Äldre artiklar

Sekundärt Sjögrens Syndrom Patient med en känd autoimmunsjukdom löper större risk att utveckla en annan autoimmun sjukdom. Författare: Frederick B. Vivino, MD, FACR, chef för reumatologiska avd. vid centrum för medicin, Pennsylvania Universitet , Penn. Sjögren´s Syndrome Center. Översatt från The Moisture Seekers, volym 22, 2004, (Sjögren’s Syndrome Foundation) av Joanna och Isabella Winter och I. Siwersson. Rättad och godkänd av Docent Rolf Manthorpe.

Kliniska yttringar, diagnos och förekomst Utvecklingen av Sjögrens symtom bland patienter, som redan är drabbade av en annan välutvecklad bindvävssjukdom, kallas då Sekundärt Sjögrens syndrom kan dröja olika länge, 0-40 år, men av de som får sekundärt Sjögrens syndrom utvecklar de flesta som får det mellan 5 och 10 år efter att ha fått diagnosen på den första sjukdomen. Sicca (torrhets) besvär vid sekundärt Sjögrens syndrom är i allmänhet lindrigare än vid primärt Sjögrens syndrom. Det är oklart om detta beror på att sjukdomen i sig själv är lindrigare eller på att en tidigare diagnos var en följd av en annan reumatologisk sjukdom gällande andra problem. Hur som helst, frekvensen av svullna öronspottkörtlar, lymfkörtlar och lymfom vid sekundärt Sjögrens syndrom är mindre jämfört med frekvensen vid primärt Sjögrens syndrom.

Hos patienter med SLE och RA med sekundärt Sjögrens syndrom visar vissa studier att torra ögon förekommer oftare än torr mun. Däremot verkar motsatsen råda hos patienter med sklerodermi med sekundärt Sjögrens syndrom. En intressant sak är, att hos patienter med sklerodermi förekommer sekundärt Sjögrens syndrom oftare hos de som har en mindre sklerodermiutbredning än hos dem, som har den diffusa form av sjukdomen. Vid behandling av patienter med sekundärt Sjögrens syndrom får man inte glömma terapi inriktad mot den underliggande sjukdomen. Patienter med symtom av sekundärt Sjögrens syndrom kan även få nytta av terapi med med medicin, som kan öka de exokrina körtlarnas funktion.

För närvarande ställs diagnosen av sekundärt Sjögrens syndrom genom att man använder Köpenhamnskriterierna. I dessa ingår att patienten har väldiagnostiserad bindvävssjukdom, minst ett sicca (torrhets) symtom och att två av tre objektiva tester för torra ögon och torr mun är positiva.

Konstaterandet av sekundärt Sjögrens syndrom hos patienter med andra kollagen- vaskulära sjukdomar förblir kontroversiell och beror på hur denna diagnos ställes. När man använde äldre diagnostiska kriterier på stora patientgrupper, rapporterades förekomsten av sekundärt Sjögrens syndrom i respektive 31%, 20% och 20% hos patienter med RA, SLE och sklerodermi. Antikroppar mot SSA/SSB finns normalt vid primärt Sjögren och SLE, som beskrivits tidigare, men förekommer oftare hos alla de patientgrupper då sekundärt Sjögrens syndrom utvecklas: RA (24%/6%), Lupus (73%/46%) och sklerodermi (33%/18%). Studier av ”positiva” läppbiopsier i samma patientgrupper tyder på ännu högre förekomst (RA 35%), (SLE 18-90%) och (SCL 17-51%). En intressant observation var att den andel patienter som hade positiva biopsier i dessa studier alltid var väsentligt högre än den andel av patienter som hade symtom.

Kan sekundärt Sjögrens syndrom kan påverka förloppet av den underliggande bindvävssjukdomen. Man har inte närmare undersökt påverkan av sekundär Sjögrens syndrom på förloppet av andra bindvävnadssjukdomar. Hos patienter med RA har samtidig förekomst av sekundär Sjögrens syndrom, enligt rapporter, ringa effekt på förloppet av artrit eller andra kliniska tillstånd. Ändå kunde torrhet i det gastrointestinala systemet (mage och tarm) till följd av Sjögrens syndrom, om möjligt förvärra en mängd olika problem gemensamma för dessa sjukdomar, inkl. reflux (magsäcksmun stänger ej tillräckligt), dysfagi (svårighet att svälja), dyspepsi (orolig mage) och förstoppning.

Torrhet i andningsorganen kan förvärra kronisk hosta, på grund av underliggande lungsjukdom och kan ge anledning till återkommande lung- och luftvägsinfektioner. Två studier av SLE-patienter tyder på att sekundärt Sjögrens syndrom är förknippad med ökad förekomst av polyartrit (inflammation i flera leder), en ovanlig komplikation av SLE. En studie av mer än 800 sklerodermi patienter visade, att patienter med systemic sclerosis (i synnerhet CREST-variant) och sekundärt Sjögrens syndrom löpte större risk att utveckla vaskuliter. En annan studie visade att autoimmuna leversjukdomar, speciellt primär biliär cirros, förekom oftare hos sklerodermipatienter med sekundärt Sjögrens syndrom jämfört med patienter med endast sklerodermi. Ytterligare studier kommer att kasta mera ljus på dessa iakttagelser.

Utveckling av sekundärt Sjögrens syndrom vid andra bindvävssjukdomar Som tidigare nämnts, drabbas patienter med olika bindvävssjukdomar inklusive Sjögrens syndrom, av överlappande kliniska manifestationer och samma onormala laboratoriesvar efter samma laboratoriska symtom, vilka ibland är svåra att hålla isär. RA, t ex, kan kompliceras av sekundärt Sjögrens syndrom och en initial manifestation av primärt Sjögrens syndrom kan inkludera reumaliknande polyartrit i finger-handlederna med reumafaktor (RA) i blodet. Tidigare trodde man, att Sjögrens syndrom var en godartad variant av SLE, men förekomsten av anti-SSA och SSB antikroppar i dessa båda sjukdomar kan tyda på gemensam patogenisk uppkomst och utveckling.I den medicinska litteraturen finns det rapporter om patienter som uppfyllde kriterier för båda sjukdomarna och därför betraktades som om de hade SLE med överlappande Sjögrens syndrom och vice versa. Det är inte konstigt att det även finns rapporter om patienter, vilka från början hade en av sjukdomarna och sedan utvecklade den andra. Om det är svårt att identifiera den intiala bindvävssjukdomen blir tillståndet ofta diagnostiseratöverlappssyndrom.

En studie från Frankrike beskrev 55 patienter som hade sicca(Torrhets)- symtom, anti-SSA eller SSB- autoantikroppar. Andra tecken på bindvävssjukdomar. Andra autoantikroppresultat förblev negativa. Under en påföljande period av 12-14 år, utvecklade fyra patienter nya tecken och symtom, nämligen hudutslag på händerna, pleuropericardit (inflammation i hjärt- och lungsäckar), glomerulonephrit (inflammation i njure), som ansågs vara atypiska för Sjögrens syndrom. Uppföljningstester visade förekomsten av andra autoantikroppar (två patienter) och anti-dubbelsträngade DNA (två patienter) autoantikroppar, och dessa patienter fick så småningom diagnosen SLE enligt kriteria från American College of Rheumatology. Hos en annan patient med symtom på primärt Sjögrens syndrom(torra ögon, torr mun, anti-SSA/SS autoantikroppar vara anticentromerkropps tester positiv ungefär tre år efter det att han utvecklat parotid svettning och renal tubular acidosis (oförmåga av njurar att utvinna syre från blodet). Så småningom fick han diagnosen CREST-variant av skerodermi, efter det att han fick Raynauds fenomen, finger-ischemi och abnorm kapillär mikroskopi med teleangiectaser (utvidgade små kärl i huden vilka förorsakar röda prickar). Med andra ord, i kliniska fall, där nya symtom inte kan förklaras med hjälp av en tidigare diagnos, kan det vara nödvändigt att fortsätta utvärdering och fundera på en ny diagnos.

Andra autoimmuna sjukdomar förknippade med Sjögrens syndrom En patient med en känd autoimmun sjukdom löper större risk att utveckla en andra autoimmun sjukdom. Detta måste tas i betraktande när nya hälsoproblem uppstår. Andra autoimmuna sjukdomar, som man funnit hos patienter med Sjögrens syndrom inkluderar: celiaki, primär biliär cirros, kronisk aktiv autoimmun hepatit, myasthenia gravis (svår muskelsvaghet), perniciös anemi(brist på B 12), MS, Addisons sjukdom(sjukdom i binjurebarken), Graves sjukdom och Hashimotos thyoriditis (olika thyroida sjukdomar).

Hashimotos thyroiditis förekommer oftast tillsammans med Sjögrens syndrom och orsakar svullnad och nedsatt hormonproduktion av sköldkörteln. Det kan vara svårt att diagnostisera eftersom symtomen kommer smygande och överlappar symtomen på primärt Sjögrens syndrom. Vid Hashimoto är följande symtom karakteristiska, de kan inkludera trötthet, torr hud, grovt hår, förstoppning, huvud-, led- och muskelvärk, ansiktssvettning, och skrovlig röst.

Hypothyroidism(förändrad produktion av sköldkörtelhormon) diagnostiseras genom blodtest (hög TSH, låg eller normal Free T 4) och kan också förekomma av en slump hos en Sjögrens syndrom-patient. Diagnosen av Hashimoto bekräftas genom närvaro av en eller flera thyroid autoantikroppar i blodet, inklusive anti-microsomal och anti-thyroid peroxidfas autoantikroppar och karakteristiska biopsifynd.

Det behandlas med ersättning av sköldkörtelhormon. Återkommande tester av sköldkörtelfunktionen är nödvändiga för att säkra att tillförseln av sköldkörtelhormon är tillräcklig.

—————————————————————

Vårt immunsystem har en beundransvärt stor kapacitet till att dagligen igenkänna och eliminera virus, bakterier och andra sjukdomsframkallande mikroorganismer och därmed skydda oss från farliga infektioner. Vid autoimmuna sjukdomar har immunförsvaret förlorat den viktiga kapaciteten att känna igen vad som är kroppsfrämmande och annorlunda och vad som är eget. Detta efterföljs av immunattacker mot den egna vävnaden.

Sjögrens syndrom är en reumatisk sjukdom som oftast drabbar kvinnor i åldern 30 till 50 år och bl. a karaktäriseras av kronisk inflammation i saliv- och tårkörtlar. Detta leder till vävnads-förändringar och nedsatt sekretion med mun- och ögontorrhet som symtom, vilket är mycket smärtsamt för patienterna. Karies, ledsmärtor, trötthet och smärtor från nervsystem och njurar är också vanliga. Lymfcancer kan också uppstå som en komplikation till Sjögrens syndrom, men är relativt sällsynt.. Det är ännu inte idag känt varför och hur sjukdomen uppkommer, men man tror att ärftliga faktorer tillsammans med en infektion är involverad.

Apoptos, ibland också kallad programmerad celldöd, är cellens egen självmordsmekanism med betydelsefulla funktioner under normala tillstånd såsom fosterutveckling och immunsvar. För hög eller för låg frekvens av apoptos är relaterat till AIDS, cancer och autoimmuna sjukdomar. Det har under längre tid diskuterats om ökad frekvens av apoptos kan vara orsaken till de karaktäristiska vävnadsförändringarna och därmed också den nedsatta saliv- och tårsekretionen vid Sjögrens syndrom. Apoptos skulle också kunna medverka vid uppkomst av karaktäristiska autoantikroppar vid Sjögrens syndrom, såsom mot proteinerna Ro52, Ro60 och La.

Avhandlingen är en beskrivande studie av immunpatologi relaterat till Sjögrens syndrom och apoptos i mänskliga salivkörtlar. Dessutom innehåller den in vitro studier av subcellulär lokalisering av autoantigenen Ro52, Ro60 och La under apoptos. I djurmodeller studerades den fysiologiska rollen för autoantikroppar i patientserum i förbindelse med kongenitalt hjärtblock samt symtom på grund av felaktig funktion i det autonoma nervsystemet, vilka båda kan förekomma vid Sjögrens syndrom.

Ohlsson fann att immunceller som invaderade vävnader skyddar sig själv från apoptos och det kan förklara den typiskt kroniska inflammationen i spottkörtelvävnaden vid Sjögrens syndrom. Dessutom blev påvisades normala nivåer av apoptos i det glandulära epitelet från patienter med Sjögrens syndrom. Det verkar därför som om apoptos i motsättning till tidigare hypoteser inte har en avgörande betydelse för den försämrade saliv-sekretionen vid denna sjukdom. Andra forskargrupper har nyligen presenterat upptäckter som tyder på att muntorrheten i stället kan orsakas av autoantikroppar som specifikt blockerar nervsignalerna i de salivproducerande cellerna.

Ro52, Ro60 och La är proteiner med essentiella funktioner i alla kroppens celler. Eftersom dessa normalt finns inne i cellen och därmed är gömda för kroppens immunceller, är det ännu oklart hur reaktioner mot dessa antigener kan uppstå. Vid uttryck av fluorescerende rekombinant Ro52, Ro60- och La i epitel-cellinjer påvisades en intressant subcellulär omlokalisering av dessa proteiner under apoptos jämfört med normala förhållanden. Apoptos förde till viss exponering av dessa molekyler på ytan av apoptotiska cellkroppar. Dessa upptäckter har hög relevans för förståelsen för hur apoptotiska epitelceller i salivkörtlar, t e x som en följd av en akut virus infektion, kan fungera som trigger för uppkomst av inflammation genom presentation av autoantigen för immunförsvaret. Studier av fetalt mushjärta visade att detta inte bara händer på laboratoriet, utan också kan förekomma i kroppen. Detta kan förklara varför autoantikroppar som under graviditet kan överföras från modern till fostret kan binda till autoantigen på apoptotiska hjärtceller. Detta skulle i sin tur kunna leda till vävnadsskada med kongenitalt hjärtblock och eventuellt fosterdöd som följd. Vidare påvisades det med hjälp av en musmodell att serum från patienter med autonom dysfunktion inte har någon funktionell effekt på sympatisk nervsignalering. De symtom som vid Sjögrens syndrom är relaterade till det autonoma nervsystemet, såsom trötthet och hjärtsvikt, kan därför inte förklaras av närvaro av autoantikroppar som blockerar nervsignaleringen.

Denna avhandling har kastat ljus på betydelsen av apoptos samt antikroppar som reagerar mot kroppens egen vävnad vid Sjögrens syndrom. Förståelsen för dessa mekanismer är av stor betydelse för framtida behandlingsmetoder av Sjögrens syndrom, samt för att förhindra hjärtblock och fosterdöd relaterade till denna sjukdom.

Personalia: Maria Ohlsson Teague, f. 1974 och uppväxt i Sollentuna, Sverige. Fil. Mag. examen i molekylärbiologi vid Stockholms Universitet och Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige, 1998. Flyttade därefter till Bergen, Norge för att arbeta som forskningstekniker, först vid Viruscenteret, där-efter vid Broegelmanns Forskningslaboratorium, Universitetet i Bergen, där hon 1999 fortsatte som doktorand. Maria spenderade också sex månader av sin doktorandtid vid Department of Allergy, Arthritis and Immunology, The Flinders Medical Centre, Adelaide, Australia. Hon är numera bosatt i Stockholm och arbetar på det bioteknologiska företaget Biovitrum AB.

————————————————————-

Trötthet vid Sjögrens Syndrom

Överläkare, docent Rolf Manthorpe,

Läkarna och forskarna vet tyvärr inte så mycket om orsaken till trötthet, vilket kan vara förklaringen till att man inte tar upp ämnet så ingående på universiteten.

Många patienter tycker inte om att gå till doktorn och klaga över trötthet som huvudsymtom. Detta kan vara en av anledningarna till att många patienter med Sjögren syndrom missförstås, då man under konsultationen kommer att fokusera på helt andra symtom och fynd. Endast ett fåtal läkare är medvetna om att huvudsymtomen vid primärt Sjögrens syndrom är svår, ja, närmast förlamande trötthet. Därefter kommer klagomål om torra ögon och torr mun efterföljt av finger- och handledsvärk. På grund av detta är det lätt att förstå att det endast är fåtalet patienter, som blir undersökta för Sjögrens syndrom om de framtonar trötthet som huvudklagomål. Läkarna koncentrerar sig på de två näst vanligaste orsakerna, nämligen kronisk blodbrist eller myxödem (d.v.s underfunktion av sköldkörteln). Dessa två sjukdomar är mycket lätta att diagnostisera och behandlingen är vanligtvis enkel. Gemensamt för direkt behandling av kronisk blodbrist och myxödem är att tröttheten avtar så mycket, att patienten känner sig fullt frisk.

Vi får inte glömma bort att det finns andra sjukdomar också med svår trötthet som besvärande symtom, men vid de flesta övriga sjukdomar finns andra symtom, som är mycket mer uttalade, och som oftast är så karaktäristiska att de lätt leder fram till rätt diagnos.

Undersökningar vad gäller kroppens uppbyggnad av cellmembran har visat att patienter med Sjögrens syndrom oftast har en något annorlunda sammansättning än vad som är normalt. Undersökningarna har visat att man har för lite fettsyra som kallas dihommogammalinolensyra. Vid ökat intag av denna fettsyra kommer cellmembranet så småningom att normaliseras och detta medför bl.a. att till exempel de röda blodkropparna kommer lättare igenom de små kapillärerna i olika vävnader. Fettsyran dihommogammalinolensyra bildas i kroppen från gammalinolensyran som finns koncentrerad i modersmjölk och i växten Jättenattljus.

Olika företag, speciellt EFAMOL, har i flera år tillverkat kapslar från plantan där huvudsyftet varit att inta ett betydande antal av dessa kapslar för att öka halten av gammalinolensyra som därpå omvandlas till dihomogammalinolensyra – den fria fettsyra, som man saknar vid primärt Sjögrens syndrom. Preparatet säljs vanligtvis under namnet Preglandin.

Företaget EFAMOL har nu lyckats att göra en emulsion med ökat innehåll av gammalinolensyra och då blir det möjligt att med hjälp av relativt liten mängd mixtur inta stora mängder gammalinolensyra. Detta kan förhoppningsvis leda till ökat upptag av dihommogammalinolensyra som speciellt patienter med Sjögrens syndrom har behov av. Om det är enbart är en annan cellmembransammansättning, som gör så att att tröttheten avtar efter intag av denna mixtur är oklart, men det är bl.a. det vi vill undersöka på Sjögren syndrom centret, Universitetssjukhuset MAS under kommande år.

———————————————————————

Sjögrens syndrom

I detta nummer av tidningen och några nummer framöver kommer vi att presentera en artikel av

Docent och specialistläkare i reumatologi Rolf Manthorpe, Sjögrens syndrom Forskningscenter, Jägersrovägen 80, 212 37 Malmö. Artikeln är uppdaterad den 16 september 2005 och granskad av chefsläkare Helen von Sydow, Primärvården i Göteborg. Några har tidigare läst artikeln, men vad vi förstår är det ännu fler som inte har gjort det. Med anledning härav har vi valt att publicera artikeln.

BAKGRUND

Primärt Sjögrens syndrom.

Primärt Sjögrens syndrom (SS) är en systemisk autoimmun sjukdom, som föreligger om patienten har keratokonjunktivis sicca och stomatitis sicca.

För att kunna ställa diagnosen primärt Sjögrens syndrom krävs minst två patologiska testresultat från såväl tårkörtlar som salivkörtlar.

Påvisas endast nedsatt funktion av tårkörtlarna benämns tillståndet keratokonjunktivitis sicca. Vid endast nedsatt funktion av salivkörtlarna benämns tillståndet stomatitis sicca.

Sekundärt Sjögrens syndrom.

Sekundärt Sjögrens syndrom föreligger om patienten har en annan känd väldefinierad autoimmun bindvävssjukdom [t ex reumatoid (RA), systemisk lupus erythemathosus (SLE) eller sklerodermi] och samtidigt bevisad dysfunktion, d v s minst två patologiska testresultat av tår- och/eller salivkörtlar (en dysfunktion tillräckligt).

Uppdelningen av sjukdomen i primärt och sekundärt Sjögrens syndrom har gjorts på basen av immunogenetiska observationer. Patienter med primärt Sjögrens syndrom har vissa vävnadstyper gemensamma, medan patienter med sekundärt Sjögrens syndrom har vävnadstyper typiska för den bindvävssjukdom som är huvudsjukdomen.

Vid sekundärt Sjögrens syndrom måste beaktas att även huvudsjukdomen ska behandlas.

Epidemiologi.

Epidemiologiska undersökningar är svåra att genomföra, eftersom olika klassifikationskriterier för keratokonjunktivis sicca och stomatitis sicca används.

Ett genomsnitt av samtliga epidemiologiska undersökningar ger en prevalens på 2,0% hos vuxna. Detta kan jämföras med reumatoid artrit, som har en prevalens kring 0,5%. Primärt SS är också vanligare än SLE.

90% av patienterna är kvinnor. Primärt SS kan debutera i alla åldrar, även under barn- och ungdomsåren, men oftast kommer de första symtomen i 30- till 50-årsåldern.

Exokrina/Non exokrina symtom.

Alla symtom som kan tillskrivas dysfunktion av en exokrin körtel kallas exokrina symtom. När de exokrina körtlarna förstörs påverkas organismens yttre yta (huden) och inre ytor. Till de inre ytorna räknas mun, näsa, bronkoalveolära respirationsorgan inkl larynx, mag/tarmkanal inkl gallvägar i och utanför levern samt det tubulära systemet i njurarna.

De symtom som inte kan tillskrivas en exokrin körteldysfunktion kallas non-exokrina symtom. Det kan t ex röra sig om ledvärk, hudblödningar eller Raynauds fenomen.

Etiologi, patogenes.

Etiologin till primärt SS är okänd. Spekulationer kring olika virus (speciellt retrovirus och coxakie virus) har förekommit, men inga definitiva bevis föreligger.

De patogenetiska processerna involverar främst lymfocyter. Initialt vandrar lymfocyterna genom kapillärernas väggar, varvid det sker en ackumulering av i huvudsak lymfocyter (CD4+ T-celler), främst kring tår- och salivkörtlarnas utförsgångar. Varför lymfocytackumuleringen sker kring ett fåtal gångar, men helt uteblir hos andra, är okänt.

Under slutet av 1990-talet har man forskat mycket vad gäller T-celler och apoptos utan att man har kunnat finna någon reproducerbar patogenetisk defekt. Under första delen av detta århundrade har en stor del av patogenesforskningen riktats mot B-cellerna. Nya autoantigener och autoantikroppar har upptäckts och kan komma att visa sig vara mer specifika än (anti-)SSA och/eller (anti-)SSB. I första hand tänker man på SS56 autoantigen samt BAFF (B-cell Activating Factor from the TNF Family).

Man har känt till förekomsten av olika aquaporiner i ett antal år, men i vilken utsträckning en eller flera av dessa är abnorma vid SS är ej fastställt med säkerhet.

DIAGNOSTIK.

Det finns idag flera klassifikationskriterier för primärt Sjögrens syndrom. Svensk Reumatologisk Förening har valt att följa Köpenhamnskriterierna, som kräver att man vid objektiv testning kan påvisa minst två patologiska resultat, såväl för tår- som salivkörtlar. Det krävs m a o minst fyra patologiska resultat avseende de exokrina körtlarnas funktion.

Diagnosen keratokonjunktivitis sicca ställs på basen av tårkörtelfunktionsundersökning (Se behandlingsöversikt ”Torra ögon”, länk nedan).
Diagnosen stomatitis sicca ställs vid salivkörtelundersökning.

De senaste åren har immunologiska tester av perifert blod visat att patienter med primärt Sjögrens syndrom relativt ofta (40-70 %) har cirkulerande anti-SSA/Ro och/eller anti-SSB/La autoantikroppar. Dessa antikroppar kan påvisas med immunodiffusion och/eller ELISA.

När man vid vanlig ANA-undersökning på HEp2-celler upptäcker finkornig fluorescens är det troligt att anti-SSA/Ro och/eller anti-SSB/La auto-antikroppar finnes. Homogen fluorescens ses däremot vanligtvis om det finns anti-DNA autoantikroppar. Vissa reumatologer kräver att anti-SSA/Ro och/ eller anti-SSB/La autoantikroppar skall finnas för att diagnosen primärt Sjögrens syndrom skall kunna ställas. Autoantikropparna, som bl a bildas i salivkörtlarna, har aldrig visats ha någon patogenetisk betydelse.

Vissa ”normalpersoner” kan ibland ha anti-SSA och/eller anti-SSB auto-antikroppar utan att man för den skull kan påvisa dysfunktion av de exokrina körtlarna. Närvaro av autoantikroppar är överrepresenterat hos den subgrupp av patienter som har recidiverande eller permanent svullnad av parotiskörtlarna, har fött barn med AV-block eller har subkutan lupus erythematosus.

Kom ihåg att patienter med genuin keratokonjunktivitis sicca INTE klagar över torra ögon, utan använder termer som omnämns i översikten.

Focus score.

Om man vid histologisk undersökning kan påvisa mer än 50 lymfocyter inom ett begränsat område kring en körtelgång föreligger ett fokus.

Läppbiopsier på friska kontroller har visat att det kan finnas upptill ett fokus per 4 mm2 körtelvävnad. Ett patologiskt focus score föreligger därför om det i exokrin vävnad finns mer än ett lymfocytfokus per 4 mm2.

Teoretiskt är det enkelt att räkna med focus score (d v s antal foci per 4 mm2) men beprövad erfarenhet och praxis säger annorlunda. Det vanligaste felet är att man t ex ser fem foci och utan att beräkna vävnadsarealen tycker att detta är mycket och skriver = 1 fokus per 4 mm2. Om vävnadsarealen är 30 mm2 är då focus score: (5 x 4)/30 = 0,66. Ett annat vanligt fel är att man redan i den histologiska översikt ser ett fokus och omedelbart konkluderar att i denna biopsi finns ett vävnadsområde där focus score är 1 per 4 mm2, och helt bortser från resten av vävnadsbiopsin.

Det mest korrekta sättet är att uppge totala antalet foci i hela vävnadsbiopsin och samtidigt ange biopsins storlek i mm2, varefter det går att beräkna antalet foci per 4 mm2 vävnad.

Påverkan av tobaksrökning på focus score och anti-SSA/Ro- och anti-SSB/La-antikroppar

En undersökning (enligt Köpenhamnskriterierna) av ett stort patientmaterial vid Sjögrens Syndrom-forskningscentret i Malmö har visat att personer som tidigare rökt (eller fortfarande röker) mer än tre cigarretter per dag, vanligtvis inte har någon fokal sialoadenit och saknar anti-SSA och/eller anti-SSB autoantikroppar. Rökare, eller f d rökare, kommer därför nästan aldrig att kunna få diagnosen Sjögrens syndrom ställd om man använder sig av de nya klassifikationskriterierna (US – EUR, 2002).

Vilka patogenetiska mekanismer som ligger bakom tobaksrökningens effekt på salivkörtlarna vet man inte i dagsläget.

Konsensus (eller US-EU 2002 klassifikationskriterier, ref 2): En grupp av reumatologer, ophtalmologer och odontologer från Europa och USA har på basis av tidigare insamlade patientmaterial under 2002 publicerat förslag till klassifikationskriterier, där man använder positivt anti-SSA och/eller anti-SSB autoantikroppsresultat och/eller abnorm focus score som obligatoriska kriterier. Konsensuskriterierna har vunnit en del popularitet, eftersom det är enkelt och lätt att testa närvaro av anti-SSA/B antikroppar i blodet. Detta säger emellertid ingenting om de exokrina körtlarnas funktion. Japanska forskare har samtidigt publicerat sina beräkningar baserat på ett nyare och större patientmaterial. Resultaten skiljer sig på väsentliga punkter från US-EU kriterierna (ref 3).

Felkälla vid bestämning av anti-Ro-60 autoantikroppar med ELISA teknik.

Vid Statens Serum Institut i Köpenhamn har man visat att det kan vara stor skillnad i anti-Ro-60 autoantikropps resultatet om analysen utförs med ELISA teknik och antigenet består av upprenad SSA från celler eller recombinant (konstgjord) SSA. I serum från 143 patienter med primärt SS var 92 (64%) positiva med det upprensade Ro-60 antigenet, medan 55 (38%) var positiva vid den metod där det användes recombinant Ro-60 antigen. Man får således signifikant färre positiva anti-Ro-60 autoantikropps positiva serum om man vid ELISA teknik använder recombinant Ro-60 antigen. Liknande skillnader kunde inte ses vid bestämning av anti-Ro-56 eller anti-La-48 autoantikroppar med ELISA teknik.

SYMTOM

Allmänt om symtombilden.

Patienterna har många gånger en brokig sjukdomsbild. Vissa patienter kan ha symtom i skov, speciellt ögonsymtom, medan andra symtom bara blir sämre och sämre. Vanligtvis är serologiska, immunologiska och hematologiska test relativt stationära.

Exokrina symtom

Näsa

Nästorrhet med ökad krustabildning är ett mycket vanligt symtom. Enstaka patienter klagar också över nedsatt lukt- och smaksinne. Det finns en lätt ökning av frekvensen epistaxis (näsblod) hos patienter med primärt Sjögrens syndrom.

Esofagus

En del patienter har förlängd passagetid för föda genom esofagus. Detta blir ofta bättre om man dricker vatten i samband med varje tugga. Vissa patienter har samma dysmotilitetsmönster i esofagus som patienter med sklerodermi.

Magtarmkanalen

Atrofisk gastrit förekommer. Störningar av tarmkanalens och pankreas exokrina funktion kan hos enskilda patienter ge upphov till ökad defekationsfrekvens, dock sällan till diarré.

Pankreas

Pankreas endokrina funktion är inte påverkad. Däremot kan S-amylasvärdet vara såväl för högt som för lågt. Isoenzymmätning avgör om patologiska amylasvärden härstammar från pankreas eller parotis.

Lever

Leverproblem är ovanliga, dock kan en lätt förhöjning av leverenzymer förekomma. Ibland kan det vara svårt att avgöra om patientens leverkorrelerade symtom orsakas av primär biliär cirrhos, kroniskt aktiv hepatit eller primärt Sjögrens syndrom. IgG-avlagringar vid läppbiopsi talar för primärt Sjögrens syndrom, medan IgM-avlagringar talar för primär biliär cirrhos med sekundärt Sjögrens syndrom.

Reproduktionsorgan

Män med primärt Sjögrens syndrom kan histologiskt ha autoimmun exokrinopati kring testis utförsgångar. I vilken omfattning detta påverkar fertilitet och förändringar i spermasammansättning är föga känt.

Stora undersökningsmaterial har visat att kvinnor med Sjögrens symtom har normala menstruationer och konceptionsförhållanden. Angående spontana aborter finns ingen skillnad jämfört med den spontana abortfrekvensen i normalbefolkningen (förhållandet är det motsatta vid SLE).

Vagina

Torrhetssymtom från vagina (vaginitis sicca) är mycket vanligt hos fertila kvinnor med Sjögrens symtom och ger ofta upphov till dyspareuni (smärta vid samlag). Postkoital blödning kan förekomma p g a torrheten, men annan blödningskälla bör alltid uteslutas genom gynekologisk undersökning.

Hud och hår

En nedsatt funktion av körtlarna i huden ger upphov till xerodermi, som kan leda till klåda, irritation och ibland tydliga rivmärken. Många patienter har ofta okarakteristiska, mer eller mindre rodnade, makulösa eller makulopapulösa, ej kliande utslag. Vissa patienter har diskoid lupus erythematosus. Alopecia areata kan finnas i anamnesen. Ett fåtal av patienterna svettas betydligt mindre än normalt. Angående spontant uppkommande 1-2 mm stora röda prickar på benen, v g se avsnitt ”Kärl” nedan.

En del yngre patienter klagar över att håret plötsligt mister i glans och vitalitet samtidigt som det blir matt, torrt och tunt. Oklar genes.

Lungor, larynx och trachea

Den mukoida transporten är förlångsammad vid Sjögrens syndrom, vilket medför irritationsbesvär i trachea och stora bronker. Patienterna har ofta en icke-produktiv torrhosta, vilken sekundärt kan åtföljas av slemhinneblödning. En påvisbar bronkiell hyperreaktivitet är troligen sekundärt betingad.

Torrheten i larynx leder till förändringar av rösten som blir hes och skrovlig. Patienten får svårt att tala mer än några få minuter åt gången. Vid tracheitis sicca omtalar patienterna ofta att ”det konstant känns som en fjäder i halsen”. För patienter, som livnär sig på att sjunga eller tala kan detta vara katastrofalt, men resultatet att de kan tvingas byta jobb eller gå i pension.

Njurar

20% av patienterna med primärt Sjögrens syndrom har ansamlingar av lymfocyter, särskilt kring distala tubuli. Dessa förändringar påminner mycket om de histopatologiska förändringarna i salivkörtlarna. I svårare fall leder detta till sänkt pH-värde i blodet – renal tubulär acidos – vilket kan medföra njurstensbildning (nefrokalcinos). Passagen av urin till blåsan kan påverkas negativt. Renal tubulär acidos diagnostiseras genom peroral NH4Cl-belastning och efterföljande U-pH-registrering.

Fortsättning följer i nästa nummer.

—————————————–

Modern läkemedelsbehandling vid primärt Sjögrens syndrom

Thomas Mandl, Med Dr, Specialist i Reumatologi,

Reumatologen, Ing 25

Universitetssjukhuset MAS

205 02 Malmö

Primärt Sjögrens syndrom (pSS) är en av våra allra vanligaste reumatiska sjukdomar som drabbar ca en halv procent av befolkningen där dock 90% av patienterna är kvinnor. Sjukdomen ger upphov till inflammation och nedsatt funktion i kroppens exokrina körtlar, såsom tår- och spott-körtlar, resulterande i bl.a. muntorrhet och ögontorrhet, men även torrhet på andra lokaler som normaltvis är fuktiga såsom luftrör, kvinnans underliv och huden. Utöver de exokrina körtlarna kan även ett flertal andra organ bli drabbade i sjukdomen och ge upphov till en mängd andra symtom såsom ledvärk och ledsvullnad, andfåddhet, njursten, mag-tarm besvär och trötthet.

Dagens läkemedelsbehandling av sjukdomen kan delas in i lokal och systemisk behandling. Den lokala behandlingen syftar till att symtomlindra torrhetsbesvären och minska torrhetens skadeverkningar lokalt, ex olika ögondroppar mot ögontorrheten. Den systemiska behandlingen är däremot mediciner som tas som tabletter eller sprutor/dropp och som utövar sin effekt i hela kroppen.

LOKAL BEHANDLING:

Vad gäller behandling av ögontorrhet finns en mängd olika preparat på marknaden som syftar till att smörja de torra ögonen och minska irritationen i dessa. De olika ögondropparna skiljer sig åt framförallt avseende sin konsistens. Vissa är lättflytande och ger därför inte upphov till så suddig syn, men försvinner också fortare efter att ha droppats i ögat. De mer trögflytande, å andra sidan, stannar kvar längre men kan också ge suddig bild ett tag efter att ha droppats i ögat. Vidare föredrar vissa patienter att ta ögonsalva till natten som är ännu mer trögflytande och stannar kvar lång tid, vilket kan vara bra nattetid. Utöver konsistensen skiljer sig också preparaten åt avseende innehåll av konserveringsmedel, vilket kan spela en roll då vissa pSS patienter kan vara överkänsliga mot detta.

Avseende muntorrheten, kan den förbättras genom användandet av tabletter och tuggummi stimulerande salivproduktionen. Då pSS patienter med sin torra mun löper stor risk att utveckla karies, då man saknar den normalt avsköljande funktionen av saliven på tänderna, ska dessa tabletter och tuggummi vara sockerfria (socker bidrar ju annars till karies) och ett flertal dylika preparat finns på marknaden. På grund av kariesrisken är det också viktigt med noggrann tandhygien inkluderande tandborstning, noggrann tandläkaruppföljning och även fluorsubstitution såsom med fluortabletter eller med munsköljvätska innehållande fluor. Vissa gånger ger också den torra munnen upphov till svampinfektioner i munnen som då kan behöva komma att behandlas med olika läkemedel mot svampinfektion.

Även torrheten på andra lokaler kan komma att behöva behandlas. Häribland finns preparat som återfuktande hudkrämer för torrheten i huden, olja för att återfukta torra nässlemhinnor samt glidmedel för att minska torrhetsbesvär och smärtsamma samlag på grund av torra slemhinnor i kvinnans underliv.

SYSTEMISK BEHANDLING:

Läkemedel mot torrhet:

För att minska torrhetbesvären finns de senaste åren även möjlighet att ta tabletter som ökar saliv och tår-produktionen. På svenska marknaden finns idag ett sådant preparat, Salagen, som innehåller läkemedlet pilokarpin som, genom att binda till en nervsignalsreceptor som finns på de exokrina körtlarna, stimulerar körtlarna att bilda sekret såsom saliv och tårar. Då denna nervsignalsreceptor även finns på andra lokaler såsom bl.a. mag-tarm kanalen och urinblåsan, kan en del patienter uppleva biverkningar i form av orolig mage, urinträngningar, svettningar och hudrodnad. Ett annat liknande läkemedel, cevimelin, som fungerar på likartat vis används i andra delar av världen men är inte registrerat i Sverige.

Bisolvon (Bromhexin), ett slemlösande läkemedel, har använts och används ibland fortfarande på patienter med pSS för att minska torrhetsbesvären.

Läkemedel mot inflammation utanför de exokrina körtlarna:

Även smärta och inflammation i leder är vanligt förekommande hos patienter med pSS. Dessa hanteras ofta med anti-inflammatoriska läkemedel i gruppen NSAID (Non-Steroid Anti Inflammatory Drugs) där man hittar läkemedel såsom Naproxen, Diklofenak, Ibuprofen och Orudis. Dessa läkemedel är inte bara smärtstillande utan bidrar även till att minska inflammation och svullnad. Det kan också bli aktuellt att kombinera dessa med rent smärtstillande läkemedel som Alvedon/Panodil (Paracetamol) och i vissa fall starkare smärtstillande såsom Tramadol och Dexofen (Dextropropoxifen) vid besvärlig värk från rörelseorganen.

Cortison och konventionella anti-reumatiska läkemedel, som används vid kronisk ledgångsreumatism, såsom t.ex. metotrexate och salazopyrin har inte haft någon större framgång i behandlingen av torrhetsbesvären vid pSS. Emellanåt används dock ex Plaquenil (hydroxyklorokin), som är ett svagt anti-reumatiskt läkemedel och även cortison vid ex besvärlig ledinflammation där NSAID inte räcker till. De anti-reumatiska läkemedlen och även cortison kan också komma att användas i de fall man får inflammation i inre organ relaterat till pSS.

Biologiska läkemdel:

Behandlingen av patienter med kronisk ledgångsreumatism har revolutionerats de senaste tio åren genom tillkomst av de så kallade biologiska läkemedlen i terapiarsenalen. Biologiska läkemedel är preparat som riktar in sig på ett specifikt mål i immunförsvaret, till skillnad från de konventionella anti-reumatiska läkemedlen som slår brett på flera ställen och där vi inte alltid känt till exakt verkningsmekanismerna för preparatet.

Första generationens biologiska läkemedel inom reumatologin har riktat sig mot signalämnet TNF, som olika vita blodkroppar kommunicerar med hjälp av och som visat sig vara ett centralt och viktigt signalämne för att driva ledinflammationen vid exempelvis kronisk ledgångsreumatism. Dessa läkemedel, som kallas TNF-hämmare, har visat sig vara mycket effektiva vid behandling av patienter med såväl ex kronisk ledgångsreumatism och psoriasisartrit som inte svarat tillfyllest på konventionella anti-reumatiska läkemedel såsom exempelvis metotrexate. Vi har idag tre etablerade TNF-hämmare i Sverige nämligen Enbrel (etanercept), Humira (adalimumab) och Remicade(infliximab) och ytterligare preparat är under utveckling. Då behandling med TNF-hämmare blivit en sådan framgång vid kronisk ledgångsreumatism har preparaten Remicade och Enbrel, i studier, även testats på patienter med pSS. Även om en initial pilotstudie antydde positiva effekter har uppföljande placebokontrollerade studier inte kunnat påvisa några positiva effekter på sekretionen från de exokrina körtlarna och torrheten vid pSS. Detta skulle kunna förklaras av det faktum att olika delar av immunförsvaret spelar olika roll vid kronisk ledgångsreumatism och pSS.

Till de patienter med kronisk ledgångsreumatism som inte svarar tillfyllest på vare sig konventionella anti-reumatiska läkemedel eller TNF-hämmare finns senaste åren en andra generations biologiska läkemedel som skjuter in sig på andra mål i immunförsvaret. Ett av dessa är Mabthera (rituximab), som riktar sig mot en viss typ av vita blodkroppar, de så kallade B-lymfocyterna, som tycks ha en central roll i inflammationen vid pSS. Mabthera utevcklades initialt som ett preparat mot lymfom, d.v.s. lymfkörtelcancer, men har på senare tid även visat sig kunna vara framgångsrikt vid behandling av ledgångsreumatiker som inte svarat TNF-hämmarbehandling. Läkemedlet ges som dropp på sjukhus och effekten efter givna dropp kan sitta i mellan 6 och 12 månader. Initialt testades preparatet på pSS patienter med samtidigt lymfom och andra allvarliga inre organ symtom där man såg god effekt på dessa. En del patienter, framförallt de med viss kvarvarande salivproduktion, hade även effekt på torrhetsbesvären vid behandling med preparatet. I en placebokontrollerad studie undersöktes därför nyligen 30 patienter med pSS och viss kvarvarande salivproduktion. De slumpades till antingen aktiv behandling med Mabthera eller till placebobehandling (verkningslöst sockerdropp) varefter de följdes i 48 veckor varvid man såg att såväl subjektiv mun och ögontorrhet samt trötthet minskade, salivflödet ökade och andra symtom relaterat till organ engagemang utanför de exokrina körtlarna minskade. Dock utvecklade ca 10% av patienterna en allergisk reaktion i samband med droppbehandlingen.

Även ett annat besläktat preparat riktande sig mot B-lymfocyterna, epratuzumab, som ännu inte finns registrerat, har testats och uppgetts ha effekt på patienter med pSS. Således har dessa nyare biologiska preparat, riktande sig mot den vid pSS överaktiva B-lymfocyten, visat lovande resultat. Dock bör nämnas att behandlingen är dyr och inte alltid biverkningsfri varför den i nuläget i första hand reserveras för de patienter som har allvarliga inre organ symtom som tarvar kraftig anti-inflammatorisk medicinering samt till de pSS patienter som även utvecklat lymfom.

Då man vid pSS sett att andra inflammatoriska signalämnen såsom typ I interferoner tycks spela en viktig roll vid pSS relaterad inflammation, finns förhoppningar för framtiden, att preparat riktande sig mot dessa signalmolekyler skulle kunna påverka inflammationen vid pSS. I nuläget finns dock inget dylikt preparat tillgängligt.

