Orsaker och konsekvenser synpunkter på diagnostik och behandling preparatöversikt med kommentarer av leg. läkaren Bo Hedqvist

Det finns en rad orsaker till att ögonen blir torra, det vill säga att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande. Den vanligaste orsaken är helt enkelt att tårvätskesekretionen inte räcker till. Det finns, som alltid i sådana här sammanhang, en glidande övergång från normalt via gränstillstånd till klart sjukliga tillstånd.

Orsaker till tårfilmsdysfunktion kan vara:

• hög ålder med minskad tårvätskesekretion
• ogynnsam miljöpåverkan
• hormonellt betingade slemhinneförändringar
• allergi eller atopi med reducerad tårfilmsstabilitet
• infektion
• iatrogen effekt, t.ex. läkemedelsbiverkning
• inflammatorisk sjukdom såsom Sjögrens syndrom

Alla dessa olika tillstånd och situationer kan naturligtvis inte behandlas på samma sätt och med samma resultat. För att förstå hur och varför en dåligt fungerande tårfilm skall behandlas, måste man alltså klarlägga varför tårfilmen inte fungerar och man måste också känna till något om tårfilmens funktion och egenskaper.

Tårfilmens funktion

Huvuddelen av ögats ljusbrytning sker vid övergången från luft till hornhinna – cirka 2/3. Den resterande tredjedelen sker i ögats lins. Hornhinnans yta skall vara absolut jämn för bästa bildkvalitet.

En av tårfilmens viktiga funktioner är att skapa en optiskt fungerande yta av den ojämna, av mikrovilli täckta hornhinneytan. Dessutom är tårvätskan nödvändig för att underliggande epitelceller skall må bra.

Andra funktioner är att fungera som smörjmedel för ögonlocken under blinkning samt att fungera som infektionsskydd via bakteriedödande enzymer.

För att kunna fungera i alla dessa avseenden måste tårfilmen:

• finnas i tillräcklig mängd för att kunna täcka epitelets ojämnheter
• ha rätt refraktivt index för att kunna fungera optiskt
• vara tillräckligt stabil för att tillåta ögonlocken att vara öppna åtminstone 20–30 sekunder innan torra fläckar bildas och man på nytt måste blinka för att återskapa tårfilmen
• innehålla de näringsämnen, joner, spårämnen och buffertsystem som epitelcellerna behöver ha rätt viskositetsegenskaper. Viskositeten skall vara hög i vila och låg i rörelse, d.v.s. icke-newtonska egenskaper. Detta ger en stabil tårfilm när ögat är öppet och samtidigt ger den låga viskositeten i rörelse förutsättning för blinkrörelsen att fungera utan att det sker en dragning i epitelet via tårfilmen, vilket skulle kännas mycket obehagligt
• innehålla bakteriedödande enzymer

Alla dessa aspekter bör man tänka på när det gäller behandling med tårersättningsmedel.

Symtom vid tårfilmsdysfunktion

Det är viktigt att komma ihåg att patienter med dåligt fungerande tårfilm oftast inte spontant klagar över torra ögon eller anger torrhetskänsla som huvudsakligt bekymmer utan som regel använder helt andra ord för att beskriva sina besvär, såsom främmandekroppskänsla, skav, sveda, klåda, brännande känsla, tråddragande sekret, trötthet i ögonen, ljuskänslighet, dimsyn m.m.

Ögonen brukar ofta kännas igenklistrade på morgnarna. Ofta är besvären mest uttalade vid synintensiva sysslor såsom läsning, TVtittande eller arbete vid dataterminal, vilket ofta leder patienten till optikern som kanske i bästa välmening gör en justering av glasögonstyrkan vilket kan kosta mycket pengar, men just inte gör mycket åt besvären. Alla de uppräknade symtomen kan förstås hänföras till sjukdomens inverkan på ögats ytepitel och därtill hörande subjektiva besvär och optiska effekter.

