga exogena körtlar kan engageras, vilket kan medföra symtom från luftvägar, mag-, tarmkanal och urogenitalorgan. Därtill kommer en rad extra glandulära manifestationer, där extrem trötthet, led- och muskelvärk är de vanligast förekommande symtomen. Sjukdomen uppvisar följaktligen en mycket varierande kliniskt bild, vilket ofta medför att diagnosen kan ta lång tid att fastställa. Studier har visat att det i genomsnitt tar 9 år från symtomdebut till dess att diagnosen ställts. Denna period orsakar patienten mycket oro och många läkarbesök.

Tandläkarens roll
Tandläkarens målsättning är att ombesörja diagnostik av spottkörtelkomponenten där stor tonvikt läggs på information till patienten dels vad gäller syndromet, men framför allt vilka odontologiska risker patienten löper som konsekvens av den nedsatta salivsekretionen. Vidare ges information angående åtgärder som kan vidtagas för att minska risk för tandskador och för att öka den orala komforten. I början av sjukdomsperioden är det inte helt ovanligt att patienter med Sjögrens syndrom har ett ökat salivflöde, hypersalivation. Ett vanligt tecken på muntorrhet är behovet att upprepade gånger under natten dricka vatten och alltid ha ett glas vatten stående vid sängen. Patienter med tandproteser klagar ofta över att protesen ej sitter fast, vilket medför en känsla av osäkerhet i den dagliga tillvaron. Vid torr mun har salivens spolande och därmed renande effekt gått förlorad, vilket leder till att man får ökad plackansamling på tänderna och ett ökat behov av frekvent förebyggande tandvård, då nedbrytningen av tänderna sker mycket snabbt vid muntorrhet. Tänderna blir ofta urkalkade och svårt förstörda vid gomlinjen. Vid muntorrhet föreligger ofta såväl brister i salivens kvantitet som kvalitet. I båda fallen får detta kliniska följdverkningar. Under normala förhållanden ligger saliven som en blank hinna över slemhinnan och man ser ofta en liten salivansamlig i munbotten. Ett vanligt tecken på att saliven börjar bli defekt är att den blir småbubblig och efter hand lägger sig som vita strängar på slemhinnan, speciellt i gommen och på tungan. Brister i salivproduktionen medför risk för infektion i munslemhinnan. Infektionerna utgörs huvudsakligen av candidoser och i omhändertagandet ingår diagnostik och behandling av dessa tillstånd.

Diagnostik
Då man remitterats för utredning av Sjögrens syndrom upptages noggrann allmänmedicinsk och oral anamnes, klinisk undersökning av munhålan utföres samt objektivisering av patientens muntorrhet. För bedömning av muntorrheten utförs mätning av ostimulerad helsaliv under 15 minuter då patienten efter instruktion låter saliven passivt rinna ner i ett mätglas. Mycket låg salivsekretion föreligger vid mätvärde på 1,5 ml/15 minuter eller mindre under mätperioden. Vidare mäts tuggstimulerad saliv genom att patienten tuggar på två parafinbitar som får tuggas mjuka varefter man under 5 minuter mäter salivflödet. Är salivflödet 3,5 ml/5 minuter eller mindre är det mycket lågt.

Sialografi
Denna mätmetod har tidigare varit flitigt använd i diagnostiken av Sjögrens syndrom. Vid sjukdomen ses ibland kraftigt utvidgad körtelstruktur samt utvidgade gångsystem. Metoden har den nackdelen att den avspeglar ett statiskt tillstånd. Det är även tveksamt om tidiga körtelförändringar kan avspeglas med denna metod.

Scintigrafi
Metoden går ut på att man sprutar in en radioaktiv isotop varefter man registrerar upptaget av isotopen i de stora spottkörtlarna, dels i vila och efter stimulering med citronsyra. Detta ger en möjlighet att studera spottkörtlarnas funktion. Metoden har dock den nackdelen att den är dyr och komplicerad att utföra.

Läppkörtelbiopsi
Den vanligaste och bästa undersökningen för att bedöma spottkörtelpåverkan vid Sjögrens syndrom, är biopsi av små intraorala salivkörtlar. Då patienten uppvisar sänkt salivsekretion informeras vederbörande om motivet för biopsin och hur ingreppet går till. Biopsin genomförs genom en ytlig horisontell incision i slemhinnan på underläppens insida, varvid 5- 6 små ytligt liggande spottkörtelpaket avlägsnas och sänds för mikroskopisk analys varefter det lilla slemhinnesnittet sys med 2 – 3 små stygn. Preparatet skickas till oralpatolog som histopatologiskt bedömer och graderar inflammationsgraden i körtlarna. Vid ansamling av inflammationsceller (s.k. focus) i spottkörtelvävnaden, kan inflammationen kvantifieras och anges i PAD-svaret som antal focus/4 mm² spottkörtelvävnad. Då den fokala inflammationen uppgår till minst ett focus/4 mm² spottkörtelvävnad betraktas biopsin som positiv. Om biopsin är negativ och starka misstankar på Sjögrens syndrom ändå föreligger, kan undersökningen ytterligare kompletteras med någon av tidigare nämnda undersökningar, då i första hand sialografi, d.v.s. kontraströntgen av öronspottkörteln.