Sammanfattningsvis kan konstateras att dagens behandling av pSS till stor del består av lokala behandlingar syftande att minska torrheten och minska dess skadeverkningar även om en del patienter även upplever symtomlindring av tabletter, ex. Salagen, stimulerande sekretionen från de exokrina körtlarna. Framgången med biologiska läkemedel som setts hos bl.a. ledgångsreumatiker har lett till att dessa preparat även testats på andra patientgrupper inkl. pSS patienter. TNF-hämmarna har hos pSS patienter inte haft någon större effekt medan Mabthera (rituximab) tycks kunna ha effekt på såväl inflammation i de exokrina körtlarna som på allvarligare inre organengagemang. Då preparatet är dyrt och inte alltid biverkningsfritt används det ännu så länge endast i studier och vid samtidig allvarlig inre organ sjukdom, tills man lärt sig mer om preparatets plats i terapiarsenalen. Andra biologiska preparat, riktande sig mot diverse inflammatoriska signalämnen inkl typ I interferoner, kan även förväntas utvecklas och användas på pSS patienter inom en inte alltför fjärran framtid.

————————————————-

En del medlemmar ställer frågor kring om deras sjukdom är ärftlig. Det vet man ännu inte. Vi har valt att publicera en artikel från den norska läkarföreningen 2000, 120:811-4

Sammandrag

Den snabba utvecklingen inom genomisk forskning gör att flera gener som associeras med de stora folksjukdomarna kanske kommer att bli identifierade inom en årsperiod på 3-5 år. Ett konkret exempel på en vanlig reumatisk sjukdom är Sjögrens syndrom, som är en autoimmun sjukdom. Någon exakt genetisk förklaring på mekanismer som gör att Sjögrens syndrom utvecklas är fortfarande inte känt. En metod för att identifiera sjukdomsrelaterade gener vid polygena är att göra kopplingsananalyser hos familjer där en eller flera personer är sjuka. Associationsstudier är också en möjlighet, där man undersöker den sjuke, dennes föräldrar och dennes sjuka barn (3 generationer) eller populationsbaserade studier, med en sjuk och en frisk grupp. I dessa associationsstudier testar man om förändringar i en speciell gen förekommer mer hos sjuka än hos friska personer medan man i kopplingsstudier söker efter regioner med kromosomer, vilka tydligt nedärves mer vanligt hos sjuka än hos friska familjemedlemmar.

Den starkaste associationen som intill nu är registrad vid Sjögrens syndrom är mellan alleler i HLA-regionen och autoantikroppar i HLA-regionen anti-Ro/SSA och anti-La/SSB. Andra genetiska studier på andra områden är redan i gång.

Ökad kunskap om den genetiska området för utveckling av autoimmunitet tillsammans med kunskap om de immunologiska mekanismer kommer att betyda bättre diagnostik och utveckling av nya och kanske effektiva behandlingsmetoder för Sjögrens syndrom, en sjukdom, som drabbar en stor patientgrupp.

—————————————————

Varför kan man få torrhetsbesvär vid reumatiska sjukdomar ?

Den 22 november 2008 hölls ett föredrag på Kockum Fritid av

Dr Thomas Mandl, Universitetssjukhuset MAS i ämnet :

Varför kan man få torrhetsbesvär vid reumatiska sjukdomar.

Föredraget var mycket uppskattat. Kanske beror detta på att Dr Mandl har en förmåga att förmedla sin kunskap på ett för lekmän, begripligt sätt. En sådan förmåga vittnar om kunnande, vetskap och säkerhet.

Vi återger i korthet valda delar av föredraget med kommentarer.

Thomas Mandl inledde sitt föredrag med att kort presentera Henrik Sjögren och hans doktorsavhandling från 1933. Sjukdomen Sjögrens syndrom beskrevs och upptäcktes av Henrik Sjögren (1899-1986) och han beskrev de symptom som är typiska för sjukdomen såsom muntorrhet, ögontorrhet och

Ledvärk.

Därefter övergick han till själva ämnet.

Orsaker till torrhetssymptom i mun och ögon kan bero på olika omständigheter. Det kan vara stigande ålder och därmed nedsatt körtelfunktion, läkemedel – ex antidepressiva, allergimedicin, depression, reumatisk sjukdom samt andra övriga orsaker.

Specifikt för primärt Sjögrens syndrom är mun & ögontorrhet utan att den drabbade lider av annan reumatisk sjukdom, emedan sekundärt Sjögrens syndrom är mun & ögontorrhet vid annan reumatisk sjukdom såsom kronisk ledgångsreumatism, SLE, Sklerodermi och andra reumatiska sjukdomar.

Sjögrens syndrom är en autoimmun systemsjukdom som exempelvis innebär inflammation i kroppens exokrina körtlar ex spott & tårkörtlar, nedsatt sekretionsförmåga som i sin tur kan ge torra ögon, torr mun, torr hud, torra luftrör, torrt underliv m.m.

Det är dock så att andra organ kan drabbas vid primärt Sjögrens syndrom. Det kan vara inflammation och värk i leder, njurproblem såsom inflammation och njursten, man kan få kärlinflammationer vilket kan leda till ”vita och blå fingrar eller domningar och stickningar i fötter och händer mm. Listan kan göras lång.

Hur vanligt är då egentligen Sjögrens syndrom?

Man beräknar att primärt Sjögrens syndrom omfattar 0,5% av befolkningen och att det framförallt kvinnor som drabbas. Fördelningen mellan kvinnor och män är att utav 10 fall så är 9 stycken kvinnor och en är man. Oftast debuterar den i medelåldern (40-60 årsåldern), men det finns även yngre patienter. Det sistnämnda kan verkligen vi i föreningen intyga genom vår medlems-förteckning.

Hur yttrar sig symptomen?

Vi har dels våra exokrina organsymtom, dvs symtom från körtlar, innebärande bland annat, nedsatt utsöndring vilket ger torrhet, inflammationer och förstörelse av körtelvävnad.

Vi har å andra sidan icke exokrina organsymtom, dvs (symtom från andra organ) vilket kan innebära, trötthet – orsak till detta vet vi inte, Raynaud fenomen som ger blå & vita fingrar i kyla och att exempelvis att lungorna kan drabbas innebärande bland annat bindvävsomvandling. Vi har även andra symptom som problem med matstrupen och sväljningssvårigheter, eller med nerverna innebärande domningar och stickningar i muskulaturen. Andra kan ha problem med urinblåsan, interstitiell cystit som ger trängningar/irritabel blåsa och slutligen en ökad risk för lymfor hos en del primära Sjögren patienter.

För att ställa diagnos om man lider av primärt Sjögrens syndrom används på Universitetsjukhuset MAS följande kriterier, den sk USA modellen:

Primärt Sjögrens syndrom – 4 av 6 (inkl nr 5 el 6)

Sekundärt Sjögrens syndrom – 1 symtom & 2 av nr 3-5

Subjektiv mun torrhet
Subjektiv ögon torrhet
Onormalt ögontest – Schirmer & Rose Bengal
Onormal salivmätning eller spottkörtelsint
Onormal läppkörtelbiopsi – focusscore≥1
Förekomst av anti-SSA/SSB ak

Den andra modellen den så kallade Köpenhamnsmodellen går vi inte in på här.

Vad som utlöser sjukdomen Sjögrens syndrom är oklart, men man vissa teorier att det kan utlösas av virus såsom

Körtelfebervirus (EBV) – onormalt svar
HHV6
Retrovirus – torrhets symtom ses vid ex. HIV
Hepatit C – torrhets symtom
Coxsackievirus

Men kan det finnas någon annan faktor ? Såsom en hormonell faktor (det är ju en stark kvinnlig överrepresentation) ? Kan ett tillskott av DHEA, manliga könshormoner hjälpa ?

Frågan uppstår om grunderna som finns i det uppräknade i så fall ”hänger ihop” ? och på vilket vis ?

BEHANDLING

Dagens behandling kan sammanfattas såsom lindrande och den dämpar egentligen inte sjukdomsaktiviteten.

Dagens behandling kan sammanfattas med

Symtomlindrande – ex ögondroppar
Fluorsubstitution – minska karies
NSAID – minska värk
Bisolvon
Salagen
M.fl.

Förutom de klassiska symptom som är välbekanta för alla sjögrenpatienter så presenterade Thomas Mandl, till uppskattning av de flesta närvarande, kommande studier som skall omfatta;

Undersöka förekomst av irritabel tjocktarm vid pSS

Orsakat av onormala tarmrörelser

Kan vara orsakat av antikroppar som stör nervsignalering

Undersöka förekomst av onormal magsäckstömning vid pSS

Symtom på detta vanligt hos pSS patienter

Kan vara orsakat av antikroppar som stör nervsignalering

Undersöka hur autonoma nervfunktionen ändras över tid

Patienter som ingått i tidigare studier följs upp med nya tester &

frågeformulär

Undersöka lungfunktion hos pSS patienter

Vanligt med luftvägsbesvär vid pSS

Undersöka patient som tidigare undersökts med spirometri

(lungfunktionsmätning)

Nya spirometrier, skiktröntgen, frågeformulär samt blodprov

Slutord.

Problem med ögontorrhet och sväljningssvårigheter, är välkända för Sjögren patienterna, men orsakerna till detta måste så att säga vetenskapligt bekräftas av forskarna. Om inte detta görs, så kommer man inte att kunna knäcka nöten ”Sjögrens syndrom”. Thomas Mandl lyckades som väntat bra med att förmedla olika forsknings resultat med olika målsättningar och med hänsyn till bestämda avgränsningar i dessa projekt.

Det som Sjögren patienterna däremot inte har fått så mycket information om är, varför så många har problem ”magen”. Kanske är det patienternas eget ”fel” att frågan inte väckts tidigare? Samtalsämnet kan ju vara känslig, men alltfler patienter vågar idag träda fram och berättar öppet om sina magproblem och inte förrän alldeles nyligen har jag fått uppfattningen att en hel del Sjögrenpatienter är ”storförbrukare” av exempelvis Imodium.

Harry Paulnitz

———————————————————————

Var och hur kan kroppen drabbas av Sjögrens syndrom?Nehad R. Soloman, MD, Steven E. Carsons, MD

Allmänna symtom och tecken på Sjögrens syndrom

Man har länge varit medveten om att Sjögrens syndrom är en komplicerad sjukdom med de huvudsakliga symtomen torra ögon och torr mun. Under årens lopp har man förstått att en myriad av symtom som manifesterar sig utanför körtlarna ingår i sjukdomen. Dessa kan omfatta symtom som påverkar hela kroppen, som trötthet, värk, feber, adenopati (svullna körtlar), myalgi (muskelvärk) och viktnedgång. Torrhet är mest framträdande i ögonen och munnen men begränsas inte till dessa områden och förekommer vanligen i huden, andningsorgan och vaginalbeklädnad. Sjögrenspatienter kan också lida av andfåddhet, hosta, värk och svullnad i leden, hudutslag, reflux, muskelsvaghet, problem i urinvägar, sjukdom i perifer eller central nervsystem, sköldkörtelproblem och t.o.m. depression. Detta kapitel ger ett kort överblick, med fokus på de olika tecken och symtom som händer utanför körtlarna kopplade till Sjögrens syndrom, (tabell 6.1) medan följande kapitel fokuserar på manifestationer i specifika organ. Symtom som påverkar hela kroppen är vanliga i Sjögrens syndrom och kan delvis bero på den allmänna immunresponsen och envisa inflammationen. Höga nivåer av autoantikroppar som cirkulerar i kroppen pekar på denna respons på immuninflammation.

Hudproblem

Det är vanligt att Sjögrens syndrom påverkar huden. Vissa symtom och tecken inkluderar torr hud såväl som en hel rad utslag och missfärgningar. När hudens körtlar angrips av Sjögrens blir resultatet torrhet, vilket kan förekomma hos ungefär 50% av patienter. Denna torrhet kan ofta leda till sprickor och fissur. Detta kan resultera i infektion, med områden av huden som rodnar och kliar. När blodkärl i huden blir inflammerade, på grund av att vita celler infiltrerar och förstör deras väggar, resulterar detta i kärlinflammation. Det blir utslag som liknar röda knappnålsstora fläckar, vilka uppträder på de nedre delarna av extremiteter, speciellt på benen. Kärlinflammation fortsätter vanligtvis under flera år efter Sjögrensdiagnosen. Ibland kan utslaget bli upphöjt, purpurfärgat och göra ont. Detta kallas uppenbar (?) purpura. En annan typ av utslag är hypergammaglobulinemisk (?) purpura, och dess orangebruna färg beror på höga nivåer av immunoglobulin i blodet, vilket gör att blodet är tjockare än normalt och att röda blodceller läcker genom hudens ytliga blodkärl. Nässelutslag eller vattkoppor kan också drabba vissa Sjögrens syndrompatienter och i allmänhet kliar de inte.

Raynauds fenomen

Ett annat vanligt tecken på Sjögrens syndrom är Raynauds fenomen, vilket är en trepartsrespons, som oftast inträffar när extremiteter blir utsatta för kyla. I allmänhet blir fingrarna först vita när blodkärlen dras samman, sedan blåa som resultat av blodansamling i venerna, och till slut röda när färskt blod återkommer till området. Raynauds fenomen förekommer inte enbart vid Sjögrens syndrom utan också i en mängd andra bindvävssjukdomar.

Luftvägsproblem

Det är vanligt att både de övre luftvägarna, d.v.s. munnen, näsan och halsen, och de lägre luftvägarna, bestående av luftstrupe och lungorna drabbas av Sjögrens syndrom. Hinnorna hos de övre och de lägre luftvägarna, i vilket det finns slemkörtlar, översköljs av lymfocyter (vita blodceller) och slutar att fungera normalt, vilket leder till torrhet. Störningar i slemkörtlar kan resultera i laryngotracheobronchitis, vilket är en kronisk inflammation i stämbanden, luftstrupe samt luftrör. Denna inflammation leder ofta till en torr hosta. Oförmåga att göra sig av med slemmet kan leda till lunginflammation, med feber, frossa och hosta som huvudsakliga symtom. Förutom lunginflammation kan Sjögrens syndrompatienter uppleva andfåddhet som är ett resultat av interstitiell pneumonitis. Det är en inflammation i stöd- vävnaden runt luftsäckarna i lungorna. Det är viktigt att notera att det är en långsam process som pågår i åratal. Denna typ av påverkan på lungor hittas vanligen vid röntgen ochlungfunktionstester.

Artrit

Ungefär 50 % av Sjögrens syndrompatienter kommer att drabbas av episoder av artrit. Dessa episoder kan omfatta artralgi (ledvärk), morgonstelhet, eller synovitis (periodisk återkommande svullnad av leder). Röntgenbilder visar normalt inte förstörande förändringar. Vissa patienter med primär Sjögrens syndrom utvecklar reumatoidliknande artrit innan klassiska Sjögrens symtom visar sig, medan äkta reumatisk artrit kan kompliceras av uppkomsten av torra ögon och torr mun, betecknat som sekundär Sjögrens syndrom. Faktum är att när Henrik Sjögren för första gången beskrev torrhetssymtom, var det hos en grupp patienter med diagnosen reumatisk artrit. Det är inte konstigt att dessa sjukdomar ibland är svåra att skilja åt.

Mag- och tarmproblem

Sjögrens syndrom kan också innefatta mag- och tarmkanalproblem, vilket leder till symtom som reflux och dysfagi. Reflux, som är återflödet av syra in i matstrupen, tros vara ett resultat av en otillräcklig avslappning av den lägre matstrupemuskeln. Detta i sin tur kan bero på störningar i det självständiga nervsystem som kontrollerar klaffen. Anledningen kan vara lymfocyter som infiltrerar nerverna. Kliniska symtom på reflux består av en brännande känsla eller obehag i det epigastriska området (mitten av bröstkorgen). Överflödig syra i munnen i kombination med torrhet kan leda till munsår. Dysfagi (sväljsvårigheter) tros vara ett resultat av en av två mekanismer. Den första beror på torrheten i svalget och matstrupen, vilket leder till en funktionell oförmåga att svälja. Den andra mekanismen kan bero på faktiska störningar i matstrupens rörelser, kontrollerade av det autonomiska nervsystemet. Kliniska symtom på detta inkluderar illamående och värk i epigastrium. Inflammation i bukspottkörteln har sällan rapporteras i samband med Sjögrens syndrom. Dess symtom omfattar illamående, feber och brännande värk i buken som strålar mot ryggen. Leversjukdomar har också rapporterats hos vissa Sjögrenspatienter. Dessa sjukdomar inkluderar autoimmun hepatit och primär gallcirros. De ger ofta inga symtom och diagnostiseras i rutinmässiga laboratorietester. I takt med att leversjukdomen fortskrider kan följande symtom framträda: pruritis (klåda), huvudsakligen i handflator och fotsulor, gulsot (huden blir gulaktig) och felaktig upptagning av fett.

Njurproblem

Patienter med njurproblem visar symtom på muskelsvaghet som resultat av elektrolytisk obalans, känt som hypokalemia (lågt kaliumvärde). Denna obalans leder ofta till utvecklingen av njurstenar, vilket ofta ger symtom på njurkolik. Njurkolik är återkommande, genomträngande smärta i ryggen i njurområdet. Interstitiell blåskatarr, som är en ickebakteriell (steril) inflammation av urinblåsan förekommer också hos Sjögrens syndrompatienter och ger symtom som urinering flera gånger per natt, värk över pubesområdet och dysuria (ont vid urinering).

Nervproblem

I sällsynta fall kan nervsystemet drabbas vid Sjögrens syndrom. Symtom på en perifer nervsjukdom är avdomnade, stickande och brännande känsla i extremiteter. Detta kan också i sällsynta fall leda till problem med balansen. En perifer nervsjukdom kan även leda till muskelsvaghet och onormala kroppsrörelser. Vid en fysisk undersökning kan reflexer saknas. Nervproblem i kraniumet kan också konstateras vid primärt Sjögrens syndrom. En av de nerver som angrips oftast är trigemini nerven, som förmedlar känsel till ansikte och ögonens yta så väl som till smak- och luktorgan. När denna nerv drabbas blir resultatet värk i ansiktet eller förlusten av känsel, smak eller lukt. I mycket sällsynta fall kan också det centrala nervsystemet drabbas av symtom liknande multipel skleros, såsom talproblem, balansrubbningar, suddig syn, problem med rörelser och koordination samt finmotorik.

Lymfom

Lymfom är en annan allvarlig sjukdom som kan drabba patienter med Sjögrens syndrom. Dess symtom är envis feber, viktminskning och ADENOPATHY av körtlar i nacken, armhåla eller ljumske eller svullnad och hårdnande av salivkörtlar. Godartad delning av lymfoceller (onormal ökning av vita blodceller i blod eller vävnad) kan ofta leda till liknande symtom med svullna körtlar utan äkta lymfom.

Störningar i sköldkörteln

Störningar i sköldkörteln kan också följa med Sjögrens syndrom. De vanliga symtomen på en underaktiv sköldkörtel är viktökning, känslighet mot kyla, rösten blir mörkare, grovt hår, extrem trötthet och depression. Överaktiv sköldkörtel, känd som Graves sjukdom. kan också uppträda, med symtom som svettningar, hjärtklappning, förlust av hår och viktminskning. Det är viktigt att notera att sköldkörtelsjukdomar också kan inträffa oberoende av Sjögrens syndrom.

Vaginala symtom

Som tidigare nämnts är torrheten utmärkande för denna sjukdom. Denna torrhet kan förekomma på vaginans yta med minskad naturlig fuktighet vilket resulterar i smärtsamma samlag och en brännande känsla i vagina. Mycket svår vaginal torrhet kan också resultera i olika infektioner.

Depression

Depression har inte studerats i samband med Sjögrens syndrom, fast den rapporteras ofta. I en undersökning, nyligen genomförd av Sjögrens Syndrome Foundation, förekom depression hos 29 % av de som svarade. Denna depression antas vara oberoende av sköldkörtelsjukdom eller fibromyalgi.

Sammanfattning

Man kan se att Sjögrens syndrom innebär mer än bara torra ögon och torr mun, snarare är det en hel uppsättning av symtom vilka berör hela kroppen. Dessa symtom kan betydligt försämra patientens livskvalité. Emellertid, med snabb diagnos och lämplig behandling kan det bli bättre.

Tabell 6.1 Generella symtom och tecken på Sjögrens syndrom som förekommer utanför körtlarna

Symptom		Tecken
Trötthet		ADENOPATHY
Myalgi		Hudutslag
Feber		Munsår
Hosta		Raynads fenomen
Andfåddhet		Viktminskning
Dysfagi		Synovitis
Reflux		Svagare reflexer
Nervsjukdom		Purpura
Vaginal torrhet		Hudsprickor
Disuria		Nässelfeber
Värk		Kärlinflammation
Ledvärk		Lunginflammation
Muskelsvaghet		Lågt kaliumvärde
Avdomnande
Stickande känsla
Depression
Klåda
Värk i det epigastriska området
Nocturia
Njurkolik
Smärtsamma samlag

————————————————

Oral anamnes och undersökning av munhålan viktig för objektivisering av muntorrhet vid Sjögrens syndrom.

Av Vincent Henricsson, Odont. Dr. Övertandläkare, Klinikchef vid Käkkirurgiska kliniken, Centrallasarettet i Växjö.

Sjögrens syndrom som är en kronisk reumatisk sjukdom drabbar cirka ½ – 1 % av populationen och syndromet utgör således den näst vanligaste reumatologiska sjukdomen efter reumatoid artrit. Framför allt är det kvinnor som drabbas (ca 90 %). Sjukdomsorsaken är emellertid fortfarande okänd. Den kroniska inflammationen drabbar exokrina körtlar, företrädesvis tårkörtlar och salivkörtlar, med ögontorrhet och muntorrhet som följd. Även kroppens övriga exogena körtlar kan engageras, vilket kan medföra symtom från luftvägar, mag-, tarmkanal och urogenitalorgan. Därtill kommer en rad extra glandulära manifestationer, där extrem trötthet, led- och muskelvärk är de vanligast förekommande symtomen. Sjukdomen uppvisar följaktligen en mycket varierande kliniskt bild, vilket ofta medför att diagnosen kan ta lång tid att fastställa. Studier har visat att det i genomsnitt tar 9 år från symtomdebut till dess att diagnosen ställts. Denna period orsakar patienten mycket oro och många läkarbesök.

Tandläkarens roll

Tandläkarens målsättning är att ombesörja diagnostik av spottkörtelkomponenten där stor tonvikt läggs på information till patienten dels vad gäller syndromet, men framför allt vilka odontologiska risker patienten löper som konsekvens av den nedsatta salivsekretionen. Vidare ges information angående åtgärder som kan vidtagas för att minska risk för tandskador och för att öka den orala komforten. I början av sjukdomsperioden är det inte helt ovanligt att patienter med Sjögrens syndrom har ett ökat salivflöde, hypersalivation. Ett vanligt tecken på muntorrhet är behovet att upprepade gånger under natten dricka vatten och alltid ha ett glas vatten stående vid sängen. Patienter med tandproteser klagar ofta över att protesen ej sitter fast, vilket medför en känsla av osäkerhet i den dagliga tillvaron. Vid torr mun har salivens spolande och därmed renande effekt gått förlorad, vilket leder till att man får ökad plackansamling på tänderna och ett ökat behov av frekvent förebyggande tandvård, då nedbrytningen av tänderna sker mycket snabbt vid muntorrhet. Tänderna blir ofta urkalkade och svårt förstörda vid gomlinjen. Vid muntorrhet föreligger ofta såväl brister i salivens kvantitet som kvalitet. I båda fallen får detta kliniska följdverkningar. Under normala förhållanden ligger saliven som en blank hinna över slemhinnan och man ser ofta en liten salivansamlig i munbotten. Ett vanligt tecken på att saliven börjar bli defekt är att den blir småbubblig och efter hand lägger sig som vita strängar på slemhinnan, speciellt i gommen och på tungan. Brister i salivproduktionen medför risk för infektion i munslemhinnan. Infektionerna utgörs huvudsakligen av candidoser och i omhändertagandet ingår diagnostik och behandling av dessa tillstånd.

Diagnostik

Då man remitterats för utredning av Sjögrens syndrom upptages noggrann allmänmedicinsk och oral anamnes, klinisk undersökning av munhålan utföres samt objektivisering av patientens muntorrhet. För bedömning av muntorrheten utförs mätning av ostimulerad helsaliv under 15 minuter då patienten efter instruktion låter saliven passivt rinna ner i ett mätglas. Mycket låg salivsekretion föreligger vid mätvärde på 1,5 ml/15 minuter eller mindre under mätperioden. Vidare mäts tuggstimulerad saliv genom att patienten tuggar på två parafinbitar som får tuggas mjuka varefter man under 5 minuter mäter salivflödet. Är salivflödet 3,5 ml/5 minuter eller mindre är det mycket lågt.

Sialografi

Denna mätmetod har tidigare varit flitigt använd i diagnostiken av Sjögrens syndrom. Vid sjukdomen ses ibland kraftigt utvidgad körtelstruktur samt utvidgade gångsystem. Metoden har den nackdelen att den avspeglar ett statiskt tillstånd. Det är även tveksamt om tidiga körtelförändringar kan avspeglas med denna metod.

Scintigrafi

Metoden går ut på att man sprutar in en radioaktiv isotop varefter man registrerar upptaget av isotopen i de stora spottkörtlarna, dels i vila och efter stimulering med citronsyra. Detta ger en möjlighet att studera spottkörtlarnas funktion. Metoden har dock den nackdelen att den är dyr och komplicerad att utföra.

Läppkörtelbiopsi

Den vanligaste och bästa undersökningen för att bedöma spottkörtelpåverkan vid Sjögrens syndrom, är biopsi av små intraorala salivkörtlar. Då patienten uppvisar sänkt salivsekretion informeras vederbörande om motivet för biopsin och hur ingreppet går till. Biopsin genomförs genom en ytlig horisontell incision i slemhinnan på underläppens insida, varvid 5- 6 små ytligt liggande spottkörtelpaket avlägsnas och sänds för mikroskopisk analys varefter det lilla slemhinnesnittet sys med 2 – 3 små stygn. Preparatet skickas till oralpatolog som histopatologiskt bedömer och graderar inflammationsgraden i körtlarna. Vid ansamling av inflammationsceller (s.k. focus) i spottkörtelvävnaden, kan inflammationen kvantifieras och anges i PAD-svaret som antal focus/4 mm²spottkörtelvävnad. Då den fokala inflammationen uppgår till minst ett focus/4 mm²spottkörtelvävnad betraktas biopsin som positiv. Om biopsin är negativ och starka misstankar på Sjögrens syndrom ändå föreligger, kan undersökningen ytterligare kompletteras med någon av tidigare nämnda undersökningar, då i första hand sialografi, d.v.s. kontraströntgen av öronspottkörteln.

Nya allmänna tandvårdsförsäkringen fr.o.m. 1 juli, 2008.

Ett nytt tandvårdsbidrag finns som ett tillgodohavande hos Försäkringskassan. Man får ett nytt tandvårdsbidrag den första juli varje år. Det går att spara bidraget från ett år till ett annat och använda två bidrag under ett år, samtidigt eller vid två olika tillfällen. Men man kan aldrig ha mer än två bidrag samtidigt. Har man två bidrag den 1 juli försvinner ett av dem och ersätts med ett nytt. Hur mycket man får i tandvårdsbidrag beror på hur gammal man är:

T.o.m. det år som du fyller 29 är bidraget 300: -/år.
Fr.o.m. det år du fyller 30 och t o m det år du fyller 74 är bidraget 150: -/år
Fr.o.m. det år du fyller 75 är bidraget 300: -/år

Även om tandvårdsbidraget i första hand är tänkt att användas vid undersökningar och förebyggande behandling får man också använda det för andra åtgärder. Men det finns viss tandvård som man inte kan få bidrag för. Det gäller kosmetisk behandling, som t.ex. tandblekning. Man kan även använda tandvårdsbidraget som en delbetalning för ett avtal om abbonemangstandvård.

Ekonomiska förutsättningar för tandvårdsbehandling som görs till följd av muntorrhet p.g.a. Sjögrens syndrom.

Då ökad risk för tandskador och därmed höga tandvårdskostnader föreligger vid muntorrhet kan patienter med Sjögrens syndrom få sina tandvårdskostnader inom ramen för hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Vårdgivaren får ersättning via tandvårdsstödet som administreras av landstinget. Vissa villkor måste dock vara uppfyllda: 1) patienten skall ha diagnosen primärt eller sekundärt Sjögrens syndrom, vilket skall styrkas genom läkarintyg från i första hand reumatolog. 2) ostimulerad salivsekretion mindre eller lika med 1,5 ml/15 minuter samt stimulerad salivsekretion mindre än eller lika med 3,5 ml/5 minut. Salivmätningen bör genomföras på ett standardiserat sätt. På intyget över genomförd salivundersökning anges när undersökningen genomförts. I framtida förhandsbedömningar behöver inget förnyat salivprov tas. Utredningen skall ha genomförts av ögonläkare, reumatolog och tandläkare tillsammans, där det i normalfallet är reumatologen som är den huvudansvarige. På läkarintyget, som inte behöver vara utställt av den läkare som ställt diagnosen Sjögrens syndrom, anges vilket datum som diagnosen ställts.

Med ökat behandlingsbehov avses ett behov som uppkommit till följd av muntorrhet efter det att Sjögrens syndrom diagnostiserats. Enbart den behandling som orsakats av muntorrheten omfattas. Behandling av parodontit omfattas därför inte av den öppna hälso- och sjukvårdens regelsystem. Behandlingsbehov som uppkommit innan diagnosen Sjögrens syndrom ställts innefattas ej.

Detta innebär att den årliga revisionsundersökningen, röntgen samt behandling mot tandlossning inte omfattas av hälso- och sjukvårdens regelsystem utan betalas enligt den allmänna tandvårdsförsäkringen.

Även viss protetik kan innefattas i den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Då en kort tandbåge enligt olika studier är förenlig med godtagbar oral funktion kommer fast- och implantatstödd protetik bakom andra premolaren/kindtanden inte att omfattas av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Implantat kan omfattas av dessa regler dock inte ifråga om implantat bakom kindtänderna, allt enligt reglerna för den allmänna tandvårdsförsäkringen (SFS 1198:1337).

Förhandsbedömning skall alltid ske av ordinarie behandlande tandläkare då diagnosen Sjögrens syndrom ställts och denna gäller för 2 år. Bastandvård som tillkommer under dessa 2 år behöver inte förhandsbedömas på nytt. För behandling med protetik krävs en ny förhandsbedömning.

Några råd om munvård

Muntorrhet innebär att risken för karies ökar, varför salivstimuering med fluorpreparat rekommenderas.

Ett salivstimulerande medel då viss egen salivproduktion kvarstår.

Fludent sugtabletter och tuggummi
Xerodent sugtabletter
Salivin tuggtabletter
V6 tuggummi
Proxident spray

Saliversättningsmedel då man helt saknar saliv.

Proxident spray
Oral balance
Saliva orthana spray
Salinum muntorrhetsmedel (fungerar bäst på natten)

——————————————————————–

Mild störning av tankeversamheten – ”Hjärndimma”.

Är det Sjögrens syndrom?

Vid vårt årsmöte den 26 april 2008 nämndes ordet ”hjärndimma” och att detta kan vara något som drabbar oss Sjögren patienter.

Denna artikel kommer från ett föredrag ”Hjärndimma” och andra CNS symptom: ”Är det Sjögrens syndrom?”av Susan McDermott, Med. Doctor, vid SSFs nationella möte i april 2003. Översatt från The Moisture Seekers, vol. 22, utg. 2. Febr/mars 2004. av Joanna och Isabella Winter. Medicinskt godkänt av Rolf Manthorpe, docent och Tove Manthorpe. Överläkare, gynekolog och obstetriker.

Ett annat sätt som CNS kan påverkas är genom hjärndimma. De flesta människor känner till det tillståndet, ändå finns det ingen medicinsk term för det och man kan inte hitta det under ”hjärndimma” på Internet. Den närmaste termen skulle vara mild störning av tankeverksamheten, men detta omfattar ett brett spektrum av oftast små förändringar. Hjärndimma upplevs ofta som problem med minnet eller med att fokusera, med att bearbeta information eller siffror eller med uppmärksamheten. Det är en känsla att inte riktigt ”vara med” mentalt. Vissa människor kanske tror att de håller på att bli dementa eller att de drabbats av Alzheimer. Men det är oftast inte så, i den mening att det är en annan variant av ”demens”. Den kommer inte att leda till att man hamnar på ett vårdhem för resten av sitt liv.

Hjärndimma är faktiskt en relativt vanlig åkomma som kan utlösas av olika faktorer.

Det är möjligt att Sjögrens syndrom – patienter kan uppleva vilka som helst av dessa CNS symtom under sin sjukdom. Det finns dock många andra sjukdomar som kan framkalla dessa problem, av vilka vissa kan vara mera allvarliga än andra. Därför är det viktigt att inte vifta bort dessa saker som ”helt enkelt en del av min Sjögrens syndrom”. I stället är det värt besväret att kontrollera med din läkare hur orolig du borde vara för de problem som du har, och vilken behandling som är lämplig.

Till exempel upplever många Sjögrens syndrom – patienter muskelsvaghet eller neuropati (värk eller en brännande känsla, speciellt i fötterna), men – en hjärnblödningspatient kan också ge liknande symtom. Hjärndimma kan påträffas hos patienter som drabbats av en viss typ av slaganfall, då de upplever ”anfall av stirrande”, där de blir onåbara och sedan kommer tillbaka. De som t.e.x. har vitaminbrist eller problem med sköldkörteln eller de, som är extremt trötta. Idag ser man det ofta som en bieffekt av medicinering.

Vid Sjögrens syndrom eller vid andra autoimmuna sjukdomar som MS (Multipel Scleros) eller SLE (Systemisk Lupus Erythematosus), kan det faktiskt finnas en annan anledning till hjärndimma. Även om det inte definitivt bevisats, verkar det som om de flesta reumatologer tror, att det på något sätt är framkallat av immunsystemet, eftersom det händer så ofta hos patienter med dessa problem. Trots det, med tanke på andra symtom som depression och ofta vid utpräglad trötthet, är linjerna något oklara, eftersom dessa problem också kan bidra till patientens kognitiva svårigheter. I vissa fall visar hjärnbiopsier vita blodceller i områden i hjärnan med inflammerade blodkärl (vasculitis), vilket kan bidra till hjärndimma eller t.o.m. hjärnblödning eller slaganfall, beroende på vilket område i hjärnan som är påverkat och utbredningen av inflammationen.

När det handlar om att få en diagnos baserad på symptom från CNS, huruvida det är ett nytt symtom inom Sjögrens syndrom eller en alldeles ny sjukdom, är en av de viktigaste sakerna att hitta en läkare som kommer att lyssna på dig och ta dig på allvar. Detta är speciellt viktigt för patienter som redan har fått diagnosen Sjögrens syndrom eller diagnosen av någon annan kronisk sjukdom, så att läkaren utvärderar dessa symptom helt förutsättningslöst och inte endast mot bakgrunden av ”det är bara en del av den kroniska sjukdomen”. Det kan visa sig vara en del av Sjögrens syndrom (eller SLE, MS etc) och det kan vara ett relativt mindre allvarligt tillstånd, men det kan mycket väl vara behandlingsbart. I andra delen av skalan kan det vara ett alldeles nytt problem som kräver ett helt annorlunda ingripande.

För att bestämma om det är någonting annat än en del av Sjögrens syndrom, rekommenderas att patienten genomgår en fullständig undersökning, inklusive en neurologisk genomgång (de ”20 frågor” som din läkare ställer för att bestämma grundhälsan hos alla organ). Som en del av det, kommer läkaren att ställa frågor om dina mediciner för att konstatera om symtomen beror på det. Läkaren kanske också tar blodprover för att utesluta andra möjliga orsaker. Om det behövs, kan andra tester utföras, beroende på de ursprungliga upptäckterna, inklusive MRI eller EEG, ett ryggmärgsprov för att kontrollera om det är frågan om någon inflammation i ryggmärgsvätskan (som viral meningitis), eller neuropsykologisk stress. Även om en neuropsykologisk undersökning är en dyr och omfattande serie av tester som kan ta fem timmar eller mer att utföra, är det ett mycket effektivt och uttömmande test av alla hjärnfunktioner och kan ge en noggrann bild av var möjliga brister kan finnas, så att man kan ge riktiga behandlingsrekommendationer. Det ger också en utmärkt utgångspunkt för att kunna följa den fortsatta utvecklingen av symtom flera år framöver.

Med autoimmuna sjukdomar som Sjögrens syndrom kommer symtomen att variera, det kommer att finnas bra dagar och sämre dagar, och inte allt kommer att leda till ett läkarbesök. Ofta är det utveckling av svaga symtom, eller kvardröjandet av ett problem som gör att vi förstår att det är dags att låta sig undersökas.

Dessutom finns det tecken som borde uppfattas som larmsignaler som säger: ”det här måste kollas”. Dessa är: hög feber, nattliga svettningar, hallucinationer, anfall, konstigt uppförande, hemiparesis (ensidig svaghet/domnande), paraparesis(svaghet i båda benen), dubbelsyn, domningar i ansiktet eller slapphet på ena sidan, problem med att svälja och svår huvudvärk. Även om många Sjögrens syndrom – patienter upplever huvudvärk, och många människor i största allmänhet kanske lider av migrän. Är huvudvärken extrem eller det vanliga mönstret förändras, är det anledning till oro. Om någonting av detta inträffar är det tillrådligt att genast uppsöka en läkare.

När det gäller behandlingen av hjärndimma, om läkaren hittar en underliggande orsak som blodbrist eller problem med sköldkörteln eller bieffekter av medicineringen, är det nödvändigt att behandla detta och förhoppningsvis försvinner problemet. Då det är problem med immunförsvaret är användningen av steroider ganska så kontroversiell. I lättare fall av hjärndimma med mindre kognitiva störningar ges de normalt inte. Dock, om hemiparesis eller anfall utvecklas, borde en mera aggressiv behandling tillämpas. Förutom behandlingen är det nyttigt med minnesövningar eller minneshjälpmedel. Det kan vara korsord eller vilket pussel som helst som tränar hjärnan.

För de flesta Sjögrens syndrom – patienter är frågan, om hjärndimma är relaterad till Sjögrens syndrom? Svaret är ja, det är antagligen så eftersom det stämmer med Sjögrens syndrom – bilden. Är det en Sjögrens syndrom – diagnos? Nej, eftersom den kan påträffas i de flesta reumatologiska sjukdomar och också i många av de sjukdomar som nämnts tidigare i artikeln. I synnerhet kan MS tas för Sjögrens syndrom, eftersom de två har en mycket liknande symtombild.

Det bästa är alltså att prata med din läkare, och om du inte har en doktor som lyssnar på dig och tar dig på allvar, hitta en läkare som kommer att göra det. Din läkare kanske inte alltid kommer att vara överens med dig om vilka typer av tester eller behandlingar du tror att du behöver, men han eller hon borde åtminstone vara öppen att diskutera det.

Susan McDermott är mycket ung och är den första neurolog, som Kathy Hammitt, f.d. ordf, i Sjögren´s Syndrome Foundation känner, som har fokuserat sig inom detta område. Elaine Alexander är en reumatolog, som länge har fokuserat på neurologiska förändringar vid reumatiska/autoimmuna sjukdomar. Docent Rolf Manthorpe har god vetskap om E. Alexander. Elaine Alexander har skrivit ett kapitel om neurologiska aspekter och Sjögrens syndrom för en textbok om neurologi.

Referenser: 2. Alexander, Elaine L. ”Neurologic disease in Sjögren‚s syndrome”. Handbook of Clinical Neurology, Edited by MJ Aminoff and CG Goetz; Elsevier Science 1998; Vol 27(71): Systemic Diseases, Part III.

Alexander EL, Ranzenbach MR, Kumar AJ, Kozachuk WE, Rosenbaum AE, Patronas N, Harley JB, Reichlin M. Anti-Ro(SS-A) autoantibodies in central nervous system disease associated with Sjögren‚s syndrome (CNS-SS): clinical, neuroimaging, and angiographic correlates. Neurology. 1994 May; 44(5):899-908.
Alexander EL. Neurologic disease in Sjogren’s syndrome: mononuclear inflammatory vasculopathy affecting central/peripheral nervous system and muscle. A clinical review and update of immunopathogenesis Rheum Dis Clin North Am. 1993 Nov; 19(4):869-908.

Sverige: Sandberg-Wollheim M., Axéll T., Hansen BU., Henricsson V., Ingesson E., Jacobsson L., Larsson Å., Lieberkind K. & Manthorpe R.: Primary Sjögren´s syndrome in patients with multiple sclerosis. Neurology 42: 845-847: 1992.

Sjögrens syndrom och mag-tarmkanalen.

Vi får många frågor om olika former av problem med magåkommor. Därför har valt att publicera en lite äldre artikel i ämnet som känns mycket aktuell.

Klas Sjöberg, docent, Gastroenheten, Medicinkliniken, U-MAS, 205 02 Malmö. Det finns ett känt samband mellan Sjögrens syndrom och olika sjukdoms- eller åtminstone störningstillstånd i magtarmkanalen. Torkarbladet har tidigare publicerat sammanställningar på detta tema, där bland annat Jan Björk, Trausti Valdimarsson, Stefan Lindgren och jag själv fått kommentera en del av dessa samband. Efter förnyad förfrågan från medlemmar har vi valt att ta upp detta tema ännu en gång i bladet och jag avser försöka sammanfatta en del av det som är känt.

Sjögrens syndrom är ett så kallat autoimmunt tillstånd, vilket innebär att kroppens immunförsvar har tagit miste och angriper kroppsegen vävnad, vilket leder till nedsatt produktion av tårsekret och saliv. Grunden för autoimmunitet är att en viss sorts vita blodkroppar, som fungerar som en sorts ”tulltjänstemän”, har en lite annorlunda receptor (ytmolekyl) på sin cellyta. I denna receptor presenteras normalt kroppsfrämmande proteiner (äggviteämnen), men om man har denna lite större ytmolekyl finns risken att även kroppsegna proteiner presenteras som fientliga. Detta leder till en autoimmun reaktion, som även kan innefatta andra organsystem.

Vad det är som gör att vissa får en autoimmun reaktion mot tårkörtlar och andra får reaktioner mot andra system i kroppen är inte känt, men eftersom mekanismen är gemensam finns risken att man kan få mer än en autoimmun sjukdom. Man kan tala om en liten familj av autoimmuna sjukdomar som kan (även om de inte behöver) förekomma samtidigt. Följaktligen är risken ökad för inflammation i sköldkörteln, som styr ämnesomsättningen, om man har Sjögren syndrom. Risken är också ökad för perniciös anemi, glutenintolerans och primär biliär cirros – dessa tillstånd kommer att presenteras längre fram i texten. Liksom för Sjögren är dessa tillstånd vanligare hos kvinnor och möjligen spelar hormonbalansen in för utvecklingen av autoimmunitet även om det inte är den enda förklaringen.

Matstrupen Ungefär var tredje Sjögrenpatient har besvär med sväljningen. Främst beror detta på att saliven, som fungerar som smörjmedel, inte framställs i tillräcklig mängd. Nedsatt motorik och även membran (en hinna som sitter i vägen) kan också förekomma. Detta kan leda till sväljningsbesvär men även smärtor bakom bröstbenet. Dessa besvär kan behandlas med mediciner som stimulerar motoriken respektive minskar eventuell krampbenägenhet. Ibland kan man dock få tillgripa sondnäring. Membranen kan sprängas med hjälp av en ballong, som kan föras ner med hjälp av gastroskop (böjlig slang).