Diagnostik av torra ögon

Keratoconjunctivitis sicca är den korrekta benämningen på det tillstånd som innebär en kronisk dysfunktion av tårfilmen. Diagnostiken bygger på att fastställa huruvida det föreligger:

• nedsatt stabilitet av tårfilmen (break-up time – BUT)
• reducerad basalsekretion av tårvätska (Schirmer’s test – S1T)
• strukturell skada på ytepitelet (rose-bengal score – RBS)

Gränsvärdena för dessa test är följande:

• BUT < 10 sekunder
• S1T < 5 mm/5 minuter
• RBS > 3 poäng (enl. van Bijstervelds skala) För att keratoconjunctivitis sicca

(KCS) skall anses föreligga skall två av dessa tre test utfalla patologiskt.

Att korrekt ställa diagnosen enligt dessa kriterier är en viktig uppgift för ögonläkaren, inte minst genom att KCS är ett delfenomen i Sjögrens syndrom och ett av diagnoskriterierna för denna sjukdom.

Differentialdiagnostiska aspekter

Bland de vanligaste symtomen vid tårfilmsdysfunktion är – som nämnts ovan – gruskänsla, rodnad, sveda, klåda, trötthet, varierande grad av dimsyn och trötthet i ögonen vid synkrävande sysselsättning. Allt detta är symtom som även kan vara tecken på infektiösa eller inflammatoriska tillstånd. Med andra ord kan det dölja sig en dålig tårfilmsfunktion hos en stor andel av de personer som har ögonproblem. Det är viktigt att hitta dessa, men naturligtvis minst lika viktigt att rätt diagnostisera andra ögonsjukdomar. Hos optiker skall sjukdomar inte utredas, diagnoser inte ställas och besked om möjliga diagnoser inte lämnas. Detta hindrar inte att kunskap om ögonpatologi, ögonsjukdomar och tänkbara differentialdiagnoser ändå är av värde för en optiker, framför allt för att kunna lotsa patienten vidare till rätt vårdinstans och för att kunna skriva en remiss som innehåller adekvata data för att rätt kunna prioriteras. Av denna anledning kan det vara av värde att här infoga några rader om differentialdiagnostiska aspekter. Här nedan anges några sjukdomstillstånd som man skall hålla i minnet som tänkbara differentialdiagnoser. Det är viktigt att tänka på att patienten kan ha fler än en sjukdom. Det kan mycket väl finnas en bakomliggande tårfilmsdysfunktion vid exempelvis bakteriell eller allergisk konjunktivit.

Konjunktivit

Karaktäriseras av så kallad konjunktival injektion vilket innebär att ögat är mer rödsprängt perifert och blekare in mot kornea. Ibland kan det dock föreligga en påverkan även av ytliga kornea, varvid det uppträder en kärlvidgning även runt limbus – så kallad blandinjektion. Bakteriell eller varig konjunktivit utmärksav den purulenta sekretionen. Tillståndet äroftast ensidigt, men naturligtvis kan även detandra ögat sekundärinfekteras, men det vanligaär att det föreligger ett tidsintervall mellan besvärsdebuten i de båda ögonen.Ögat gör sällan ont men ofta känns en sveda eller klåda. Synen är vanligtvis inte påverkadpå annat sätt än att sekretionen kan göra attviss dimsyn intermittent kan uppträda. Denna åkomma behandlas initialt med mekanisk rengöring eller, om tillståndet inte läker ut på ett par-tre dagar, med antibiotika topikalt, förslagsvis kloramfenikol (Chloromycetin ®, Isopto®-Fenicol, Kloramfenikol Tika), eller fucidinsyra (Fucithalmic®). Dessa patienter behandlas med fördel i primärvården. Virusbetingad konjunktivit ger ofta ordentliga besvär och debuterar ofta ganska plötsligt med intensiv rodnad i konjunktiva. Ögonen tåras rikligt och sekretionen är som regel helt klar. Viruskonjunktivit sprider sig ibland till ytliga kornealepitelet och kan då ge dimsyn.