Nya allmänna tandvårdsförsäkringen fr.o.m.  1 juli, 2008.
Ett nytt tandvårdsbidrag finns som ett tillgodohavande hos Försäkringskassan. Man får ett nytt tandvårdsbidrag den första juli varje år. Det går att spara bidraget från ett år till ett annat och använda två bidrag under ett år, samtidigt eller vid två olika tillfällen. Men man kan aldrig ha mer än två bidrag samtidigt. Har man två bidrag den 1 juli försvinner ett av dem och ersätts med ett nytt. Hur mycket man får i tandvårdsbidrag beror på hur gammal man är:

• T.o.m. det år som du fyller 29 är bidraget 300: -/år.
• Fr.o.m. det år du fyller 30 och t o m det år du fyller 74 är bidraget 150: -/år
• Fr.o.m. det år du fyller 75 är bidraget 300: -/år

Även om tandvårdsbidraget i första hand är tänkt att användas vid undersökningar och förebyggande behandling får man också använda det för andra åtgärder. Men det finns viss tandvård som man inte kan få bidrag för. Det gäller kosmetisk behandling, som t.ex. tandblekning.  Man kan även använda tandvårdsbidraget som en delbetalning för ett avtal om abbonemangstandvård.

Ekonomiska förutsättningar för tandvårdsbehandling som görs till följd av muntorrhet p.g.a.  Sjögrens syndrom.

Då ökad risk för tandskador och därmed höga tandvårdskostnader föreligger vid muntorrhet kan patienter med Sjögrens syndrom få sina tandvårdskostnader inom ramen för hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Vårdgivaren får ersättning via tandvårdsstödet som administreras av landstinget. Vissa villkor måste dock vara uppfyllda: 1) patienten skall ha diagnosen primärt eller sekundärt Sjögrens syndrom, vilket skall styrkas genom läkarintyg från i första hand reumatolog. 2) ostimulerad salivsekretion mindre eller lika med 1,5 ml/15 minuter samt stimulerad salivsekretion mindre än eller lika med 3,5 ml/5 minut. Salivmätningen bör genomföras på ett standardiserat sätt. På intyget över genomförd salivundersökning anges när undersökningen genomförts. I framtida förhandsbedömningar behöver inget förnyat salivprov tas. Utredningen skall ha genomförts av ögonläkare, reumatolog och tandläkare tillsammans, där det i normalfallet är reumatologen som är den huvudansvarige. På läkarintyget, som inte behöver vara utställt av den läkare som ställt diagnosen Sjögrens syndrom, anges vilket datum som diagnosen ställts.

Med ökat behandlingsbehov avses ett behov som uppkommit till följd av muntorrhet efter det att Sjögrens syndrom diagnostiserats. Enbart den behandling som orsakats av muntorrheten omfattas. Behandling av parodontit omfattas därför inte av den öppna hälso- och sjukvårdens regelsystem. Behandlingsbehov som uppkommit innan diagnosen Sjögrens syndrom ställts innefattas ej.

Detta innebär att den årliga revisionsundersökningen, röntgen samt behandling mot tandlossning inte omfattas av hälso- och sjukvårdens regelsystem utan betalas enligt den allmänna tandvårdsförsäkringen.

Även viss protetik kan innefattas i den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Då en kort tandbåge enligt olika studier är förenlig med godtagbar oral funktion kommer fast- och implantatstödd protetik bakom andra premolaren/kindtanden inte att omfattas av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Implantat kan omfattas av dessa regler dock inte ifråga om implantat bakom kindtänderna, allt enligt reglerna för den allmänna tandvårdsförsäkringen (SFS 1198:1337).

Förhandsbedömning skall alltid ske av ordinarie behandlande tandläkare då diagnosen Sjögrens syndrom ställts och denna gäller för 2 år. Bastandvård som tillkommer under dessa 2 år behöver inte förhandsbedömas på nytt. För behandling med protetik krävs en ny förhandsbedömning.

Några råd om munvård
Muntorrhet innebär att risken för karies ökar, varför salivstimuering med fluorpreparat rekommenderas. Ett salivstimulerande medel då viss egen salivproduktion kvarstår.

• Fludent sugtabletter och tuggummi
• Xerodent sugtabletter
• Salivin tuggtabletter
• V6 tuggummi
• Proxident spray

Saliversättningsmedel då man helt saknar saliv.

• Proxident spray
• Oral balance
• Saliva orthana spray
• Salinum muntorrhetsmedel (fungerar bäst på natten)