Magsäcken Så kallad kronisk atrofisk gastrit, d v s magkatarr med skrumpning av slemhinnan, är ett relativt vanligt tillstånd, som i högre eller lägre grad kan drabba upp till 40% av äldre. Hos personer med Sjögrens syndrom har emellertid upp till 80% ha besvär med detta i någon mån. Ett annat mer ovanligt tillstånd är perniciös anemi, ett inflam-matoriskt (autoimmunt) tillstånd i magsäcksslemhinnan. Båda dessa åkommor sätter ner kroppens förmåga att ta upp vitamin B12 och den främsta konsekvensen blir således, att man kan behöva ersättningspreparat för att få i sig behovet av vitamin B12 (tablett eller i injektionsform). Det är främst för bildning av röda blodkroppar respektive nervernas arbete som vitaminet behövs, eftersom brist kan leda till blodbrist, trötthet och domningar framför allt i fötterna.

Tunntarmen I början av tunntarmen sker huvuddelen av vårt näringsupptag. Hos ungefär 1/200 i befolkningen uppstår en immunreaktion mot gluten i denna del av tarmen. Gluten är den vattenolösliga delen i vete, råg och korn, som gör att brödet går att baka ihop till limpor. Reagerar man mot gluten kan man utveckla diarrébesvär och bristtillstånd (vitaminer och mineraler). Analys av antikroppar kan ge vägledning men diagnosen ställs med hjälp av ett vävnadsprov från tunntarmen (genom att svälja en liten kapsel eller genomgå gastroskopi). Behandlingen är kost som inte innehåller något av dessa sädesslag medan det visat sig att havre går bra att äta. Risken för glutenintolerans eller celiaki är något ökad om man har Sjögrens syndrom. Vid obehandlad celiaki kan även toleransen mot mjölk vara nedsatt men oftast rättar detta till sig efter en period med glutenfri kost.

Bukspottskörteln Nedsatt funktion i bukspottskörteln (pankreas) kan förekomma som ett delfenomen vid Sjögrens syndrom. Även här (liksom för tårar och saliv) rör det sig om att utsöndringen är nedsatt. Eftersom safterna från pankreas hjälper till med matsmältningen leder nedsatt funktion till otillräcklig nedbrytning av födan, framför allt vad gäller fettet. Om detta inte bryts ner riskerar man att utveckla diarrébesvär som blir tydligare ju fetare maten är. Risken kan vara att man får mer besvär i samband med festmat, vilket kan ställa till det på bjudningar och liknande. Behandling kan erbjudas, bland annat genom tillförsel i kapselform av de ämnen kroppen behöver för matsmältningen.

Lever och gallvägar Det föreligger också en ökad risk att utveckla inflammation i gallvägarna, så kallad primär biliär cirros; primär innebär att vi inte vet varför, biliär innebär gallvägarna och cirros innebär egentligen skrumplever, men det är inte det primära stadiet. Sjukdomen är mycket ovanlig. Från sjukdomsdebut brukar det dröja något decennium innan symtom uppstår. Därefter kan man uppleva trötthet, eventuellt klåda och senare (ofta efter många år) nedsatt leverfunktion med gulfärgning av huden, matleda och vätska i buken. Diagnosen ställs genom blodprov och sjukdomsförloppet kan bromsas med tillförsel av en vattenlöslig gallsalt som lugnar ner immunförsvaret.

Primär biliär cirros är autoimmun liksom ett annat ovanligt tillstånd, autoimmun hepatit, d v s inflammation i levern p g a en autoimmun reaktion. Även denna sjukdom är något överrepresenterad vid Sjögren syndrom, men brukar gå att behandla med framgång med hjälp av kortison och där dosen vanligen kan sänkas efter en tid till biverkningsfria nivåer.

I en undersökning av 45 personer via Sjögrens syndrom-registret hade 8 tecken till immunologisk leversjukdom men majoriteten av dessa var obesvärade av sin leversjukdom. Slutsatsen blir att, även om leverpåverkan kan förekomma, utgör den oftast inte något problem vid Sjögrens syndrom.

Både vid leverinflammation och vid celiaki är risken för benskörhet ökad. Ökad vaksamhet kan vara av behov och speciellt vid långvarig kortisonbehandling vid autoimmun hepatit kan tillförsel av extra kalk och vitamin D vara indicerad.

Magtarmkanalen i allmänhet En viktig sak att komma ihåg är att ospecifika besvär i form av omväxlande diarré och förstoppning, liksom refluxbesvär (sura uppstötningar och halsbränna) kan förekomma hos över 30% i en frisk befolkning, utan att någon sjukdom behöver ligga bakom. Även om man har Sjögrens syndrom behöver det således inte innebära att man behöver vara drabbad av någon av alla dessa åkommor. Symtom som är klart kopplade till stress och som går över av sig själva ska man således inte oroa sig alltför mycket över.

Sjögrens Syndrom

Nedanstående artikel är författad av docent Folke Lindström och docent Rolf Manthorpe. Den har några år tillgodo, men är mycket intressant. Vi har valt att publicera valda avsnitt av artikeln.

Henrik Sjögren ( 1899-1986 ), svensk ögonläkare, senast verksam i Jönköping, noterade på 1920-talet att patienter med ledgångsreumatism ofta besvärades av torrhet i slemhinnorna, särskilt i ögon och mun. 1933beskrev han sina observationer i en doktorsavhandling. Sedan dess har kombinationen torrhet i ögonen, torrhet i munnen samt kronisk ledgångsreumatism kallats Sjögrens Syndrom (syndrom= kombination av symptom). Sjögren publicerade flera vetenskapliga arbeten inom detta område, vilka väckte stor uppmärksamhet i den medicinska världen. Han därigenom blivit en av de mest citerade medicinska författarna. 1961 tilldelades han professors namn.

På senare tid har man funnit att torrhet i mun och ögon kan förekomma utan kronisk ledgångsreumatism. Detta tillstånd har benämnts Primärt Sjögrens syndrom (PSS), medan den av Sjögrens först beskrivna varianten med ledgångsreumatism idag kallas för Sekundärt Sjögrens syndrom. Dessa begrepp blev introducerade av docent Rolf Manthorpe och medarbetare 1977/78.

Sjögrens syndrom är vanligare hos kvinnor och endast 10 procent av patienterna är män. Vid många andra kroniska bindvävsjukdomar är också antalet drabbade kvinnor större.

Sjögrens syndrom är ett exempel på en så kallad autoimmun sjukdom och den angriper speciellt de organ som har en körtel, som leder sekret till organismens inre och yttre yta. Sjukdomen kallas därför oftast autoimmun exokrinopati , dvs en autoimmun sjukdom som drabbar de exokrina körtlarna.

Kroppen har ett system som hjälper oss att försvara oss mot exempelvis infektioner. En del av detta system utgörs av vita blodkroppar (granulocyter), som bland annat dödar och ”äter upp” bakterier som försöker invadera kroppen. En annan del är immunsystemet. Detta består av flera delar, främst så kallade antikroppar, vilket är en sorts proteiner (äggviteämnen) som kan reagera med och oskadliggöra bakterier och virus. Antikroppar ingår i det vi kallar för gammaglobulin. Immunsystemet innefattar också speciella vita blodkroppar, så kallade lymfocyter, vilka hjälper till med immunförsvaret. Emellertid kan immunsystemet också rikta sig mot den egna kroppen och man talar då om autoimmun sjukdom och Sjögrens syndrom är en dylik.

Sjukdomsyttringar vid Sjögrens syndrom.

”Glandulära symptom”

Muntorrhet.

Saliven har flerfaldiga funktioner såsom att förbereda matsmältning, underlätta nedsväljande av föda, skydda tänderna från karies, motverka infektioner i munhålan etc. Brist på saliv medför svårigheter att ovanstående funktioner skall fungera, men det kan också exempelvis innebära svårigheter med att tala då tunga och läppar inte följer med i ”tänkt” takt. Den bristande salivbildningen vid Sjögrens syndrom beror på att salivkörtlarna helt eller delvis fördärvats av sjukdomen. För att lindra muntorrhet finns det idag ett flertal saliversättningsmedel och sockerfria tuggummi. Tandläkare rekommenderar också ofta flourbehandling.

Torrhet i ögonen

Tårflödet från tårkörtlarna är konstant hos en frisk person och tjänar till att hålla ögat fuktigt och att skydda ögat mot infektioner. Den bristfälliga tårproduktionen vid Sjögrens syndrom medför besvär och irritation samt en känsla av grus eller annat skräp i ögonen. Tillståndet medför ökad risk för infektioner.

På apoteket finns idag ett flertal receptfria tårersättningsmedel som i regel är effektiva mot obehagen.

Näsa och svalg

Såväl näsa som svalgets slemhinnor kan kännas permanent torra och något irriterade.

Hud.

En allmän hudtorrhet kan vara generande. Ungefär 20 procent av patienterna har plötsligt uppkommande 1-2 mm stora röda prickar å benen (hudblödningar), som vanligtvis försvinner inom några dagar.

Slidan.

Torrhet i slidan kan ge smärta, vanligtvis i samband med samlag.

”Extra glandulära symptom”

Trötthet

Med sjukdomen följer ibland en helt omotiverad trötthet och nedsatt energi. Svår blodbrist och nedsatt thyreoideafunktion ger liknande symptom men dessa diagnoser kan lätt bekräftas.

Ledsmärtor.

En stor del av patienterna har periodvis ledsmärtor som vanligtvis sitter i handleder och fingrar. Svullnader av dessa leder är inte ovanliga, men på röntgenbilder ser man vanligtvis ingen förändring.

Lungor.

Torr, irriterande hosta och känsla av att en fjäder sitter i luftvägarna är andra symptom patienten kan drabbas av. Ibland kan man på röntgenbilder av lungorna se förtätningar som inte är förorsakade av infektioner och av inflammativa förändringar.

Njurar.

Speciellt vid mikroskopi av vävnadsprov från njurarna ses av och till inflammationsceller kring samlingsrören. I samband med dessa förändringar ses vanligen en sugrörelse av blodet och ibland finns flera små njurstenar. Dessa kan i enskilda fall ge anledning till njursmärtor.

Lymfkörtlar.

Dessa kan av och till vara svullna utan att detta har något som helst med cancer at göra.

Bukspottskörtel, lever, tarm, muskler, nervsystem och hinnorna kring bukens organ samt hjärtat,

Kan också vara angripna, även om det kan vara svårt att bevisa detta vid vanliga undersökningar.

Blodförändringar.

Den höga nivån av immunglobiner (gammaglobulin) medför hög sänka. Det är i och för sig inte farligt att ha hög sänka och inte heller något man blir sjuk av. Det är dock viktigt att ta reda på orsaken. Den höga sänkan vid Sjögrens syndrom är ett uttryck för sjukdomen, men kräver i regel ingen behandling.

Sammanfattning.

Av det ovan nämnda är lätt att förstå att det ibland kan vara en mycket ovanlig sjukdomsbild som för patienten till läkaren och patientens huvudsymptom behöver inte alls sitt i ögon och/eller mun.

Hos den enskilde patienten är symptomen vanligtvis inte konstanta utan de går i vågor. Vi kan idag inte förklara varför symptomen svänger i så stor utsträckning.

Sjukdomen får emellertid betecknas som kronisk livslång, därför att histologiska förändringar av vävnaden finns hela livet.

Sjögrens syndrom är en så kallad systemsjukdom, det vill säga att den angriper ej enbart mun och ögon utan kan även angripa andra organ i kroppen. Därmed ej sagt att den alltid gör det. Viktigt är dock att den behandlande läkaren känner till dessa problem och att denne har nära kontakt med sin patient, så att organstörningen kan upptäckas och eventuellt behandlas tidigt.

Orsaken till Sjögrens syndrom är okänd. Som ovan nämnts är mycket känt om sjukdomens natur, hur den ter sig, hur den diagnostiseras, hur den behandlas. Vi vet också att det finns en ärftlig benägenhet för sjukdomen. Möjligen är det ett virus som utlöser den. Ytterligare forskning behövs för att fastställa detta. När vi kommit så långt kan Sjögrens syndrom eventuellt förhindras eller botas.

Idag har vi läkemedel med vilka vi kan påverka det immunologiska systemet (särskilt kortison och så kallade cellgifter). Forskningen arbetar på att ta fram sådana medel som är mer effektiva och/eller mindre skadliga.

Patienten kan dock själv med enkla medel undvika sådana matvaror som svider i munnen och kan vara noga med ögondropparna.

——————————————————————–

Examensarbete, Sahlgrenska sjukhuset

Xerostomi, subjektiv muntorrhet. Patientens förhållande till sin muntorrhet.

En intervjustudie i syfte att ta fram en ny probiotisk produkt, ett examensarbete av Sussanne Moström Lindfors och Yvonne Andersson. Handledare Leg Tandhygienist Odont. Dr Annica Almståhl. Examinator Leg dl Professor Maude Wikström.

Nedanstående är en kort sammanfattning av det fina examensarbete som ovannämnda studenter åstadkommit med bland annat våra medlemmars hjälp. Examensarbetet omfattar totalt 25 sidor med tydliga avgränsningar inom ämnet. Att återge hela examensarbetet går naturligtvis inte. Däremot återger vi studenternas egen sammanfattning nedan av sitt examensarbete.

Sammanfattning.

Syftet med denna studie och uppsats var att undersöka muntorras besvär av muntorrhet, användande av preparat för att lindra muntorrheten och synpunkter på ny probiotisk produkt. Munntorra personer rekryterades genom annonsering i en tidning för personer med Sjögrens syndrom och i Göteborgs-Posten. Personerna intervjuades per telefon efter ett standardiserat frågeformulär. Totalt intervjuades 130 personer, 77 % kvinnor och 33 % män med varierande orsaker till muntorrhet. Det visade sig att personer som var muntorra som följd av Sjögrens syndrom i större utsträckning besvärades av talsvårigheter medan de som var muntorra av läkemedel, strålning och okänd anledning upplevde muntorrhet på natten som det mest besvärande. Det visade sig också att Xerodent, salivstimulerande tablett, var det vanligaste preparatet som användes var det vanligaste preparatet som användes för att lindra besvär av muntorrhet förutom hos personer som var muntorra som följd av strålningsbehandling i huvud/hals regionen, vilka i stället föredrog mer smörjande produkter. Personer med Sjögrens syndrom hade också i betydligt stötte utsträckning varit muntorra i mer än fem år. I studien framkom att det var väldigt individuellt vad man föredrar för produkter för att lindra sin muntorrhet. Tydligt var att det måste finnas ett brett utbud av produkter som motverkar muntorrhet då patienterna hade många olika önskemål, så att alla kan hitta sin personliga favorit. Det verkar finna en efterfrågan på en ny produkt då de flesta av intervjupersonerna uppger att de inte är helt nöjda med utbudet som finna idag. De flesta tillfrågade var klart positiva till en probiotisk produkt.

Ytterligare ett examensarbete genomfördes med Handledare Leg Tandhygienist Odont. Dr Annica Almståhl och Examinator Leg dl Professor Maude Wikström som ansvariga.

Studenterna här var Myhanna Jaktland och Sandra Olsson.

Besvär och produktanvändning vid muntorrhet. En intervjustudie.

Nedanstående är en kort sammanfattning av det fina examensarbete som ovannämnda studenter åstadkommit med bland annat våra medlemmars hjälp. Även detta examensarbete omfattar totalt 25 sidor med tydliga avgränsningar inom ämnet. Vi återger vi studenternas ett utdrag av deras sammanfattning av sitt examensarbete.

Sammanfattning

Muntorrhet leder ofta till en störd munflora, vilket ger förutsättningar för sjukdomsframkallande bakterier att över. På marknaden finns idag ett stort utbud av produkter för att lindra torrhetskänslan i munnen, men ingen som återställer en normal munflora. Ett sätt att förebygga orala komplikationer, såsom karies, slemhinneinfektioner samt dålig andedräkt, kan vara att använda sig av probiotiska bakterier för att bekämpa sjukdomsframkallande bakterier. Dessa bakterier kan tillsättas i en produkt för muntorra.

Syftena med denna uppsats var att 1) undersöka vilka produkter muntorra personer använder, huvudsakliga besvär, önskemål om ny produkt avseende innehåll och beredningsform samt deras synpunkter på probiotiska (nyttiga) bakterier, 2) Medicingruppen, särskilt studera de personer som uppger muntorrhet på grund av medicinering eftersom detta är en stor grupp i samhället med många äldre personer.

130 personer med muntorrhet telefonintervjuades efter ett färdigställt frågeformulär. Av dessa var det 29 personer som uppgav mediciner som orsak till muntorrheten.

Resultaten visade att de huvudsaklig besvären upplevdes vara sömnpåverkan, svårigheter med att tala samt obehag i munnen. Produkter som användes för att lindra besvären var främst Xerodent samt Oralbalance. Många använde dessutom produkter med fluor.

Nackdelar som de intervjuade ansåg om de salivstimulerande produkterna på marknaden var att de var korttidsverkande, hade dålig smak och kunde vara svåra att applicera. Resultaten av undersökningen visar att det finns ett behov och önskemål om nya produkter. 88% var positiva till en ny produkt och 95% kunde tänka sig att prova en ny produkt, då helst i tablett form.

——————————————————————————

Vid vårt årsmöte i april 2007 höll en av våra styrelseledamöter, Lisbeth Kadfors, ett intressant och lite annorlunda föredrag för våra närvarande medlemmar. Lisbeth arbetar till vardags som Naturterapeut och föredraget återges här i korthet.

DEN HOLLISTISKA MÄNNISKAN

Under 1990 har många börjat att intressera sig för sin hälsa och sökt alternativa vägar till helande och välbefinnande. Inom naturmedicin och alternativ medicin ser man alltid på människan som en helhet. Man består inte bara av en fysisk kropp utan även av tankar (den mentala kroppen) och känslor (den psykiska kroppen) samt av själen. Detta tillsammans bildar en helhet, den holistiska människan. När alla dessa delar fungerar bra tillsammans uppstår hälsa. Vi är vana att bara se den fysiska kroppen och glömmer ofta bort att vi påverkas av hur vi tänker och känner. Den traditionella medicinen bygger på Newtons uppfattning om den mänskliga kroppen som en komplex och sofistikerad maskin.

Att se på människan som en multidimensionell organism som består av ett fysiskt system som hänger samman med ett komplext reglerande energifält, där alla delar hör ihop och kommunicerar med varandra, vilar på Einsteins världsuppfattning. Att vi är energivarelser som till 98% består av energi och 2% av materia gör det enklare att förstå att vi kan påverka vårt energiflöde positivt eller negativt. Det vi med andra ord benämner som vår livskraft.

Genom att förstå att stärka vår fysiska kropp med exempelvis god näring (utan gifter), motion, vila mm, så kan man stärka sin mentala dimension genom att styra sina tankar. Tänka gott, tänka positivt, då tankarna i sig ger signaler till den fysiska och känslomässiga kroppen. Man säger idag att ”Du är vad du äter” men man kan även se en koppling ”du är vad du tänker och känner”. Att se till hela människan är en viktig länk till helande. Viljan att växa är stark, naturlig och okuvlig. Då vi är i symbios med allt i naturen ingår vi i samma kretslopp. Det sker ständiga uppbyggande och nerbrytande processer i naturen såväl som i kroppen.

Man kan öva upp sin förmåga att få flöde av sin livsenergi, genom att styra hur man lever, tänker och känner. Här visas hur olika ämnen, handlingar och känslor påverkar livsprocesserna i kroppen positivt eller i en negativ riktning.

Belastar kroppen och minskar energi Bygger upp kroppen och ökar energi

Infektioner, strålning Vitaminer, mineraler och näringsrik mat

Socker, skräpmat

Rökning, droger Functional food

Tomma kalorier Hälsosam tarmflora

Hat, bitterhet Kärlek, positivt sinne

Negativa attityder Äkta känsloyttryck

Uppgivenhet Meditation, qigong

Här kommer lite tekniker man kan använda sig utav om man vill förändra sina vanor:

1: Man kan stärka upp den fysiska kroppen med giftfri mat, vitaminer, mineraler, örter,

renande hälsote mm.

2: Stärk upp den mentala kroppen genom att Du är uppmärksam på negativa tankar och

ändra negativa mönster. En enkel regel är att för varje negativ tanke—tänk 3 positiva!

Arbeta med exempelvis affirmationer som tar bort gamla negativa tankemönster.

3: Stärk upp den emotionella kroppen genom att Du tillåter dig känna äkta känslor. Tillåt

Dig känna glädje istället för sorg, frid istället för ilska. Att skratta 10- 15 minuter per dag

stärker den känslomässiga kroppen samt drar ner på stresshormonerna i kroppen.

4: Att få låta sin själ komma i kontakt med naturen som vi är en del av, ta en promenad i

skog och vid hav mm. Meditation, bön, tysthet och qigong.

Varje människa har förmåga att med sin vilja att kunna välja och ta olika beslut. Vi är helt ensamma om hur vi använder viljan. Att göra goda val som hjälper den egna livsprocessen att få flöde kan vara svårt i början, då vi ofta baserar våra beslut på att tillfredsställa vår omgivning. En bra regel är att varje dag göra minst en bra handling som vi gör för oss själva. Något som gör en gott i kropp, tanke, känsla och själ, kan bana iväg för ett bättre välmående.

Jag avslutar med ett citat skrivet på 1100-talet:

Gud, ge mig sinnesro att acceptera, det jag inte kan förändra.

Mod att ändra det jag kan, och förstånd att inse skillnaden.

”Den Helige Franciskus av Assisi” (1181-1226)

Av: Naturterapeut Lisbeth Kadfors

Varför kan man få torrhetsbesvär
vid reumatiska sjukdomar ?

Den 22 november 2008 hölls ett föredrag på Kockum Fritid av
Dr Thomas Mandl, Universitetssjukhuset MAS i ämnet :
Varför kan man få torrhetsbesvär vid reumatiska sjukdomar.
Föredraget var mycket uppskattat. Kanske beror detta på att Dr Mandl har en förmåga att förmedla sin kunskap på ett för lekmän, begripligt sätt. En sådan förmåga vittnar om kunnande, vetskap och säkerhet.
Vi återger i korthet valda delar av föredraget med kommentarer.
Thomas Mandl inledde sitt föredrag med att kort presentera Henrik Sjögren och hans doktorsavhandling från 1933. Sjukdomen Sjögrens syndrom beskrevs och upptäcktes av Henrik Sjögren (1899-1986) och han beskrev de symptom som är typiska för sjukdomen såsom muntorrhet, ögontorrhet och Ledvärk.
Därefter övergick han till själva ämnet.

Orsaker till torrhetssymptom i mun och ögon kan bero på olika omständigheter. Det kan vara stigande ålder och därmed nedsatt körtelfunktion, läkemedel – ex antidepressiva, allergimedicin, depression, reumatisk sjukdom samt andra övriga orsaker.
Specifikt för primärt Sjögrens syndrom är mun & ögontorrhet utan att den drabbade lider av annan reumatisk sjukdom, emedan sekundärt Sjögrens syndrom är mun & ögontorrhet vid annan reumatisk sjukdom såsom kronisk ledgångsreumatism, SLE, Sklerodermi och andra reumatiska sjukdomar.
Sjögrens syndrom är en autoimmun systemsjukdom som exempelvis innebär inflammation i kroppens exokrina körtlar ex spott & tårkörtlar, nedsatt sekretionsförmåga som i sin tur kan ge torra ögon, torr mun, torr hud, torra luftrör, torrt underliv m.m.
Det är dock så att andra organ kan drabbas vid primärt Sjögrens syndrom. Det kan vara inflammation och värk i leder, njurproblem såsom inflammation och njursten, man kan få kärlinflammationer vilket kan leda till ”vita och blå fingrar eller domningar och stickningar i fötter och händer mm. Listan kan göras lång.
Hur vanligt är då egentligen Sjögrens syndrom?
Man beräknar att primärt Sjögrens syndrom omfattar 0,5% av befolkningen och att det framförallt kvinnor som drabbas. Fördelningen mellan kvinnor och män är att utav 10 fall så är 9 stycken kvinnor och en är man. Oftast debuterar den i medelåldern (40-60 årsåldern), men det finns även yngre patienter. Det sistnämnda kan verkligen vi i föreningen intyga genom vår medlems-förteckning.
Hur yttrar sig symptomen?
Vi har dels våra exokrina organsymtom, dvs symtom från körtlar, innebärande bland annat, nedsatt utsöndring vilket ger torrhet, inflammationer och förstörelse av körtelvävnad.
Vi har å andra sidan icke exokrina organsymtom, dvs (symtom från andra organ) vilket kan innebära, trötthet – orsak till detta vet vi inte, Raynaud fenomen som ger blå & vita fingrar i kyla och att exempelvis att lungorna kan drabbas innebärande bland annat bindvävsomvandling. Vi har även andra symptom som problem med matstrupen och sväljningssvårigheter, eller med nerverna innebärande domningar och stickningar i muskulaturen. Andra kan ha problem med urinblåsan, interstitiell cystit som ger trängningar/irritabel blåsa och slutligen en ökad risk för lymfor hos en del primära Sjögren patienter.
För att ställa diagnos om man lider av primärt Sjögrens syndrom används på Universitetsjukhuset MAS följande kriterier, den sk USA modellen:

Primärt Sjögrens syndrom – 4 av 6 (inkl nr 5 el 6)
Sekundärt Sjögrens syndrom – 1 symtom & 2 av nr 3-5
1. Subjektiv mun torrhet
2. Subjektiv ögon torrhet
3. Onormalt ögontest – Schirmer & Rose Bengal
4. Onormal salivmätning eller spottkörtelsint
5. Onormal läppkörtelbiopsi – focusscore≥1
6. Förekomst av anti-SSA/SSB ak
Den andra modellen den så kallade Köpenhamnsmodellen går vi inte in på här.
Vad som utlöser sjukdomen Sjögrens syndrom är oklart, men man vissa teorier att det kan utlösas av virus såsom
1. Körtelfebervirus (EBV) – onormalt svar
2. HHV6
3. Retrovirus – torrhets symtom ses vid ex. HIV
4. Hepatit C – torrhets symtom
5. Coxsackievirus
Men kan det finnas någon annan faktor ? Såsom en hormonell faktor (det är ju en stark kvinnlig överrepresentation) ? Kan ett tillskott av DHEA, manliga könshormoner hjälpa ?
Frågan uppstår om grunderna som finns i det uppräknade i så fall ”hänger ihop” ? och på vilket vis ?
BEHANDLING
Dagens behandling kan sammanfattas såsom lindrande och den dämpar egentligen inte sjukdomsaktiviteten.
Dagens behandling kan sammanfattas med
1. Symtomlindrande – ex ögondroppar
2. Fluorsubstitution – minska karies
3. NSAID – minska värk
4. Bisolvon
5. Salagen
6. M.fl.

Förutom de klassiska symptom som är välbekanta för alla sjögrenpatienter så presenterade Thomas Mandl, till uppskattning av de flesta närvarande, kommande studier som skall omfatta;

1. Undersöka förekomst av irritabel tjocktarm vid pSS
Orsakat av onormala tarmrörelser
Kan vara orsakat av antikroppar som stör nervsignalering
2. Undersöka förekomst av onormal magsäckstömning vid pSS
Symtom på detta vanligt hos pSS patienter
Kan vara orsakat av antikroppar som stör nervsignalering
3. Undersöka hur autonoma nervfunktionen ändras över tid
Patienter som ingått i tidigare studier följs upp med nya tester &
frågeformulär
4. Undersöka lungfunktion hos pSS patienter
Vanligt med luftvägsbesvär vid pSS
Undersöka patient som tidigare undersökts med spirometri
(lungfunktionsmätning)
Nya spirometrier, skiktröntgen, frågeformulär samt blodprov
Slutord.
Problem med ögontorrhet och sväljningssvårigheter, är välkända för Sjögren patienterna, men orsakerna till detta måste så att säga vetenskapligt bekräftas av forskarna. Om inte detta görs, så kommer man inte att kunna knäcka nöten ”Sjögrens syndrom”. Thomas Mandl lyckades som väntat bra med att förmedla olika forsknings resultat med olika målsättningar och med hänsyn till bestämda avgränsningar i dessa projekt.
Det som Sjögren patienterna däremot inte har fått så mycket information om är, varför så många har problem ”magen”. Kanske är det patienternas eget ”fel” att frågan inte väckts tidigare? Samtalsämnet kan ju vara känslig, men alltfler patienter vågar idag träda fram och berättar öppet om sina magproblem och inte förrän alldeles nyligen har jag fått uppfattningen att en hel del Sjögrenpatienter är ”storförbrukare” av exempelvis Imodium.

Harry Paulnitz

State of Art
Del 1 (2007)
Författare: ögonläkare Bo Hedqvist, Kungälv.
Tillstånd för publicering har erhållits av
Ögonläkare Stefan Seregard, sekr. i ögonläkarföreningen.

Break-up time.
Break-up time (BUT) är en mätning av den korneala tårfilmens förmåga att bestå som en sammanhängande hinna. Testet utförs genom indroppning av 2,5 ml av en 1% lösning av fluoresceinnatrium. Alternativt används fluoresceinimpregnerade filtrerpappersremsor som fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras en kort stund bakom nedre ögonlocket. Tidsrymden mäts från en blinkning tills en uppsprickning i den gröna tårfilmen syns i spaltlampan. Observera att patienten skall försöka titta rakt fram med normal ögonspringa, dvs inte spärra upp ögonen. Undersökaren skall inte heller hålla ögonen öppna genom att hålla isär ögonlocken. Detta ger lätt falskt låga värden på BUT.
Schirmer-1-test.
Schirmer-1-testet introducerades av Schirmer 1903. Testet är enkelt och utförs genom att en standardiserad remsa av filtrerpapper placeras lateralt över vardera nedre ögonlockskanten. Pappret viks över ögonlockskanten vid en markering i form av ett ”hack” i kanten.
Patienten sitter 5 minuter med lätt slutna ögon, varefter pappret tas bort och det fuktade partiets längd från markeringen mätes. Normalintervallet för Schirmer-1-testet är stort och upprepade mätningar hos friska ger ofta mycket varierande resultat, men hos patienter med KCS avläses konstant låga värden. Från början var gränsvärdet 10 mm, men det internationellt accepterade gränsvärdet är nu 5 mm/5 min. Tidigare har man använt Schirmer-1-test efter topikal anestesi. Detta innebär dock att man tillför ytterligare en faktor, vars effekt skiljer sig från individ till individ, vilket ökar osäkerheten och därmed variabiliteten ytterligare i ett test vars variabilitet redan är tämligen hög. Detta rekommenderas således inte. Däremot kan en mätning av den maximala stimuleringen genom samtidig irritation av nässlemhinnan (Schirmer-2-test) kan vara användbart för att se hur mycket av funktion som finns i tårkörtlarna.
Rose-bengal score.
Rose-bengal användes redan av Sjögren själv (68) och dess stora diagnostiska värde vid KCS blev fastslaget 1949 av Stig Holm. Färgämnet färgar döende och uttorkade celler utan överliggande mucinlager. Man använder 2,5 µl av en 1% lösning eller kommersiellt tillgängliga filtrerpappersremsor, impregnerade med rose-bengal, vilka fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras mot tarsala konjunktiva på nedre ögonlocket.
Antalet rödfärgade partier värderas efter en skala på 0-3 över laterala konjunktiva, kornea
respektive nasala konjunktiva. Värdena räknas samman. Maximal score kan alltså bli 9 per öga.
Rose-bengal svider ordentligt, fr.a. när det används i riktigt torra ögon. Det kan ersättas med Lissamingrönt. Detta färgämne ses bättre i vitt ljus mot sklera. Lissamingrönt är nu tillgängligt i de flesta länder (förskrives ex tempore i Sverige) och kan helt ersätta rose-bengal.
Osmolaritet.
Osmolariteten hos tårfilmen är ökad pga. relativt ökad avdunstning i förhållande till produktionen. Testet är snabbt och noggrant, men kräver speciell och dyrbar utrustning.

Kristallisation.
Kristallisation är enkelt att utföra. Man låter en droppe tårvätska torka in på ett objektglas, varefter man i mikroskop granskar graden av komplexitet i det kristallisationsmönster som uppträder. Tyvärr är resultatet desto svårare att tolka. För att detta skall bli ett kliniskt användbart test, måste man fastställa referensvärden vad gäller luftfuktighet, temperatur m.m.

Lysozym- och lactoferrinkoncentration.
Lysozym- och laktoferrinkoncentrationen i tårvätskan är signifikant nedsatt hos SS-patienter. Testerna utfördes tidigare i speciallaboratorier. Lactoferrin kan numera enkelt mätas med hjälp av ett kommersiellt tillgängligt immundiffusionskit. Koncentrationen av lactoferrin anses kunna ge en viss information om tårkörtlarnas funktion, men testet används ändå sällan i klinisk praxis.

Imprintbiopsi.
Används för att undersöka de ytliga cellerna i konjunktivalepitelet. Cellerna uppsuges med ett filtrerpapper och bedöms mikroskopiskt efter färgning.
Hos KCS-patienter och speciellt hos patienter med Sjögrens syndrom finns en tendens till att kromatinet i epitelcellerna kondenseras till en ormliknande figur.

Tårkörtelbiopsi.
Tårkörteln och de accessoriska tårkörtlarna kan biopseras, och förekomst av fokal lymfoproliferation och acinär destruktion kan bedömas. Testen kräver kirurgisk expertis och används inte i klinisk praxis.

Utredning.
KCS kan vara ett delfenomen i en generaliserad sjukdom och det är väsentligt att man utreder patienter som har
• uttalad sicca
• muntorrhet
• onormalt dåligt tandstatus med atypisk karies

• påtaglig värk i rörelseapparaten
• onormal trötthet
Första steget i denna utredning bör vara en remiss till specialisttandläkare för en adekvat sialometri, dvs. en mätning av salivsekretionen. Det är viktigt att denna sker på rätt sätt. Det man vill mäta är den ostimulerade vilosalivsekretionen. Patienten skall alltså inte ha utsatts för någon form av salivstimulering före testet. Idealiskt skall det göras tidigt på morgonen, på fastande mage och patienten skall inte ha borstat tänderna. I varje fall skall föda inte ha intagits under de senaste timmarna före mätningen. Om vilosalivsekretionen är <1,5 ml/15 min föreligger hyposalivation och nästa steg i utredningen är en biopsi av accessoriska spottkörtlar. Denna biopsi tas på insidan av underläppen och skall utföras av van oralkirurg. Det nämligen viktigt att man inte dissekerar för djupt under letande efter körtlar. Det är då stor risk för nervskada med bestående desensibilisering av underläppen, vilket upplevs mycket besvärande av patienten.
Om det föreligger en KCS och samtidigt hyposalivation och autoimmun sialadenit i biopsin uppfyller patienterna diagnoskriterierna för primärt Sjögrens syndrom (pSS). Ibland står man inför en patient med en anamnes som tydligt pekar mot pSS, med en klar KCS och hyposalivation, men där biopsin ger inkonklusivt svar. Inte sällan rapporterar patologen att det föreligger en generell atrofi och fettinvolution av spottkörteln. Detta betyder inte att det inte föreligger pSS, mycket talar för att detta kan vara ett slutstadium efter många års sjukdomsduration. Ofta får man ytterligare vägledning efter en sialografi vilket dock är en synnerligen obehaglig undersökning för patienten eller en spottkörtelscintigrafi.

State of Art
Del 2 (2007)
Författare: ögonläkare Bo Hedqvist, Kungälv.
Tillstånd för publicering har erhållits av
Ögonläkare Stefan Seregard, sekr. i ögonläkarföreningen.

Behandling
Det finns ingen medicinsk eller kirurgisk behandling som kan återskapa en normal tårsekretion eller tårfilmsfunktion, utan behandlingen vid torra ögon bygger på tillförsel av tårersättningsmedel. Man skall dock inte glömma att försöka eliminera orsaker som bidrar till att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande såsom ogynnsam miljöpåverkan eller allergisk konjunktivit.
Det är också viktigt att påpeka att en normal funktion av ögonlocken och en normal blinkningsfunktion är en förutsättning för att tårfilmen skall fungera tillfredsställande. Vid t.ex. fall av irreversibel lagoftalmos är det därför ofta nödvändigt med korrigerande kirurgi.
Vid refraktionsfel som inte korrigerats på rätt sätt är det också vanligt med symtom tydande på torra ögon. Till del kan detta också bero på påverkan av ögonlocksfunktionen, t.ex. genom att patienten ständigt kisar.
De flesta patienter med KCS kan inte använda kontaktlinser. Detta beror på att den sparsamma tårfilmen medför en ökad avlagring på linserna, en ökad mekanisk belastning på ögat samt risk för kontaktlinsallergi och GPC. Dessutom sker en ökad avdunstning av tårvätska från en kontaktlinsyta jämfört med ögats yta. Måste kontaktlinser användas bör halvhårda eller mjuka lågvätskehaltiga linser prövas.
Efter klimakteriet drabbas många kvinnor av slemhinneproblem med skörhet, torrhet och klåda.
Ofta utvecklas också symtomgivande torrhet i ögonen. Det är en klinisk iakttagelse att peroral östrogenbehandling är gynnsam för såväl underlivs- som ögonsymtomen. Man har även påvisat att topikal östrogenbehandling kan vara av värde vid KCS.
Många har en arbetsmiljö som är ogynnsam för tårfilmens funktion. Detta gäller såväl industriarbetare som kanske vistas i lokaler med retande gaser, oljedimma, UV-bestrålning, textildamm m.m. som kontorsanställda som sitter hela dagarna i lokaler med torr luft och tittar på en dataskärm. När det gäller dataarbete är det viktigt att man har rätt glasögonkorrektion för att undvika trötthet i ögonen. Rätt placering av dataskärmen är också viktigt – i många fall är skärmen alldeles för högt placerad vilket medför att man måste höja blicken för att se skärmbilden. Detta vidgar ögonspringan varvid avdunstningshastigheten av tårvätskan ökar. I dessa fall rör det inte om sjukdomstillstånd i ögonen som orsak till besvären, utan om en felaktig miljö. Enkla anpassningsåtgärder av arbetsplatsen eller omplacering till andra arbetsuppgifter kan ofta lösa problemet. Mer om bildskärmsproblematiken finns att läsa i State of the Art dokumentet ”Bildskärmarbete”.
Infektion i ögonlockskanterna.
Infektion i ögonlockskanterna sekundärt till seborrhoiskt eksem, ger ofta en instabil tårfilm beroende på att bakterier ansamlas under hudfjäll vid basen av cilierna i ögonlockskanterna. Dessa bakterier producerar i många fall lipidnedbrytande ämnen som skadar det ytliga lipidskiktet på tårfilmen, varvid tårfilmens stabilitet minskar ordentligt. Om det bakomliggande eksemet och den sekundära infektionen behandlas, brukar tårfilmsfunktionen normaliseras i dessa fall. Det finns ett klart visat samband mellan allergisk eller atopisk konjunktivit och instabil tårfilm. Alla allergiker besväras inte av klåda som huvudsymtom, en hel del anger mer diffusa symtom såsom skav, gruskänsla, irritation och rodnad. Om man behandlar allergin med perorala antihistaminika i kombination med topikal mastcellstabiliserare och/eller histaminreceptorblockerare, brukar tårfilmen normaliseras.
Läkemedelsbiverkningar
När det gäller läkemedelsbiverkningar, skall man se upp med antikolinergika – exempelvis i stort sett alla psykofarmaka – som ger en minskad sekretion av tårvätska. Dessutom innehåller de flesta ögondroppar tillsats av konserveringmedel. De flesta av dessa är i varierande grad epiteltoxiska. Konserveringsmedel bör såvitt möjligt undvikas vid all kronisk behandling. Särskilt viktigt är detta vid behandling med hög droppfrekvens och vid behandling av ögon som redan av sjukdomen har ett påverkat eller skadat ytepitel, såsom vid kroniskt torra ögon eller ordentligt uttalade allergiska tillstånd.
Autoimmuna bindvävssjukdomar – så kallade kollagenoser – har ett starkt samband med torra ögon. Sjögrens syndrom är en av de allra vanligaste kollagenoserna och ger en markant minskning av sekretionen från saliv- och tårkörtlar beroende på inflammatoriska infiltrat i körtelvävnaden.
När det gäller behandling med tårsubstitut skall man ställa följande krav på ett ändamålsenligt preparat:
• Refraktivt index överensstämmande med tårvätskan.
• Rätt sammansättning vad gäller joner, buffertkapacitet etc.
• Lämpliga viskositetsegenskaper.
• Infektionsskyddande funktion.
• Inte innehålla tillsatser som kan skada eller irritera epitelet.
Det finns inget preparat som uppfyller alla krav, men vissa är mer ändamålsenliga än andra. Man kan undvika preparat som onödigtvis ger dimsyn, som saknar väsentliga joner, som har en alltför hög viskositet eller som innehåller epiteltoxiska konserveringsmedel. I princip skall man enligt min mening, undvika tårsubstitut med konserveringsmedel vid kronisk behandling av torra ögon.
Vid behandling av lindriga former av torra ögon, är det ofta tillfyllest med en inte alltför viskös substans, t.ex. polyvinylalkohol 1,4%. Denna beredning ger inte upphov till besvärande dimsyn, men retentionstiden i ögat är kort och därmed är effekten är inte långvarig. Vid mer uttalat torra ögon, krävs som regel en mer viskös produkt såsom metylcellulosa eller carboxymetylcellulosa. Tårsubstitut i gelform, såsom polyacrylsyra eller povidone är också lämpligt till dem som har mer uttalade besvär. Dessa tårsubstitut ligger kvar längre på ögats yta och kräver inte lika frekvent administration. Dimsyn är trots detta oftast inget stort problem med dessa substanser. Vid riktigt avancerade former av KCS krävs mycket frekvent tillförsel av tårsubstitut och dessa patienter har stor glädje av tårsubstitut innehållande natriumbikarbonat, vilket förefaller vara gynnsamt för kornealepitelet och påskyndar läkning av epitelskador. De patienter som brukar vakna på morgnarna med skavande, klistriga och besvärliga ögon, har ofta glädje av att administrera en smörjande salva strax före insomnandet.
Biverkan av konserveringsmedel.
Ögonläkemedel som är förpackat i flerdosbehållare och som alltså kan riskera att kontamineras måste, såvida inte läkemedlet i sig är tillräckligt antibakteriellt verkande, vara försett med tillsats av konserveringsmedel. Detta för att bevara innehållet i droppflaskan sterilt och minska risken för infektion. Det idealiska konserveringsmedlet för ögonläkemedel skall i låg koncentration ha snabbt avdödande effekt på patogena mikroorganismer. Det skall samtidigt vara lättlösligt, kemiskt stabilt och skall inte interagera med läkemedlet. Det skall inte heller vara toxiskt för ögats vävnader och får inte orsaka sensibilisering och allergi. Någon sådan substans finns tyvärr inte, varför alla flerdosförpackade ögonläkemedel är kompromisser.
Konserveringsmedel verkar oftast genom att strukturellt skada bakteriecellernas cellvägg. Tyvärr är dock de flesta konserveringsmedel även toxiska för humana epitelceller. I synnerhet gäller detta benzalkonklorid som tyvärr också är det utan jämförelse mest använda konserveringsmedlet i ögondroppar. Benzalkonklorid är en kvartär ammoniumförening som starkt binds till cellmembraner tack vare sin långa hydrofoba kolkedja. Molekyler med en sådan god passning till membranstrukturer, ökar membranpermeabiliteten även i mycket låga koncentrationer och förblir bundna till membranet under mycket lång tid.
Andra konserveringsmedel som förekommer i ögonläkemedel är cetrimide, chlorobutanol, thiomersal och polyquaternium-1.
Följande negativa effekter av konserveringsmedel är väl dokumenterade:
• Upplösning av tårfilmens lipidlager.
• Hämning av lysozymaktiviteten.
• Försämring av epitelets sårläkning.
• Strukturell skada på epitelcellsmembraner och celldöd.
• Uppluckring av intracellulära desmosomer, ledande till ökad kornealpermeabilitet.
• Sensibilisering med risk för allergi.
Lokal behandling
Det är väsentligt att tårersättningsmedel administreras frekvent vid KCS. Patienten måste motiveras och samarbeta och återkommande uppföljningsbesök är väsentligt. Hur ofta ögondropparna måste tas, varierar betydligt, men generellt kan sägas att en patient med KCS behöver droppa åtminstone var 3:e till var 4:e timme. Det är inte ovanligt att tårersättningsmedel måste ges så ofta som var 10:e minut under dygnets vakna timmar.
Påfallande ofta ser man att effekten av ett medel, som till en början fungerade bra, efter en tid avtar. Det är en klinisk iakttagelse att man genom att kombinera olika preparat och/eller skifta mellan olika preparat, i viss mån kan förebygga denna tendens.
De olika tårsubstituten kan delas in i olika grupper fr.a. beroende på viskositetesgrad. Vid måttlig sicca klarar man sig ofta med tårsubstitut i droppform, ev. med tillägg av hypotona (0,5%) koksaltdroppar. Vid svårare fall måste man ta till mer högviskösa droppar, Dessa droppar har ökad kontakttid. Mycket viskösa droppar ger övergående dimsyn och kan ge avlagringar i cilierna. Även här är en kombination med hypotona koksaltdroppar av värde. Ofta har patienten glädje av en neutral salva i ögonen vid sänggåendet. Däremot skall man undvika salva under dygnets vakna timmar, eftersom de flesta salvor förkortar BUT och alltså gör tårfilmen ännu mer instabil. Det finns också tårsubstitut i gelform såsom polyacrylsyra och povidone, vilka förenar droppars ringa besvär med dimsyn, med den långa retentionstiden hos salvor och högviskösa droppar. Dessa substanser har, i likhet med tårvätskan, ickenewtonska viskositetsegenskaper, dvs viskositeten sjunker med stigande shear rate.
Som ett alternativ till frekvent droppande med tårsubstitut marknadsförs en ögonlamell baserad på hydroxypropylcellulosa. Denna skall appliceras bakom nedre ögonlocket och genom att sakta lösas upp, ge en jämn tillförsel av tårsubstitut. För att den skall fungera som avsett, krävs att det antingen finns en hygglig tårvätskesekretion eller att man frekvent tillför vätska såsom koksaltdroppar eller tårsubstitut.
Många patienter besväras av segt, tråddragande mucin som samlas bakom nedre ögonlocket och som medför avsevärda obehag vid blinkning genom att ögonlockens rörelse fortplantas till epitelcellernas yta via det sega mucinet. I dessa fall är mukolytiskt medel såsom acetylcystein av värde. Förskrivs som ex-tempore-preparat och används som tillägg till tårsubstitut. Det är viktigt att tänka på att man med acetylcystein inte bara löser upp det sjukligt förändrade mucinet, utan även det normala mucin som kan finnas kvar och som är väsentligt för tårfilmens stabilitet. Det är därför lämpligt att kombinera acetylcystein med något högvisköst, ickenewtonskt tårsubstitut.
Ofta är det nödvändigt att behandla den kroniska inflammation som ofta föreligger i ögats ytskikt. Lokalt applicerat NSAID och glucokortikosteroid har visat sig effektiv vid akut ickebakteriell keratokonjunktivit. Lokal behandling med cyklosporin A har i vissa undersökningar visat effekt medan andra inte kunnat påvisa detta, och för närvarande pågår en internationell multicenterstudie. Lovande preliminära resultat av behandling med cyklosporin A har presenterats.
Hos mycket torra KCS-patienter kan en ocklusion av de nedre tårpunkterna vara av värde. Innan en permanent ocklusion utförs, antingen genom elektrokoagulation eller plastik, kan effekten utvärderas genom hoplimning av tårpunkterna med histoakryl-lim eller genom förslutning med silikonpluggar eller kollagenstavar. De sistnämnda upplöses under loppet av några veckor och om patienten under denna tid upplever en symtomförbättring, kan de betydligt dyrare silikonpluggarna användas. Detta ger en reversibel ocklusion till skillnad från operation.
Det är viktigt att man individualiserar behandlingen och att man i samråd med patienten kartlägger hur de dagliga sysslorna ser ut och med ledning av detta lägger upp en behandlingsrutin som både fungerar acceptabelt såväl medicinskt som socialt.
Generell behandling
Oral behandling med bromhexin kan ibland hjälpa vissa personer med torra slemhinnor då den i vissa fall tycks stimulera mucinproduktionen. Man skall dosera högre än den dos som anges i FASS för att få denna effekt. Lämplig begynnelsedos är 2 tabletter à 8mg 3 gånger dagligen. Om man inte märker någon effekt efter två veckor, kan dosen ökas till 3 tabletter 3 gånger dagligen. Om det fortfarande efter ytterligare två veckor inte märks någon förbättring, kan dosen ökas till 4 tabletter 3 gånger dagligen. Högre än så är det ingen idé att gå. Behandlingen är ofarlig och kan mycket väl prövas. Magknip är en inte ovanlig biverkan i högre dosering.
En intressant behandling är med nattljusolje-kapslar innehållande di-homo-gamma-linolensyra, som har effekt på slemhinneproblemen och framför allt på den uttalade trötthet som patienter med Sjögrens syndrom plågas av. Behandlingen innebär dock ganska höga kostnader.
Uppföljning
Patienter med KCS bör därför ha möjlighet till snar kontakt med ögonläkare så att akuta infektioner kan behandlas i tidigt skede. Dessutom kräver den konstanta bevakningen av sjukdomen, ändring av lokalbehandlingen etc. att patienten ses en till två gånger om året.
Vid ögonoperationer, i synnerhet främre segmentkirurgi såsom kataraktoperation och trabekulektomi, på patienter med KCS skall man tänka på att kornealepitelet är påverkat och att detta kan påverka läkningsförloppet. Den ökade infektionsrisken som en bristande tårvätskeproduktion leder till, innebär en något ökad risk för postoperativa komplikationer.
Man skall inte förringa betydelsen av läkarens psykologiska stöd vid en kronisk sjukdom för vilken ingen verksam bot finns. Man får aldrig glömma bort den sista delen av läkarens åligganden – att ställd inför en patient med sjukdom sträva efter att bota, lindra och trösta.