I kornealmikroskopet ses ofta små vita subepiteliala infiltrat med mycket små fluoresceinfärgbarheter. Besvären kan vara långdragna och behandlas till en början symtomatiskt med någon smörjande droppe eller salva men vid mer långdragna besvär kan kortvarig behandling med steroider vara av värde. Sådan behandling skall alltid skötas av eller i nära samråd med ögonspecialist. Allergisk eller atopisk konjunktivit presenterar sig ofta med klåda som dominerande symtom. Det är dock viktigt att komma ihåg att alla patienter med allergisk konjunktivit inte lider av klåda utan anger sveda eller andra mer ospecifika symtom som huvudbesvär.

Man har visat att många patienter med allergisk eller atopisk konjunktivit har en instabil tårfilm vilket förklarar de besvär med skav och främmande-kroppskänsla som patienterna ofta anger. Nästan alltid är den allergiska konjunktiviten bilateral och säsongsbunden.

Det finns dock naturligtvis de som har perenna besvär. I dessa fall utgörs allergenet inte av pollen utan av till exempel kvalster, djurepitel, mögel eller annat som patienten ständigt exponeras för. I status ses ofta en rejäl konjunktival injektion och ofta en viss svullnad av konjunktiva, så kallad chemos. Behandlingen bör i möjligaste mån vara förebyggande och kan ske med perorala antihistaminika i kombination med topikal behandling.

Keratit

Sjukliga processer i kornea ger perikorneal injektion, smärta, tårflöde, synpåverkan med dimsyn och ljuskänslighet samt ofta blefarospasm. Adenovirus orsakar ofta en övre luftvägsinfektion – en typisk virusförkylning, och kan i samband med denna ge även en infektion av kornealepitelet vilken yttrar sig som tårflöde, skav och dimsyn. Ger betydligt mer symtom hos kontaktlinsbärare och brukar omöjliggöra lins-bärande för en tid. I status ses typiska, mycket små, vita subepiteliala infiltrat. Ibland ses ytterst små fluoresceinfärgtagande epiteldefekter över infiltraten. Detta tillstånd är godartat, men besvärligt och brukar behandlas med profylaktisk antibiotikadroppe, eventuellt i kombination med något antiinflammatoriskt preparat och gärna i samråd med ögonläkare, som alltid skall sköta behandling med kortison.

Bakteriell keratit är nästan alltid ensidig och man ser med blotta ögat eller i kornealmikroskopet en lokaliserad förändring i kornea – ett infiltrat. Som regel föreligger också en konjunktival infektion och ögat är blandinjicerat och varig sekretion är inte ovanlig. Bakteriell keratit är oftalmologiska akutfall och skall skyndsamt remitteras till ögonklinik för odlingsprov och intensiv antibiotikabehandling, ofta inneliggande på vårdavdelning. En keratit orsakad av pseudomonas, kan smälta ned kornealstromat med perforation som resultat på 1–2 dygn. Detta är den mest fruktade bakterien som kan ge keratit. Man brukar för säkerhets skull betrakta en keratit som verkar vara bakteriell, som orsakad av pseudomonas till dess att motsatsen är bevisad med bakterieodling.

Herpes simplex keratit ger oftast en typisk så kallad dendritikalesion på kornea – en oregelbundet förgrenad epiteldefekt som ses tydligt efter infärgning med fluoresceinnatrium. Denna keratit behandlas med frekvent applikation av acyklovirsalva och bör skötas av ögonspecialist.

Uveit

Främre uveit, eller irit, ger en perikorneal injektion och oftast värk och smärta vid ljusinflöde i ögat – fotofobi. Ofta föreligger tårflöde. Tillståndet är oftast ensidigt men bilateral irit förekommer. I status finner man ofta en något mindre pupill på det påverkade ögat och ibland är denna oregelbunden på grund av sammanväxningar – synekier – mellan iriskanten och främre linskapseln.

