Författare: ögonläkare Bo Hedqvist, Kungälv.
Tillstånd för publicering har erhållits av
Ögonläkare Stefan Seregard, sekr. i ögonläkarföreningen.

Behandling
Det finns ingen medicinsk eller kirurgisk behandling som kan återskapa en normal tårsekretion eller tårfilmsfunktion, utan behandlingen vid torra ögon bygger på tillförsel av tårersättningsmedel. Man skall dock inte glömma att försöka eliminera orsaker som bidrar till att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande såsom ogynnsam miljöpåverkan eller allergisk konjunktivit.
Det är också viktigt att påpeka att en normal funktion av ögonlocken och en normal blinkningsfunktion är en förutsättning för att tårfilmen skall fungera tillfredsställande. Vid t.ex. fall av irreversibel lagoftalmos är det därför ofta nödvändigt med korrigerande kirurgi.
Vid refraktionsfel som inte korrigerats på rätt sätt är det också vanligt med symtom tydande på torra ögon. Till del kan detta också bero på påverkan av ögonlocksfunktionen, t.ex. genom att patienten ständigt kisar.
De flesta patienter med KCS kan inte använda kontaktlinser. Detta beror på att den sparsamma tårfilmen medför en ökad avlagring på linserna, en ökad mekanisk belastning på ögat samt risk för kontaktlinsallergi och GPC. Dessutom sker en ökad avdunstning av tårvätska från en kontaktlinsyta jämfört med ögats yta. Måste kontaktlinser användas bör halvhårda eller mjuka lågvätskehaltiga linser prövas.
Efter klimakteriet drabbas många kvinnor av slemhinneproblem med skörhet, torrhet och klåda.
Ofta utvecklas också symtomgivande torrhet i ögonen. Det är en klinisk iakttagelse att peroral östrogenbehandling är gynnsam för såväl underlivs- som ögonsymtomen. Man har även påvisat att topikal östrogenbehandling kan vara av värde vid KCS.
Många har en arbetsmiljö som är ogynnsam för tårfilmens funktion. Detta gäller såväl industriarbetare som kanske vistas i lokaler med retande gaser, oljedimma, UV-bestrålning, textildamm m.m. som kontorsanställda som sitter hela dagarna i lokaler med torr luft och tittar på en dataskärm. När det gäller dataarbete är det viktigt att man har rätt glasögonkorrektion för att undvika trötthet i ögonen. Rätt placering av dataskärmen är också viktigt – i många fall är skärmen alldeles för högt placerad vilket medför att man måste höja blicken för att se skärmbilden. Detta vidgar ögonspringan varvid avdunstningshastigheten av tårvätskan ökar. I dessa fall rör det inte om sjukdomstillstånd i ögonen som orsak till besvären, utan om en felaktig miljö. Enkla anpassningsåtgärder av arbetsplatsen eller omplacering till andra arbetsuppgifter kan ofta lösa problemet. Mer om bildskärmsproblematiken finns att läsa i State of the Art dokumentet ”Bildskärmarbete”.

Infektion i ögonlockskanterna.
Infektion i ögonlockskanterna sekundärt till seborrhoiskt eksem, ger ofta en instabil tårfilm beroende på att bakterier ansamlas under hudfjäll vid basen av cilierna i ögonlockskanterna. Dessa bakterier producerar i många fall lipidnedbrytande ämnen som skadar det ytliga lipidskiktet på tårfilmen, varvid tårfilmens stabilitet minskar ordentligt. Om det bakomliggande eksemet och den sekundära infektionen behandlas, brukar tårfilmsfunktionen normaliseras i dessa fall. Det finns ett klart visat samband mellan allergisk eller atopisk konjunktivit och instabil tårfilm. Alla allergiker besväras inte av klåda som huvudsymtom, en hel del anger mer diffusa symtom såsom skav, gruskänsla, irritation och rodnad. Om man behandlar allergin med perorala antihistaminika i kombination med topikal mastcellstabiliserare och/eller histaminreceptorblockerare, brukar tårfilmen normaliseras.

Läkemedelsbiverkningar
När det gäller läkemedelsbiverkningar, skall man se upp med antikolinergika – exempelvis i stort sett alla psykofarmaka – som ger en minskad sekretion av tårvätska. Dessutom innehåller de flesta ögondroppar tillsats av konserveringmedel. De flesta av dessa är i varierande grad epiteltoxiska. Konserveringsmedel bör såvitt möjligt undvikas vid all kronisk behandling. Särskilt viktigt är detta vid behandling med hög droppfrekvens och vid behandling av ögon som redan av sjukdomen har ett påverkat eller skadat ytepitel, såsom vid kroniskt torra ögon eller ordentligt uttalade allergiska tillstånd.
Autoimmuna bindvävssjukdomar – så kallade kollagenoser – har ett starkt samband med torra ögon. Sjögrens syndrom är en av de allra vanligaste kollagenoserna och ger en markant minskning av sekretionen från saliv- och tårkörtlar beroende på inflammatoriska infiltrat i körtelvävnaden.