State of Art
Del 3 (2007)
Författare: ögonläkare Bo Hedqvist, Kungälv.
Tillstånd för publicering har erhållits av
Ögonläkare Stefan Seregard, sekr. i ögonläkarföreningen.

Symtom och klinisk bild
Subjektiva symtom
Det är inte vanligt att patienter med torra ögon spontant uppger torrhet i ögonen som huvudproblemet. Istället använder de som regel helt andra ord för att beskriva sina besvär. Ögontrötthet är ett mycket vanligt symtom vid torra ögon. Andra vanliga symtom är främmande-kroppskänsla, skav, sveda, klåda, brännande känsla, tråddragande sekret, ljuskänslighet, dimsyn m.m. Ögonen brukar ofta kännas igenklistrade på morgnarna. Ofta är besvären mest uttalade vid synintensiva sysslor såsom läsning, TV-tittande eller bildskärmsarbete, vilket ofta leder patienten till optikern för justering av glasögonstyrkan. Alla de uppräknade symtomen kan hänföras till sjukdomens inverkan på ögats ytepitel och därtill hörande subjektiva besvär och optiska effekter.
Vid sjukdomens början utvecklas symtomen som regel över månader, men kan även uppträda akut varefter symtomen oftast är stationära över en lång period (år). Man ser dock ofta att symtomens svårighetsgrad varierar ganska mycket på kort sikt, så att vissa dagar är avsevärt sämre än andra och att morgnar eller eftermiddagar/kvällar är värre etc.
I början av sjukdomen upplever patienterna inte sällan att ögonen vätskefylls – paradoxalt tårflöde. Detta beror på att tårkörtlarnas basala tårvätskeproduktion inte längre förmår att täcka ögats behov, varför en reflexstimulering utlöses, som dock ofta ”skjuter över målet”. En ökad mängd tårvätska är heller ingen garanti för att en fungerande tårfilm skapas. Den känsliga balansen mellan tårfilmens olika komponenter är rubbad, vilket medför att tårvätskan inte ”binds” till ögats yta som en del av tårfilmen, utan istället rinner bort genom tårkanalerna eller över ögonlockskanten – epifora. Det är också vanligt att patienter upplever ögonen som tårfyllda, men på en direkt fråga kan de inte säga att ögonen egentligen rinner. Förklaringen till detta är att den chemos som är vanlig vid torra ögon ger en volymökning av konjunktiva, som upplevs som en ökad mängd tårvätska.
Differentialdiagnostiska aspekter
Bland de vanligaste symtomen vid tårfilmsdysfunktion är – som nämnts ovan – gruskänsla, rodnad, sveda, klåda, trötthet, varierande grad av dimsyn och trötthet i ögonen vid synkrävande sysselsättning. Allt detta är symtom som även kan vara tecken på infektiösa eller inflammatoriska tillstånd. Med andra ord kan det dölja sig en dålig tårfilmsfunktion hos en stor andel av de personer som har ögonproblem. Det är viktigt att hitta dessa, men naturligtvis minst lika viktigt att rätt diagnostisera andra ögonsjukdomar.
Diagnostik
Man kan dela upp orsaken till torra ögon i två huv.grupper: Bristande tårvätskesekretion och ökad avdunstning från ögats yta.
Utöver dessa huvudorsaker till torra ögon kan mucindefekt ge upphov till en nedsatt stabilitet av tårfilmen. Detta är också vanligt vid allergisk konjunktivit. En signifikant nedsatt tårfilmsstabilitet leder till funktionellt torra ögon, trots att tårvätskesekretionen mycket väl kan vara normal.
Vid mötet med patienten, lägger man märke till patientens rödsprängda och rödkantade ögon. Ögonen ser påfallande matta ut, tack vare den minskade ljusreflektionen från den tunna, litet ojämna tårfilmen.
Vid en närmare undersökning med kornealmikroskop kan ytterligare detaljer ses.
Kliniska tecken på keratoconjunctivitis sicca
Utan kornealmikroskop
Med kornealmikroskop
svullna ögonlockskanter
meibomiter, skorpor i cilierna, låg tårmenisk, debrisit, tårfilmen, punktata, epitellesioner, konjunktival injektion, filamentösa element.
Förekomst av filiform keratit är ett allvarligt tecken på avancerad sjukdom. De korneala filament som man ser vid detta tillstånd utgörs av avstötta epitelceller som binds till dehydrerat, lipidkontaminerat mucin och adhererar till skadade områden på epitelet.
Tillståndet är mycket smärtsamt till följd av att den dragning i filamenten som sker vid blinkrörelsen stimulerar korneala nervtrådar. Det finns en mildare form, där mucinet bildar plack på kornealytan. Dessa plack varierar i storlek och antal. Tillståndet är mindre smärtsamt än filiform keratit, men kan påverka synen om placken hamnar centralt.
Det finns många tester för diagnostik av KCS, men tyvärr inget som ensamt räcker för att säkert ställa diagnosen. De flesta av dessa tester kräver oftalmologisk kunskap och utrustning. Följande tabeller visar de verktyg som finns tillgängliga.
Oftalmologiska tester för keratoconjunctivitis sicca, för praktiskt kliniskt bruk
Funktion
test
patologiskt
tårfilmskvalitet
break-up time (BUT)
<=10 s
tårkörtelfunktion
Schirmer-1-test (S1T)
<=5 mm/5 min s epitelstatus rose-bengal score (RBS) >=4 p
Följande tabell visar test som antingen endast används för forskningsändamål, eller som inte ingår i gängse diagnostiska kriterier.
Övriga oftalmologiska tester för keratoconjunctivitis sicca
Funktion
test
patologiskt
tårfilmskvalitet
osmolaritet
>312 normal/l
kristallisation
>klass III
Tårkörtel- funktion
lysozymkoncentration
<1,4 g/l
lactoferrinkoncentration
<0,7 g/l epitelstatus imprintbiopsi ”orm”-fenomen biopsi accessoriska tårkörtlar >1 focus score
För de i vårt land mest använda diagnoskriterierna för KCS, de så kallade Köpenhamnskriterierna, har man valt ett praktiskt användbart test ur var och en av huvudgrupperna ovan, nämligen break-up time (BUT), Schirmers test (S1T) och rose-bengal score (RBS). Man har valt dessa för att fastställa huruvida det föreligger nedsatt basalsekretion av tårvätska, reducerad stabilitet av tårfilmen eller strukturell skada på ytepitelet.
Det är väsentligt att dessa tre undersökningar utförs i rätt ordning och att man vid varje undersökningstillfälle gör likadant. Man bör göra BUT först, följt av S1T och slutligen RBS .
För att keratoconjunctivitis sicca (KCS) skall anses föreligga skall två av dessa tre test utfalla patologiskt.
Det är ett krav att alla kliniskt verksamma oftalmologer kan rätt utföra och värdera dessa tre test. Att korrekt ställa diagnosen KCS enligt fastställda kriterier är en viktig uppgift för ögonläkaren, inte minst genom att KCS är ett delfenomen i Sjögrens syndrom och ett av diagnoskriterierna för denna sjukdom .
Det framgår alltså att för diagnosen primärt Sjögrens syndrom (pSS) krävs att det föreligger såväl KCS som objektivt påvisbar muntorrhet (stomatitis sicca). Diagnosen sekundärt Sjögrens syndrom (sSS) innebär att det föreligger en annan väldefinierad autoimmun kollagenos tillsammans med KCS och/eller stomatitis sicca.
Det har i Europa nyligen lanserats nya diagnostiska kriterier för KCS och Sjögrens syndrom. Dessa bygger i stor utsträckning på värdering av subjektiva besvär. Detta kan ge svårigheter eftersom man ibland, i synnerhet hos yngre patienter och barn, finner förvånansvärt litet symtom trots klart nedsatt tårvätskesekretion och mycket dålig tårfilmsstabilitet (83). Det är författarens uppfattning att det är en fördel om diagnoskriterier bygger på objektivt mätbara tester.
Break-up time
Break-up time (BUT) är en mätning av den korneala tårfilmens förmåga att bestå som en sammanhängande hinna. Testet utförs genom indroppning av 2,5 ml av en 1% lösning av fluoresceinnatrium. Alternativt används fluoresceinimpregnerade filtrerpappersremsor som fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras en kort stund bakom nedre ögonlocket. Tidsrymden mäts från en blinkning tills en uppsprickning i den gröna tårfilmen syns i spaltlampan. Observera att patienten skall försöka titta rakt fram med normal ögonspringa, dvs inte spärra upp ögonen. Undersökaren skall inte heller hålla ögonen öppna genom att hålla isär ögonlocken. Detta ger lätt falskt låga värden på BUT.
Schirmer-1-test
Schirmer-1-testet introducerades av Schirmer 1903. Testet är enkelt och utförs genom att en standardiserad remsa av filtrerpapper placeras lateralt över vardera nedre ögonlockskanten. Pappret viks över ögonlockskanten vid en markering i form av ett ”hack” i kanten.
Patienten sitter 5 minuter med lätt slutna ögon, varefter pappret tas bort och det fuktade partiets längd från markeringen mätes. Normalintervallet för Schirmer-1-testet är stort och upprepade mätningar hos friska ger ofta mycket varierande resultat, men hos patienter med KCS avläses konstant låga värden. Från början var gränsvärdet 10 mm, men det internationellt accepterade gränsvärdet är nu 5 mm/5 min. Tidigare har man använt Schirmer-1-test efter topikal anestesi. Detta innebär dock att man tillför ytterligare en faktor, vars effekt skiljer sig från individ till individ, vilket ökar osäkerheten och därmed variabiliteten ytterligare i ett test vars variabilitet redan är tämligen hög. Detta rekommenderas således inte. Däremot kan en mätning av den maximala stimuleringen genom samtidig irritation av nässlemhinnan (Schirmer-2-test) kan vara användbart för att se hur mycket av funktion som finns i tårkörtlarna.
Rose-bengal score
Rose-bengal användes redan av Sjögren själv (68) och dess stora diagnostiska värde vid KCS blev fastslaget 1949 av Stig Holm. Färgämnet färgar döende och uttorkade celler utan överliggande mucinlager. Man använder 2,5 µl av en 1% lösning eller kommersiellt tillgängliga filtrerpappersremsor, impregnerade med rose-bengal, vilka fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras mot tarsala konjunktiva på nedre ögonlocket.
Antalet rödfärgade partier värderas efter en skala på 0-3 över laterala konjunktiva, kornea respektive nasala konjunktiva. Värdena räknas samman. Maximal score kan alltså bli 9 per öga.
Rose-bengal svider ordentligt, fr.a. när det används i riktigt torra ögon. Det kan ersättas med Lissamingrönt. Detta färgämne ses bättre i vitt ljus mot sklera. Lissamingrönt är nu tillgängligt i de flesta länder (förskrives ex tempore i Sverige) och kan helt ersätta rose-bengal.
Osmolaritet
Osmolariteten hos tårfilmen är ökad pga. relativt ökad avdunstning i förhållande till produktionen. Testet är snabbt och noggrant, men kräver speciell och dyrbar utrustning.
Kristallisation
Kristallisation är enkelt att utföra. Man låter en droppe tårvätska torka in på ett objektglas, varefter man i mikroskop granskar graden av komplexitet i det kristallisationsmönster som uppträder. Tyvärr är resultatet desto svårare att tolka. För att detta skall bli ett kliniskt användbart test, måste man fastställa referensvärden vad gäller luftfuktighet, temperatur m.m.
Lysozym- och lactoferrinkoncentration
Lysozym- och laktoferrinkoncentrationen i tårvätskan är signifikant nedsatt hos SS-patienter. Testerna utfördes tidigare i speciallaboratorier. Lactoferrin kan numera enkelt mätas med hjälp av ett kommersiellt tillgängligt immundiffusionskit. Koncentrationen av lactoferrin anses kunna ge en viss information om tårkörtlarnas funktion, men testet används ändå sällan i klinisk praxis.
Imprintbiopsi
Används för att undersöka de ytliga cellerna i konjunktivalepitelet. Cellerna uppsuges med ett filtrerpapper och bedöms mikroskopiskt efter färgning.
Hos KCS-patienter och speciellt hos patienter med Sjögrens syndrom finns en tendens till att kromatinet i epitelcellerna kondenseras till en ormliknande figur.
Tårkörtelbiopsi
Tårkörteln och de accessoriska tårkörtlarna kan biopseras, och förekomst av fokal lymfoproliferation och acinär destruktion kan bedömas. Testen kräver kirurgisk expertis och används inte i klinisk praxis.
Utredning
KCS kan vara ett delfenomen i en generaliserad sjukdom och det är väsentligt att man utreder patienter som har
• uttalad sicca
• muntorrhet
• onormalt dåligt tandstatus med atypisk karies
• påtaglig värk i rörelseapparaten
• onormal trötthet
Första steget i denna utredning bör vara en remiss till specialisttandläkare för en adekvat sialometri, dvs. en mätning av salivsekretionen. Det är viktigt att denna sker på rätt sätt. Det man vill mäta är den ostimulerade vilosalivsekretionen. Patienten skall alltså inte ha utsatts för någon form av salivstimulering före testet. Idealiskt skall det göras tidigt på morgonen, på fastande mage och patienten skall inte ha borstat tänderna. I varje fall skall föda inte ha intagits under de senaste timmarna före mätningen. Om vilosalivsekretionen är <1,5 ml/15 min föreligger hyposalivation och nästa steg i utredningen är en biopsi av accessoriska spottkörtlar. Denna biopsi tas på insidan av underläppen och skall utföras av van oralkirurg. Det nämligen viktigt att man inte dissekerar för djupt under letande efter körtlar. Det är då stor risk för nervskada med bestående desensibilisering av underläppen, vilket upplevs mycket besvärande av patienten. Om det föreligger en KCS och samtidigt hyposalivation och autoimmun sialadenit i biopsin uppfyller patienterna diagnoskriterierna för primärt Sjögrens syndrom (pSS). Ibland står man inför en patient med en anamnes som tydligt pekar mot pSS, med en klar KCS och hyposalivation, men där biopsin ger inkonklusivt svar. Inte sällan rapporterar patologen att det föreligger en generell atrofi och fettinvolution av spottkörteln. Detta betyder inte att det inte föreligger pSS, mycket talar för att detta kan vara ett slutstadium efter många års sjukdomsduration. Ofta får man ytterligare vägledning efter en sialografi vilket dock är en synnerligen obehaglig undersökning för patienten eller en spottkörtelscintigrafi. Behandling Det finns ingen medicinsk eller kirurgisk behandling som kan återskapa en normal tårsekretion eller tårfilmsfunktion, utan behandlingen vid torra ögon bygger på tillförsel av tårersättningsmedel. Man skall dock inte glömma att försöka eliminera orsaker som bidrar till att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande såsom ogynnsam miljöpåverkan eller allergisk konjunktivit. Det är också viktigt att påpeka att en normal funktion av ögonlocken och en normal blinkningsfunktion är en förutsättning för att tårfilmen skall fungera tillfredsställande. Vid t.ex. fall av irreversibel lagoftalmos är det därför ofta nödvändigt med korrigerande kirurgi. Vid refraktionsfel som inte korrigerats på rätt sätt är det också vanligt med symtom tydande på torra ögon. Till del kan detta också bero på påverkan av ögonlocksfunktionen, t.ex. genom att patienten ständigt kisar. De flesta patienter med KCS kan inte använda kontaktlinser. Detta beror på att den sparsamma tårfilmen medför en ökad avlagring på linserna, en ökad mekanisk belastning på ögat samt risk för kontaktlinsallergi och GPC. Dessutom sker en ökad avdunstning av tårvätska från en kontaktlinsyta jämfört med ögats yta. Måste kontaktlinser användas bör halvhårda eller mjuka lågvätskehaltiga linser prövas. Efter klimakteriet drabbas många kvinnor av slemhinneproblem med skörhet, torrhet och klåda. Ofta utvecklas också symtomgivande torrhet i ögonen. Det är en klinisk iakttagelse att peroral östrogenbehandling är gynnsam för såväl underlivs- som ögonsymtomen. Man har även påvisat att topikal östrogenbehandling kan vara av värde vid KCS. Många har en arbetsmiljö som är ogynnsam för tårfilmens funktion. Detta gäller såväl industriarbetare som kanske vistas i lokaler med retande gaser, oljedimma, UV-bestrålning, textildamm m.m. som kontorsanställda som sitter hela dagarna i lokaler med torr luft och tittar på en dataskärm. När det gäller dataarbete är det viktigt att man har rätt glasögonkorrektion för att undvika trötthet i ögonen. Rätt placering av dataskärmen är också viktigt – i många fall är skärmen alldeles för högt placerad vilket medför att man måste höja blicken för att se skärmbilden. Detta vidgar ögonspringan varvid avdunstningshastigheten av tårvätskan ökar. I dessa fall rör det inte om sjukdomstillstånd i ögonen som orsak till besvären, utan om en felaktig miljö. Enkla anpassningsåtgärder av arbetsplatsen eller omplacering till andra arbetsuppgifter kan ofta lösa problemet. Mer om bildskärmsproblematiken finns att läsa i State of the Art dokumentet ”Bildskärmarbete”. Infektion i ögonlockskanterna sekundärt till seborrhoiskt eksem, ger ofta en instabil tårfilm beroende på att bakterier ansamlas under hudfjäll vid basen av cilierna i ögonlockskanterna. Dessa bakterier producerar i många fall lipidnedbrytande ämnen som skadar det ytliga lipidskiktet på tårfilmen, varvid tårfilmens stabilitet minskar ordentligt. Om det bakomliggande eksemet och den sekundära infektionen behandlas, brukar tårfilmsfunktionen normaliseras i dessa fall. Det finns ett klart visat samband mellan allergisk eller atopisk konjunktivit och instabil tårfilm. Alla allergiker besväras inte av klåda som huvudsymtom, en hel del anger mer diffusa symtom såsom skav, gruskänsla, irritation och rodnad. Om man behandlar allergin med perorala antihistaminika i kombination med topikal mastcellstabiliserare och/eller histaminreceptorblockerare, brukar tårfilmen normaliseras. När det gäller läkemedelsbiverkningar, skall man se upp med antikolinergika – exempelvis i stort sett alla psykofarmaka – som ger en minskad sekretion av tårvätska. Dessutom innehåller de flesta ögondroppar tillsats av konserveringmedel. De flesta av dessa är i varierande grad epiteltoxiska. Konserveringsmedel bör såvitt möjligt undvikas vid all kronisk behandling. Särskilt viktigt är detta vid behandling med hög droppfrekvens och vid behandling av ögon som redan av sjukdomen har ett påverkat eller skadat ytepitel, såsom vid kroniskt torra ögon eller ordentligt uttalade allergiska tillstånd. Autoimmuna bindvävssjukdomar – så kallade kollagenoser – har ett starkt samband med torra ögon. Sjögrens syndrom är en av de allra vanligaste kollagenoserna och ger en markant minskning av sekretionen från saliv- och tårkörtlar beroende på inflammatoriska infiltrat i körtelvävnaden. När det gäller behandling med tårsubstitut skall man ställa följande krav på ett ändamålsenligt preparat: • Refraktivt index överensstämmande med tårvätskan. • Rätt sammansättning vad gäller joner, buffertkapacitet etc. • Lämpliga viskositetsegenskaper. • Infektionsskyddande funktion. • Inte innehålla tillsatser som kan skada eller irritera epitelet. Det finns inget preparat som uppfyller alla krav, men vissa är mer ändamålsenliga än andra. Man kan undvika preparat som onödigtvis ger dimsyn, som saknar väsentliga joner, som har en alltför hög viskositet eller som innehåller epiteltoxiska konserveringsmedel. I princip skall man enligt min mening, undvika tårsubstitut med konserveringsmedel vid kronisk behandling av torra ögon. Vid behandling av lindriga former av torra ögon, är det ofta tillfyllest med en inte alltför viskös substans, t.ex. polyvinylalkohol 1,4%. Denna beredning ger inte upphov till besvärande dimsyn, men retentionstiden i ögat är kort och därmed är effekten är inte långvarig. Vid mer uttalat torra ögon, krävs som regel en mer viskös produkt såsom metylcellulosa eller carboxymetylcellulosa. Tårsubstitut i gelform, såsom polyacrylsyra eller povidone är också lämpligt till dem som har mer uttalade besvär. Dessa tårsubstitut ligger kvar längre på ögats yta och kräver inte lika frekvent administration. Dimsyn är trots detta oftast inget stort problem med dessa substanser. Vid riktigt avancerade former av KCS krävs mycket frekvent tillförsel av tårsubstitut och dessa patienter har stor glädje av tårsubstitut innehållande natriumbikarbonat, vilket förefaller vara gynnsamt för kornealepitelet och påskyndar läkning av epitelskador. De patienter som brukar vakna på morgnarna med skavande, klistriga och besvärliga ögon, har ofta glädje av att administrera en smörjande salva strax före insomnandet. Biverkan av konserveringsmedel Ögonläkemedel som är förpackat i flerdosbehållare och som alltså kan riskera att kontamineras måste, såvida inte läkemedlet i sig är tillräckligt antibakteriellt verkande, vara försett med tillsats av konserveringsmedel. Detta för att bevara innehållet i droppflaskan sterilt och minska risken för infektion. Det idealiska konserveringsmedlet för ögonläkemedel skall i låg koncentration ha snabbt avdödande effekt på patogena mikroorganismer. Det skall samtidigt vara lättlösligt, kemiskt stabilt och skall inte interagera med läkemedlet. Det skall inte heller vara toxiskt för ögats vävnader och får inte orsaka sensibilisering och allergi. Någon sådan substans finns tyvärr inte, varför alla flerdosförpackade ögonläkemedel är kompromisser. Konserveringsmedel verkar oftast genom att strukturellt skada bakteriecellernas cellvägg. Tyvärr är dock de flesta konserveringsmedel även toxiska för humana epitelceller. I synnerhet gäller detta benzalkonklorid som tyvärr också är det utan jämförelse mest använda konserveringsmedlet i ögondroppar. Benzalkonklorid är en kvartär ammoniumförening som starkt binds till cellmembraner tack vare sin långa hydrofoba kolkedja. Molekyler med en sådan god passning till membranstrukturer, ökar membranpermeabiliteten även i mycket låga koncentrationer och förblir bundna till membranet under mycket lång tid. Andra konserveringsmedel som förekommer i ögonläkemedel är cetrimide, chlorobutanol, thiomersal och polyquaternium-1. Följande negativa effekter av konserveringsmedel är väl dokumenterade: • Upplösning av tårfilmens lipidlager. • Hämning av lysozymaktiviteten. • Försämring av epitelets sårläkning. • Strukturell skada på epitelcellsmembraner och celldöd. • Uppluckring av intracellulära desmosomer, ledande till ökad kornealpermeabilitet. • Sensibilisering med risk för allergi. Lokal behandling Det är väsentligt att tårersättningsmedel administreras frekvent vid KCS. Patienten måste motiveras och samarbeta och återkommande uppföljningsbesök är väsentligt. Hur ofta ögondropparna måste tas, varierar betydligt, men generellt kan sägas att en patient med KCS behöver droppa åtminstone var 3:e till var 4:e timme. Det är inte ovanligt att tårersättningsmedel måste ges så ofta som var 10:e minut under dygnets vakna timmar. Påfallande ofta ser man att effekten av ett medel, som till en början fungerade bra, efter en tid avtar. Det är en klinisk iakttagelse att man genom att kombinera olika preparat och/eller skifta mellan olika preparat, i viss mån kan förebygga denna tendens. De olika tårsubstituten kan delas in i olika grupper fr.a. beroende på viskositetesgrad. Vid måttlig sicca klarar man sig ofta med tårsubstitut i droppform, ev. med tillägg av hypotona (0,5%) koksaltdroppar. Vid svårare fall måste man ta till mer högviskösa droppar, Dessa droppar har ökad kontakttid. Mycket viskösa droppar ger övergående dimsyn och kan ge avlagringar i cilierna. Även här är en kombination med hypotona koksaltdroppar av värde. Ofta har patienten glädje av en neutral salva i ögonen vid sänggåendet. Däremot skall man undvika salva under dygnets vakna timmar, eftersom de flesta salvor förkortar BUT och alltså gör tårfilmen ännu mer instabil. Det finns också tårsubstitut i gelform såsom polyacrylsyra och povidone, vilka förenar droppars ringa besvär med dimsyn, med den långa retentionstiden hos salvor och högviskösa droppar. Dessa substanser har, i likhet med tårvätskan, ickenewtonska viskositetsegenskaper, dvs viskositeten sjunker med stigande shear rate. Som ett alternativ till frekvent droppande med tårsubstitut marknadsförs en ögonlamell baserad på hydroxypropylcellulosa. Denna skall appliceras bakom nedre ögonlocket och genom att sakta lösas upp, ge en jämn tillförsel av tårsubstitut. För att den skall fungera som avsett, krävs att det antingen finns en hygglig tårvätskesekretion eller att man frekvent tillför vätska såsom koksaltdroppar eller tårsubstitut. Många patienter besväras av segt, tråddragande mucin som samlas bakom nedre ögonlocket och som medför avsevärda obehag vid blinkning genom att ögonlockens rörelse fortplantas till epitelcellernas yta via det sega mucinet. I dessa fall är mukolytiskt medel såsom acetylcystein av värde. Förskrivs som ex-tempore-preparat och används som tillägg till tårsubstitut. Det är viktigt att tänka på att man med acetylcystein inte bara löser upp det sjukligt förändrade mucinet, utan även det normala mucin som kan finnas kvar och som är väsentligt för tårfilmens stabilitet. Det är därför lämpligt att kombinera acetylcystein med något högvisköst, ickenewtonskt tårsubstitut. Ofta är det nödvändigt att behandla den kroniska inflammation som ofta föreligger i ögats ytskikt. Lokalt applicerat NSAID och glucokortikosteroid har visat sig effektiv vid akut ickebakteriell keratokonjunktivit. Lokal behandling med cyklosporin A har i vissa undersökningar visat effekt medan andra inte kunnat påvisa detta, och för närvarande pågår en internationell multicenterstudie. Lovande preliminära resultat av behandling med cyklosporin A har presenterats. Hos mycket torra KCS-patienter kan en ocklusion av de nedre tårpunkterna vara av värde. Innan en permanent ocklusion utförs, antingen genom elektrokoagulation eller plastik, kan effekten utvärderas genom hoplimning av tårpunkterna med histoakryl-lim eller genom förslutning med silikonpluggar eller kollagenstavar. De sistnämnda upplöses under loppet av några veckor och om patienten under denna tid upplever en symtomförbättring, kan de betydligt dyrare silikonpluggarna användas. Detta ger en reversibel ocklusion till skillnad från operation. Det är viktigt att man individualiserar behandlingen och att man i samråd med patienten kartlägger hur de dagliga sysslorna ser ut och med ledning av detta lägger upp en behandlingsrutin som både fungerar acceptabelt såväl medicinskt som socialt. Generell behandling Oral behandling med bromhexin kan ibland hjälpa vissa personer med torra slemhinnor då den i vissa fall tycks stimulera mucinproduktionen. Man skall dosera högre än den dos som anges i FASS för att få denna effekt. Lämplig begynnelsedos är 2 tabletter à 8mg 3 gånger dagligen. Om man inte märker någon effekt efter två veckor, kan dosen ökas till 3 tabletter 3 gånger dagligen. Om det fortfarande efter ytterligare två veckor inte märks någon förbättring, kan dosen ökas till 4 tabletter 3 gånger dagligen. Högre än så är det ingen idé att gå. Behandlingen är ofarlig och kan mycket väl prövas. Magknip är en inte ovanlig biverkan i högre dosering. En intressant behandling är med nattljusolje-kapslar innehållande di-homo-gamma-linolensyra, som har effekt på slemhinneproblemen och framför allt på den uttalade trötthet som patienter med Sjögrens syndrom plågas av. Behandlingen innebär dock ganska höga kostnader. Uppföljning Patienter med KCS bör därför ha möjlighet till snar kontakt med ögonläkare så att akuta infektioner kan behandlas i tidigt skede. Dessutom kräver den konstanta bevakningen av sjukdomen, ändring av lokalbehandlingen etc. att patienten ses en till två gånger om året. Vid ögonoperationer, i synnerhet främre segmentkirurgi såsom kataraktoperation och trabekulektomi, på patienter med KCS skall man tänka på att kornealepitelet är påverkat och att detta kan påverka läkningsförloppet. Den ökade infektionsrisken som en bristande tårvätskeproduktion leder till, innebär en något ökad risk för postoperativa komplikationer. Man skall inte förringa betydelsen av läkarens psykologiska stöd vid en kronisk sjukdom för vilken ingen verksam bot finns. Man får aldrig glömma bort den sista delen av läkarens åligganden – att ställd inför en patient med sjukdom sträva efter att bota, lindra och trösta. Referenser 1 Manthorpe R, Oxholm P, Prause JU, Schiødt M. The Copenhagen criteria for Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol 1986;Suppl. 61:19-21. 2 Prause JU. Clinical ophthalmological tests for the diagnosis of keratoconjunctivitis sicca. Clin Exp Rheum 1989;7:141-4. 3 Bjerrum KB. Tests and symptoms in keratoconjunctivitis sicca and their correlation. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:436-41. 4 Bjerrum KB. Keratoconjunctivitis sicca and primary Sjögren’s syndrome in a danish population aged 30-60 years. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:281-6. 5 Jacobsson LT, Axell TE, Hansen BU, Henriksson VJ, Larsson A, Lieberkind K, et al. Dry eyes or mouth. An epidemiologic study in Swedish adults, with special reference to primary Sjögren’s syndrome. J Autoimmun 1989;2(4):521-7. 6 Patel S, Henderson R, Bradley L, Galloway B, Hunter L. Effect of visual display unit use on blink rate and tear stability. Optom Vis Sci 1991;68(11):888-92. 7 Tsubota K, Nakamori K. Dry eyes and video display terminals. New England J Med 1993;328(8):584. 8 Wolffe E. The muco-cutaneous junction of the lid margin and the distribution of the tear fluid. Trans Ophthalmol Soc UK 1946;66:291-308. 9 Holly FJ, Lemp MA. Tear physiology and dry eyes. Surv Ophthalmol 1977;22(2):69-87. 10 Bron AJ. Duke-Elder Lecture – Prospects for the dry eye. Trans Ophthalmol Soc UK 1985;104:801-26. 11 Tiffany JM, Marsden RG. The influence of composition on physical properties of meibomian secretion. In: Holly FJ, editor. International Tear Film Symposium, Proceedings. Lubbock, TX; 1984. 12 McDonald JE. Surface phenomena of tear films. Trans Am Ophthalmol Soc 1968;66:905-39. 13 Andrews JS. The meibomian secretion. Int Ophthalmol Clin 1973;13(1):23-8. 14 Mishima S, Maurice DM. The oily layer of the tear film and evaporation from the corneal surface. Exp Eye Res 1961;1:39-45. 15 Mishima S, Maurice DM. The effect of normal evaporation on the eye. Exp Eye Res 1961;1:46. 16 Holly FJ. Tear film physiology and contact lens wear. I. Pertinent aspects of tear film physiology. Am J Optom Physiol Opt 1981;58(4):324-30. 17 Lutofsky S, Maurice DM. Absorption of tears by the nasolacrimal system. In: Holly FJ, editor. The Preocular Tear Film in Health, Disease and Contact Lens Wear. Lubbock, TX: The Dry Eye Institute; 1986. p. 663-9. 18 Doane MG. Blinking and the mechanisms of the lacrimal drainage system. Ophthalmology 1982;88:844-51. 19 Lemp MA, Weiler HH. How do tears exit? Invest Ophthalmol Vis Sci 1983;24:619-22. 20 Mishima S. Some physiological aspects of the precorneal tear film. Arch Ophthalmol 1965;73:233-41. 21 Mishima S, Gasset A, Klyce S, Baum J. Determination of tear flow. Invest Ophthalmol 1966;5:264-76. 22 Jordan A, Baum JL. Basic tear flow, does it exist? Ophthalmology 1980;87:920-30. 23 Allansmith MR, Kajiyama G, Abelson M, Simon MA. Plasma cell content of main and accessory lacrimal glands and conjunctiva. Am J Ophthalmol 1976;82(6):819-26. 24 Mackie IA, Seal DV. Diagnostic implications of tear protein profiles. Br J Ophthalmol 1984;68:321-4. 25 Botelho SY, Hisada M, Fuenmayor N. Functional innervation of the lacrimal gland in the cat. Arch Ophthalmol 1966;76:581-8. 26 Jahn R, Padel U, Porsch PH, Soling HD. Adrenocorticotropic hormone and alpha melanocytic hormone induced secretion and phosphorylation in the rat lacrimal gland by activation of a cAMP-dependent pathway. Eur J Biochem 1982;126(3):623-9. 27 Frey WH, Nelson JD, Frink ML. Prolactin immunoreactivitry in human tears and lacrimal gland: Possible implications for tear production in the preocular tear film. In: Holly FJ, editor. The Preocular Tear Film in Health, Disease and Contact Lens Wear. Lubbock, TX: The Dry Eye Institute; 1986. p. 798-807. 28 Allen A. Mucus, a protective secretion of complexity. Trends in Biochem Sci 1983;8:169-73. 29 Greiner JV, Allansmith MR. Surface morphology of human upper tarsal conjunctiva. Am J Ophthalmol 1977;83:892-905. 30 Greiner JV, Weidman TA, Korb DR, Allansmith MR. Histochemical analysis of secretory vesicles in non-goblet conjunctival epithelial cells. Acta Ophthalmol 1985;63:89-92. 31 Dilley PN, Mackie IA. Surface changes in the anaesthetic conjunctiva in man with special reference to the production of mucus from non-goblet cell source. Br J Ophthalmol 1981;65:833-42. 32 Dilly PN. Contribution of the epithelium to the stability of the tear film. Trans Ophthalmol Soc UK 1985;104:381-9. 33 Nichols BA, Chiappino ML, Dawson CR. Demonstration of the mucous layer of the tear film by electron microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985;26:464-73. 34 Holly FJ, Lemp MA. Wettability and wetting of corneal epithelium. Exp Eye Res 1971;11:239-50. 35 Tiffany JM. Personl. medd. 1998. 36 Cope C, Dilly PN, Kaura R, Tiffany JM. Wettability of the corneal surface: a reappraisal. Curr Eye Res 1986;5(10):777-85. 37 Holly FJ. Tear film physiology. Int Ophthalmol Clin 1987;27:2-6. 38 Roetth AFD. Low flow of tears: the dry eye. Am J Ophthalmol 1952;35:782. 39 Franck C, Bach E, Skov P. Prevalence of objective eye manifestations in people working in office buildings with different prevalences of the sick building syndrome compared with the general population. Int Arch Occup Environ Health 1993;65:65-9. 40 Tomlinson A, Cedarstaff TH. Tear evaporation from the human eye: The effects of contact lens wear. J Br Contact Lens Ass 1982;5(4):141-50. 41 Cedarstaff TH, Tomlinson A. A comparative study of tear evaporation rates and water content of soft contact lenses. Am J Optom Physiol Opt 1983;60(3):167-74. 42 Wenderlein M, Mattes S. Phenomenon ”dry eye” and ovarian function. Study among 700 pre- and postmenopausal women. Zentralbl Gynakol 1996;118:643-9. 43 Vendramini AC, Soo C, Sullivan DA. Testosterone-induced suppression of autoimmune disease in lacrimal tissue of a mouse model (NZB/NZW F1) of Sjögren’s syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991;32(1):3002-6. 44 Toda I, Shimazaki J, Tsubota K. Dry eye with only decreased tear break-up time is sometimes associated with allergic conjunctivitis. Ophthalmology 1995;102:302-9. 45 Polak BCP. Side effects of drugs and tear secretion. Doc Ophtalmol 1987;67:115-7. 46 Norn M. The effects of drugs on tear flow. Trans Ophthalmol Soc UK 1985;104:410-4. 47 Olson RJ, White GL. Preservatives in ophthalmic topical medications: A significant cause of disease. Cornea 1990;9(4):363-4. 48 Wilson FM. Adverse external ocular effects of topical ophthalmic medications. Surv Ophthalmol 1979;24(2):57-88. 49 Tønjum AM. Effects of benzalkonium chloride upon the corneal epithelium studied with scanning electron microscopy. Acta Ophthalmol Scand 1975;53:358-66. 50 Göbbels M, Spitznas M. Influence of artificial tears on corneal epithelium in dry-eye syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1989;227:139-41. 51 Lemp MA, Zimmerman LE. Toxic endothelial degeneration in ocular surface disease treated with topical medications containing benzalkonium chloride. Am J Ophthalmol 1988;105(6):670-3. 52 Ubels JL, McCartney MD, Lantz WK, Beaird J, Dayalan A, Edelhauser HF. Effects of preservative-free artificial tear solutions on corneal epithelial structure and function. Arch Ophthalmol 1995;113:371-8. 53 Salonen E-M, Vaheri A, Tervo T, Beuerman R. Toxicity of ingredients in artificial tears and ophthalmic drugs in a cell attachment and spreading test. J Toxicol Cut Ocular Toxicol 1991;10:157-66. 54 Schwab IR, Abbott RL. Toxic ulcerative keratopathy, an unrecognized problem. Ophthalmology 1989;96:1187-93. 55 Senff H, Köllner A, Tholen S, Frosch PJ. Kontaktallergien gegen neuere Konservierungsmittel. Hautarzt 1991;42:215-9. 56 Stewart MW, Gordon PA. Effect of chlorobutanol and DDAVP on whole blood aggregation/clotting. In: Tuddenham E, editor. Thrombosis Research: Pergamon Press; 1991. p. 757-62. 57 Sullivan LJ, McCurrach F, Lee S, Taylor HR, Rolando M, Marechal-Courtois C, et al. Efficacy and safety of 0.3% carbomer gel compared to placebo in patients with moderate-to-severe dry eye syndrome. Ophthalmology 1997;104:1402-8. 58 Tosti A, Tosti G. Thimerosal: a hidden allergen in ophthalmology. Contact Dermatitis 1988;18:268-73. 59 Tripathi BJ, Tripathi RC. Cytotoxicity effects of benzalkonium chloride and chlorobutanol on human corneal epithelial cells in vitro. Lens Eye Toxicity Res 1989;6(3):395-403. 60 Green K, Johnson RE, Chapman JM, Nelson E, Cheeks L. Preservative effects on the healing rate of rabbit corneal epithelium. Lens Eye Toxicity Res 1989;6:37-41. 61 Gasset AR, Ishii Y. Cytotoxicity of chlorhexidine. Canad J Ophthalmol 1975;10:98-100. 62 Collin HB, Carroll N. In vivo effects of thimerosal on the rabbit corneal endothelium. An ultrastructural study. Am J Opt Phys Optics 1987;64(2):123-30. 63 Tripathi BJ, Tripathi RC, Kolli SP. Cytotoxicity of ophthalmic preservatives on human corneal epithelium. Lens Eye Toxicity Res 1992;9:361-75. 64 Ramselaar JAM, Boot JP, van Haeringen NJ, van Best JA, Oosterhuis JA. Corneal permeability after instillation of ophtahlmic solutions containing local anaesthetics and preservatives. Curr Eye Res 1988;7(9):947-50. 65 Pfister RR, Burstein N. The effects of ophthalmic drugs, vehicles, and preservatives on corneal epithelium: a scanning electron microscope study. Invest Ophthalmol 1976;15(4):246-59. 66 van Haeringen NJ. Inhibition of lysozyme activity by preservatives. Contactologia 1993;15(E):98-71. 67 Reddy SC, Rao URK. Ocular complications of adult rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 1996;16:49-52. 68 Sjögren H. Zur Kentniss der Keratoconjunctivitis sicca. Keratitis Filiformis bei Hypofunktion der Tränendrüsen . Stockholm; 1933. 69 Drosos AA, Andonopoulos AP, Costopoulos JS, Papadimitriou CS, Moutsopoulos HM. Prevalence of primary Sjögren’s syndrome in an elderly population. Br J Rheumatol 1988;27:123-7. 70 Zhang NZ, Shi CS, Yao QP, Pan GX, Wang LL, Wen ZX, et al. Prevalence of primary Sjögren’s syndrome in China. J Rheumatol 1995;22:659-61. 71 Baum JL, Rao G. Keratomalacia in the cachectic hospitalised patient. Am J Ophthalmol 1976;82:435-8. 72 Sommer A, Emran N. Tear production in a vitamin A responsive xerophthalmia. Am J Ophthalmol 1982;93:84-7. 73 Tseng SCG, Maumenee AE, Stark WJ, Maumenee IH, Jensen AD, Green WR, et al. Topical retinoid treatment for various dry-eye disorders. Ophthalmology 1985;92:717-27. 74 Soong HK, Martin NF, Wagoner MD, Alfonso E, Mandelbaum SH, Laibson PR, et al. Topical retinoid therapy for squamous metaplasia of various ocular surface disorders. Ophthalmology 1988;95:1442-6. 75 Lichter P. Biomedical research, conflict of interest, and the public trust. Ophthalmology 1989;96(5):575-8. 76 Toda I, Fujishima H, Tsubota K. Ocular fatigue is the major symptom of dry eye. Acta Ophthalmol Scand 1993;71:347-52. 77 Holly FJ. Dry eye and the Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol 1986;Suppl. 61:201-5. 78 Fraunfelder FT, Wright P, Tripathi RC. Corneal mucus plaques. Am J Ophthalmol 1977;83(2):191-7. 79 Bron AJ. The Doyne lecture – Reflections on the tears. Eye 1997;11:583-602. 80 Vitali C, Moutsopoulos HM, Bombardieri S, et al. The European Community study group on diagnostic criteria for Sjögren’s syndrome. Sensitivity and specificity of tests for ocular and oral involvement in Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 1994;53:637-47. 81 Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, Balestrieri G, Bencivelli W, Bernstein RM, et al. Preliminary criteria for the classification of Sjögren’s syndrome – Results of a prospective concerted action supported by the European Community. Arthritis Rheum 1993;36(3):340-7. 82 Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, et al. Assesment of the European Community Study Group on diagnostic criteria for Sjögren’s syndrome in a series of clinically defined cases: results of a prospective multicenter study. Ann Rheum Dis 1996;55:116-21. 83 Manthorpe R, Manthorpe T, Theander E. Why do we have so many classification criteria for Sjögren’s syndrome? What will show up in the next millenium? In: P. Eriksson, R. Jonsson, editors. The 100-year anniversary of Henrik Sjögren; 1999; Jönköping, Sweden: Trans Swedish Soc Med, Hygiea; 1999. p. 14-8. 84 Schirmer O. Studien zur Physiologie und Pathologie der Tranenabsonderung und Tranenabfuhr. Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 1903;56:197. 85 Lamberts DW, Foster CS, Perry HD. Schirmer test after topical anesthesia and the tear meniscus height in normal eyes. Arch Ophthalmol 1979;97:1082-5. 86 Hodkin MJ, Cartwright MJ, Kurumety UR. In vitro alteration of Schirmer’s tear strip wetting by commonly instilled anesthetic agents. Cornea 1994;13(2):141-7. 87 Tsubota K, Toda I, Yagi Y, Ogawa Y, Ono M, Yoshino K. Three different types of dry eye syndrome. Cornea 1994;13(3):202-9. 88 Holm S. Keratoconjunctivitis sicca and the sicca syndrome. Acta Ophthalmol 1949;27(Suppl. 33):1-230. 89 van Bijsterveld OP. Diagnostic tests in the sicca syndrome. Arch Ophthalmol 1969;82:10-4. 90 Mackor AJ, van Bijsterveld OP. Tear function parameters in keratoconjunctivitis sicca with and without association of Sjögren’s syndrome. Ophthalmologia 1988;196:169-74. 91 Vaikoussis E, Georgiou P, Nomicarios D. Tear mucus ferning in patients with Sjögren’s syndrome. Doc Ophthalmol 1994;87:145-51. 92 Puderbach S, Stolze HH. Tear ferning and other lacrimal tests in normal persons of different ages. Int Ophthalmol 1991;15:391-5. 93 Maragou M, Vaikousis E, Ntre A, Koronis N, Georgiou P, Hatzidimitriou E, et al. Tear and saliva ferning tests in Sjögren’s syndrome (SS). Clin Rheumatol 1996;15(2):125-32. 94 Kogbe O, Liotet S, Tiffany JM. Factors responsible for tear ferning. Cornea 1991;10(5):433-44. 95 Sator MO, Joura EA, Golaszewski T, Gruber D, Frigo P, Metka M, et al. Treatment of menopausal keratoconjunctivitis sicca with topical oestradiol. Br J Obst Gyn 1998;105:100-2. 96 Bernal DL, Ubels JL. Artificial tear composition and promotion of recovery of the damaged corneal epithelium. Cornea 1993;12(2):115-20. 97 Riley MV, Winkler BS, Czajkowski CA, Peters MI. The roles of bicarbonate and CO2 in transendothelial fluid movement and control of corneal thickness. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36(1):103-12. 98 Fraunfelder FT, Meyer SM. Corneal complications of ocular medication. Cornea 1986;5(1):55-9. 99 Holly FJ. Surface chemical evaluation of artificial tears and their ingredients. II. Interaction with a superficial lipid layer. Contact Intraocular Lens Med J 1978;4(3):52-65. 100 Gilbard JP, Rossi SR, Gray KL. Ophthalmic solutions, the ocular surface, and a unique therapeutic artificial tear formulation. Am J Ophthalmol 1989;107:348-55. 101 Marquardt R, Schubert T. Beeinflussung der Tränenfilmaufreißzeit (BUT) durch Betablocker-Augentropfen ohne Konservierungsstiffe. Klin Mbl Augenheilk 1991;199:75-8. 102 Takahashi N. Quantitative cytotoxicity of preservatives evaluated in cell culture with Chang’s human conjunctival cells – effect of temperature on cytotoxicity. Jpn J Ophtalmol 1982;26(2):234-8. 103 Takahashi N. Cytotoxicity of mercurial preservatives in cell culture. Ophthalmic Res 1982;14:63-9. 104 Ichijima H, Petroll M, Jester JV, Cavanagh HD. Confocal microscopic studies of living rabbit cornea treated with benzalkonium chloride. Cornea 1992;11(3):221-5. 105 Erhart M, Zilliox P, Burlet GLD, Andermann G. Differences in ocular toxicity and antimicrobial activity of benzalkonium chlorides. Concepts Toxicol 1987;4:145-51. 106 Adams J, Wilcox MJ, Trousdale MD, Chien DS, Shimuzu RW. Morphologic and physiologic effects of artificial tear formulations on corneal epithelial derived cells. Cornea 1992;11(3):234-41. 107 Collin HB, Grabsch BE. The effect of ophthalmic preservatives on the healing rate of the rabbit corneal epithelium after keratectomy. Am J Optom Pfysiol Opt 1982;59(3):215-22. 108 Habara Y, Kanno T. Dual effects of chlorobutanol on secretory response and intracellular Ca2+ dynamics in isolated pancreatic acini of the rat. Br J Pharmacol 1993;109:685-92. 109 Doughty MJ. Twice-daily use of a chlorobutanol-preserved artificial tear on rabbit corneal epithelium assessed by scanning electron microscopy. Ophthal Physiol Opt 1992;12:457-66. 110 Berdy GJ, Abelson MB, Smith LM, George MA. Preservative-free artificial tear preparations. Arch Ophthalmol 1992;110:528-32. 111 Burstein NL. Preservative alteration of corneal permeability in humans and rabbits. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;25:1453-7. 112 Gasset AR, Ishii Y, Kaufman HE, Miller T. Cytotoxicity of ophthalmic preservatives. Am J Ophthalmol 1974;78(1):98-105. 113 Ashton P, Wang W, Lee VHL. Location of penetration and metabolic barriers to levobunolol in corneal epithelium on the pigmented rabbit. J Pharmacol Exp Ther 1991;259(2):719-24. 114 Ashton P, Podder SK, Lee VH. Formulation influence on conjunctival penetration of four beta blockers in the pigmented rabbit: a comparison with corneal penetration. Pharm Research 1991;8(9):1166-74. 115 Bernal DL, Ubels JL. Quantitative evaluation of the corneal epithelial barrier: effect of artificial tears and preservatives. Curr Eye Res 1991;10(7):645-56. 116 Keller N, Moore D, Carper D, Longwell A. Increased corneal permeability induced by the dual effects of transient tear film acidification and exposure to benzalkonium chloride. Exp Eye Res 1980;30:203-10. 117 Grass GM, Robinson JR. Mechanisms of corneal drug penetration I: in vivo and in vitro kinetics. J Pharm Sci 1988;77(1):3-14. 118 Grass GM, Robinson JR. Mechanisms of corneal drug penetration II: ultrastructural analysis of potential pathways for drug movement. J Pharm Sci 1988;77(1):15-26. 119 Winder AF, Sheridan GAK, Astbury NJ, Ruben M. Penetration of mercury from ophthalmic preservatives into the human eye. Lancet 1980;aug 2:237-9. 120 Fischer AA, Stillman MA. Allergic contact sensitivity to benzalkonium chloride. Arch Derm 1972;106:169-71. 121 Sertoli A, DiFonzo E, Spallanzani P, Panconesi E. Allergic contact dermatitis from thimerosal in a soft contact lens wearer. Contact Dermatitis 1980;6(4):292-3. 122 Laibovitz RA, Solch S, Andriano K, O’Connell M, Silverman MH. Pilot trial of cyclosporine 1% ophthalmic ointment in the treatment of keratoconjunctivitis sicca. Cornea 1993;12(4):315-23. 123 Palmer SL, Bowen A, Green K. Tear flow in cyclosporine recipients. Ophtalmology 1995;102:118-21. 124 Drosos AA, Skopouli FN, Galanopoulou VK, Kitridou RC, Moutsopoulos HM. Cyclosporin A therapy in patients with primary Sjögren’s syndrome: results at one year. Scand J Rheumatol 1986;Suppl. 61:246-9. 125 Theander E, Manthorpe R. Cyclosporin ophthalmic emulsion. In: P. Eriksson, R. Jonsson, editors. The 100-year anniversary of Henrik Sjögren; 1999; Jönköping, Sweden: Trans Swedish Soc Med, Hygiea; 1999. p. 93-5. 126 Frost-Larsen K, Isager H, Manthorpe R. Sjögren’s syndrome treated with bromhexine: a randomised clinical study. British Medical Journal 1978;1:1579-81. 127 Prause JU, Frost-Larsen K, Høj L, Isager H, Manthorpe R. Lacrimal and salivary secretion in Sjögren’s syndrome: the effect of systemic treatment with bromhexine. Acta Ophthalmol Scand 1984;62(3):489-97. 128 Manthorpe R, Petersen SH, Prause JU. Primary Sjögren’s syndrome treated with Efamol/Efavit. Rheumatol Int 1984;4:165-7. 129 Oxholm P, Manthorpe R, Prause JU, Horrobin D. Patients with Primary Sjögren’s syndrome treated for two months with Evening Primrose oil. Scand J Rheumatol 1986;15:103-8.