Om det föreligger en tydlig oregelbundenhet av pupillen är det ganska bråttom till specialist och alla patienter med irit skall bedömas av ögonläkare. Tillståndet är ofta recidiverande och när det gäller patienter med återkommande attacker och som är väl förtrogna med sin sjukdom och sina symtom kan behandlingen skötas av eller åtminstone initieras av allmänläkare i samråd med ögonspecialist.

Utöver dessa tillstånd förekommer det många andra tillstånd som kan ge ögonbesvär och rött öga inkluderande trauma, olämplig exponering för retande ämnen och gaser, nattvak eller alkoholkonsumtion i övermått. Som alltid är en omsorgsfullt upptagen anamnes av värde och underlättar kommunikationen med ögonläkaren, som naturligtvis alltid kan kontaktas för telefonrådgivning om tveksamhet föreligger.

Remittering

Följande bör föranleda remiss till eller åtminstone telefonkontakt med ögonspecialist:

• snabbt eller plötsligt debuterande besvär
• ensidiga besvär
• påtaglig visusreduktion
• förhöjt intraokulärt tryck
• ciliär injektion
• disighet i kornea
• lokaliserad korneal epiteldefekt med eller utan infiltrat
• rubbning av pupillmotoriken om man känner sig övertygad om att patientens besvär med stor sannolikhet orsakas av en defekt tårfilm och det inte föreligger några tecken till annan, allvarligare ögonåkomma, kan man mycket väl påbörja behandlingen utan att patienten nödvändigtvis behöver träffa ögonläkare.

Det är dock viktigt att man remitterar de patienter som har besvär som tyder på generaliserad sjukdom såsom följande:

• muntorrhet
• påtaglig värk i leder och muskler
• onormal trötthet

I följande fall är det också lämpligt med en remiss till ögonspecialist:

• uttalat sicca-syndrom med patologisk BUT och Schirmer’s test
• om behandlingen med tårsubstitut inte ger avsedd effekt
• om besvären förvärras

Behandling av torra ögon

Det finns ingen medicinsk eller kirurgisk behandling som kan återskapa en normal tårsekretion eller -funktion, utan behandlingen vid torra ögon bygger på tillförsel av tårersättningsmedel. Man skall dock inte glömma att försöka eliminera orsaker som bidrar till att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande såsom ogynnsam miljöpåverkan eller allergisk konjunktivit. Efter klimakteriet drabbas många kvinnor av slemhinneproblem med skörhet, torrhet och klåda. Ofta utvecklas också symtomgivande torrhet i ögonen. Det är en klinisk iakttagelse att peroral östrogenbehandling är gynnsam för såväl underlivs- som ögonsymtomen. Många människor har en arbetsmiljö som är ogynnsam för tårfilmens funktion. Detta gäller såväl industriarbetare som kanske vistas i lokaler med retande gaser, oljedimma, UVbestrålning, textildamm m.m. som kontorsanställda som sitter hela dagarna i lokaler med torr luft och tittar på en dataskärm. När det gäller dataarbete är det viktigt att man har rätt glasögonkorrektion för att undvika trötthet i ögonen. Rätt placering av dataskärmen är också viktigt – i de allra flesta fall är skärmen alldeles för högt placerad vilket medför att man måste höja blicken för att se skärmbilden. Detta vidgar ögonspringan varvid avdunstningshastigheten av tårvätskan ökar. I dessa fall rör det sig inte om sjukdomstillstånd i ögonen som orsak till besvären, utan om en felaktig miljö. Enkla anpassningsåtgärder av arbetsplatsen eller omplacering till andra arbetsuppgifter kan ofta lösa problemet. Infektion i ögonlockskanterna sekundärt till så kallat mjälleksem, ger ofta en instabil tårfilm beroende på att de bakterier som ansamlas i många fall producerar lipidnedbrytande ämnen som skadar det ytliga lipidskiktet på tårfilmen, varvid tårfilmens stabilitet minskar ordentligt.