När det gäller behandling med tårsubstitut skall man ställa följande krav på ett ändamålsenligt preparat:
• Refraktivt index överensstämmande med tårvätskan.
• Rätt sammansättning vad gäller joner, buffertkapacitet etc.
• Lämpliga viskositetsegenskaper.
• Infektionsskyddande funktion.
• Inte innehålla tillsatser som kan skada eller irritera epitelet.

Det finns inget preparat som uppfyller alla krav, men vissa är mer ändamålsenliga än andra. Man kan undvika preparat som onödigtvis ger dimsyn, som saknar väsentliga joner, som har en alltför hög viskositet eller som innehåller epiteltoxiska konserveringsmedel. I princip skall man enligt min mening, undvika tårsubstitut med konserveringsmedel vid kronisk behandling av torra ögon.
Vid behandling av lindriga former av torra ögon, är det ofta tillfyllest med en inte alltför viskös substans, t.ex. polyvinylalkohol 1,4%. Denna beredning ger inte upphov till besvärande dimsyn, men retentionstiden i ögat är kort och därmed är effekten är inte långvarig. Vid mer uttalat torra ögon, krävs som regel en mer viskös produkt såsom metylcellulosa eller carboxymetylcellulosa. Tårsubstitut i gelform, såsom polyacrylsyra eller povidone är också lämpligt till dem som har mer uttalade besvär. Dessa tårsubstitut ligger kvar längre på ögats yta och kräver inte lika frekvent administration. Dimsyn är trots detta oftast inget stort problem med dessa substanser. Vid riktigt avancerade former av KCS krävs mycket frekvent tillförsel av tårsubstitut och dessa patienter har stor glädje av tårsubstitut innehållande natriumbikarbonat, vilket förefaller vara gynnsamt för kornealepitelet och påskyndar läkning av epitelskador. De patienter som brukar vakna på morgnarna med skavande, klistriga och besvärliga ögon, har ofta glädje av att administrera en smörjande salva strax före insomnandet.

Biverkan av konserveringsmedel.
Ögonläkemedel som är förpackat i flerdosbehållare och som alltså kan riskera att kontamineras måste, såvida inte läkemedlet i sig är tillräckligt antibakteriellt verkande, vara försett med tillsats av konserveringsmedel. Detta för att bevara innehållet i droppflaskan sterilt och minska risken för infektion. Det idealiska konserveringsmedlet för ögonläkemedel skall i låg koncentration ha snabbt avdödande effekt på patogena mikroorganismer. Det skall samtidigt vara lättlösligt, kemiskt stabilt och skall inte interagera med läkemedlet. Det skall inte heller vara toxiskt för ögats vävnader och får inte orsaka sensibilisering och allergi. Någon sådan substans finns tyvärr inte, varför alla flerdosförpackade ögonläkemedel är kompromisser.
Konserveringsmedel verkar oftast genom att strukturellt skada bakteriecellernas cellvägg. Tyvärr är dock de flesta konserveringsmedel även toxiska för humana epitelceller. I synnerhet gäller detta benzalkonklorid som tyvärr också är det utan jämförelse mest använda konserveringsmedlet i ögondroppar. Benzalkonklorid är en kvartär ammoniumförening som starkt binds till cellmembraner tack vare sin långa hydrofoba kolkedja. Molekyler med en sådan god passning till membranstrukturer, ökar membranpermeabiliteten även i mycket låga koncentrationer och förblir bundna till membranet under mycket lång tid. Andra konserveringsmedel som förekommer i ögonläkemedel är cetrimide, chlorobutanol, thiomersal och polyquaternium-1.

Följande negativa effekter av konserveringsmedel är väl dokumenterade:
• Upplösning av tårfilmens lipidlager.
• Hämning av lysozymaktiviteten.
• Försämring av epitelets sårläkning.
• Strukturell skada på epitelcellsmembraner och celldöd.
• Uppluckring av intracellulära desmosomer, ledande till ökad kornealpermeabilitet.
• Sensibilisering med risk för allergi.