Forts. nästa medlemstidning. Innehåller sammanställning av tårersättningsmedel. Pris till reumatolog på Akademiska sjukhuset I Uppsala.(2007) Artikeln är förmedlad av vår före detta ordförande Inger Siwersson och Karin Sandell, pressekreterare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala). Det medicinska IMID-stipendiet på 100 000 kronor delades den 16 februari 2007 ut till Maria Lidén, reumatolog, specialistläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Maria Lidén får priset för sin forskning inom autoimmuna sjukdomar som mer än en halv miljon svenskar lider av. Det handlar om att immunförsvaret reagerar mot sin egen kropp och startar en inflammation som orsakar stort lidande för patienten. Priset syftar till att stödja forskning inom immunmedierade inflammatoriska sjukdomar och delas ut av företaget Schering-Plough. Pristagaren utses i samarbete med specialistföreningarna inom reumatologi, gastroenterologi och dermatologi.

• Det här priset är inte bara ett personligt pris till mig. Jag ser det som ett pris för metoden och tekniken, som forskargruppen har arbetat fram under ledning av Roger Hällgren, professor i reumatologi, och Gudjòn Kristjansson, gastroenterolog, säger Maria Lidén. Forskargruppen har utvecklat en unik metod som gör det möjligt att studera vad som händer i tarmslemhinnan vid inflammation. Genom att utsätta tarmen för olika ämnen som mjölk och glutenprotein och efter det undersöka om tarmslemhinnan reagerar med inflammation, kan man utesluta det patienterna reagerat mot och se om de förbättras. Det rör patienter som lider av glutenintolerans (celiaki) och reumatiska sjukdomar såsom Bechterews sjukdom (ledbesvär i rygg och bäcken), ledgångsreumatism, psoriasis och Sjögrens syndrom (torrhet i ögon, mun, näsa och luftvägar). Med hjälp av metoden har forskargruppen byggt en klinisk verksamhet som förenar sjukdomar inom reumatologi, gastroenterologi och endokrinologi. Detta kommer att gynna patienter som har sjukdomar med inflammation som ett gemensamt ursprung, så kallade immunmedierade inflammatoriska sjukdomar som förkortas IMID. • Det är mycket viktigt att vi försöker ta reda på mekanismerna bakom de inflammatoriska processerna för att kunna förstå uppkomsten av dem. Det kan vi göra om vi arbetar gemensamt inom reumatologi, gastroenterologi och dermatologi. Det har vi lyckats mycket bra med i vår forskargrupp i Uppsala, säger Maria Lidén. Inger Westberg Hösten 2006 sökte jag deltagare till en undersökning om stress och Sjögrens syndrom. Resultatet har blivit min uppsats som kort sammanfattas nedan. Tack, till alla som svarade på det omfattande frågematerialet! Kort om mig; jag har nu i december 2007, vid 51 års ålder, tagit psykoterapeutexamen. Mitt grundyrke är sjuksköterska och jag arbetar sedan 16 år tillbaka inom psykiatri. Jag är en ”Sjögrenare” sedan ca 25 års ålder, men min diagnos primärt Sjögrens syndrom, fick jag först 2001. Att orka med arbete och studier (sammanlagt 75 %) är kämpigt då man inte är frisk, trötthet och svåra ögonbesvär innebär en kamp. Ett viktigt och inspirerande mål kan ge hjälp att orka! Stress och sårbarhet, en tänkbar orsak till Sjögrens syndrom? Psykologiska och biologiska processer hör ihop och regleras genom ett samspel mellan hjärnan, nervsystemet, immunsystemet och det endokrina systemet. Genetiska och biologiska faktorer gör oss olika sårbara för stress. I uppsatsen har kopplingen mellan stress och Sjögrens syndrom undersökts utifrån frågeställningen: Kan stress vara en orsak till debut av den autoimmuna sjukdomen Sjögrens syndrom? Har de drabbade ofta en livshistoria som innehåller stark stress/påfrestning? Sammanlagt 70 personer med Sjögrens syndrom svarade på frågor om stress, livshändelser och prestation, samt en personlighetsskattning. Stress. Det som avgör om våra stressreaktioner blir positiva fartgivare eller negativa utarmare är om det råder balans mellan de krav som ställs på oss och våra resurser. Akuta stressreaktioner är inte farliga om reaktionen är kortvarig. Om stresspåslaget får pågå i månader, kanske år utan ordentlig återhämtning blir stressen skadlig. Sårbarhet för stress: även tidiga traumatiska händelser är väl bevarade i hjärnan, som känslominnen och ”kroppsminnen”. Dessa minnen kan påverka stressreaktioner och stresskänslighet under resten av livet. Ogynnsamma uppväxt förhållanden kan därför leda till ökad sårbarhet för stress, och till kompensatoriskt beteende s k prestationsbaserad självkänsla. Forskning om påfrestande livshändelser bekräftar den ökade risken att insjukna i allvarliga sjukdomar. Individuell sårbarhet innefattar psykosociala, biologiska samt kulturella faktorer och tidsperspektiv; när i livet något inträffar. Stress och autoimmun sjukdom. Stress återspeglas i kroppens stresshormonsystem, den s k HPA-axeln. Långvarig akut stress gerkvarvarande förhöjda halter av stresshormonet kortisol i blodet under hela dygnet. Kronisk stress ger däremot låg kortisolproduktion och upphävd dygnsvariation. Kortisol har många funktioner, bl a att hämma immunförsvaret. *Utan kortisolets bromsande verkan kan en ohämmad immunreaktion i form av autoimmuna sjukdomar uppkomma. Vid stress involveras även det autonoma nervsystemet (ANS) som påverkar olika hormon- system, körtlaroch muskulatur i ex hjärta, kärl och mage. ANS är indelat i sympatiska och parasympatiska nervsystemet. Det parasympatiska är ”bromsen”, som sköter hushållande aktiviteter som vila, sömn, reparation av celler och matsmältning. Vid stress ökas sympatiska systemet och immunförsvaret aktiveras.* Kortisol behövs sen för att minska immunförsvaret. Många sjukdomstillstånd är associerade till nedsatt eller ökad aktivitet i immunsystemet p g a stress; t ex depression, kronisk stress, kronisk trötthet, fibromyalgi och SLE (autoimmun). Bland sökande på stressmottagningen på Karolinska sjukhuset, insjuknar kvinnor oftare än män i autoimmuna sjukdomar. De tecknen på ett övermått av stress som beskrivs av A. Perski 2002, är även vanliga hos personer med Sjögrens syndrom; störd sömn, trötthet, utmattning, överkänslighet, problem med minne och koncentration, symtom från mag- tarmkanalen, symtom från nerver och muskler, smärta och psykiska problem. Ett antal faktorer kan vara respektive är bevisat involverade i autoimmuna sjukdomar; gener, virus, immunsystemet, centrala nervsystemet, autonoma nervsystemet, perifera nerver, hormoner, signalsubstanser, exokrina körtlar, psykologiska faktorer och psykosocial stress. Starka bevis finns för att psykologisk stress har påverkande effekter på inflammatorisk autoimmun sjukdom genom inverkan på och av det psykoneuroimmunologiska systemet. Vetenskapliga studier vid t ex MS och RA talar för att autoimmuna sjukdomar kan förvärras av stress. I vissa fall tycks själva sjukdomsdebuten ha koppling till stress. Sambandet med stress är ännu tydligare vid sjukdomsskov. Intensiv stress, då mycket av hormonet kortisol produceras, liksom då höga doser av kortisonpreparat ges, hämmar immunsystemet och får sjukdomssymtom att minska. Återkommande stress av mer vardaglig karaktär, med måttliga ökningar av kortisol, tycks däremot förvärra sjukdomssymtomen, genom att immunförsvaret pendlar mellan aktivering och avaktivering, i upprepade svängningar. Detta tenderar att successivt öka autoimmuniteten (Sapolsky, 2003). En forskningsstudie visar att personer med MS hade signifikant mer livsstress än friska, före sjukdomsdebut samt före sjukdomsskov. Slutsats: det finns klara bevis för att stress- upplevelser kan associeras till autoimmuna sjukdomars debut och försämring (Rabin, 2002). Hos kvinnor med djup depression och med hög grad av tidig livsstress, visades också på ökat inflammatoriskt gensvar vid psykosocial stress. Det finns troligen samband mellan stark depression, tidig livsstress och inflammatoriska sjukdomar (Pace et al, 2006). Undersökningens resultat.. Deltagare: 44 personer med enbart Sjögrens syndrom. 16 personer med Sjögrens syndrom först, som senare insjuknat även i annan autoimmun sjukdom. 10 personer med annan autoimmun sjukdom som senare även insjuknat i Sjögrens syndrom. Ålder vid insjuknandet i Sjögrens: 6 – 73 års ålder. Flest insjuknade vid 30 – 49 år. Tid mellan debut och diagnos: 1 månad till 56 år! 10 år var genomsnittstid. Diagnoser givna 1969 – 2006. Frågor om stress och om prestation 1. Tror du att stress/påfrestningar har haft betydelse för debuten av Sjögrens syndrom i ditt fall? 2. Upplever du i dagsläget att dina symtom på Sjögrens påverkas av stress, så att de förvärras då du känner dig mycket stressad? 3. Upplever du att du har lätt att känna dig stressad, att det är en av dina personliga egenskaper? 4. Upplever du att du är prestationsinriktad och arbetar hårt för att nå dina mål, att det är en av dina personliga egenskaper? Tabell 1 Fråga Ja % Nej % Kanske % Vet inte % 1 57 9 23 11 2 70 10 11 9 3 45 29 23 3 4 67 11 16 6 Svåra livshändelser; tidigare än två år före debut i Sjögrens syndrom: hela 37 % upplevde nära familjemedlems död. 39 % upplevde personlig skada eller sjukdom. Vanligaste påfrestningarna under lång tid; som barn och/eller som ung och/eller som vuxen: ”Haft lätt att känna dig stressad”, 67 % (jmf. med fråga 3 i tabell 1). ”Burit på stor besvikelse, sorg eller ilska”, 63 %. ”Utsatt för andras stora krav på dig att vara duktig”, 61%. Sambandet mellan stressande livshändelser och debut i Sjögrens syndrom (tabell 2) baseras på mängden svåra händelser under de närmaste två åren före sjukdomsdebuten och mängden svåra livshändelser sammantaget under livets gång, före sjukdomsdebuten. Tabell 2. Grad av samband; mellan stress och sjukdomsdebut Grad av samband % antal personer Mycket starkt 24 16 Starkt 19 13 Måttligt 29 20 Svagt a, c 19 13 Mycket svagt b, c 7 5 Inget samband 1 1 Av de svarande som bedömts ha måttligt, starkt, respektive mycket starkt samband, tror hela 73 % att stress har betydelse för sjukdomsdebuten, de har svarat ”ja” på fråga 1 i tabell 1. Ett antal jämförelser har gjorts mellan olika resultat och graden av samband. Två exempel: ”Haft lätt att känna dig stressad” (som barn, tonår/ungdom, vuxen) bejakas av hela 94 % av de svarande med mycket starkt samband, respektive av 85 % med starkt samband. ”Stress förvärrar symtomen i nutid” bejakas av 88 % av de svarande med mycket starkt samband, respektive 69 % med starkt samband. Personlighetsskattningen(Swedish universities Scales of Personality) STA Somatisk ångestbenägenhet PsTA Psykisk ångestbenägenhet SS Stresskänslighet LA Undergivenhet I Impulsivitet AS Äventyrslystnad D Interpersonelldistans E Bitterhet SD Socialkonformitet(smidighet) VTA Verbal aggressionsbenägenhet PhTA Fysisk aggressionsbenägenhet TI Irritationsbenägenhet M Misstroende De viktigaste resultaten. • Hypotesen att stress/påfrestning har betydelse för debut av Sjögrens syndrom styrks utifrån flera resultat och utifrån olika teoretiska referenser och forskningsresultat som pekar i den riktningen. Stress förefaller även öka sjukdomssymtomen. • Höga respektive ganska höga krav på egen prestation är vanligt hos de svarande. • Sårbarhet och lång tids stress är ett vanligare mönster än stress som är begränsad till inom två år före sjukdomsdebuten. • Ett antal svarande som bedömts ha ett svagt samband mellan sjukdomsdebut och stressande livshändelser, visar sig ändå vara stresskänsliga. De får också förvärrade symtom vid stress samt har en hög prestationsnivå. Kanske är de extra sårbara för stress, med ett kraftigt gensvar från det psykoneuroimmunologiska systemet. • Svarande med ett bedömt mycket starkt samband mellan stress och sjukdomsdebut är stresskänsligast, vilket styrker validiteten för samband. Om du skulle vilja ta del av min uppsats i dess helhet kan du kontakta mig. 070-3381759 ingerwest@yahoo.se Vill du ha uppsatsen per post behöver vi talas vid ang frankeringen.

Examensarbete, Sahlgrenska sjukhuset Xerostomi, subjektiv muntorrhet. Patientens förhållande till sin muntorrhet. En intervjustudie i syfte att ta fram en ny probiotisk produkt, ett examensarbete av Sussanne Moström Lindfors och Yvonne Andersson. Handledare Leg Tandhygienist Odont. Dr Annica Almståhl. Examinator Leg dl Professor Maude Wikström. Nedanstående är en kort sammanfattning av det fina examensarbete som ovannämnda studenter åstadkommit med bland annat våra medlemmars hjälp. Examensarbetet omfattar totalt 25 sidor med tydliga avgränsningar inom ämnet. Att återge hela examensarbetet går naturligtvis inte. Däremot återger vi studenternas egen sammanfattning nedan av sitt examensarbete. Sammanfattning. Syftet med denna studie och uppsats var att undersöka muntorras besvär av muntorrhet, användande av preparat för att lindra muntorrheten och synpunkter på ny probiotisk produkt. Munntorra personer rekryterades genom annonsering i en tidning för personer med Sjögrens syndrom och i Göteborgs-Posten. Personerna intervjuades per telefon efter ett standardiserat frågeformulär. Totalt intervjuades 130 personer, 77 % kvinnor och 33 % män med varierande orsaker till muntorrhet. Det visade sig att personer som var muntorra som följd av Sjögrens syndrom i större utsträckning besvärades av talsvårigheter medan de som var muntorra av läkemedel, strålning och okänd anledning upplevde muntorrhet på natten som det mest besvärande. Det visade sig också att Xerodent, salivstimulerande tablett, var det vanligaste preparatet som användes var det vanligaste preparatet som användes för att lindra besvär av muntorrhet förutom hos personer som var muntorra som följd av strålningsbehandling i huvud/hals regionen, vilka i stället föredrog mer smörjande produkter. Personer med Sjögrens syndrom hade också i betydligt stötte utsträckning varit muntorra i mer än fem år. I studien framkom att det var väldigt individuellt vad man föredrar för produkter för att lindra sin muntorrhet. Tydligt var att det måste finnas ett brett utbud av produkter som motverkar muntorrhet då patienterna hade många olika önskemål, så att alla kan hitta sin personliga favorit. Det verkar finna en efterfrågan på en ny produkt då de flesta av intervjupersonerna uppger att de inte är helt nöjda med utbudet som finna idag. De flesta tillfrågade var klart positiva till en probiotisk produkt. Ytterligare ett examensarbete genomfördes med Handledare Leg Tandhygienist Odont. Dr Annica Almståhl och Examinator Leg dl Professor Maude Wikström som ansvariga. Studenterna här var Myhanna Jaktland och Sandra Olsson. Besvär och produktanvändning vid muntorrhet. En intervjustudie. Nedanstående är en kort sammanfattning av det fina examensarbete som ovannämnda studenter åstadkommit med bland annat våra medlemmars hjälp. Även detta examensarbete omfattar totalt 25 sidor med tydliga avgränsningar inom ämnet. Vi återger vi studenternas ett utdrag av deras sammanfattning av sitt examensarbete. Sammanfattning Muntorrhet leder ofta till en störd munflora, vilket ger förutsättningar för sjukdomsframkallande bakterier att över. På marknaden finns idag ett stort utbud av produkter för att lindra torrhetskänslan i munnen, men ingen som återställer en normal munflora. Ett sätt att förebygga orala komplikationer, såsom karies, slemhinneinfektioner samt dålig andedräkt, kan vara att använda sig av probiotiska bakterier för att bekämpa sjukdomsframkallande bakterier. Dessa bakterier kan tillsättas i en produkt för muntorra. Syftena med denna uppsats var att 1) undersöka vilka produkter muntorra personer använder, huvudsakliga besvär, önskemål om ny produkt avseende innehåll och beredningsform samt deras synpunkter på probiotiska (nyttiga) bakterier, 2) Medicingruppen, särskilt studera de personer som uppger muntorrhet på grund av medicinering eftersom detta är en stor grupp i samhället med många äldre personer. 130 personer med muntorrhet telefonintervjuades efter ett färdigställt frågeformulär. Av dessa var det 29 personer som uppgav mediciner som orsak till muntorrheten. Resultaten visade att de huvudsaklig besvären upplevdes vara sömnpåverkan, svårigheter med att tala samt obehag i munnen. Produkter som användes för att lindra besvären var främst Xerodent samt Oralbalance. Många använde dessutom produkter med fluor. Nackdelar som de intervjuade ansåg om de salivstimulerande produkterna på marknaden var att de var korttidsverkande, hade dålig smak och kunde vara svåra att applicera. Resultaten av undersökningen visar att det finns ett behov och önskemål om nya produkter. 88% var positiva till en ny produkt och 95% kunde tänka sig att prova en ny produkt, då helst i tablett form. Undersökning och behandling av kvinnor med primärt Sjögrens syndrom Ett sjukgymnastiskt perspektiv Sammanfattning av Med. doktor Britta Strömbecks doktorsavhandling i ämnet vårdvetenskap med inriktning sjukgymnastik. Godkänd för publicering i Riksföreningen Sjögrens Syndroms Medlemstidning, redigerad I. Siwersson. Publiceringsår: 2006 Förläggare: Department of Health Sciences, Division of Physiotherapy, Lund University Department of Rheumatology, Malmö University Hospital, Malmö Disputation: 2006-04-07 09 location: Aulan, Medicinska kliniken, ingång 35, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Fakultetens opponent: ass professor Christina Stenström, Karolinska Inst, Stockholm Ämne: Skelett, muskelsystem, reumatologi ; Rehabilitering (medicinsk och social) Nyckelord: Sjögren´s syndrome; pain; health-related quality of life; physical capacity; ProF; fatigue; reliability; validity; exercise; physiotherapy Primärt Sjögrens syndrom är en reumatisk systemsjukdom, som karaktäriseras av nedsatt funktion i vissa körtlar, framför allt i tårkörtlar och spottkörtlar. Detta orsakar huvudsymptomen ögon- och muntorrhet. Patienter med denna sjukdom har även besvär som inte är relaterade till dessa körtlar. Smärta i leder och muskler, extrem trötthet samt nedstämdhet är vanliga problem, som tillsammans med torrhetsbesvären påverkar patientens livskvalitet. Primärt Sjögrens syndrom går inte att bota. Behandlingen av sjukdomen syftar till att lindra sjukdomssymtomen. I denna avhandling har jag utifrån mitt yrkesperspektiv som sjukgymnast skaffat mig kunskap om en del av dessa patienters problem och begränsningar samt undersökt om fysisk träning kan lindra deras besvär. Eftersom sjukdomen oftast drabbar kvinnor, har huvudsakligen kvinnliga patienter deltagit i undersökningarna. I min första studie undersöktes förekomst och upplevelse av smärta i en grupp bestående av 43 kvinnor med primärt Sjögrens syndrom. Som jämförelsegrupp deltog 44 kvinnor med fibromyalgi, ett tillstånd som karaktäriseras av mjukdelssmärta. Det visade sig att 36 av kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom hade smärta i leder och muskler och åtta av dessa hade symtom som stämde med diagnosen fibromyalgi. Smärtbilden hos dessa åtta kvinnor och de 44 kvinnorna med enbart fibromyalgi liknade varandra. De övriga kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom hade mindre intensiv smärta. I min andra studie undersökte jag hälsorelaterad livskvalitet. Samma två undersökningsgrupper som i studie ett (med undantag för en kvinna i sjögrengruppen) deltog. Dessutom inkluderades 59 kvinnor med ledgångsreumatism. För att mäta hälsorelaterad livskvalitet användes ett frågeformulär, Short-Form 36, som innehåller frågor om fysisk och psykisk hälsa. Kvinnorna i de tre sjukdomsgrupperna upplevde sämre hälsorelaterad livskvalitet jämfört med normalvärden för kvinnor i samma ålder. Kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom upplevde bättre fysisk men något sämre psykisk hälsa än kvinnorna med reumatoid artrit, medan kvinnorna med fibromyalgi upplevde sämst livskvalitet. Det visade sig också, att de kvinnor med primärt Sjögrens syndrom, som upplevde mest smärta hade lägst hälsorelaterad livskvalitet. I studie två framkom att kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom upplevde begränsad fysisk funktion såsom att lyfta tunga saker, göra skogspromenader, gå i trappor, gå ner på knä mm. I studie tre testades därför fysisk kapacitet (kondition, styrka, rörlighet och balans) på 51 kvinnor med primärt Sjögrens syndrom och på en kontrollgrupp med lika många kvinnor i exakt samma ålder. Frågeformulär rörande ångest, depression, trötthet och förmåga att klara dagliga aktiviteter besvarades också. Kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom hade lätt till måttligt nedsatt kondition, styrka, balans och förmåga att klara dagliga aktiviteter. Ångest, depression och trötthet förekom också i högre utsträckning hos dem än i kontrollgruppen. Trötthet hade samband med kondition, depression, smärta och förmåga att klara dagliga aktiviteter. Trötthet är en subjektiv upplevelse och mäts genom att man frågar efter patientens uppfattning om besvären. För detta behövs pålitliga frågeformulär. Ett nytt sådant, Profile of Fatigue, (ProF), speciellt avsett för patienter med primärt Sjögrens syndrom, har nyligen utvecklats i England. I min fjärde studie översattes detta och testades beträffande sin förmåga att sanningsenligt (giltigt) och med precision (pålitligt) kunna mäta trötthet. Sjuttio patienter med primärt Sjögrens syndrom besvarade och bedömde ProF (Trötthetsprofil) vid flera tillfällen. Två erfarna reumatologer granskade innehållet i frågorna. Dessutom besvarade 48 friska kvinnor formuläret. Jämförelse mellan ProF och andra frågeformulär som mäter trötthet gjordes också. Resultaten av dessa tester visade att ProF har tillfredsställande giltighet och pålitlighet för att mäta trötthet vid primärt Sjögrens syndrom. I den femte studien undersöktes om fysisk träning av måttlig till hög intensitet kunde förbättra kondition och lindra trötthet, ångest och depression samt förbättra hälsorelaterad livskvalitet hos kvinnor med primärt Sjögrens syndrom. Tjugoen kvinnor, varav en också hade mild systemisk lupus erythematosus, fördelades antingen till en grupp som tränade stavgång tre gånger i veckan eller till en kontrollgrupp som genomförde ett kort, enkelt rörelseprogram vid lika många tillfällen. Träningsperioden varade i tolv veckor. ProF och ett annat mätinstrument, visuell analog skala (VAS), användes för att mäta trötthet före och efter träningsperioden. Resultaten visade att kvinnorna i stavgångsgruppen förbättrade sin kondition och minskade sin trötthet mätt med VAS jämfört med kontrollgruppen. Det visade sig också att kvinnorna i stavgångsgruppen var mindre deprimerade efter träningen. Trötthet mätt med ProF, ångest och hälsorelaterad livskvalitet förändrades inte. I mina fem studier visades följande: Smärta var vanligt vid primärt Sjögrens syndrom och förekomsten av fibromyalgi var högre än i befolkningen. Hälsorelaterad livskvalitet var lägre än i normalbefolkningen. De patienter som upplevde mest smärta hade lägst livskvalitet. Fysisk kapacitet var lätt till måttligt reducerad och hade samband med trötthet. Ett träningsprogram av måttlig till hög intensitet förbättrade kondition samt reducerade trötthet och depression hos en grupp kvinnor med primärt Sjögrens syndrom. Frågeformuläret ProF kan användas för att mäta trötthet vid primärt Sjögrens syndrom. Instrumentet var dock inte tillräckligt känsligt för att upptäcka förändring av trötthet efter tolv veckors träningsprogram, och bör därför testas i flera studier för att man ytterligare skall kunna bedöma känsligheten. Min slutsats är att sjukgymnastisk behandling såsom smärtlindring och fysisk träning bör komplettera övrig behandling vid primärt Sjögrens syndrom. Avhandlingen innehåller följande artiklar Britta Strömbeck, Rolf Manthorpe och Lennart Jacobsson. 2001. Pain experience and learned helplessness in women with primary Sjögren´s syndrome and women with fibromyalgia. A descriptive and comparative study. Journal of Musculoskeletal Pain, vol 9 pp 7-23. Britta Strömbeck, Charlotte Ekdahl, Rolf Manthorpe, Ingegerd Wikström och Lennart Jacobsson. 2000. Health-related quality of life in primary Sjögren´s syndrome, rheumatoid arthritis and fibromyalgia compared to normal population data using SF-36. Scandinavian Journal of Rheumatology, vol 29 pp 20-28. Britta Strömbeck, Charlotte Ekdahl, Rolf Manthorpe och Lennart Jacobsson. 2003. Physical capacity in women with primary Sjögren´s syndrome. A controlled study. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care and Research), vol 49 pp 681-688. Britta Strömbeck, Elke Theander och Lennart Jacobsson. 2005. Assessment of fatigue in primary Sjögren´s syndrome: the Swedish version of the profile of fatigue. Scandinavian Journal of Rheumatology, vol 34 pp 455-459. Britta Strömbeck, Elke Theander och Lennart Jacobsson. Effects of exercise on aerobic capacity and fatigue in women with primary Sjögren´s syndrome. (manuscript) Sjögrens syndrom lindras med motion (Dagens Medicin 14/2006, april 2006) Sjukgymnasten Britta Strömbeck har studerat symtom på och behandling av Sjögrens syndrom hos svenska kvinnor. Fysisk träning kan hjälpa, enligt en ny avhandling som lades fram vid Lunds universitet den 7 april. Avhandlingen visar att den fysiska funktionen; konditionen, styrkan och balansen, var nedsatt hos dem med Sjögrens syndrom. Också trötthet, ångest och depression var mer framträdande än hos friska kvinnor. Avsikten med studien var att se om dessa besvär var möjliga att lindra med sjukgymnastiska metoder (bl.a. stavgång). Slutsatsen Britta Strömbeck drar efter tolv veckors ”träning” är att patienterna visar betydande framsteg och att sjukgymnastik som smärtlindring och fysisk träning bör komplettera övrig behandling vid Sjögrens syndrom. Redaktion och styrelse tackar Britta Strömbeck och ser positivt på denna välskrivna avhandling, som kommer att ha betydelse för förbättrad livskvalité för patienter med Sjögrens syndrom. Lördagen den 25 november 2006 gästföreläste ST-läkare & doktorand Thomas Mandl på Kockums Fritid i ämnet; varför man blir torr i mun och ögon vid reumatisk sjukdom. Thomas Mandl återkommer här genom en artikel i ämnet så att vi alla medlemmar kan få en inblick i föreläsningen. Varför blir man torr i mun och ögon vid reumatisk sjukdom? Torrhetsbesvär från mun och ögon är vanliga i befolkningen, i synnerhet hos äldre. Med stigande ålder försämras successivt sekretionsförmågan hos kroppens exokrina körtlar såsom spottkörtlar och tårkörtlar och kan hos vissa försämras så pass att torrhetsbesvär uppstår. Vidare kan många mediciner ge upphov till torrhet, något som kan bli i synnerhet påtagligt om man som äldre redan har en nedsatt utsöndringsförmåga av exempelvis saliv. Vid Sjögrens syndrom är torrheten orsakad av att kroppens immunförsvar gått till angrepp mot de exokrina körtlarna vilket givit upphov till en nedsatt utsöndringsfunktion i dessa med därav följande torrhet i exempelvis mun och ögon. Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom som drabbar kroppens så kallade exokrina körtlar, men ett flertal så kallat icke-exokrina organ kan också drabbas i sjukdomen exempelvis leder, njurar, kärl och nerver. Man har sedan längre tid känt till att de perifera nerverna kan vara drabbade i sjukdomen och därigenom, hos vissa patienter, ge upphov till symtom i form av rubbad känsel med domningar & stickningar i fötter och händer. Även det icke-viljestyrda (autonoma) nervsystemet kan vara engagerat i sjukdomen och ett antal fallrapporter har presenterats beskrivande patienter med svår yrsel och svimning vid uppresning från liggande, klassiska symtom vid nedsatt funktion i det autonoma nervsystemet. Det autonoma nervsystemet är indelat i två delar som oftast har olika funktion och som delvis motverkar varandra. Den ena delen utgörs av det parasympatiska nervsystemet som signalerar med signalsubstansen acetylkolin och som styr över funktioner som är aktiva i vila, såsom peristaltiken i mag-tarmkanalen och urinblåsans tömning. Den andra delen utgörs av det sympatiska nervsystemet som signalerar med signalsubstanserna noradrenalin och adrenalin och som styr över funktioner som är aktiva vid stress, såsom exempelvis pulsstegring och sammandragning av kärl vilket resulterar i ett höjande av blodtrycket. Dessa delar av autonoma nervsystemet påverkar även funktionen i de exokrina körtlarna. Det parasympatiska nervsystemet styr över vätskeutsöndringen från tår- och spottkörtlar genom att frisätta acetylkolin som i sin tur binder till en mottagare (M3-receptorn) som finns på körtelcellerna. Efter att acetylkolinet bundits till M3-receptorn börjar körteln utsöndra vätska. Det sympatiska nervsystemet å andra sidan påverkar också de exokrina körtlarna genom att minska vätskeutsöndringen och därav produktionen av exempelvis saliv och tårar. Detta är orsaken till att man vid stress, då det sympatiska nervsystemet är aktivt, upplever att man kan bli torr i munnen. Utöver att minska vätskeutsöndringen påverkar det sympatiska nervsystemet de exokrina körtlarna också så att de utsöndrar äggviteämnen i saliv och tårar, vilka fyller en viktig funktion i att skydda mun och ögon mot exempelvis bakterier och andra mikroorganismer. Då man sett att körtelvävnadsförstörelsen vid Sjögrens syndrom oftast är mindre uttalad än den kraftigt nedsatta utsöndringsfunktionen antyder, har man börjat intressera sig mer för de faktorer som påverkar utsöndringen från de exokrina körtlarna inklusive nervsignaleringen till körtlarna. Som nämnts har det parasympatiska nervsystemet en viktig roll i utsöndringen av vätska från exokrina körtlar. För att de exokrina körtlarna ska kunna ta emot signaler från detta krävs att de har mottagare för signalerna på sin yta, i detta fall M3-receptorn. Man har i ett flertal studier kunnat påvisa att en del patienter med både primärt och sekundärt Sjögrens syndrom har antikroppar riktade mot denna receptor. Dessa anti-M3-receptor antikroppar tycks sätta sig på receptorn och härigenom kunna blockera signaleringen till de exokrina körtlarna, varvid dessa inte kan ta emot de nervsignaler som behövs för att kunna börja producera tårar och saliv. Anledningen att man ännu inte regelmässigt undersöker förekomst av dessa antikroppar på Sjögren patienter är att analysmetoden i nuläget är mycket omständlig och ingen enkel metod ännu har utvecklats. Så vad kan då bidra till torrheten vid Sjögrens syndrom? Givetvis är det så att man blir torr när tillräckligt mycket av körtelvävnaden i exokrina körtlar förstörts i den inflammatoriska processen, men tidigt i sjukdomen är det sannolikt andra faktorer som i större grad spelar in. Att de exokrina körtlarna inte får signaler från autonoma nervsystemet skulle kunna vara en förklaringsmodell. En av orsakerna till denna nedsatta nervsignalering mellan nerver och körtlar skulle kunna vara antikroppar riktade mot den, i utsöndringsprocessen, centrala M3-receptorn. Eftersom inte alla Sjögrenpatienter i studier hade förekomst av dessa i sitt blod men likväl var torra måste även andra mekanismer kunna bidra. Exempelvis är det känt att inflammatoriska ämnen, cytokiner, som bildas vid inflammationen vid Sjögrens syndrom, kan påverka nervsignaleringen på ett negativt sätt. En annan orsak kan vara att själva nerverna och nervknutorna är inflammerade i sjukdomen, så att de inte kan förmedla de signaler de normalt gör. Sammantaget bidrar sannolikt flera olika faktorer till torrheten vid Sjögrens syndrom, olika faktorer hos olika patienter, där ovan nämnda nog bara är ett fåtal av dessa. Vid reumatologen UMAS, har ett antal studier, syftande att belysa autonoma nervsystemets betydelse vid Sjögrens syndrom, nyligen avslutats. I dessa har vi kunnat påvisa en nedsatt funktion i såväl det parasympatiska som det sympatiska nervsystemet hos patienter med primärt Sjögrens syndrom. Man har kunnat se att ett visst samband tycks föreligga mellan en nedsatt funktion i det parasympatiska nervsystemet och de sväljningssvårigheter som en relativt stor del av Sjögrenpatienterna upplever. Å andra sidan har vi inte kunnat påvisa att de mått vi använder oss av för att mäta salivproduktion (ostimulerad sialometri) eller tårproduktion (Schirmer-I test) korrelerar särdeles väl till funktionen i det autonoma nervsystemet, något som dock kan bero på att flera i studien ingående patienter hade haft Sjögrens syndrom i många år och att de kanske under denna tid samlat på sig en del inflammationsorsakade skador (bindvävsomvandlig) i de exokrina körtlarna som kanske kamouflerade ett eventuellt samband. I vidare studier ska Sjögren patienter undersökas avseende förekomst av olika symtom tydande på störd funktion i autonoma nervsystemet samt avseende förekomst av antikroppar mot olika strukturer i autonoma nervsystemet för att ytterligare belysa autonoma nervsystemets roll i sjukdomen. I nuläget har vi mycket lite läkemedel för behandling av en nedsatt nervfunktion eller påverkan på nervsignalering men genom dessa och andras studier hoppas vi att lära oss mer om vad som bidrar till torrheten och andra besvär i sjukdomen för att därigenom på sikt kunna utveckla nya behandlingsprinciper för patienter med Sjögrens syndrom. Thomas Mandl, ST-läkare & doktorand Reumatologen, Ing 25 plan 2 Universitetssjukhuset MAS 205 02 Malmö