Om det bakomliggande eksemet och den sekundära infektionen behandlas, brukar tårfilmsfunktionen normaliseras i dessa fall. Det finns ett klart visat samband mellan allergisk eller atopisk konjunktivit och instabil tårfilm. Det är inte alla allergiker som besväras av klåda som huvudsymtom, en hel del anger mer diffusa symtom såsom skav, gruskänsla, irritation och rodnad. Om man behandlar allergin med perorala antihistaminika i kombination med topikalt natriumkromoglikat eller liknande, brukar tårfilmen normaliseras.

När det gäller läkemedelsbiverkningar, skall man se upp med antikolinergika – bl.a. i stort sett alla psykofarmaka – som alla ger en minskad sekretion av tårvätska. Dessutom innehåller de flesta ögondroppar tillsats av epiteltoxiskt konserveringsmedel. Konserveringsmedel bör såvitt möjligt undvikas vid all kronisk behandling. Särskilt viktigt är detta vid behandling med hög droppfrekvens och vid behandling av ögon som redan av sjukdomen har ett påverkat eller skadat ytepitel, såsom vid kroniskt torra ögon eller ordentligt uttalade allergiska tillstånd.

Autoimmuna bindvävssjukdomar – så kallade kollagenoser – har ett starkt samband med torra ögon. Sjögrens syndrom är en av de allra vanligaste kollagenoserna och ger en markant minskning av sekretionen från saliv- och tårkörtlar beroende på inflammatoriska infiltrat i körtelvävnaden.

När det gäller behandling med tårsubstitut skall man ställa följande krav på ett ändamålsenligt preparat:

• refraktivt index överensstämmande med tårvätskan
• rätt sammansättning vad gäller joner, buffertkapacitet etc.
• lämpliga viskositetsegenskaper
• infektionsskyddande funktion
• inte innehålla tillsatser som kan skada eller irritera epitelet

Det finns inget preparat som uppfyller alla krav, men vissa är mer ändamålsenliga än andra. Man kan undvika preparat som onödigtvis ger dimsyn, som saknar väsentliga joner, som har en onödigt hög viskositet eller som innehåller epiteltoxiska konserveringsmedel. I princip skall man enligt min mening undvika tårsubstitut med konserveringsmedel vid kronisk behandling av torra ögon. Denna uppfattning har stöd av ledande forskare och rekommenderas även i de senaste upplagorna av oftalmologiska läroböcker. Här följer en sammanställning av tillgängliga tårsubstitut med kommentarer som grundar sig på egen klinisk erfarenhet och litteraturstudier.

Avslutning

Detta är en kortfattad beskrivning av det torra ögat och vad väntar vi oss av i framtiden?

I första hand hoppas jag att patienter med kroniskt torra ögon och således en objektivt påvisbar nedsättning av tårsekretion, tårfilms-stabilitet och med slemhinnepåverkan inte skall behöva avstå från modern, ändamålsenlig behandling med adekvata tårsubstitut av ekonomiska skäl, utan att det skall bli möjligt även för dessa patienter att åtnjuta läkemedelsförsäkringens möjligheter till rabattering eller högkostnadsskydd.

Det finns också nya tårersättningsmedel på väg till Sverige. Mycket lovande resultat har visats med tårsubstitut innehållande bikarbonatjoner, alltså samma buffertsystem som finns i naturliga tårar. Studier har visat att droppar med bikarbonatjoner signifikant bättre läker ut slemhinneskador än vad konventionella tårsubstitut förmår.

Slutligen hoppas jag att vi snart inser det olämpliga i att ordinera daglig tillförsel av konserveringsmedel i ögonen – i synnerhet om ögonen redan har skador i ytepitelet beroende på sjukliga förändringar såsom vid keratoconjunktivitis sicca.

Bo Hedqvist leg. läkare

Fotnot. Av hänsyn till våra annonsörer har vi medvetet utelämnat förslag i artikeln på olika tårsubstitut och hjälpmedel. Är man intresserad av detta, samt i ämnet i övrigt hänvisar vi till: www.ogonspegeln.se