Lokal behandling
Det är väsentligt att tårersättningsmedel administreras frekvent vid KCS. Patienten måste motiveras och samarbeta och återkommande uppföljningsbesök är väsentligt. Hur ofta ögondropparna måste tas, varierar betydligt, men generellt kan sägas att en patient med KCS behöver droppa åtminstone var 3:e till var 4:e timme. Det är inte ovanligt att tårersättningsmedel måste ges så ofta som var 10:e minut under dygnets vakna timmar.
Påfallande ofta ser man att effekten av ett medel, som till en början fungerade bra, efter en tid avtar. Det är en klinisk iakttagelse att man genom att kombinera olika preparat och/eller skifta mellan olika preparat, i viss mån kan förebygga denna tendens.
De olika tårsubstituten kan delas in i olika grupper fr.a. beroende på viskositetesgrad. Vid måttlig sicca klarar man sig ofta med tårsubstitut i droppform, ev. med tillägg av hypotona (0,5%) koksaltdroppar. Vid svårare fall måste man ta till mer högviskösa droppar, Dessa droppar har ökad kontakttid. Mycket viskösa droppar ger övergående dimsyn och kan ge avlagringar i cilierna. Även här är en kombination med hypotona koksaltdroppar av värde. Ofta har patienten glädje av en neutral salva i ögonen vid sänggåendet. Däremot skall man undvika salva under dygnets vakna timmar, eftersom de flesta salvor förkortar BUT och alltså gör tårfilmen ännu mer instabil. Det finns också tårsubstitut i gelform såsom polyacrylsyra och povidone, vilka förenar droppars ringa besvär med dimsyn, med den långa retentionstiden hos salvor och högviskösa droppar. Dessa substanser har, i likhet med tårvätskan, ickenewtonska viskositetsegenskaper, dvs viskositeten sjunker med stigande shear rate.
Som ett alternativ till frekvent droppande med tårsubstitut marknadsförs en ögonlamell baserad på hydroxypropylcellulosa. Denna skall appliceras bakom nedre ögonlocket och genom att sakta lösas upp, ge en jämn tillförsel av tårsubstitut. För att den skall fungera som avsett, krävs att det antingen finns en hygglig tårvätskesekretion eller att man frekvent tillför vätska såsom koksaltdroppar eller tårsubstitut.
Många patienter besväras av segt, tråddragande mucin som samlas bakom nedre ögonlocket och som medför avsevärda obehag vid blinkning genom att ögonlockens rörelse fortplantas till epitelcellernas yta via det sega mucinet. I dessa fall är mukolytiskt medel såsom acetylcystein av värde. Förskrivs som ex-tempore-preparat och används som tillägg till tårsubstitut. Det är viktigt att tänka på att man med acetylcystein inte bara löser upp det sjukligt förändrade mucinet, utan även det normala mucin som kan finnas kvar och som är väsentligt för tårfilmens stabilitet. Det är därför lämpligt att kombinera acetylcystein med något högvisköst, ickenewtonskt tårsubstitut.
Ofta är det nödvändigt att behandla den kroniska inflammation som ofta föreligger i ögats ytskikt. Lokalt applicerat NSAID och glucokortikosteroid har visat sig effektiv vid akut ickebakteriell keratokonjunktivit. Lokal behandling med cyklosporin A har i vissa undersökningar visat effekt medan andra inte kunnat påvisa detta, och för närvarande pågår en internationell multicenterstudie. Lovande preliminära resultat av behandling med cyklosporin A har presenterats.
Hos mycket torra KCS-patienter kan en ocklusion av de nedre tårpunkterna vara av värde. Innan en permanent ocklusion utförs, antingen genom elektrokoagulation eller plastik, kan effekten utvärderas genom hoplimning av tårpunkterna med histoakryl-lim eller genom förslutning med silikonpluggar eller kollagenstavar. De sistnämnda upplöses under loppet av några veckor och om patienten under denna tid upplever en symtomförbättring, kan de betydligt dyrare silikonpluggarna användas. Detta ger en reversibel ocklusion till skillnad från operation.
Det är viktigt att man individualiserar behandlingen och att man i samråd med patienten kartlägger hur de dagliga sysslorna ser ut och med ledning av detta lägger upp en behandlingsrutin som både fungerar acceptabelt såväl medicinskt som socialt.

Generell behandling
Oral behandling med bromhexin kan ibland hjälpa vissa personer med torra slemhinnor då den i vissa fall tycks stimulera mucinproduktionen. Man skall dosera högre än den dos som anges i FASS för att få denna effekt. Lämplig begynnelsedos är 2 tabletter à 8mg 3 gånger dagligen. Om man inte märker någon effekt efter två veckor, kan dosen ökas till 3 tabletter 3 gånger dagligen. Om det fortfarande efter ytterligare två veckor inte märks någon förbättring, kan dosen ökas till 4 tabletter 3 gånger dagligen. Högre än så är det ingen idé att gå. Behandlingen är ofarlig och kan mycket väl prövas. Magknip är en inte ovanlig biverkan i högre dosering.

En intressant behandling är med nattljusolje-kapslar innehållande di-homo-gamma-linolensyra, som har effekt på slemhinneproblemen och framför allt på den uttalade trötthet som patienter med Sjögrens syndrom plågas av. Behandlingen innebär dock ganska höga kostnader.

Uppföljning
Patienter med KCS bör därför ha möjlighet till snar kontakt med ögonläkare så att akuta infektioner kan behandlas i tidigt skede. Dessutom kräver den konstanta bevakningen av sjukdomen, ändring av lokalbehandlingen etc. att patienten ses en till två gånger om året.
Vid ögonoperationer, i synnerhet främre segmentkirurgi såsom kataraktoperation och trabekulektomi, på patienter med KCS skall man tänka på att kornealepitelet är påverkat och att detta kan påverka läkningsförloppet. Den ökade infektionsrisken som en bristande tårvätskeproduktion leder till, innebär en något ökad risk för postoperativa komplikationer.
Man skall inte förringa betydelsen av läkarens psykologiska stöd vid en kronisk sjukdom för vilken ingen verksam bot finns. Man får aldrig glömma bort den sista delen av läkarens åligganden – att ställd inför en patient med sjukdom sträva efter att bota, lindra och trösta.