__________________________________________________________________________________

Thomas Mandl har erhållit forskningsanslag om 5.000 kr ur Riksföreningen Sjögrens Syndroms Forskningsfond för avslutande av sin forskningsstudie. Thomas Mandl har slutfört och avslutat sin studie och vi presenterar nedan hans projektrapport: Projektrapport Avseende forskningsanslag om 5000 kronor från Riksföreningen Sjögrens syndrom för slutförandet av AUTOEXO-studien. Under november 2006-januari 2007 har resultaten från AUTOEXO-studien kunnat sammanställas till ett manuskript. I studien har vi undersökt funktionen i det icke-viljestyrda (autonoma) nervsystemet hos patienter med primärt Sjögrens syndrom och sett att dessa jämfört med friska kontroller har en nedsatt funktion i båda delarna av det autonoma nervsystemet närmare bestämt i de parasympatiska och sympatiska nervsystemen. Vidare har vi kunnat påvisa att Sjögrenpatienter uppvisar en oförmåga att upprätthålla sitt blodtryck vid uppresning, något som kan ge upphov till symtom i form av yrsel då man reser sig från liggande, även detta ett tecken på störd autonom funktion. Vi kunde dock inte påvisa något övertygande samband mellan den autonoma nerv funktionen och den exokrina funktionen dvs. de patienter med mest störd autonom nervfunktion var inte torrare vare sig i mun eller ögon än de med bättre funktion. Detta kan ha flera förklaringar – dels att de mått på saliv- och tår- produktion man använder sig av i diagnostiken är relativt grova mått på denna funktion, dels att många patienter hade maximalt nedsatt funktion, något som försvårar korrelationsstudier och dels att ett flertal patienter hade haft sin sjukdom relativt lång tid och kanske under denna tid även fått strukturella skador (bindvävsomvandling) i sina exokrina körtlar vilket skulle kunna ha kamouflerat ett samband som kanske förelåg tidigare i sjukdomen. Tack vare forskningsanslag från Riksföreningen Sjögrens syndrom har dessa resultat nu kunnat sammanställas och insändas för publikation. Thomas Mandl, ST-läkare & doktorand Reumatologen, Universitetssjukhuset MAS 205 02 Malmö Var och hur kan kroppen drabbas av Sjögrens syndrom? Nehad R. Soloman, MD, Steven E. Carsons, MD

________________________________________

Sjögrens syndrom kan drabba vilken del av kroppen som helst. Även om de flesta patienterna är medvetna om dess påverkan på ögonen, öronen, näsan och svalget, inträffar också patologiska förändringar i hjärta, lungor, njurar, lever, hud och leder. Sjögrens kopplas också samman med andra reumatiska sjukdomar. I del 3 tas läsaren på en tur runt om i kroppen för en förklaring hur Sjögrens kan påverka olika vävnader. Efter det kommer en utforskning av tester som kan bekräfta diagnosen och en genomgång av sjukdomar som ”låtsas vara” Sjögrens. Allmänna symtom och tecken på Sjögrens syndrom Man har länge varit medveten om att Sjögrens syndrom är en komplicerad sjukdom med de huvudsakliga symtomen torra ögon och torr mun. Under årens lopp har man förstått att en myriad av symtom som manifesterar sig utanför körtlarna ingår i sjukdomen. Dessa kan omfatta symtom som påverkar hela kroppen, som trötthet, värk, feber, adenopati (svullna körtlar), myalgi (muskelvärk) och viktnedgång. Torrhet är mest framträdande i ögonen och munnen men begränsas inte till dessa områden och förekommer vanligen i huden, andningsorgan och vaginalbeklädnad. Sjögrenspatienter kan också lida av andfåddhet, hosta, värk och svullnad i leden, hudutslag, reflux, muskelsvaghet, problem i urinvägar, sjukdom i perifer eller central nervsystem, sköldkörtelproblem och t.o.m. depression. Detta kapitel ger ett kort överblick, med fokus på de olika tecken och symtom som händer utanför körtlarna kopplade till Sjögrens syndrom, (tabell 6.1) medan följande kapitel fokuserar på manifestationer i specifika organ. Symtom som påverkar hela kroppen är vanliga i Sjögrens syndrom och kan delvis bero på den allmänna immunresponsen och envisa inflammationen. Höga nivåer av autoantikroppar som cirkulerar i kroppen pekar på denna respons på immuninflammation. Hudproblem Det är vanligt att Sjögrens syndrom påverkar huden. Vissa symtom och tecken inkluderar torr hud såväl som en hel rad utslag och missfärgningar. När hudens körtlar angrips av Sjögrens blir resultatet torrhet, vilket kan förekomma hos ungefär 50% av patienter. Denna torrhet kan ofta leda till sprickor och fissur. Detta kan resultera i infektion, med områden av huden som rodnar och kliar. När blodkärl i huden blir inflammerade, på grund av att vita celler infiltrerar och förstör deras väggar, resulterar detta i kärlinflammation. Det blir utslag som liknar röda knappnålsstora fläckar, vilka uppträder på de nedre delarna av extremiteter, speciellt på benen. Kärlinflammation fortsätter vanligtvis under flera år efter Sjögrensdiagnosen. Ibland kan utslaget bli upphöjt, purpurfärgat och göra ont. Detta kallas uppenbar (?) purpura. En annan typ av utslag är hypergammaglobulinemisk (?) purpura, och dess orangebruna färg beror på höga nivåer av immunoglobulin i blodet, vilket gör att blodet är tjockare än normalt och att röda blodceller läcker genom hudens ytliga blodkärl. Nässelutslag eller vattkoppor kan också drabba vissa Sjögrens syndrompatienter och i allmänhet kliar de inte. Raynauds fenomen Ett annat vanligt tecken på Sjögrens syndrom är Raynauds fenomen, vilket är en trepartsrespons, som oftast inträffar när extremiteter blir utsatta för kyla. I allmänhet blir fingrarna först vita när blodkärlen dras samman, sedan blåa som resultat av blodansamling i venerna, och till slut röda när färskt blod återkommer till området. Raynauds fenomen förekommer inte enbart vid Sjögrens syndrom utan också i en mängd andra bindvävssjukdomar. Luftvägsproblem Det är vanligt att både de övre luftvägarna, d.v.s. munnen, näsan och halsen, och de lägre luftvägarna, bestående av luftstrupe och lungorna drabbas av Sjögrens syndrom. Hinnorna hos de övre och de lägre luftvägarna, i vilket det finns slemkörtlar, översköljs av lymfocyter (vita blodceller) och slutar att fungera normalt, vilket leder till torrhet. Störningar i slemkörtlar kan resultera i laryngotracheobronchitis, vilket är en kronisk inflammation i stämbanden, luftstrupe samt luftrör. Denna inflammation leder ofta till en torr hosta. Oförmåga att göra sig av med slemmet kan leda till lunginflammation, med feber, frossa och hosta som huvudsakliga symtom. Förutom lunginflammation kan Sjögrens syndrompatienter uppleva andfåddhet som är ett resultat av interstitiell pneumonitis. Det är en inflammation i stöd- vävnaden runt luftsäckarna i lungorna. Det är viktigt att notera att det är en långsam process som pågår i åratal. Denna typ av påverkan på lungor hittas vanligen vid röntgen ochlungfunktionstester. Artrit Ungefär 50 % av Sjögrens syndrompatienter kommer att drabbas av episoder av artrit. Dessa episoder kan omfatta artralgi (ledvärk), morgonstelhet, eller synovitis (periodisk återkommande svullnad av leder). Röntgenbilder visar normalt inte förstörande förändringar. Vissa patienter med primär Sjögrens syndrom utvecklar reumatoidliknande artrit innan klassiska Sjögrens symtom visar sig, medan äkta reumatisk artrit kan kompliceras av uppkomsten av torra ögon och torr mun, betecknat som sekundär Sjögrens syndrom. Faktum är att när Henrik Sjögren för första gången beskrev torrhetssymtom, var det hos en grupp patienter med diagnosen reumatisk artrit. Det är inte konstigt att dessa sjukdomar ibland är svåra att skilja åt. Mag- och tarmproblem Sjögrens syndrom kan också innefatta mag- och tarmkanalproblem, vilket leder till symtom som reflux och dysfagi. Reflux, som är återflödet av syra in i matstrupen, tros vara ett resultat av en otillräcklig avslappning av den lägre matstrupemuskeln. Detta i sin tur kan bero på störningar i det självständiga nervsystem som kontrollerar klaffen. Anledningen kan vara lymfocyter som infiltrerar nerverna. Kliniska symtom på reflux består av en brännande känsla eller obehag i det epigastriska området (mitten av bröstkorgen). Överflödig syra i munnen i kombination med torrhet kan leda till munsår. Dysfagi (sväljsvårigheter) tros vara ett resultat av en av två mekanismer. Den första beror på torrheten i svalget och matstrupen, vilket leder till en funktionell oförmåga att svälja. Den andra mekanismen kan bero på faktiska störningar i matstrupens rörelser, kontrollerade av det autonomiska nervsystemet. Kliniska symtom på detta inkluderar illamående och värk i epigastrium. Inflammation i bukspottkörteln har sällan rapporteras i samband med Sjögrens syndrom. Dess symtom omfattar illamående, feber och brännande värk i buken som strålar mot ryggen. Leversjukdomar har också rapporterats hos vissa Sjögrenspatienter. Dessa sjukdomar inkluderar autoimmun hepatit och primär gallcirros. De ger ofta inga symtom och diagnostiseras i rutinmässiga laboratorietester. I takt med att leversjukdomen fortskrider kan följande symtom framträda: pruritis (klåda), huvudsakligen i handflator och fotsulor, gulsot (huden blir gulaktig) och felaktig upptagning av fett. Njurproblem Patienter med njurproblem visar symtom på muskelsvaghet som resultat av elektrolytisk obalans, känt som hypokalemia (lågt kaliumvärde). Denna obalans leder ofta till utvecklingen av njurstenar, vilket ofta ger symtom på njurkolik. Njurkolik är återkommande, genomträngande smärta i ryggen i njurområdet. Interstitiell blåskatarr, som är en ickebakteriell (steril) inflammation av urinblåsan förekommer också hos Sjögrens syndrompatienter och ger symtom som urinering flera gånger per natt, värk över pubesområdet och dysuria (ont vid urinering). Nervproblem I sällsynta fall kan nervsystemet drabbas vid Sjögrens syndrom. Symtom på en perifer nervsjukdom är avdomnade, stickande och brännande känsla i extremiteter. Detta kan också i sällsynta fall leda till problem med balansen. En perifer nervsjukdom kan även leda till muskelsvaghet och onormala kroppsrörelser. Vid en fysisk undersökning kan reflexer saknas. Nervproblem i kraniumet kan också konstateras vid primärt Sjögrens syndrom. En av de nerver som angrips oftast är trigemini nerven, som förmedlar känsel till ansikte och ögonens yta så väl som till smak- och luktorgan. När denna nerv drabbas blir resultatet värk i ansiktet eller förlusten av känsel, smak eller lukt. I mycket sällsynta fall kan också det centrala nervsystemet drabbas av symtom liknande multipel skleros, såsom talproblem, balansrubbningar, suddig syn, problem med rörelser och koordination samt finmotorik. Lymfom Lymfom är en annan allvarlig sjukdom som kan drabba patienter med Sjögrens syndrom. Dess symtom är envis feber, viktminskning och ADENOPATHY av körtlar i nacken, armhåla eller ljumske eller svullnad och hårdnande av salivkörtlar. Godartad delning av lymfoceller (onormal ökning av vita blodceller i blod eller vävnad) kan ofta leda till liknande symtom med svullna körtlar utan äkta lymfom. Störningar i sköldkörteln Störningar i sköldkörteln kan också följa med Sjögrens syndrom. De vanliga symtomen på en underaktiv sköldkörtel är viktökning, känslighet mot kyla, rösten blir mörkare, grovt hår, extrem trötthet och depression. Överaktiv sköldkörtel, känd som Graves sjukdom. kan också uppträda, med symtom som svettningar, hjärtklappning, förlust av hår och viktminskning. Det är viktigt att notera att sköldkörtelsjukdomar också kan inträffa oberoende av Sjögrens syndrom. Vaginala symtom Som tidigare nämnts är torrheten utmärkande för denna sjukdom. Denna torrhet kan förekomma på vaginans yta med minskad naturlig fuktighet vilket resulterar i smärtsamma samlag och en brännande känsla i vagina. Mycket svår vaginal torrhet kan också resultera i olika infektioner. Depression Depression har inte studerats i samband med Sjögrens syndrom, fast den rapporteras ofta. I en undersökning, nyligen genomförd av Sjögrens Syndrome Foundation, förekom depression hos 29 % av de som svarade. Denna depression antas vara oberoende av sköldkörtelsjukdom eller fibromyalgi. Sammanfattning Man kan se att Sjögrens syndrom innebär mer än bara torra ögon och torr mun, snarare är det en hel uppsättning av symtom vilka berör hela kroppen. Dessa symtom kan betydligt försämra patientens livskvalité. Emellertid, med snabb diagnos och lämplig behandling kan det bli bättre. Tabell 6.1 Generella symtom och tecken på Sjögrens syndrom som förekommer utanför körtlarna Symptom Tecken Trötthet ADENOPATHY Myalgi Hudutslag Feber Munsår Hosta Raynads fenomen Andfåddhet Viktminskning Dysfagi Synovitis Reflux Svagare reflexer Nervsjukdom Purpura Vaginal torrhet Hudsprickor Disuria Nässelfeber Värk Kärlinflammation Ledvärk Lunginflammation Muskelsvaghet Lågt kaliumvärde Avdomnande Stickande känsla Depression Klåda Värk i det epigastriska området Nocturia Njurkolik Smärtsamma samlag

________________________________________

Analys av tårar avslöjar Sjögrens syndrom. [2005-04-12 09:33 (information från nätupplaga)] Alla rättigheter till texten tillhör Dagens Medicin Sverige AB och respektive författare

________________________________________

Japanska forskare har utvecklat ett test som snabbt och säkert kan ställa diagnosen Sjögrens syndrom, en autoimmun sjukdom som framför allt drabbar kvinnor. Testet analyserar proteiner i tårvätska genom att använda masspektrometri. De första kliniska studierna har visat lovande resultat. Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom som ger nedsatt sekretion i tår- och spottkörtlarna samt i nässlemhinnan. I ett kommande nummer av tidskriften Journal of Proteome Research från American Chemical Society berättar japanska forskare om ett nytt test, som de håller på att utveckla för diagnostik av Sjögrens syndrom. I dag krävs biopsier och vävnadsprover för att diagnostisera sjukdomen, som ofta förväxlas med andra sjukdomar eftersom symtomen kommer smygande. Sjögrens syndrom drabbar framför allt kvinnor över 40 år. Det nya testet är icke-invasivt. Det kräver en enda tårdroppe som fångas upp på ett specialfilter. I en första klinisk studie har forskarna analyserat proteininnehållet i tårvätska från 31 patienter som fått diagnosen Sjögrens syndrom och jämförde med tårvätska från 57 friska kontrollpersoner. Genom att använda en ny laserbaserad variant av masspektrometri fick forskarna fram cirka tio biomarkörer för proteiner som verkar vara specifika för Sjögrens syndrom. Forskarna bakom testet, som arbetar vid Kanazawa Medical University i Japan, tror att testet kan finnas på marknaden redan om två till tre år. Ett japanskt läkemedelsföretag har redan köpt rättigheterna till testet.

Maja Florin

—————————————————————-

I Riksföreningen Sjögrens syndroms tidning 2001, publicerades nedanstående artikel angående om vilka problem som kan uppstå om bukspottskörteln blir angripen. Problem med bukspottskörteln med Sjögrens syndrom. Från The Moisture Seekers (Sjogrens Foundation Inc., mars 2001). Översättning av Britt-Marie Thylander. Godkänd av Överläkare Rolf Manthorpe. ___________________________________________________________________

Eftersom Sjögrens syndrom är en kronisk och mångfacetterad sjukdom, har den många manifestationer utöver de oftast förekommande symtomen av torra ögon och torr mun. Ibland kan individernas välbefinnande påverkas av, att andra körtlar i kroppen är inblandade. En av dessa körtlar är bukspottkörteln. Är denna angripen, kan mängden och sammansättningen av bukspottet ändras. vilket kan leda till, att maten inte nedbrytes på normalt sätt.

Under den senaste tiden har många läsare av The Moisture Seekers skrivit och ställt frågor angående sambandet mellan problem med bukspottkörteln och Sjögrens syndrom.

Dr Lawrence Schiller, gastroenterolog, verksam vid Baylor University Medical Center, Dallas, Texas, har besvarat följande frågor:

Vilken funktion har bukspottkörteln? Bukspottkörteln (Pankreas) är en körtel belägen bakom magsäcken. Den har stor betydelse för matsmältning och ämnesomsättning och har två viktiga funktioner. De endokrina cellerna producerar insulin och andra viktiga hormoner, som frisättes i blodet för att reglera metabolismen av intagen föda.

Den exokrina delen av pankreas avsöndrar bukspott till tarmen. Denna del av pankreas är lik spottkörtlarna. Bukspottet, som är alkaliskt, innehåller bland annat bikarbonat och enzymer. Enzymerna bryter ned fett (lipas), stärkelse (amylas) och protein (proteaser som trypsin). Om den exokrina delen av pankreas inte fungerar, bryts födan inte ned ordentlig och undernäring kan utvecklas.

Vilka manifestationer på pankreas kan möjligtvis bero på Sjögrens syndrom? Eftersom pankreas är lik spottkörtlarna, kan denna bli inflammerad, ärrig och förtvinad liksom dessa. Lyckligtvis produceras det ett stort överskott av bukspott, därför måste nästan hela körteln bli förstörd, innan en bristfällig produktion utvecklas.

Vilka symtom relateras till problem med bukspottkörteln. Relativt få patienter med Sjögrens syndrom får bukspottkörteln så förstörd att problem uppstår. Om det ändå händer utvecklas följande symtom: ökade tarmgaser, diarré, fettrik avföring (steatorré), viktminskning och uppsvälldhet. Eftersom för lite bukspott produceras till duodenum (tolvfingertarmen) tarmens första del, kan sår på denna uppstå beroende på magsyra. Detta förorsakar smärta i övre delen av buken.

Finns det någon behandling för komplikationer i bukspottkörteln.

Ja, om insufficiens av bukspottkörteln utvecklas, kan tabletter eller kapslar innehållande enzymer från djur intas i samband med varje måltid som ersättning. Om sår uppstår kan magsyrareducerande medel intas.

Vad är pankreatit? Är den relaterad till Sjögrens syndrom? Hur behandlas den?

Pankreatit betyder inflammation av bukspottkörteln (pankreas). Tillståndet kan bli akut beroende på gallstenar vilka kan blockera kanalen, som dränerar pankreas eller omåttligt alkoholintag. Det kan också bli kroniskt. Sällsynta fall av kronisk pankreatit har rapporterats bland patienter med Sjögrens syndrom. Orsaken är okänd. Pankreatit förorsakar vanligtvis svåra smärtor i övre delen av buken och är ofta förenad med illamående och uppkastningar. Om tillräckligt stor del av körteln är förstörd, kan exokrin pankreasinsufficiens utvecklas. De flesta patienterna med Sjögrens syndrom utvecklar inte smärtsam akut eller kronisk pankreatit, men en fortskridande förstöring av körteln vid Sjögrens syndrom liknar slutligen en kronisk pankreatit. Akut pankreatit behandlas med smärtstillande mediciner, återhållsamhet av matintag och ibland sugning av bukspott för att minska stimuleringen av detta. Det blir för det mesta bättre med tiden, men komplikationer kan uppstå. Kronisk pankreatit behandlas med smärtstillande mediciner och ersättande enzymer vid behov.

Om en person med Sjögrens syndrom uppsöker ett sjukhus akut med magsmärtor och har ett förhöjt amylas, kan diagnosen pankreatit misstänkas och kanske vara korrekt. Det förhöjda amylasvärdet kan emellertid vara normalt för den personen. Enzymet amylas produceras av såväl salivkörtlarna som bukspottkörteln.

Därför måste patienterna ha kunskap om sin sjukdom och upplysa läkaren, som behandlar dem, om att de har Sjögrens syndrom, eftersom detta kan ändra inriktningen på patientens medicinska värdering och behandling.

———————————————————-

________________________________________

Resultatet av graviditeter hos patienter med Primärt Sjögrens syndrom. Journal of Rheumatology 2005; 32: 1734-36. Haga H.-J. et al.

________________________________________

Även om Primärt Sjögrens syndrom ofta debuterar efter fertil ålder, har det rapporterats, att (Primårt) Primärt Sjögrens syndrom kan påverka graviditeter innan det att sjukdomen bryter ut. Avsikten med denna studie var därför att studera detta närmare. I studien deltog 58 Primärt Sjögren syndrom-patienter och 157 friska kontrollpatienter. Vi analyserade data, dels från patienterna själva och från Medicinsk Födelseregister. Resultatet blev, att Primärt Sjögrens syndrom inte påverkar graviditeten. Dock rapporterade två patienter, att de hade fött barn med Hjärtblock (Totalt AV-block). Vi har också nyligen publicerat en studie, som visar att Primärt Sjögrens syndrom-patienter har mer endometriose (slemhinna från livmoderkroppens insida, som finns på andra ställen i kroppen, t ex i bukhålan eller djupt i livmoderns muskelvävnad) än friska personer (andra).

________________________________________

Icke viljestyrda nervsystemet och dess betydelse vid Sjögrens syndrom. Thomas Mandl, ST-läkare Reumatologen, Ing 25 plan 2, Universitetssjukhuset MAS, 205 02 Malmö.

________________________________________

Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom som drabbar kroppens så kallade exokrina körtlar såsom spottkörtlar och tårkörtlar och som ger upphov till en nedsatt utsöndringsfunktion i dessa med därav följande torrhet i exempelvis mun och ögon. Ett flertal så kallat icke-exokrina organ kan också drabbas i sjukdomen exempelvis leder, njurar, kärl och nerver. Man har sedan längre tid känt till att de perifera nerverna kan vara drabbade i sjukdomen och därigenom, hos vissa patienter, ge upphov till symtom i form av rubbad känsel med domningar & stickningar i fötter och händer. Även symtom relaterade till störningar i det icke viljestyrda (autonoma) nervsystemet såsom exempelvis yrsel och svimning vid uppresning från liggande har rapporterats hos patienter med Sjögrens syndrom. Då det autonoma nervsystemet styr över utsöndringen från spottkörtlar och tårkörtlar har man frågat sig ifall det kan finnas ett samband mellan nedsatt funktion i denna del av nervsystemet och torrheten vid Sjögrens syndrom. Vid Sjögrens syndrom ses klassiskt en inflammation i kroppens exokrina körtlar som på sikt resulterar i en vävnads förstörelse i dessa med därav följande nedsatt funktion och torrhet på ett flertal lokaler. Man har dock även noterat att det ofta föreligger en klar diskrepans mellan graden av förstörelse i körteln och den nedsatta funktionen, där oftast körteln är betydligt mindre förstörd när den undersöks i mikroskop än vad den kraftigt nedsatta utsöndringsfunktionen antyder. Detta har lett till att man funderat ifall andra mekanismer än bara körtelförstörelse bidrar till torrheten. Ett flertal icke-exokrina organ kan, som sagt, också vara drabbade i sjukdomen, däribland det autonoma nervsystemet. Denna del av nervsystemet styr över funktioner som inte påverkas med viljan såsom exempelvis blodtryck, puls, mag-tarm kanalens peristaltik (rörelser), urinblåsans tömning, sexuell funktion men även utsöndringen från de exokrina körtlarna. Man har därför frågat sig ifall nedsatt funktion i det autonoma nervsystemet kan bidra, inte bara till torrheten utan även till andra symtom som man ser vid Sjögrens syndrom såsom sväljningsbesvär, irritabel urinblåsa m.fl. Vad är det som gör att man får Sjögrens syndrom och vilka faktorer påverkar utvecklandet av sjukdomsbilden? Såsom vid flertalet reumatiska sjukdomar är man inte säker på exakt vad som utlöser sjukdomen även om diverse virus diskuterats som eventuella utlösande faktorer. Virushypotesen bygger på att någon struktur på viruset liknar någon struktur på den exokrina körteln och att kroppen efter att ha blivit infekterad av viruset inte bara går till attack mot viruset utan även mot den exokrina körteln, som kroppen då uppfattar som ett virus. Denna attack resulterar i en inflammation i körteln och senare i en vävnadsförstörelse. Inte alla som drabbas av dessa föreslagna sjukdomsalstrande virus utvecklar dock sjukdomen vilket talar för att även andra faktorer, såsom exempelvis en viss genuppsättning, krävs för att man ska utveckla sjukdomen. Den uttalade kvinnodominansen vid primärt Sjögrens syndrom (9 kvinnliga patienter på 1 manlig) talar även för att hormoner kan spela in i sjukdomsprocessen. Exempelvis är det känt att manliga och kvinnliga könshormoner kan påverka immunförvaret och att de manliga och kvinnliga könshormonerna gör detta på olika vis. Det är möjligt att denna skillnad mellan män och kvinnor bidrar till att så många fler kvinnor än män drabbas i sjukdomen. När väl inflammationen startat hos en patient med primärt Sjögrens syndrom, oavsett vad som startat processen, leder denna till produktion av inflammatoriska ämnen (cytokiner), antikroppar mot bl.a. SS-A & SS-B och andra så kallade antigen och i vissa fall till produktion av antikroppar riktade mot receptorer (mottagare) för nervsignalämnen i autonoma nervsystemet, exempelvis anti-M3 receptor antikroppar. På sikt leder inflamma-tionsprocessen till en körtelförstörelse. Som vi tidigare nämnt ser man, åtminstone tidigt i sjukdomen, oftast en betydligt mer nedsatt utsön-dringsfunktion i de exokrina körtlarna än vad den mikroskopiska bilden kan förklara. Med andra ord är inte så mycket körtelvävnad förstörd att detta ensamt kan förklara den kraftigt nedsatta utsöndringsfunktionen. Andra mekanismer måste alltså i detta stadium av sjukdomen förklara den nedsatta funktionen i de exokrina körtlarna. En förklaring skulle kunna vara en nedsatt funktion i det autonoma nervsystemet som styr över utsöndringen. Detta skulle i sin tur kunna orsakas av att antikroppar blockerade signaleringen från nerv till körtel, såsom anti-M3-receptor antikroppar. En annan förklaring skulle kunna vara att cytokiner påverkade nervsignaleringen eller att nervfunktionen var nedsatt p.g.a. inflammation i nervernas kärl. Oavsett vad som sätter igång processen eller underhåller den resulterar inflammationen vid Sjögrens syndrom i att funktionen i de exokrina körtlarna successivt avtar med därav följande torrhet. Såsom tidigare nämnts kan även nervsystemet vara engagerat vid primärt Sjögrens syndrom. Den del av nervsystemet som oftast är involverat är det perifera nervsystemet (nerver utanför hjärnan och ryggmärgen) och vanliga symtom vid engagemang av detta är rubbad känsel med exempelvis domningar och stickningar i fötter och händer. I en studie uppgav 21% av Sjögren patienter symtom förenliga med nedsatt funktion i perifera nervsystemet och vid undersökning avseende funktion i det perifera nervsystemet uppvisade 5-18% av patienterna onormala fynd vid de, i studien använda, olika testerna (2). Engagemang av det centrala nervsystemet (hjärnan och ryggmärgen) orsakande epilepsi och halvsidiga bortfallssymtom, ex. halvsidig förlamning, är sällsynt vid Sjögrens syndrom (och för snarare tanken åt sjukdomen SLE) medan mer diffusa symtom såsom trötthet och depression är mycket vanliga. Huruvida tröttheten och depression vid Sjögrens syndrom för övrigt är relaterade till engagemang av centrala nervsystemet i sjukdomen är ännu ej helt klarlagt. Även det autonoma nervsystemet kan vara engagerat i sjukdomen och ett antal fallrapporter har presenterats beskrivande patienter med grav yrsel och i vissa fall svimning vid uppresning från liggande, klassiska symtom vid nedsatt funktion i det autonoma nervsystemet. Det autonoma nervsystemet är indelat i två separata delar som oftast har olika funktion och delvis motverkar varandra. Ena delen utgörs av det parasympatiska nervsystemet som signalerar med signalsubstansen acetylkolin och som styr över funktioner som är aktiva i vila, såsom peristaltiken i mag-tarmkanalen och urinblåsans tömning. Den andra delen utgörs av det sympatiska nervsystemet som signalerar med signalsubstanserna noradrenalin och adrenalin och som styr över funktioner som är aktiva vid stress, såsom exempelvis pulsstegring och sammandragning av kärl vilka resulterar exempelvis i ett höjande av blodtrycket. Dessa delar av autonoma nervsystemet påverkar även funktionen i de exokrina körtlarna. Det parasympatiska nervsystemet styr exempelvis vätskeutsöndringen från tår- och spottkörtlar genom att avge acetylkolin som i sin tur binder till en mottagare (M3-receptorn) som finns på körtelcellerna. Efter att acetylkolinet bundits till M3-receptorn börjar körteln utsöndra vätska. Det sympatiska nervsystemet påverkar också de exokrina körtlarna genom att bl.a. dra ihop kärlen i dessa, vilket resulterar i minskat blodflöde till körtlarna och därigenom en minskad vätskeutsöndring och minskad produktion av exempelvis saliv och tårar. Detta är orsaken till att man vid stress, då ju det sympatiska nervsystemet är aktivt, upplever att man kan bli torr i munnen. Utöver att alltså minska vätskeutsöndringen påverkar dock det sympatiska nervsystemet de exokrina körtlarna också så att de utsöndrar äggviteämnen i saliv och tårar, vilka fyller en viktig funktion i att skydda mun och ögon mot exempelvis bakterier. Då man sett att körtelvävnadförstörelsen vid Sjögrens syndrom oftast är mindre uttalad än den nedsatta utsöndringsfunktionen har man börjat intressera sig mer för vad i denna signalering som skulle kunna vara påverkat vid Sjögrens syndrom. Som nämnts har det parasympatiska nervsystemet en viktig roll i utsöndringen av vätska från exokrina körtlar. För att de exokrina körtlarna ska kunna ta emot signaler från detta krävs att de har mottagare för signalerna på sin yta, i detta fallet M3-receptorn. Man har i ett flertal studier kunnat påvisa att en del patienter med både primärt och sekundärt Sjögrens syndrom har antikroppar riktade mot denna receptor. Dessa anti-M3-receptor antikrop-par tycks sätta sig på receptorn och härigenom kunna blockera signaleringen till de exokrina körtlarna, varvid dessa inte kan ta emot de nervsignaler som behövs för att kunna börja producera exempelvis tårar och saliv (3). I en studie kunde dessa antikroppar påvisas hos ca hälften av de patienterna i studien som hade primärt Sjögrens syndrom (Sjögrens syndrom utan annan bakomliggande reumatisk sjukdom) och hos alla av de med sekundärt Sjögrens syndrom (Sjögrens syndrom med annan bakomliggande reumatisk sjukdom). Hos friska individer samt patienter med kronisk ledgångsreumatism utan samtidigt Sjögrens syndrom, kunde inte dessa antikroppar påvisas. Anledningen att man ännu inte kontrollerar förekomst av dessa antikroppar regelmässigt på Sjögren patienter är att analysmetoden i nuläget är mycket omständlig och ingen enkel metod, såsom så kallat ELISA-test, ännu har utvecklats. Så vad kan då bidra till torrheten vid Sjögrens syndrom? Givetvis är det så att man blir torr när tillräckligt mycket av körtelvävnaden i exokrina körtlar förstörts i den inflammatoriska processen, men tidigt i sjukdomen är det sannolikt andra faktorer som i större grad spelar in. Att de exokrina körtlarna inte får signaler från autonoma nervsystemet skulle kunna vara en förklaringsmodell. En av orsakerna till denna nedsatta nervsignalering mellan nerver och körtlar skulle kunna vara antikroppar riktade mot den, i utsöndringsprocessen, centrala M3-receptorn. Eftersom inte alla Sjögrenpatienter i studier hade förekomst av dessa i sitt blod men likväl var torra måste även andra mekanismer kunna bidra. Exempelvis är det känt att inflammatoriska ämnen, cytokiner, som bildas vid inflammationen vid Sjögrens syndrom, kan påverka nervsignaleringen på ett negativt sätt. En annan orsak kan vara att själva nerverna är påverkade i Sjukdomen, på samma sätt som kan ses vid engagemang av känselnerverna i sjukdomen, vilket ju som sagt kan ge upphov till rubbad känsel. Denna påverkan på känselnerver såväl som nerver i autonoma nervsystemet skulle kunna vara orsakad av en låggradig inflammation i nervernas kärl. Sammantaget är det säkert flera olika faktorer som bidrar till torrheten vid Sjögrens syndrom och sannolikt kan dessa faktorer variera mellan olika patienter likaså. Med andra ord kan alltså mekanismerna bakom torrheten hos olika patienter med Sjögrens syndrom sannolikt vara olika. I två tidigare studier vid reumatologen UMAS har vi kunnat påvisa en nedsatt funktion i både det parasympatiska och sympatiska nervsystemen hos patienter med primärt Sjögrens syndrom jämfört med friska kontroller (4,5). I pågående studier inkluderar vi nu patienter med primärt Sjögrens syndrom som inte tar så mycket läkemedel då dessa kan påverka en del av de parametrar (exempelvis puls & blodtryck) vi mäter i studierna. I dessa studier försöker vi nu se ifall den tidigare påvisade nedsatta funktion i det autonoma nervsystemet kan relateras till den nedsatta utsöndringsfunktionen från de exokrina körtlarna. Med andra ord försöker vi se ifall det är de patienter med sämst funktion i det autonoma nervsystemet som också är de som är torrast i mun och ögon. Patienterna i studien lämnar även blodprov i vilka vi ska undersöka förekomst av antikroppar mot olika strukturer i det autonoma nervsystemet. Då Sjögrenpatienter ofta har sväljningsbesvär och sväljningsfunktionen är styrd av autonoma nervsystemet har också ett antal patienter undersökts avseende sväljningsfunktionen med en undersökning där de fått dricka kontrast under röntgenfilmning. Patienterna har också undersökts avseende autonom nervfunktion med diverse tester. I denna studie har vi sett att ca 40% av patienterna med primärt Sjögrens syndrom uppvisade fynd förenliga med en nedsatt peristaltik i matstrupen. Vi planerar nu även att inkludera en kontrollgrupp med friska individer för att se hur vanligt förekommande dessa fynd är i normalbefolkningen och vi ämnar när detta är klart att jämföra resultaten mellan grupperna och även se ifall ett samband finns mellan graden av nedsatt sväljningsfunktion och funktionen i det autonoma nervsystemet. Vi kommer också att med ett frågeformulär undersöka förekomsten av subjektiva symtom på en nedsatt funktion i det autonoma nervsystemet hos patienter med Sjögrens syndrom och jämföra deras resultat med friska kontroller och diabetiker, där de sistnämnda ofta har engagemang av det autonoma nervsystemet i sin sjukdom. I nuläget har vi mycket lite läkemedel för behandling av en nedsatt nervfunktion eller påverkan på nervsignalering men genom dessa och andras studier hoppas vi att lära oss mer om vad som bidrar till torrheten och andra besvär i sjukdomen och därigenom på sikt kunna utveckla nya behandlingsprinciper för patienter med Sjögrens syndrom. Referenser: 1. Vitali C et al. (2002). ”Classification criteria for Sjogren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group.” Ann Rheum Dis 61(6): 554-8. 2. Mellgren S. I. et al. (1989). ”Peripheral neuropathy in primary Sjogren’s syndrome.” Neurology 39(3): 390-4. 3. Gordon T et al. (2001) ”Autoantibodies in primary Sjogren’s syndrome: new insights into mechanisms of autoantibody diversification and disease pathogenesis.” Autoimmunity 34:123-32. 4. Mandl T et al. (1997). ”Disturbances of autonomic nervous function in primary Sjogren’s syndrome.” Scand J Rheumatol 26(5): 401-6. 5. Mandl T et al. (2001). ”Sympathetic dysfunction in patients with primary Sjogren’s syndrome.” J Rheumatol 28(2): 296-301.

________________________________________

Sjögrens Syndrom Vad är det? Översatt av Joanna och Isabella Winter, Malmö. Ur ”The Sjögren´s Syndrome Survival Guide”, med tillåtelse av författarna Teri R.Rumph, Ph.dr och Kathy Morland Hammit, f.d. ordf. SSf, USA.

________________________________________

Vad är Sjögrens syndrom – en sjukdom med ett namn som är så svårt att bokstavera och uttala? Sjögrens syndrom (SHOW-grins) är en autoimmun sjukdom, en sjukdom där din kropp vänder sig mot sig själv, för att den felaktigt tar dina egna vävnader för fientliga angripare. Märkligt nog så finns det mer än åttio autoimmuna sjukdomar, många av dem flyter in i varandra, och Sjögrens är en av dem vanligaste. Sjögrens syndroms Stiftelse i Amerika uppskattar antalet drabbade amerikanare till så många som fyra miljoner, vilket gör att Sjögrens är vanligare än mer kända autoimmuna sjukdomar som multipel skleros och lupus. Kvinnor drabbas nio gånger oftare än män och det tar ofta mer än sex år att få den rätta diagnosen från den dagen då symtomen fick dig att uppsöka läkare (Boston Health Associates 1996). Vilken som helst del av din kropp kan drabbas, och patienter drabbas olika av sjukdomen, d.v.s. hur hårt den drabbar någon och vilka symtom som det är svårast att leva med. Den autoimmuna processen i Sjögrens syndrom attackerar främst exokrina, eller fuktighets-producerande körtlar, vilket resulterar i klassiskt torra ögon och torr mun. De flesta läkare identifierar dessa specifika symtom som Sjögrens, vilket komplicerar diagnosen om torra ögon och torr mun inte finns med från början eller inte känns igen. Torra ögon och torr mun, som vi skall förklara senare, kan vara mera problematiska än du kan tro, och torrhet kan ha efterverkningar för många delar av kroppen, inklusive hud, vagina, matsmältningssystem och lungor. Förutom torrheten, kan vilket som helst kroppsorgan eller system attackeras av Sjögrens syndrom och en bred palett av möjliga symtom, gemensamma för en rad sjukdomar kan uppstå, från led- och muskelvärk till domnad och paralyserande trötthet, vilket gör att det blir mycket svårt att föra ett normalt, produktivt liv. För att göra saken mera komplicerad, så har inte alla med Sjögrens syndrom nödvändigtvis samma symtom eller drabbas lika hårt av sjukdomen. Du kan lida av en mild variant av torra ögon eller torr mun, medan någon annan kan drabbas av förödande torrhet och, följaktligen, allvarliga problem med att se, äta eller prata och hos ytterligare någon annan drabbas något viktigt organ. Vi är olika. Skillnader oss emellan komplicerar diagnosen och gör det ofta svårare för läkare att veta eller att förklara för patienter vad som kan hända med dem. Sjögrens syndrom är en kronisk sjukdom, den varar livet ut. Just nu finns det inga botemedel, och det finns flera teorier än svar om dess ursprung. Behandlingar har till största delen varit paliativa, d.v.s. de hjälper dig att bemästra symptom och får dig att må bättre, men de varken påverkar eller stoppar underliggande problem. Framtiden för behandling av Sjögrens syndrom ser ändå hoppfull ut. I det nya medicinska seklet är möjligheterna häpnadsväckande och ökar varje dag. Forskarna följer nya spår och ett antal nya läkemedel har på sistone kommit ut på marknaden. Vi tror också att du kan starkt påverka din sjukdom genom att aktivt kämpa emot. Att förstå din sjukdom och att ta hand om dig själv är viktigt för alla patienter, och speciellt för Sjögrens syndrom patienter, för att förhindra eller mildra allvarliga komplikationer och sträva efter bättre livskvalitet Definitioner kan förändras Hur en sjukdom definieras beror på vad som är känt om denna sjukdom. I takt med att mer och mer blir känt genom forskning och erfarenhet, kan definitioner och prognoser förändras. En snabb genomgång av historien kring Sjögrens syndrom säger mycket om hur sjukdomen diagnostiseras och behandlas idag. Namnet Sjögrens syndrom kommer från dr Henrik Sjögren, en svensk läkare, som upptäckte att vissa av hans patienter med ledgångsreumatism hade torr mun och torra ögon samt ont i leder. Detta kallades ”syndrom”, vilket betyder en grupp av symtom som förekommer tillsammans, och den beteckningen kvarstår. I takt med att vi har lärt oss mer om Sjögrens syndrom, har vi dock upptäckt att Sjögrens syndrom inte endast är en beskrivning av en grupp av symtom, utan en separat och definierbar sjukdom. Under lång tid klassificerades Sjögrens syndrom som en reumatisk bindvävsjukdom, vilken angriper bindväv och förorsakar muskel- och ledvärk. Ledgångsreumatism är ett välkänt exempel på en reumatisk sjukdom och är en av flera som kan följa med Sjögrens syndrom. Eftersom bindväv är inblandat, kan Sjögrens syndrom klassificeras som en form av ledinflammation. Detta stämmer fortfarande, men vårt perspektiv har breddats i takt med att vi har förstått hur symtomen uppstår: genom en autoimmun process. Idag är den riktiga definitionen att Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom. Komplicerade diagnoser Sjögrens syndrom är ett typexempel på den överlappning som kan finnas bland autoimmuna sjukdomar. Ungefär hälften av dem med Sjögrens syndrom, får också diagnosen av en annan stor autoimmun sjukdom. Komplikationer som kan vara resultat av Sjögrens syndrom, som autoim-mun sköldkörtelsjukdom eller Raynauds fenomen (som förorsakar kärlkramp med t ex blå, vita, röda fingrar eller tår) kan också inträffa självständigt. De över åttio autoimmuna sjukdomar flyter ofta in i varandra och du kan, tyvärr, ha fler än en. Om du får diagnosen tre olika autoim-muna sjukdomar betyder det inte att två av dem är felaktiga, det betyder att du lider av en autoimmun sjukdom och din sjukdom innefattar flera överlappande eller liknande sjukdomar, var och en med ett eget namn. Tecken och symtom på Sjögrens syndrom Eftersom Sjögrens syndrom kan påverka vilket som helst organ eller system i kroppen, kan du ofta få en förvirrande uppsättning av symtom. Ibland behövs det en läkare, eller en patient, som är en riktig detektiv, för att lägga ihop pusslet. Reumatologen Jeffrey Wilson kallar tillämpningen av läkarkunskaper för en konst (Wilson 2001). Att identifiera och behandla Sjögrens syndrom kan kräva mera konst än vetenskap. Torra ögon och torr mun Den klassiska(e) Sjögrens syndrom patienten har ofta torra ögon eller torr mun. Det betyder att de första symtom som antingen patient eller läkare blir medveten om, och som leder till diagnosen Sjögrens syndrom, blir troligen torra ögon eller torr mun. I ett lindrigt fall kan det vara svårt att konstatera att dina ögon eller mun är torra. Till exempel, många människor med lindrigt torr mun erkänner inte det när de blir tillfrågade. I stället vet de bara att de har många hål i tänderna och att det spelar ingen roll hur många gånger de borstar sina tänder eller att de dricker mycket vätska till maten, eller att de måste ha ett glas vatten vid sängen. En Sjögrens syndrom patient som vi känner, Ida, brukar säga: ”Det är den enda munnen som du någonsin haft, och du lever med den hela tiden, så du antar att det är så det skall kännas”. Du kanske vet att dina ögon svider och kliar och att du ofta får infektioner i dem, men du kanske inte vet att det kallas för ”torra” ögon. Andra tecken på torra ögon som kanske inte heller är lätta att identifiera, är en känsla av att du har sand eller främmande föremål i dina ögon eller att du besväras av ljuset. Att känna igen torrhet kan liknas med igenkännande av dimmig syn. Innan vi, som behöver glasögon, prövade dem för första gången skulle vi antagligen inte beskriva vår syn som dimmig. De flesta av oss trodde att alla såg världen på samma sätt som vi, och att ingen kunde se enskilda blad på trädet! Självklart, om du lider av allvarlig torrhet är du medveten om det! Dina ögonlock kanske är fastklistrade vid dina ögon på morgonen, eller du har kanske problem med att svälja eller prata. Det kanske gör mycket ont i dina ögon och mun, och ej behandlade torra ögon kan leda till smärtsamma förslitningar och sår i hornhinnan, och då har du säkert sökt läkarhjälp. Torr mun kan förorsaka smärtsamma sårbildningar och jästinfektioner i munnen. Tråkigt nog, får vissa Sjögrens patienter inte sin diagnos förrän deras syn har blivit påverkad eller de har tappat de flesta av sina tänder. Torrheten kan ha många orsaker, och Sjögrens syndrom är bara en av dem. Miljoner människor lider av torra ögon eller torr mun, och inte alla, inte ens de flesta, har Sjögrens syndrom. Det är dock viktigt att utreda orsaken. Om du eller din doktor är ovetande om Sjögrens syndrom, får du kanske inte den rätta diagnosen eller rätt behandling, och du är inte heller observant på andra komplikationer som kan uppstå någon annanstans i din kropp. Om du har Sjögrens syndrom, är det viktigt att du får rätt diagnos så att större komplikationer kan undvikas. Torra ögon: möjliga symptom: -rodnad och irritation -grusig känsla, som om du hade sand eller andra främ mande föremål i dina ögon -ljuskänslighet (ett tillstånd som kallas fotofobi) -värk -vass smärta i ögonen vid uppvaknande -suddigt seende som inte kan korrigeras med glasögon -ökande symptom efter det att du blinkat för sällan, till exempel efter arbete med dator, TV-tittande eller långvarig läsning -minskad tårproduktion -återkommande ögoninfektioner -slem (mucus) -skorpa (crustiness), svullnad eller rodnad runt om kring ögonlock (ett tillstånd kallat blefarit (inflammation i ögonlocket), som kan åtfölja torra ögon) -ögonlock som inte glider smidigt över ögat eller som känns fastklistrade vid ögongloben, speciellt vid uppvaknande Torr mun: möjliga symtom: -svårstoppad karies -karies på ovanliga ställen, som längs tandköttslinjen, under fyllningar och längs tändernas bitytor. -tanderosion, flisor och sprickor -svårigheter att tugga och svälja mat -en känsla av att du kvävs när du försöker svälja mat -torra, klibbiga ytor på insidan av din mun -mat som lätt fastnar på tänderna -svårigheter med att prata -stort behov att dricka, speciellt när du äter eller pratar -sår i munnen -orala infektioner (medan jäst eller torsk-infektioner vanligtvis är vita och ojämna, är dessa infektioner i torr mun ibland intensivt röda) -brinnande, irriterad mun -röd, torr, räfflad tunga -problem med tandprotes, speciellt med rätt inpassning -dålig andedräkt -sprickor i mungiporna -förlust av smakkänsla eller återkommande metallisk smak -skrovlighet -torr hosta -ständig ont i halsen Torrhet var som helst och överallt Fuktighetsproducerande körtlar finns överallt i din kropp så torrheten kan kännas på många sätt. Näs- och bihålekanaler kan påverkas och blir belamrade med slem och du blir mottaglig för infektioner. Många människor med Sjögrens lider av återkommande och långvariga bihåleinflammationer. Din torra hals kan göra ont och förorsaka ständig hosta. Öron och hud kan klia. Samlag kan vara smärtsamt för kvinnor med Sjögrens syndrom på grund av minskad vaginal sekretion, och de kan vara mottagliga för vaginala infektioner. Om slemhinnan i lungorna är torr, kan lungfunktionen påverkas och infektioner såsom återkommande bronkitis eller lunginflammation kan bli ett problem. Både brist på saliv och reducerad pankreatisk enzymproduktion från bukspottkörteln, som kan förekomma vid Sjögrens syndrom, påverkar matsmältningen. Otillräcklig fuktighet i mag-tarmkanalen kan förorsaka förstoppning eller irriterad mage, som kan resultera i diarré. Du kanske har problem med starkt kryddad eller sur mat, eftersom de kan bränna insidan av din mun eller förvärra känslig matsmältning. Sura upp-stötningar är också ett vanligt problem. Andra komplikationer vid torrhet -kliande eller fjällande hud -kliande öron -tjock näsa -ofta återkommande näsblödningar -minskad luktkänsel -matsmältningsproblem -irriterad mage -halsbränna och sura uppstötningar -infektioner i andningsorgan, inklusive bihåleinflammation, bronkitis och lunginflammation -andnöd -bröstsmärtor -smärtsamma samlag för kvinnor -ofta återkommande urinvägsinfektioner -sköra naglar och naglar med upphöjda ränder Andra symptom För många av oss är Sjögrens syndrom mycket mera än torrhet och ibland undrar vi varför man koncentrerar sig så mycket på torrheten när andra symtom förorsakar mest problem. Dessa ”andra symptom” komplicerar ofta den diagnostiska bilden eftersom de är karakteristiska för ett antal andra sjukdomar, och också för andra autoimmuna sjukdomar. Många läkare och tandläkare identifierar Sjögrens syndrom genom torrheten och, om en patient inte tydligt visar detta symtom, händer det att de inte känner igen Sjögrens syndrom eller inte ser korrelationen mellan symtom. Ibland uppenbarar sig torrheten, som är klassisk för Sjögrens syndrom, plötsligt. Det vanliga är dock att den utvecklas så sakta att varken patienter eller deras läkare känner igen den i dess tidiga stadium. Om torrheten inte är uppenbar, kan läkaren missa andra symptom vilka kan leda till diagnosen Sjögrens syndrom. Andra möjliga symptom -värk i muskler och leder, stelhet (speciellt på morgonen) -svullna öronspottkörtlar (salivkörteln som sitter precis framför öronen, den som sväller när man har påssjuka) -svullna underkäkskörtlar (salivkörtlarna precis under nedre käken) -trötthet -låggradig feber -domnande, stickande känsla eller förändringar i känsel (i synnerhet i fötter, ben, händer eller armar). -domnande i ansiktet -värk i nerverna -ökade symptom eller uppflammande under eller omedelbart efter graviditet -irriterad mage -illamående -utslag -små röda prickar på benen (petechiae) -röda eller mörklila prickar på benen som ser ut som blåmärken (blödningar i huden, eller purpura) -svaga muskler -hudsår -brännande och/eller värkande fötter -fingrar som blir vita, blåa och röda när de utsätts för kyla (”Raynauds fenomen”) -håravfall -försämrad hörsel -kramper i matstrupen -”nät” i matstrupen (nät av vävnader som gör matstrupen snävare och ökar problem med att svälja) -talrika eller smärtsamma urineringar -sömnproblem -yrsel -problem med koncentration och minnet. Vi har räknat upp många symtom och du kanske har fler frågor nu än när du började läsa! De flesta av oss har liknande frågor om hur man kan leva med Sjögrens syndrom och vad framtiden har i sitt sköte. Kom ihåg: du är inte ensam! Här är några frågor du kanske funderar på: Om jag har Sjögrens syndrom, kommer jag att få alla dessa symtom? Nej! Kom ihåg att vi är olika. Dessa är just precis exempel på symtom som kan förknippas med Sjögrens syndrom. Om jag har några av dessa symtom, betyder det att jag har Sjögrens syndrom? Nej! Dessa symtom är vanliga för många olika sjukdomar. Om jag har Sjögrens syndrom och senare utvecklar ett av dessa symtom, måste det nödvändigtvis betyda att symtomet beror på Sjögrens syndrom? Nej. Det är därför det är så viktigt att konsultera din läkare, som kan avgöra om symtomet beror på Sjögrens syndrom eller inte. Vad står namnet för? Namnet på sjukdomar hjälper att kategorisera sjukdomar. På 60-talet började man använda termerna primär och sekundär Sjögrens syndrom (och många läkare använder fortfarande dessa beteckningar. Som tidigare nämnts, kan du få diagnosen av en eller fler än en, autoimmun sjukdom. Om du har Sjögrens syndrom och man inte hittar någon annan stor autoimmun sjukdom, säger man kanske till dig att du har primär Sjögrens syndrom. Om du får diagnosen Sjögrens syn-drom utöver en annan stor autoimmun sjukdom, som t.ex. ledgångsreumatism, lupus eller sklerodermi, kan din Sjögrens syndrom benämnas som sekundär. Det finns en ökande trend i den medicinska världen att slopa denna uppdelning och många specialister använder inte olika etiketter på Sjögrens syndrom beroende på hur många autoimmuna sjukdomar du har. Faktum är att patienter med primär Sjögrens syndrom antagligen kommer att utveckla ytterligare autoimmuna sjukdomar. Vissa specialister pratar om ”överlappande sjukdom”, d vs när du har Sjögrens syndrom och stark indikering av en annan autoimmun sjukdom, men den senare inte kan slutgiltigt diagnostiseras? Vem får Sjögrens syndrom? Nio av tio av dem som får diagnosen Sjögrens syndrom är kvinnor och de flesta är 45 år eller äldre. Ändå, kan vem som helst få Sjögrens syndrom, inklusive män och barn. Inte heller diskriminerar Sjögrens syndrom mellan etniska grupper. Autoimmuna sjukdomar tenderar att finnas inom familjen, det kan alltså ha funnits flera olika autoimmuna sjukdomar i ditt familjeträd. Eftersom igenkännandet och diagnostiken av autoimmuna sjukdomar gjort stora framsteg först på senare år, är det ibland svårt att veta om någon i tidigare generationer har haft en autoimmun sjukdom. Varför får kvinnor autoimmuna sjukdomar oftare än män? Det finns inget klart svar, men det finns två teorier. För det första vet vi att många kvinnor får sin diagnos vid tidpunkten för en stor hormonell förändring, som graviditet, efter att ha fött barn eller vid menopausen. Eftersom kvinnliga hormoner kan förvärra sjukdomen finns det teorier om att kvinnor är mera mottagliga. Den andra teorin noterar att kvinnans immunsystem är mer komplicerat än mannens, eftersom det måste tillåta ett barn att växa och utvecklas och inte attackera det som ett främmande kropp. Ju mer komplext någonting är, desto fler beståndsdelar finns det som kan gå sönder! Vi behöver många fler studier av Sjögrens syndrom för att få slutgiltig statistik, speciellt vad gäller ålder. Flera människor får sin diagnos efter 45-års åldern, vilket kan betyda att de flesta kvinnor inte utvecklar Sjögrens syndrom förrän senare i livet, men det kan också betyda att läkarna inte känner igen sjukdomen när den drabbar yngre personer. Torr mun och torra ögon är kännetecken för Sjögrens syndrom och är relativt lätta att mäta och känna igen jämfört med andra, mindre självklara symptom. Men många människor lider inte tillräckligt mycket av torrhet förrän de blir äldre. Vi tar ofta mera mediciner när vi blir äldre och biverkningar förstärker ofta torrheten så att vi till slut klagar. Torrheten som är ett direkt resultat av Sjögrens syndrom kan bli värre med tiden, kronisk inflammation och skador på fuktighetsproducerande körtlar pågår normalt under en lång tid. Slutligen, torrheten förvärras när menopausen kommer. Eftersom läkare är tränade att söka efter Sjögrens syndrom hos äldre kvinnor, kommer de troligen att ställa den diagnosen hos sina äldre kvinnliga patienter. Sjukdomsmönster och uppflammande Symtom kan variera. Vissa dagar känner du dig mindre torr än andra dagar. Många faktorer kan bidra till det. Inflammationer kommer och går beroende på hur aktiv din sjukdom är vid en viss tidpunkt. Vissa mediciner kan öka torrheten, så när du avbryter just den medicineringen, avtar torrheten. Vissa livsmedel ökar torrheten, en stor bov i dramat är koffein, så om din mun eller ögon är speciellt besvärliga, slopa kaffe och te! Torr luft och blåst kan bidra till torrheten. Stress, trötthet och otillräcklig sömn förvärrar vilken sjukdom som helst, och Sjögrens syndrom är inget undantag. Många människor noterar ibland ett sjukdomsuppflammande, vilket betyder att deras vanliga symtom förvärras och intensifieras. Uppflammande kan vara intensiva, vid andra tillfällen kan symtom minska eller lämna dig i fred. Med Sjögrens syndrom känns det ofta som om du har lindrig influensa, men i stället för att räkna upp för vänner och familj alla symtom, kan du helt enkelt säga att du känner dig mycket mera ”Sjögrenig” idag! Möjliga orsaker Forskarna tror att utvecklingen av Sjögrens syndrom beror på ett komplext samspel mellan genetiska och miljömässiga faktorer. Det vanliga antagandet är att du ärver en genetisk tendens att utveckla en autoimmun sjukdom, och att någonting i din omgivning eller miljö sätter igång sjukdomen. Sjögrens syndrom förorsakas inte av en enda gen. Alla ärver många genetiska markörer, och specifika markörer påträffas oftare hos de som utvecklar Sjögrens syndrom än hos de som inte gör det. Genetiska markörer oftast förknippade med autoimmuna sjukdomar och Sjögrens kal-las ”HLA”, en förkortning för human leukocyt antigen. En antigen är ett protein som reagerar med en antikropp. Bokstäver och siffror efter ”HLA” indikerar specifika gener. Vissa HLADR markörer, i synnerhet HLA-DRw52 och HLA-DR3 associeras ofta med Sjögrens syndrom. HLA-DR4 (det finns många HLA-DR markörer) har identifierats med Sjögrens syndrom vid samtidig förekomst av ledgångsreumatism. HLA-DQ och HLA-DP markörer har också förknippats med Sjögrens syndrom. Förmodligen, om flera olika markörer hittas hos dig, ökar sannolikheten för vissa autoimmuna sjukdomar. Genetiken är ett komplicerat område, men kunskapen och förståelsen ökar hela tiden. Utlösande faktorer kallas vanligen ”miljömässiga”. Det betyder att någonting i din miljö sätter igång en autoimmun process som till slut blir en autoimmun sjukdom. Ett virus eller bakterie kan vara en utlösande faktor. Man misstänker att oidentifierade virus eller bakterier ligger bakom Sjögrens syndrom och även lupus, ledgångsreumatism och ms. Andra potentiella utlösande faktorer förknippade med miljön inkluderar exponering för kemikalier, mediciner, mat och hormoner i kött (Hess 1999). Medan vi inte riktgt säkert vet vad som förorsakar Sjögrens syndrom, har forskarna upptäckt att exponering för vissa miljöfaktorer sätter igång, eller på goda grunder misstänks sätta igång, andra autoimmuna sjukdomar eller relaterade tillstånd. T.ex. misstänks en specifik bakterie orsaka den autoimmuna Crohns sjukdom, som angriper tarmar; C. trachomatis undersöks i reaktiv ledinflammation, ibland kallat Reitersyndromet; och viruset Coxsackie kan vara inblandat i autoimmun diabetes. Bakterie Borrelia burgdorferi, återfunnet i fästingar, orsakar Lymesjukdomen, en ledinflammation och störning i upptagningsförmågan. Streptococcus och Staphylococcus av grupp A, kända som halsstreptokock- och stafinfektioner, misstänks för utvecklingen av vissa sjukdomar, och Hepatit B samt Hepatit C viruset förorsakar eller förstärker troligen vaskulit, som är en inflammation av blodkärlen, förekommande i många autoimmuna sjukdomar. Senare studier visar att mänsklig herpes virus 6 kan spela en roll i utvecklingen av ms. Det moderna livet har medfört pesticider, industriavfall, kemiska tillsatser och tillsatsen av hormoner i mat- och medicintillverkning. Många av dem har förknippats med autoimmuna symptom. Medan ingen av dem har direkt bevisats sätta igång Sjögrens syndrom, misstänks stora doser från yrkesexponering spela en stor roll i utvecklingen av andra autoimmuna sjukdomar. Man tror att kemikalier som kvicksilver, kiseldioxid och vinylklorid (Parks, Conrad och Copper 1999) spelar en sådan roll. Kvicksilverfyllningar i tänder har studerats och man har konstaterat att de inte orsakar autoimmuna symptom. Östrogen och sammansättningar med östrogen (speciellt estradiol) kan förändra immunsystemet och göra en mottaglig för autoimmuna sjukdomar (Ahmed et al. 1999). Andra exempel på möjliga skyldiga faktorer inkluderar sömnmedlet L-tryptophan (Takagi et al. 1995) och fördärvad rapsolja. Ultraviolett strålning kan också vara skadlig. Dessutom kan exponering under graviditet för miljöfaktorer predisponera fostret för autoimmuna sjukdomar senare i livet (Holladay 1999). Autoimmunitet kan fortsätta långt efter det att den utlösande faktorn har försvunnit, vilket gör det svårt att utpeka en konkret anledning. Vi är medvetna om att vi har just diskuterat vissa komplicerade termer och tankar, men vi vill understryka att det finns många forskarstudier som binder autoimmuna sjukdomar vid miljöfaktorer. Visserligen har ingen ännu direkt bundits vid Sjögrens syndrom, men det faktum att miljöfaktorer har kopplats till andra autoimmuna sjukdomar får forskarna att tro att man kommer att hitta förbindelser med Sjögrens syndrom. Dock, oberoende av exponering, bestämmer antagligen din genetiska uppsättning om du reagerar autoimmunt på ett virus, bakterie eller andra miljöfaktorer. Ditt immunsystem Låt oss titta på hur immunsystemet arbetar för att försvara kroppen från främmande angripare. Immunsystemet inkluderar en typ av vita blodceller, kallad lymfocyter, lymfknutpunkter eller körtlar och lymfvävnad, inklusive thymus och mjälte. Två viktiga lymfocyter är T- och B-celler. Immunceller utvecklas i benmärgen från stamceller. T-celler utvecklas från immunceller, vilka rör sig mot thymus, som är placerad precis under nacken och i mitten av bröstkorgen, och det är där som de utvecklar metoder att skilja på ”själv” och ”icke-själv”, eller vad som är en normal del av din kropp och vad som inte är det. De kommer ihåg vad som är främmande. T-celler övervakar alltså immunsystemet, och talar om för andra immunceller, som B-celler, vad de skall göra. B-celler utvecklas från immunceller som rör sig från benmärgen till lymfknutpunkter, som är placerade överallt i kroppen; du känner antagligen bäst till dem som finns i nacken, armhålor och ljumskar, eftersom du ibland kan känna att dessa knutar svullnar upp om du har en lokal eller allmän infektion. Dessa områden svullnar p.g.a. ökad produktion av antikroppar för att bekämpa en infektion. Andra vita blodceller som identifierar och förstör främmande substanser inkluderar macrofager, neutrophils och naturliga mördarceller. Macrophages och neutrophlis slukar främmande antigener, som bakterier, och förstör dem genom att producera toxiska molekyler. I autoimmuna sjukdomar kan produktionen av dessa toxiska molekyler fortsätta okontrollerat och inflammera och skada kringliggande vävnad. Naturliga mördarceller kan identifiera och förstöra främmande substanser utan att tidigare ha stött på dem. Vissa lymfocyter signalerar till T-och B-celler att det finns en infektion. Andra begrepp som du kanske har hört talas om i samband med immunförsvaret och autoimmuna sjukdomar är komplement, en komponent av T-celler, kallad MHC och cytokines. Komplement är en grupp proteiner i blodet, vilka fäster sig vid immuna sammansättningar vid vissa typer av inflammation. Om komplementet är lågt, kan inflammationen vara större. MHC, eller större histocompatibility sammansättningar, är molekyler som finns på ytan av T-celler och de flesta andra celler, och spelar roll i igenkännande av själv versus icke-själv. MHCs på en T-cell och en annan cell påverkar varandra och hjälper T-cellen att känna igen den andra cellen. Till slut, när MHCs påverkar varandra, producerar T-celler cytokiner, proteiner som signalerar till andra T-celler och får andra celler att växa, bli aktiva eller dö. Immunsystemet fungerar inte alltid korrekt och kan alltså förorsaka inflammation och t.o.m. attackera kroppsorgan och producera antikroppar vilka skadar vävnad. Cytokinrs kan bidra till inflammation. Antikroppar kan samlas felaktigt på ett visst ställe i kroppen, klumpas ihop till immuna komplex och orsaka inflammation, med många autoimmuna sjukdomssymptom och komplikationer som resultat. Dessutom kan B-celler av misstag identifiera din egen vävnad som främmande angripare och förstöra denna vävnad. Det kan hända med fuktighetsproducerande exokrina körtlar i Sjö-grens syndrom, vilket förhindrar produktionen av tillräcklig fuktighet. Inflammation och förstörelse kan inträffa varsomhelst i kroppen. Till exempel kan vasculitis, eller inflammation i de mindre blodkärlen blockera näring och förstöra omgivande vävnad. Det intressanta är att du kan ha normal vävnad i salivkörtlarna, men ändå producerar dessa körtlar kanske inte saliv. Ett annat sätt att se det är att salivproduktion kan fortsätta att minska med tiden, även om körtlarna inte utsetts för ökad skada. Detta får forskarna att tro att någonting annat, förutom skadan och inflammationen måste orsaka störningen. En viss låg nivå av autoimmunitet är faktiskt normalt. När autoimmuniteten ökar över en viss tröskel, utvecklas autoimmuna sjukdomar . Slutligen, några återkommande frågor, väsentliga för att förstå ”Vad är Sjögrens syndrom?” Hur påverkar Sjögrens syndrom ditt liv? Det är en av de mest komplicerade frågorna att svara på, så vi säger bara att det beror på. Du blir tvungen att lära känna din kropp, att lära dig om sjukdomen och att utarbeta sätt att handskas med symtom och hur dessa skall ingå i ditt liv. Det är olika för alla, men vi hoppas på att denna bok skall ge dig kunskap och verktyg och en positiv syn för att underlätta ditt liv. Kommer ditt liv att förändras? Utan tvekan! Kommer det att försämras? Vi skulle säga att det kommer helt enkelt att vara annorlunda, och att du blir tvungen att lära dig att prioritera och experimentera med de bästa sätt att bemästra dina speciella utmaningar. Relationer och livet kommer att förändras, men vi hoppas att du skall hitta sätt att acceptera och klara av omständigheter som du inte kan ändra på, och till slut att använda din sjukdom för att öka din livsglädje och höja din uppskattning av livet. Är Sjögrens syndrom smittsamt? Nej. Du kan inte få Sjögrens syndrom från någon annan, och ingen kan få det från dig. Tråkigt nog, finns det de som inte vet bättre och är rädda för att äta från samma tallrik som de med en kronisk sjukdom som Sjögrens syndrom. Vi upprepar: du kan inte smittas av Sjögrens syndrom. Kan man ärva Sjögrens syndrom? Nej, du ärver inte direkt en autoimmun sjukdom, fast du kan ärva mottaglighet för autoimmuna sjukdomar. Autoimmuna sjukdomar tenderar att ofta förekomma i samma familjer, även om familjemedlemmarna ofta får olika autoimmuna sjukdomar. Till exempel, mormors syster hade kanske ledgångsreumatism, en kusin (lupus och du har Sjögrens syndrom. Eftersom dessa sjukdomar överlappar varandra, kan du också ha flera sjukdomar eller du kan ha symtom som kan tyda på flera sjukdomar. Vad gjorde du för att få Sjögrens syndrom? Ingenting. Du är inte ansvarig för att du har fått sjukdomen. Troligen fick din genetiska uppbyggnad dig att reagera på en yttre faktor ( kanske ett vanligt, eller inte så vanligt, virus eller en miljöfaktor. Innan forskarnas förståelse blir större, vet vi inte hur vi kan undvika att få sjukdomen, och vi har inget vaccin för att undvika den. Kan du skaffa barn? Vilka är riskerna? Ja, du kan skaffa barn. Du måste hållas under uppsikt under graviditeten, eftersom vissa autoantikroppar, vanliga i Sjögrens syndrom, kan orsaka hjärtstopp hos fostret. Risken för hjärtstopp är en på tjugo om du aldrig haft barn med hjärtstopp och är positiv för dessa antikroppar. Du kan också uppleva stora plötsliga uppflammanden beroende på den hormonella omställningen under graviditeten, men du kan å andra sidan må mycket bättre under graviditeten, det varierar mellan olika personer och mellan graviditeter hos samma kvinna. Om trötthet är ett problem p.g.a. din sjukdom, skall du vara beredd på mera trötthet med den nyfödde. Om du kan skaffa hjälp, gör så! Är Sjögrens syndrom en allvarlig sjukdom? Ja! Titta bara på alla möjliga symptom som vi har räknat upp. Du kommer att lära dig i den här boken om möjliga konsekvenser vad gäller livskvalitet, arbete och relationer samt om de påverkade kroppsorgan och system, från risken av att drabbas av lymfom (omkring fem procent) till risker under graviditeten. Men du kommer också lära dig vissa positiva steg som du kan ta för att bemästra effekter av Sjögrens syndrom på din värld. Kan du dö av denna sjukdom? Övervägande majoriteten av de drabbade kommer att leva ett långt och produktivt liv. Att få diagnosen Sjögrens syndrom betyder inte att ditt liv är slut. Medan livskvalitet kan påverkas, kan du hitta sätt att acceptera din sjukdom, minska symtom och undvika allvarliga komplikationer.Ändå inträffar ibland allvarliga komplikationer. Sjögrens kallas ibland ”crossover sjukdom” vilket betyder att den kan bli malign och utvecklas till lymfom. Det händer sällan, men eftersom det kan hända, är det viktigt att du regelbundet undersöks av din läkare. Problem med det centrala nervsystemet är också det en ovanlig komplikation, som måste åtgärdas omedelbart. Till slut, eftersom du kan utveckla flera autoimmuna sjukdomar med Sjögrens syndrom, måste du förstå vikten av att ha specialistvård. Vad vi vet idag Det behövs fortfarande många vetenskapliga undersökningar innan vi kan fullständigt förstå sjukdomen. Vi har inte statistiken som kan säga oss hur många människor exakt har vilka symtom, eller vilka som löper större risk att råka ut för en specifik komplikation. Vår definition och behandling av Sjögrens syndrom kommer säkert att förändras i takt med att vi lär oss mera. Låt oss kort sammanfatta vad vi vet. Vi vet att Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom. Sjögrens syndrom attackerar fuktighetsproducerande körtlar, men den kan påverka vilka kroppsorgan eller system som helst och resulterar i ett brett spektrum av symtom för den enskilde. Det är en utbredd sjukdom som drabbar så många som fyra miljoner amerikanare och många fler världen över. Den drabbar alla raser och etniska grupper, men den attackerar kvinnor mer än män i proportionen nio till en. Sjögrens syndrom är en allvarlig sjukdom med allvarliga konsekvenser, och den kräver stor uppmärksamhet från läkar-, tandvård – och andra högskolor, praktiserande yrkesutövare och forskare.

________________________________________

Sekundärt Sjögrens Syndrom. Patient med en känd autoimmunsjukdom löper större risk att utveckla en annan autoimmun sjukdom. Författare: Frederick B. Vivino, MD, FACR, chef för reumatologiska avd. vid centrum för medicin, Pennsylvania Universitet -, Penn. Sjögren´s Syndrome center. Översatt från The Moisture Seekers, volym 22, 2004, (Sjögren’s Syndrome Foundation) av Joanna Winter och I. Siwersson. Rättad och godkänd av Docent Rolf Manthorpe.

________________________________________

Kliniska yttringar, diagnos och förekomst Utvecklingen av Sjögrens symtom bland patienter, som redan är drabbade av en annan välutvecklad bindvävssjukdom, kallas då Sekundärt Sjögrens syndrom kan dröja olika länge, 0-40 år, men av de som får sekundärt Sjögrens syndrom utvecklar de flesta som får det mellan 5 och 10 år efter att ha fått diagnosen på den första sjukdomen. Sicca (torrhets) besvär vid sekundärt Sjögrens syndrom är i allmänhet lindrigare än vid primärt Sjögrens syndrom. Det är oklart om detta beror på att sjukdomen i sig själv är lindrigare eller på att en tidigare diagnos var en följd av en annan reumatologisk sjukdom gällande andra problem. Hur som helst, frekvensen av svullna öronspottkörtlar, lymfkörtlar och lymfom vid sekundärt Sjögrens syndrom är mindre jämfört med frekvensen vid primärt Sjögrens syndrom. Hos patienter med SLE och RA med sekundärt Sjögrens syndrom visar vissa studier att torra ögon förekommer oftare än torr mun. Däremot verkar motsatsen råda hos patienter med sklerodermi med sekundärt Sjögrens syndrom. En intressant sak är, att hos patienter med sklerodermi förekommer sekundärt Sjögrens syndrom oftare hos de som har en mindre sklerodermiutbredning än hos dem, som har den diffusa form av sjukdomen. Vid behandling av patienter med sekundärt Sjögrens syndrom får man inte glömma terapi inriktad mot den underliggande sjukdomen. Patienter med symtom av sekundärt Sjögrens syndrom kan även få nytta av terapi med med medicin, som kan öka de exokrina körtlarnas funktion. För närvarande ställs diagnosen av sekundärt Sjögrens syndrom genom att man använder Köpenhamnskriterierna. I dessa ingår att patienten har väldiagnostiserad bindvävssjukdom, minst ett sicca (torrhets) symtom och att två av tre objektiva tester för torra ögon och torr mun är positiva. Konstaterandet av sekundärt Sjögrens syndrom hos patienter med andra kollagen- vaskulära sjukdomar förblir kontroversiell och beror på hur denna diagnos ställes. När man använde äldre diagnostiska kriterier på stora patientgrupper, rapporterades förekomsten av sekundärt Sjögrens syndrom i respektive 31%, 20% och 20% hos patienter med RA, SLE och sklerodermi. Antikroppar mot SSA/SSB finns normalt vid primärt Sjögren och SLE, som beskrivits tidigare, men förekommer oftare hos alla de patientgrupper då sekundärt Sjögrens syndrom utvecklas: RA (24%/6%), Lupus (73%/46%) och sklerodermi (33%/18%). Studier av ”positiva” läppbiopsier i samma patientgrupper tyder på ännu högre förekomst (RA 35%), (SLE 18-90%) och (SCL 17-51%). En intressant observation var att den andel patienter som hade positiva biopsier i dessa studier alltid var väsentligt högre än den andel av patienter som hade symtom. Kan sekundärt Sjögrens syndrom kan påverka förloppet av den underliggande bindvävssjukdomen. Man har inte närmare undersökt påverkan av sekundär Sjögrens syndrom på förloppet av andra bindvävnadssjukdomar. Hos patienter med RA har samtidig förekomst av sekundär Sjögrens syndrom, enligt rapporter, ringa effekt på förloppet av artrit eller andra kliniska tillstånd. Ändå kunde torrhet i det gastrointestinala systemet (mage och tarm) till följd av Sjögrens syndrom, om möjligt förvärra en mängd olika problem gemensamma för dessa sjukdomar, inkl. reflux (magsäcksmun stänger ej tillräckligt), dysfagi (svårighet att svälja), dyspepsi (orolig mage) och förstoppning. Torrhet i andningsorganen kan förvärra kronisk hosta, på grund av underliggande lungsjukdom och kan ge anledning till återkommande lung- och luftvägsinfektioner. Två studier av SLE-patienter tyder på att sekundärt Sjögrens syndrom är förknippad med ökad förekomst av polyartrit (inflammation i flera leder), en ovanlig komplikation av SLE. En studie av mer än 800 sklerodermi patienter visade, att patienter med systemic sclerosis (i synnerhet CREST-variant) och sekundärt Sjögrens syndrom löpte större risk att utveckla vaskuliter. En annan studie visade att autoimmuna leversjukdomar, speciellt primär biliär cirros, förekom oftare hos sklerodermipatienter med sekundärt Sjögrens syndrom jämfört med patienter med endast sklerodermi. Ytterligare studier kommer att kasta mera ljus på dessa iakttagelser. Utveckling av sekundärt Sjögrens syndrom vid andra bindvävssjukdomar Som tidigare nämnts, drabbas patienter med olika bindvävssjukdomar inklusive Sjögrens syndrom, av överlappande kliniska manifestationer och samma onormala laboratoriesvar efter samma laboratoriska symtom, vilka ibland är svåra att hålla isär. RA, t ex, kan kompliceras av sekundärt Sjögrens syndrom och en initial manifestation av primärt Sjögrens syndrom kan inkludera reumaliknande polyartrit i finger-handlederna med reumafaktor (RA) i blodet. Tidigare trodde man, att Sjögrens syndrom var en godartad variant av SLE, men förekomsten av anti-SSA och SSB antikroppar i dessa båda sjukdomar kan tyda på gemensam patogenisk uppkomst och utveckling. I den medicinska litteraturen finns det rapporter om patienter som uppfyllde kriterier för båda sjukdomarna och därför betraktades som om de hade SLE med överlappande Sjögrens syndrom och vice versa. Det är inte konstigt att det även finns rapporter om patienter, vilka från början hade en av sjukdomarna och sedan utvecklade den andra. Om det är svårt att identifiera den intiala bindvävssjukdomen blir tillståndet ofta diagnostiseratöverlappssyndrom. En studie från Frankrike beskrev 55 patienter som hade sicca(Torrhets)- symtom, anti-SSA eller SSB- autoantikroppar. Andra tecken på bindvävssjukdomar. Andra autoantikroppresultat förblev negativa. Under en påföljande period av 12-14 år, utvecklade fyra patienter nya tecken och symtom, nämligen hudutslag på händerna, pleuropericardit (inflammation i hjärt- och lungsäckar), glomerulonephrit (inflammation i njure), som ansågs vara atypiska för Sjögrens syndrom. Uppföljningstester visade förekomsten av andra autoantikroppar (två patienter) och anti-dubbelsträngade DNA (två patienter) autoantikroppar, och dessa patienter fick så småningom diagnosen SLE enligt kriteria från American College of Rheumatology. Hos en annan patient med symtom på primärt Sjögrens syndrom(torra ögon, torr mun, anti-SSA/SS autoantikroppar vara anticentromerkropps tester positiv ungefär tre år efter det att han utvecklat parotid svettning och renal tubular acidosis (oförmåga av njurar att utvinna syre från blodet). Så småningom fick han diagnosen CREST-variant av skerodermi, efter det att han fick Raynauds fenomen, finger-ischemi och abnorm kapillär mikroskopi med teleangiectaser (utvidgade små kärl i huden vilka förorsakar röda prickar). Med andra ord, i kliniska fall, där nya symtom inte kan förklaras med hjälp av en tidigare diagnos, kan det vara nödvändigt att fortsätta utvärdering och fundera på en ny diagnos. Andra autoimmuna sjukdomar förknippade med Sjögrens syndrom En patient med en känd autoimmun sjukdom löper större risk att utveckla en andra autoimmun sjukdom. Detta måste tas i betraktande när nya hälsoproblem uppstår. Andra autoimmuna sjukdomar, som man funnit hos patienter med Sjögrens syndrom inkluderar: celiaki, primär biliär cirros, kronisk aktiv autoimmun hepatit, myasthenia gravis (svår muskelsvaghet), perniciös anemi(brist på B 12), MS, Addisons sjukdom(sjukdom i binjurebarken), Graves sjukdom och Hashimotos thyoriditis (olika thyroida sjukdomar). Hashimotos thyroiditis förekommer oftast tillsammans med Sjögrens syndrom och orsakar svullnad och nedsatt hormonproduktion av sköldkörteln. Det kan vara svårt att diagnostisera eftersom symtomen kommer smygande och överlappar symtomen på primärt Sjögrens syndrom. Vid Hashimoto är följande symtom karakteristiska, de kan inkludera trötthet, torr hud, grovt hår, förstoppning, huvud-, led- och muskelvärk, ansiktssvettning, och skrovlig röst. Hypothyroidism(förändrad produktion av sköldkörtelhormon) diagnostiseras genom blodtest (hög TSH, låg eller normal Free T 4) och kan också förekomma av en slump hos en Sjögrens syndrom-patient. Diagnosen av Hashimoto bekräftas genom närvaro av en eller flera thyroid autoantikroppar i blodet, inklusive anti-microsomal och anti-thyroid peroxidfas autoantikroppar och karakteristiska biopsifynd. Det behandlas med ersättning av sköldkörtelhormon. Återkommande tester av sköldkörtelfunktionen är nödvändiga för att säkra att tillförseln av sköldkörtelhormon är tillräcklig. Ovanstående artikel är ett utdrag ur en kommande Ny Amerikansk Sjögrens syndrom Handbok, (en reviderad version av den nuvarande Handboken), och kommer ev. att publiceras under 2004. Mer information kommer att finnas i kommande nummer av den Amerikanska tidskriften The Moisture Seekers.

________________________________________

Positiv särbehandling ger dyrare tandvård för patienter med den autoimmuna sjukdomen Sjögrens syndrom. Ur Socialstyrelsens meddelandeblad, Mars 2004.

________________________________________

Vägledning för landstingens särskilda tandvårdsstöd enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning samt samverkan mellan kommuner, primärvård och tandvård. I denna vägledning ges rekommendationer för landstingens handläggning av det särskilda tandvårdsstödet enligt tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338). Rekommendationerna bygger på förarbeten till tandvårdslagen och de lokala anvisningar från landstingen som Socialstyrelsen insamlat. Patienter med Sjögrens syndrom eller med nedsatt salivfunktion till följd av strålbehandling. SFS 1998:1338 (grupp nr 13 och 14) Här avses patienter med ökat behandlingsbehov på grund av muntorrhet vid • primärt Sjögrens syndrom och sekundärt Sjögrens syndrom, eller • strålbehandling i öron-, näs-, mun- eller halsregionen. På läkarintyget, som inte behöver vara utställt av den läkare som ställt diagnosen Sjögrens syndrom, anges vilket datum som diagnosen ställts. Vad avser strålbehandling anger ett läkarintyg att patienten genomgått sådan behandling i öron- näs- mun- eller halsregionen. Vidare anges när strålbehandlingen genomförts. Muntorrhet bör anses föreligga när vilosaliven understiger eller är lika med 1,5 ml för en mätperiod om 15 minuter dvs. 0,1 ml per minut och när sekretionshastigheten i tuggstimulerad saliv understiger eller är lika med 0,7 ml per minut i 5 minuter. Socialstyrelsen följer härvid den bedömning av muntorrhet som tillämpas vid avdelningen för cariologi, odontologiska institutionen i Huddinge. Salivmätningen bör genomföras på ett standardiserat sätt. På intyget över genomförd salivundersökning anges när undersökningen genomförts. För patienter som genomgått strålbehandling bör ny salivmätning genomföras vart tredje år. Med ökat behandlingsbehov avses ett behov som uppkommit efter det att Sjögrens syndrom diagnostiserats eller efter det att patienten genomgått strålbehandling. Det ökade behovet överstiger vad som vanligen förekommer hos en frisk patient i samma ålder med motsvarande tandstatus. Årlig undersökning inkluderande ett par röntgenbilder, förebyggande åtgärder vid ett par tillfällen per år samt behandling av ett par kariesangrepp är inte föranlett av ett väsentligt ökat tandvårdsbehov och omfattas inte av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Enbart den överstigande vården betalas enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Behandling av parodontit (tandlossningssjukdom) omfattas inte av detta regelsystem Behandlingsbehov som uppkommit innan diagnosen Sjögrens syndrom ställts eller innan strålbehandling utförts innefattas inte i den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. För att skapa tillfredsställande tuggfunktion efter tanduttagningar som orsakats av muntorrhet kan viss protetik innefattas i den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Då en kort tandbåge enligt olika studier är förenlig med godtagbar oral funktion bör fast protetik och implantatstödd protetik bakom andra premolaren (kindtanden) därför inte omfattas av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Implantat bör kunna omfattas av dessa regler dock inte i fråga om implantat bakom kindtänderna, allt enligt reglerna för den allmänna tandvårdsförsäkringen (SFS 1998:1337).

________________________________________

Mild störning av tankeversamheten – ”Hjärndimma”. Är det Sjögrens syndrom? Denna artikel kommer från ett föredrag ”Hjärndimma” och andra CNS symptom: ”Är det Sjögrens syndrom?”av Susan McDermott, Med. Doctor, vid SSFs nationella möte i april 2003. Översatt från The Moisture Seekers, vol. 22, utg. 2. Febr/mars 2004. av Joanna och Isabella Winter. Medicinskt godkänt av Rolf Manthorpe, docent och Tove Manthorpe. Överläkare, gynekolog och obstetriker.

________________________________________

När vi pratar om symtom här, vill vi fokusera på det centrala nervsystemet (CNS), som består av hjärnan och ryggmärgen. Det kan hända mycket i CNS vilket kan resultera i sådana symtom som t.e.x. motorisk eller sensorisk hemiparesis (ensidig svaghet eller avdomning, vanligen i ansiktet, armen eller benet) sluddrigt eller otydligt tal), encephalopathy (ospecifik hjärnsjukdom), återkommande ickeinfektiös meningit (inflammation i meninges, en hinna som täcker hjärnan och ryggmärgen), anfall, psyko-logiska problem som depression, ångest- eller panikattacker, problem med urinblåsan eller problem med muskelrörelser. Ett annat sätt som CNS kan påverkas är genom hjärndimma. De flesta människor känner till det tillståndet, ändå finns det ingen medicinsk term för det och man kan inte hitta det under ”hjärndimma” på Internet. Den närmaste termen skulle vara mild störning av tankeverksamheten, men detta omfattar ett brett spektrum av oftast små förändringar. Hjärndimma upplevs ofta som problem med minnet eller med att fokusera, med att bearbeta information eller siffror eller med uppmärksamheten. Det är en känsla att inte riktigt ”vara med” mentalt. Vissa människor kanske tror att de håller på att bli dementa eller att de drabbats av Alzheimer. Men det är oftast inte så, i den mening att det är en annan variant av ”demens”. Den kommer inte att leda till att man hamnar på ett vårdhem för resten av sitt liv. Hjärndimma är faktiskt en relativt vanlig åkomma som kan utlösas av olika faktorer. Det är möjligt att Sjögrens syndrom – patienter kan uppleva vilka som helst av dessa CNS symtom under sin sjukdom. Det finns dock många andra sjukdomar som kan framkalla dessa problem, av vilka vissa kan vara mera allvarliga än andra. Därför är det viktigt att inte vifta bort dessa saker som ”helt enkelt en del av min Sjögrens syndrom”. I stället är det värt besväret att kontrollera med din läkare hur orolig du borde vara för de problem som du har, och vilken behandling som är lämplig. Till exempel upplever många Sjögrens syndrom – patienter muskelsvaghet eller neuropati (värk eller en brännande känsla, speciellt i fötterna), men – en hjärnblödningspatient kan också ge liknande symtom. Hjärndimma kan påträffas hos patienter som drabbats av en viss typ av slaganfall, då de upplever ”anfall av stirrande”, där de blir onåbara och sedan kommer tillbaka. De som t.e.x. har vitaminbrist eller problem med sköldkörteln eller de, som är extremt trötta. Idag ser man det ofta som en bieffekt av medicinering. Vid Sjögrens syndrom eller vid andra autoimmuna sjukdomar som MS (Multipel Scleros) eller SLE (Systemisk Lupus Erythematosus), kan det faktiskt finnas en annan anledning till hjärndimma. Även om det inte definitivt bevisats, verkar det som om de flesta reumatologer tror, att det på något sätt är framkallat av immunsystemet, eftersom det händer så ofta hos patienter med dessa problem. Trots det, med tanke på andra symtom som depression och ofta vid utpräglad trötthet, är linjerna något oklara, eftersom dessa problem också kan bidra till patientens kognitiva svårigheter. I vissa fall visar hjärnbiopsier vita blodceller i områden i hjärnan med inflammerade blodkärl (vasculitis), vilket kan bidra till hjärndimma eller t.o.m. hjärnblödning eller slaganfall, beroende på vilket område i hjärnan som är påverkat och utbredningen av inflammationen. När det handlar om att få en diagnos baserad på symptom från CNS, huruvida det är ett nytt symtom inom Sjögrens syndrom eller en alldeles ny sjukdom, är en av de viktigaste sakerna att hitta en läkare som kommer att lyssna på dig och ta dig på allvar. Detta är speciellt viktigt för patienter som redan har fått diagnosen Sjögrens syndrom eller diagnosen av någon annan kronisk sjukdom, så att läkaren utvärderar dessa symptom helt förutsättningslöst och inte endast mot bakgrunden av ”det är bara en del av den kroniska sjukdomen”. Det kan visa sig vara en del av Sjögrens syndrom (eller SLE, MS etc) och det kan vara ett relativt mindre allvarligt tillstånd, men det kan mycket väl vara behandlingsbart. I andra delen av skalan kan det vara ett alldeles nytt problem som kräver ett helt annorlunda ingripande. För att bestämma om det är någonting annat än en del av Sjögrens syndrom, rekommenderas att patienten genomgår en fullständig undersökning, inklusive en neurologisk genomgång (de ”20 frågor” som din läkare ställer för att bestämma grundhälsan hos alla organ). Som en del av det, kommer läkaren att ställa frågor om dina mediciner för att konstatera om symtomen beror på det. Läkaren kanske också tar blodprover för att utesluta andra möjliga orsaker. Om det behövs, kan andra tester utföras, beroende på de ursprungliga upptäckterna, inklusive MRI eller EEG, ett ryggmärgsprov för att kontrollera om det är frågan om någon inflammation i ryggmärgsvätskan (som viral meningitis), eller neuropsykologisk stress. Även om en neuropsykologisk undersökning är en dyr och omfattande serie av tester som kan ta fem timmar eller mer att utföra, är det ett mycket effektivt och uttömmande test av alla hjärnfunktioner och kan ge en noggrann bild av var möjliga brister kan finnas, så att man kan ge riktiga behandlingsrekommendationer. Det ger också en utmärkt utgångspunkt för att kunna följa den fortsatta utvecklingen av symtom flera år framöver. Med autoimmuna sjukdomar som Sjögrens syndrom kommer symtomen att variera, det kommer att finnas bra dagar och sämre dagar, och inte allt kommer att leda till ett läkarbesök. Ofta är det utveckling av svaga symtom, eller kvardröjandet av ett problem som gör att vi förstår att det är dags att låta sig undersökas. Dessutom finns det tecken som borde uppfattas som larmsignaler som säger: ”det här måste kollas”. Dessa är: hög feber, nattliga svettningar, hallucinationer, anfall, konstigt uppförande, hemiparesis (ensidig svaghet/domnande), paraparesis(svaghet i båda benen), dubbelsyn, domningar i ansiktet eller slapphet på ena sidan, problem med att svälja och svår huvudvärk. Även om många Sjögrens syndrom – patienter upplever huvudvärk, och många människor i största allmänhet kanske lider av migrän. Är huvudvärken extrem eller det vanliga mönstret förändras, är det anledning till oro. Om någonting av detta inträffar är det tillrådligt att genast uppsöka en läkare. När det gäller behandlingen av hjärndimma, om läkaren hittar en underliggande orsak som blodbrist eller problem med sköldkörteln eller bieffekter av medicineringen, är det nödvändigt att behandla detta och förhoppningsvis försvinner problemet. Då det är problem med immunförsvaret är användningen av steroider ganska så kontroversiell. I lättare fall av hjärndimma med mindre kognitiva störningar ges de normalt inte. Dock, om hemiparesis eller anfall utvecklas, borde en mera aggressiv behandling tillämpas. Förutom behandlingen är det nyttigt med minnesövningar eller minneshjälpmedel. Det kan vara korsord eller vilket pussel som helst som tränar hjärnan. För de flesta Sjögrens syndrom – patienter är frågan, om hjärndimma är relaterad till Sjögrens syndrom? Svaret är ja, det är antagligen så eftersom det stämmer med Sjögrens syndrom – bilden. Är det en Sjögrens syndrom – diagnos? Nej, eftersom den kan påträffas i de flesta reumatologiska sjukdomar och också i många av de sjukdomar som nämnts tidigare i artikeln. I synnerhet kan MS tas för Sjögrens syndrom, eftersom de två har en mycket liknande symtombild. Det bästa är alltså att prata med din läkare, och om du inte har en doktor som lyssnar på dig och tar dig på allvar, hitta en läkare som kommer att göra det. Din läkare kanske inte alltid kommer att vara överens med dig om vilka typer av tester eller behandlingar du tror att du behöver, men han eller hon borde åtminstone vara öppen att diskutera det. Susan McDermott är mycket ung och är den första neurolog, som Kathy Hammitt, f.d. ordf, i Sjögren´s Syndrome Foundation känner, som har fokuserat sig inom detta område. Elaine Alexander är en reumatolog, som länge har fokuserat på neurologiska förändringar vid reumatiska/autoimmuna sjukdomar. Docent Rolf Manthorpe har god vetskap om E. Alexander. Elaine Alexander har skrivit ett kapitel om neurologiska aspekter och Sjögrens syndrom för en textbok om neurologi. Referenser: 2. Alexander, Elaine L. ”Neurologic disease in Sjögren‚s syndrome”. Handbook of Clinical Neurology, Edited by MJ Aminoff and CG Goetz; Elsevier Science 1998; Vol 27(71): Systemic Diseases, Part III. 3. Alexander EL, Ranzenbach MR, Kumar AJ, Kozachuk WE, Rosenbaum AE, Patronas N, Harley JB, Reichlin M. Anti-Ro(SS-A) autoantibodies in central nervous system disease associated with Sjögren‚s syndrome (CNS-SS): clinical, neuroimaging, and angiographic correlates. Neurology. 1994 May; 44(5):899-908. 5. Alexander EL. Neurologic disease in Sjogren’s syndrome: mononuclear inflammatory vasculopathy affecting central/peripheral nervous system and muscle. A clinical review and update of immunopathogenesis Rheum Dis Clin North Am. 1993 Nov; 19(4):869-908. Sverige: Sandberg-Wollheim M., Axéll T., Hansen BU., Henricsson V., Ingesson E., Jacobsson L., Larsson Å., Lieberkind K. & Manthorpe R.: Primary Sjögren´s syndrome in patients with multiple sclerosis. Neurology 42: 845-847: 1992.

________________________________________

Sjögrens syndrom och mag-tarmkanalen Klas Sjöberg, docent, Gastroenheten, Medicinkliniken, U-MAS, 205 02 Malmö.

________________________________________

Det finns ett känt samband mellan Sjögrens syndrom och olika sjukdoms- eller åtminstone störningstillstånd i magtarmkanalen. Torkarbladet har tidigare publicerat sammanställningar på detta tema, där bland annat Jan Björk, Trausti Valdimarsson, Stefan Lindgren och jag själv fått kommentera en del av dessa samband. Efter förnyad förfrågan från medlemmar har vi valt att ta upp detta tema ännu en gång i bladet och jag avser försöka sammanfatta en del av det som är känt. Sjögrens syndrom är ett så kallat autoimmunt tillstånd, vilket innebär att kroppens immunförsvar har tagit miste och angriper kroppsegen vävnad, vilket leder till nedsatt produktion av tårsekret och saliv. Grunden för autoimmunitet är att en viss sorts vita blodkroppar, som fungerar som en sorts ”tulltjänstemän”, har en lite annorlunda receptor (ytmolekyl) på sin cellyta. I denna receptor presenteras normalt kroppsfrämmande proteiner (äggviteämnen), men om man har denna lite större ytmolekyl finns risken att även kroppsegna proteiner presenteras som fientliga. Detta leder till en autoimmun reaktion, som även kan innefatta andra organsystem. Vad det är som gör att vissa får en autoimmun reaktion mot tårkörtlar och andra får reaktioner mot andra system i kroppen är inte känt, men eftersom mekanismen är gemensam finns risken att man kan få mer än en autoimmun sjukdom. Man kan tala om en liten familj av autoimmuna sjukdomar som kan (även om de inte behöver) förekomma samtidigt. Följaktligen är risken ökad för inflammation i sköldkörteln, som styr ämnesomsättningen, om man har Sjögren syndrom. Risken är också ökad för perniciös anemi, glutenintolerans och primär biliär cirros – dessa tillstånd kommer att presenteras längre fram i texten. Liksom för Sjögren är dessa tillstånd vanligare hos kvinnor och möjligen spelar hormonbalansen in för utvecklingen av autoimmunitet även om det inte är den enda förklaringen. Matstrupen Ungefär var tredje Sjögrenpatient har besvär med sväljningen. Främst beror detta på att saliven, som fungerar som smörjmedel, inte framställs i tillräcklig mängd. Nedsatt motorik och även membran (en hinna som sitter i vägen) kan också förekomma. Detta kan leda till sväljningsbesvär men även smärtor bakom bröstbenet. Dessa besvär kan behandlas med mediciner som stimulerar motoriken respektive minskar eventuell krampbenägenhet. Ibland kan man dock få tillgripa sondnäring. Membranen kan sprängas med hjälp av en ballong, som kan föras ner med hjälp av gastroskop (böjlig slang). Magsäcken Så kallad kronisk atrofisk gastrit, d v s magkatarr med skrumpning av slemhinnan, är ett relativt vanligt tillstånd, som i högre eller lägre grad kan drabba upp till 40% av äldre. Hos personer med Sjögrens syndrom har emellertid upp till 80% ha besvär med detta i någon mån. Ett annat mer ovanligt tillstånd är perniciös anemi, ett inflam-matoriskt (autoimmunt) tillstånd i magsäcksslemhinnan. Båda dessa åkommor sätter ner kroppens förmåga att ta upp vitamin B12 och den främsta konsekvensen blir således, att man kan behöva ersättningspreparat för att få i sig behovet av vitamin B12 (tablett eller i injektionsform). Det är främst för bildning av röda blodkroppar respektive nervernas arbete som vitaminet behövs, eftersom brist kan leda till blodbrist, trötthet och domningar framför allt i fötterna. Tunntarmen I början av tunntarmen sker huvuddelen av vårt näringsupptag. Hos ungefär 1/200 i befolkningen uppstår en immunreaktion mot gluten i denna del av tarmen. Gluten är den vattenolösliga delen i vete, råg och korn, som gör att brödet går att baka ihop till limpor. Reagerar man mot gluten kan man utveckla diarrébesvär och bristtillstånd (vitaminer och mineraler). Analys av antikroppar kan ge vägledning men diagnosen ställs med hjälp av ett vävnadsprov från tunntarmen (genom att svälja en liten kapsel eller genomgå gastroskopi). Behandlingen är kost som inte innehåller något av dessa sädesslag medan det visat sig att havre går bra att äta. Risken för glutenintolerans eller celiaki är något ökad om man har Sjögrens syndrom. Vid obehandlad celiaki kan även toleransen mot mjölk vara nedsatt men oftast rättar detta till sig efter en period med glutenfri kost. Bukspottskörteln Nedsatt funktion i bukspottskörteln (pankreas) kan förekomma som ett delfenomen vid Sjögrens syndrom. Även här (liksom för tårar och saliv) rör det sig om att utsöndringen är nedsatt. Eftersom safterna från pankreas hjälper till med matsmältningen leder nedsatt funktion till otillräcklig nedbrytning av födan, framför allt vad gäller fettet. Om detta inte bryts ner riskerar man att utveckla diarrébesvär som blir tydligare ju fetare maten är. Risken kan vara att man får mer besvär i samband med festmat, vilket kan ställa till det på bjudningar och liknande. Behandling kan erbjudas, bland annat genom tillförsel i kapselform av de ämnen kroppen behöver för matsmältningen. Lever och gallvägar Det föreligger också en ökad risk att utveckla inflammation i gallvägarna, så kallad primär biliär cirros; primär innebär att vi inte vet varför, biliär innebär gallvägarna och cirros innebär egentligen skrumplever, men det är inte det primära stadiet. Sjukdomen är mycket ovanlig. Från sjukdomsdebut brukar det dröja något decennium innan symtom uppstår. Därefter kan man uppleva trötthet, eventuellt klåda och senare (ofta efter många år) nedsatt leverfunktion med gulfärgning av huden, matleda och vätska i buken. Diagnosen ställs genom blodprov och sjukdomsförloppet kan bromsas med tillförsel av en vattenlöslig gallsalt som lugnar ner immunförsvaret. Primär biliär cirros är autoimmun liksom ett annat ovanligt tillstånd, autoimmun hepatit, d v s inflammation i levern p g a en autoimmun reaktion. Även denna sjukdom är något överrepresenterad vid Sjögren syndrom, men brukar gå att behandla med framgång med hjälp av kortison och där dosen vanligen kan sänkas efter en tid till biverkningsfria nivåer. I en undersökning av 45 personer via Sjögrens syndrom-registret hade 8 tecken till immunologisk leversjukdom men majoriteten av dessa var obesvärade av sin leversjukdom. Slutsatsen blir att, även om leverpåverkan kan förekomma, utgör den oftast inte något problem vid Sjögrens syndrom. Både vid leverinflammation och vid celiaki är risken för benskörhet ökad. Ökad vaksamhet kan vara av behov och speciellt vid långvarig kortisonbehandling vid autoimmun hepatit kan tillförsel av extra kalk och vitamin D vara indicerad. Magtarmkanalen i allmänhet En viktig sak att komma ihåg är att ospecifika besvär i form av omväxlande diarré och förstoppning, liksom refluxbesvär (sura uppstötningar och halsbränna) kan förekomma hos över 30% i en frisk befolkning, utan att någon sjukdom behöver ligga bakom. Även om man har Sjögrens syndrom behöver det således inte innebära att man behöver vara drabbad av någon av alla dessa åkommor. Symtom som är klart kopplade till stress och som går över av sig själva ska man således inte oroa sig alltför mycket över.

________________________________________

Sekundärt Sjögrens Syndrom Patient med en känd autoimmunsjukdom löper större risk att utveckla en annan autoimmun sjukdom. Författare: Frederick B. Vivino, MD, FACR, chef för reumatologiska avd. vid centrum för medicin, Pennsylvania Universitet , Penn. Sjögren´s Syndrome Center. Översatt från The Moisture Seekers, volym 22, 2004, (Sjögren’s Syndrome Foundation) av Joanna och Isabella Winter och I. Siwersson. Rättad och godkänd av Docent Rolf Manthorpe.

________________________________________

Kliniska yttringar, diagnos och förekomst Utvecklingen av Sjögrens symtom bland patienter, som redan är drabbade av en annan välutvecklad bindvävssjukdom, kallas då Sekundärt Sjögrens syndrom kan dröja olika länge, 0-40 år, men av de som får sekundärt Sjögrens syndrom utvecklar de flesta som får det mellan 5 och 10 år efter att ha fått diagnosen på den första sjukdomen. Sicca (torrhets) besvär vid sekundärt Sjögrens syndrom är i allmänhet lindrigare än vid primärt Sjögrens syndrom. Det är oklart om detta beror på att sjukdomen i sig själv är lindrigare eller på att en tidigare diagnos var en följd av en annan reumatologisk sjukdom gällande andra problem. Hur som helst, frekvensen av svullna öronspottkörtlar, lymfkörtlar och lymfom vid sekundärt Sjögrens syndrom är mindre jämfört med frekvensen vid primärt Sjögrens syndrom. Hos patienter med SLE och RA med sekundärt Sjögrens syndrom visar vissa studier att torra ögon förekommer oftare än torr mun. Däremot verkar motsatsen råda hos patienter med sklerodermi med sekundärt Sjögrens syndrom. En intressant sak är, att hos patienter med sklerodermi förekommer sekundärt Sjögrens syndrom oftare hos de som har en mindre sklerodermiutbredning än hos dem, som har den diffusa form av sjukdomen. Vid behandling av patienter med sekundärt Sjögrens syndrom får man inte glömma terapi inriktad mot den underliggande sjukdomen. Patienter med symtom av sekundärt Sjögrens syndrom kan även få nytta av terapi med med medicin, som kan öka de exokrina körtlarnas funktion. För närvarande ställs diagnosen av sekundärt Sjögrens syndrom genom att man använder Köpenhamnskriterierna. I dessa ingår att patienten har väldiagnostiserad bindvävssjukdom, minst ett sicca (torrhets) symtom och att två av tre objektiva tester för torra ögon och torr mun är positiva. Konstaterandet av sekundärt Sjögrens syndrom hos patienter med andra kollagen- vaskulära sjukdomar förblir kontroversiell och beror på hur denna diagnos ställes. När man använde äldre diagnostiska kriterier på stora patientgrupper, rapporterades förekomsten av sekundärt Sjögrens syndrom i respektive 31%, 20% och 20% hos patienter med RA, SLE och sklerodermi. Antikroppar mot SSA/SSB finns normalt vid primärt Sjögren och SLE, som beskrivits tidigare, men förekommer oftare hos alla de patientgrupper då sekundärt Sjögrens syndrom utvecklas: RA (24%/6%), Lupus (73%/46%) och sklerodermi (33%/18%). Studier av ”positiva” läppbiopsier i samma patientgrupper tyder på ännu högre förekomst (RA 35%), (SLE 18-90%) och (SCL 17-51%). En intressant observation var att den andel patienter som hade positiva biopsier i dessa studier alltid var väsentligt högre än den andel av patienter som hade symtom. Kan sekundärt Sjögrens syndrom kan påverka förloppet av den underliggande bindvävssjukdomen. Man har inte närmare undersökt påverkan av sekundär Sjögrens syndrom på förloppet av andra bindvävnadssjukdomar. Hos patienter med RA har samtidig förekomst av sekundär Sjögrens syndrom, enligt rapporter, ringa effekt på förloppet av artrit eller andra kliniska tillstånd. Ändå kunde torrhet i det gastrointestinala systemet (mage och tarm) till följd av Sjögrens syndrom, om möjligt förvärra en mängd olika problem gemensamma för dessa sjukdomar, inkl. reflux (magsäcksmun stänger ej tillräckligt), dysfagi (svårighet att svälja), dyspepsi (orolig mage) och förstoppning. Torrhet i andningsorganen kan förvärra kronisk hosta, på grund av underliggande lungsjukdom och kan ge anledning till återkommande lung- och luftvägsinfektioner. Två studier av SLE-patienter tyder på att sekundärt Sjögrens syndrom är förknippad med ökad förekomst av polyartrit (inflammation i flera leder), en ovanlig komplikation av SLE. En studie av mer än 800 sklerodermi patienter visade, att patienter med systemic sclerosis (i synnerhet CREST-variant) och sekundärt Sjögrens syndrom löpte större risk att utveckla vaskuliter. En annan studie visade att autoimmuna leversjukdomar, speciellt primär biliär cirros, förekom oftare hos sklerodermipatienter med sekundärt Sjögrens syndrom jämfört med patienter med endast sklerodermi. Ytterligare studier kommer att kasta mera ljus på dessa iakttagelser. Utveckling av sekundärt Sjögrens syndrom vid andra bindvävssjukdomar Som tidigare nämnts, drabbas patienter med olika bindvävssjukdomar inklusive Sjögrens syndrom, av överlappande kliniska manifestationer och samma onormala laboratoriesvar efter samma laboratoriska symtom, vilka ibland är svåra att hålla isär. RA, t ex, kan kompliceras av sekundärt Sjögrens syndrom och en initial manifestation av primärt Sjögrens syndrom kan inkludera reumaliknande polyartrit i finger-handlederna med reumafaktor (RA) i blodet. Tidigare trodde man, att Sjögrens syndrom var en godartad variant av SLE, men förekomsten av anti-SSA och SSB antikroppar i dessa båda sjukdomar kan tyda på gemensam patogenisk uppkomst och utveckling.I den medicinska litteraturen finns det rapporter om patienter som uppfyllde kriterier för båda sjukdomarna och därför betraktades som om de hade SLE med överlappande Sjögrens syndrom och vice versa. Det är inte konstigt att det även finns rapporter om patienter, vilka från början hade en av sjukdomarna och sedan utvecklade den andra. Om det är svårt att identifiera den intiala bindvävssjukdomen blir tillståndet ofta diagnostiseratöverlappssyndrom. En studie från Frankrike beskrev 55 patienter som hade sicca(Torrhets)- symtom, anti-SSA eller SSB- autoantikroppar. Andra tecken på bindvävssjukdomar. Andra autoantikroppresultat förblev negativa. Under en påföljande period av 12-14 år, utvecklade fyra patienter nya tecken och symtom, nämligen hudutslag på händerna, pleuropericardit (inflammation i hjärt- och lungsäckar), glomerulonephrit (inflammation i njure), som ansågs vara atypiska för Sjögrens syndrom. Uppföljningstester visade förekomsten av andra autoantikroppar (två patienter) och anti-dubbelsträngade DNA (två patienter) autoantikroppar, och dessa patienter fick så småningom diagnosen SLE enligt kriteria från American College of Rheumatology. Hos en annan patient med symtom på primärt Sjögrens syndrom(torra ögon, torr mun, anti-SSA/SS autoantikroppar vara anticentromerkropps tester positiv ungefär tre år efter det att han utvecklat parotid svettning och renal tubular acidosis (oförmåga av njurar att utvinna syre från blodet). Så småningom fick han diagnosen CREST-variant av skerodermi, efter det att han fick Raynauds fenomen, finger-ischemi och abnorm kapillär mikroskopi med teleangiectaser (utvidgade små kärl i huden vilka förorsakar röda prickar). Med andra ord, i kliniska fall, där nya symtom inte kan förklaras med hjälp av en tidigare diagnos, kan det vara nödvändigt att fortsätta utvärdering och fundera på en ny diagnos. Andra autoimmuna sjukdomar förknippade med Sjögrens syndrom En patient med en känd autoimmun sjukdom löper större risk att utveckla en andra autoimmun sjukdom. Detta måste tas i betraktande när nya hälsoproblem uppstår. Andra autoimmuna sjukdomar, som man funnit hos patienter med Sjögrens syndrom inkluderar: celiaki, primär biliär cirros, kronisk aktiv autoimmun hepatit, myasthenia gravis (svår muskelsvaghet), perniciös anemi(brist på B 12), MS, Addisons sjukdom(sjukdom i binjurebarken), Graves sjukdom och Hashimotos thyoriditis (olika thyroida sjukdomar). Hashimotos thyroiditis förekommer oftast tillsammans med Sjögrens syndrom och orsakar svullnad och nedsatt hormonproduktion av sköldkörteln. Det kan vara svårt att diagnostisera eftersom symtomen kommer smygande och överlappar symtomen på primärt Sjögrens syndrom. Vid Hashimoto är följande symtom karakteristiska, de kan inkludera trötthet, torr hud, grovt hår, förstoppning, huvud-, led- och muskelvärk, ansiktssvettning, och skrovlig röst. Hypothyroidism(förändrad produktion av sköldkörtelhormon) diagnostiseras genom blodtest (hög TSH, låg eller normal Free T 4) och kan också förekomma av en slump hos en Sjögrens syndrom-patient. Diagnosen av Hashimoto bekräftas genom närvaro av en eller flera thyroid autoantikroppar i blodet, inklusive anti-microsomal och anti-thyroid peroxidfas autoantikroppar och karakteristiska biopsifynd. Det behandlas med ersättning av sköldkörtelhormon. Återkommande tester av sköldkörtelfunktionen är nödvändiga för att säkra att tillförseln av sköldkörtelhormon är tillräcklig. Ovanstående artikel är ett utdrag ur en kommande Ny Amerikansk Sjögrens syndrom Handbok, (en reviderad version av den nuvarande Handboken), och kommer ev. att publiceras under 2004. Mer information kommer att finnas i kommande nummer av den Amerikanska tidskriften The Moisture Seekers.

________________________________________

Hur kan jag leva med Sjögrens syndrom, denna ovälkomna, kroniska sjukdom Ur ”The Sjögren’s Syndrome Survival Guide”, med tillstånd av författarna Teri R. Rumph, Ph. dr. och Kathy Morland Hammitt, f.d. ordf. SSF i USA. Översatt av Joanna och Isabella Winter, Malmö.

________________________________________

Att försöka leva ett bra liv är fortfarande det bästa sättet att ta sig igenom sjukdomen. Människor som mår mentalt bra brukar ha personlighetsdrag som stärker deras förmåga att ta sig igenom jobbiga perioder. (Ornstein och Sobel 1989) påstår att känslomässigt friska människor har en tendens att minnas sina framgångar mer än sina misslyckande och utgår ifrån att deras förmåga att påverka händelser är större än den egentligen är. Friska människor tror på att de kan påverka sin situation och är hoppfulla inför framtiden, två viktiga metoder för att hantera verkligheten. De frodas genom sociala relationer och brukar ha ett starkt skyddsnät. Finn njutning All njutning behöver inte komma från stora eller viktiga ögonblick. Forskare frågade vilket var viktigast ”hur positiva människor kände sig” eller ”hur länge människor kände sig positiva” för känslan av lycka och välmående. De fann att enkla njutningar som upplevdes oftare verkade viktigare än några få stora och minnesvärda tillfällen (Ornstein och Sobel 1989). Detta betyder, att om du har något som gör dig lycklig, även om det bara är för en kort stund, dagligen eller ofta, så mår du bättre. Bättre än vadå? Jo, bättre i betydelsen av ett allmänt välmående, jämfört med om du inte har någonting som gör dig lycklig. Exempel på detta är, att t.ex. pyssla i trädgården, gå på promenad med hunden, läsa en bra bok, lyssna på ett underbart stycke musik (eller spela det), dricka kaffe med en vän, eller helt enkelt prata i telefon med en god vän varje dag. Det är också viktigt att fortsätta göra saker, som du älskar att göra. Du måste ha någonting att se fram emot och göra saker som du njuter av. Forska ut vad det är du tycker om och gör det så ofta du kan. Få tillräckligt med stöd Kom ihåg, att det kan vara svårt att hitta tillräckligt med stöd när man har en sjukdom som Sjögrens syndrom. Man kan få antingen känslomässigt eller praktiskt stöd, och det är viktigt att komma ihåg att inte alla är kapabla till både och. Känslomässigt stöd kommer från vännen eller familjemedlemmen som lyssnar, förstår, och är där med ett ord eller en kram som påminner dig om, att det finns någon här i världen som du kan räkna med. Praktiskt stöd är mer ändamålsenligt. Den här typen av stöd kommer från en person som går med dig till doktorn eller kör dig någonstans dit det är svårt för dig att ta dig eller tar ut hunden på promenad eller plockar upp din tvätt om du själv har svårt att klara av det. Gör en lista I en perfekt värld hade en och samma person kunnat erbjuda båda typerna av stöd, men i verkligheten är det kanske inte så. Det här kan du göra åt den situationen: • Gör en lista över de viktiga människorna i ditt liv. Tänk på var och en av dem och de kvalitéer som han eller hon har. • Skriv ett K för Känslomässigt och ett P för praktiskt, eller båda bokstäverna efter varje namn. Be sedan endast de människor enbart om det, som du tror att de kan ge dig och hjälpa dig med. Erfarenhet kommer att visa dig om du bedömt rätt. • Gå igenom listan med jämna mellanrum. Lägg till nya människor, ta bort namn om det är nödvändigt. Anpassa dina tankar och känn efter vad dina vänner och din familj kan göra för att hjälpa till. Ibland blir man överraskad av människor när man har lärt känna dem bättre, både positivt och negativt. • Kom ihåg att man både ger och får stöd, och att du fortfarande kan ge tillbaka det stöd som du får av andra. Stöd som är enkelriktat överlever inte i längden. Faktum är att (Ornstein och Sobel 1989) nämner osjälviskhet som en ”hälsosam njutning”. Genom att fokusera på andra, så fortsätter du att känna dig som en deltagare, och det finns bevis på att man hanterar stress bättre när man känner sig involverad (Ornstein och Sobel 1989). Sätt upp ett målorienterat system för att utvidga ditt skyddsnät. Arbeta med det när du kan. P g a många olika anledningar verkar det vara svårare att skaffa sig nya goda vänner ju äldre man blir, kanske för att folk är mer inne i och upptagna av sina egna liv. Ibland kommer stöd från människor, som är vänligt sinnade främlingar eller bekanta. Med största sannolikhet kommer du att misslyckas ett antal gånger innan du finner en ny vän, men det är viktigt att fortsätta försöka, eftersom den där enda personen kan göra stor skillnad. /Kontaktpersoner finns tillgängliga inom Riksföreningen Sjögrens Syndrom i Sverige. Det finns även stöd- och diskussionsgrupper tillgängliga på nätet från andra Sjögrens Syndromföreningar i världen./ När människor helt enkelt inte förstår När du saknar stöd kan du blir arg, ledsen eller bägge delarna. Om människor inte förstår eller stöttar, försök då istället uppskatta dem för dem de är och vad de kan ge dig. Ibland måste man dra gränser. Det kan vara bättre att ta avstånd från någon, som är öppet kritisk mot hur dina behov och förmågor har förändrats. Du kommer kanske att bli tvingad till att ta några svåra beslut. Åter igen så önskar vi att dessa situationer ej skulle uppstå, men tyvärr gör det så ändå. Kontrollera det du kan Det finns böcker, som i allmänna ordalag lovar dig att livet blir bättre om du har kontroll över det, men den här av oss skrivna boken är inte en av dem. Saker händer som du ej kan behärska, både med och utan Sjögrens syndrom. Ibland känns det som om sjukdomen har grepp över dig, och det är inte en bra känsla. Vissa forskare tror att ett sätt att handskas med den känslan är att utveckla ett intresse i något som du har kontroll över (Hafen m.fl 1996). Det kommer ej att bota din sjukdom, men du kommer att ha något som hjälper dig att återfå din känsla av duglighet och egenvärde. Känslan av duglighet och kontroll grundar sig i barndomen. Tidigt lärda attityder påverkar hur man hanterar sjukdomar. Det är viktigt att komma ihåg, att som vuxen har du mer att stå på än du hade som barn och även om din första reaktion kan vara överväldigande och panikartad, så kan och kommer du efterhand att återfå kontrollen. Du kan kontrollera de val du gör angående behandling, de läkare du går till, sättet som du behandlar dina vänner och din familj på, hur du tillbringar din tid och hur du ser dig själv. Du kan lära dig att fortsätta ha makt över saker och ting även när det går dåligt. Optimism hjälper Det hjälper, om man har en naturligt optimistiskt läggning, när man lever med en kronisk sjukdom. Det är en trygghet att känna att allting ordnar sig till slut. Som vi har sagt tidigare så brukar friska människor överskatta sig själva medan deprimerade människor brukar vända allt till något negativt. Vad händer om du inte är en optimistisk person? Vad händer om du är en utpräglad pessimist? Du kan arbeta aktivt med att inte alltid förvänta dig det värsta. Hindra dig själv från att tänka ödesdigra tankar, eller, om du har dem ändå, lägg dem åt sidan. Fråga dig själv hur en optimist hade tänkt. Eller acceptera helt enkelt, att du är den du är, men kom ihåg att det finns andra alternativ. Ta dig tid för motion Motion hindrar musklerna från att förtvina, stimulerar rörelseförmågan, och ökar både fysisk och mental flexibilitet. För vissa finns det även en spirituell sida till motion: Det är bokstavligt talat bra för själen. Vissa typer av upprepade rörelser kan upplevas som meditation. Motion behöver ej vara ansträngande. Den kan vara mild, behaglig och njutningsfull. Även lätt motion sätter fart på energin och väl-måendet. Det rensar tankarna och ökar känslan av att ha saker under kontroll. För vissa människor med Sjögrens syndrom är det svårt att motionera, så lösningen ligger i att finna något som passar dig och inte göra för mycket för snabbt, eller t o m motionera enligt råd från en sjukgymnast. Vi föreslår att du hittar en aktivitet, som du tycker om, och, om det är möjligt, att du utövar den tillsammans med någon annan. En annan persons närvaro kan hjälpa till att få igång dig, även de dagar du inte känner för det. Du kan testa att ha ett alternativt program, ett för de dagar då du mår bra och ett för de dagar då du inte gör det. Motion är mer än bara fysisk träning. Det hjälper mot stress, ångest och depression. Även om motionen är minimal så kan den kännas som en framgång. Ta dig tid för skratt En gång för länge sen frågade en läkare en av oss ’Vad gör du när du vill ha kul?’. Frågan verkade skrattretande. Vem har tid med att ha kul när man känner sig utmattad, stressad, miserabel och, mest av allt, sjuk? Vad finns det att ha roligt åt? Poängen med läkarens fråga var att om du saknar glädje och skratt i ditt liv, så resulterar deras frånvaro i att saker och ting blir värre. Skratt är en läkande kraft och bra för själen. När du skrattar så skakar du av dig sådant som känns tungt just i det ögonblicket. Då du slutat skratta så hänger effekterna av skrattet kvar, om än bara en liten stund. Behåll din känsla för humor. Det kommer att vara en av dina bästa vänner, även när du är helt ensam. Beröring och passion Beröring, både passionerad och annan, är oumbärlig för människor. Beröring är den första typen av kontakt vi har med dem vi älskar. Då människor är berövade beröring så kan hälsan bli lidande. Barn från institutioner, som sällan blev kärleksfullt berörda under sin uppväxt, led ofta av en oförmåga att blomstra. Även för de som lever utan en partner finns det sätt att röra vid och bli berörd. Du kan få en massage, krama ett barn eller en vän eller skaffa dig en hund. Man har funnit att beröring utjämnar oregelbundna hjärtslag, kan sänka blodtrycket, och dämpar ångest och depression (Hafen m fl 1996). Å andra sidan så beror det terapeutiska värdet av beröring på vem det är som utför det och hur det upplevs. (Ornstein och Sobel 1989) anmärker att en lugnande beröring från en sjuksköterska kan sakta ner hjärtat, men en beröring som förknippas med en procedur som framkallar ängslan, såsom en injektion utförd av samma sjuksköterska, kan öka hjärtats takt och producera oregelbundna hjärtslag. Beröring från en sexuell partner är mer än bara ett uttryck för passion. Det lugnar, stärker och binder samman två människor, så de blir mer än separata varelser. All beröring är inte passionerad, och inte all passionerad beröring riktas mot en partner i ett förhållande. Kärlek mellan familjemedlemmar, vänner, och förälder och barn är precis lika viktig och sund som kärleken från en partner eller äkta hälft. Födelsen av ett barn eller barnbarn fyller dig med kärlek, hopp och en känsla av bekräftelse och kontinuitet. Att utöva aktiviteter som du älskar ger dig både tillfredsställelse och fysisk och emotionell njutning. Människor känner passion för många olika saker, böcker, antikviteter, teater, resande, sport, konst och musik bland annat. Då man utför en aktivitet som att motionera eller äta så produceras endorfiner, neurokemikalier, som vår hjärna utvecklar i respons till olika njutningar. Endorfintillverkningen ökar våra känslor av njutning, sinnesro och välmående och känslor som stress och oro avtar. Bibehåll ett normalt liv Försök att upprätthålla ett normalt liv så gott det går. Vi försöker inte säga att livet kommer att vara detsamma som det var innan du blev diagnostiserad, eller att du skall ignorera din sjukdom. Vi försöker inte säga att du skall låtsas att allt är bra när det inte är det. Det är inte normalt att behöva ge upp en karriär, minska på sysselsättningar man älskar, ta många olika mediciner, leva med smärta och regelbundet gå till läkaren. De flesta människor måste inte vila under långa perioder, eller vila mellan varje aktivitet medan de fortfarande är i 30-, 40- eller t o m 50-års åldern. De har inte återkommande smärta, infektioner som inte förbättras inom en rimlig tid, eller konstanta problem med hälsan. Det är inte normalt att leva med en sjukdom som andra inte kan förstå. Du kommer att ständigt undra vad som kommer att hända härnäst, även om du har en mild form av sjukdomen. Att leva med Sjögrens syndrom kommer aldrig att bli detsamma som att leva utan det. Trots det så påstår vi att det är viktigt att upprätta ett sätt att leva som inkluderar de viktiga delarna av ett normalt liv – kärlek och arbete. Om du inte kan arbeta, hitta något att göra som du tycker om, något som du finner meningsfullt, och gör det när du kan. Om du inte kan laga middag åt dina vänner, bjud in dem på knytkalas eller träffa dem på en restaurang. Om du tycker om att resa men inte klarar av längre resor, planera istället korta sådana. Res i fantasin; läs böcker om du inte kan åka någonstans överhuvudtaget. Ägna dig åt sysselsättningar du kan utöva. Det finns många saker man kan göra här i världen och det finns ingen som kan göra allt. Det svåraste är att ge upp saker pga den här sjukdomen. Låt inte dina känslor inför detta hindra dig från att hitta andra saker som får dig att känna att ditt liv är mer än bara din sjukdom. Kom ihåg att det tar tid att utveckla ett ”nytt normalt”! Behåll ditt självförtroende Det är frustrerande att inte kunna göra alla de saker du kunde göra innan du blev sjuk. Då du har begränsat med energi känner du dig inte som dig själv, i alla fall inte den som du var innan. Det är naturligt att sörja över saker som man brukade njuta av men som man nu inte längre kan fortsätta med eller som man nu måste ge upp helt och hållet, eftersom man inte längre kan genomföra dem. Många människor har svårt att omdefiniera sig själva efter att de gått i pension. När de väl lämnat sitt professionella liv bakom sig så känner de, att de inte längre är vad de brukade vara. Människor som blir tvingade att ge upp aktiviteter innan de är redo kan likaledes sörja över dessa förluster. Känslan av ”jag är inte den som jag brukade vara” kan vara ett resultat av en kronisk sjukdom. Å andra sidan så förändras du när du blir äldre. Att vara sjuk ger dig möjligheten att vara dig själv även om den tar bort möjligheten till aktivitet. Du är en person som är en mamma, pappa, dotter, syster, bror, hustru, man, älskare eller vän. Även om du inte gör alla de saker som du gjorde som mamma innan du utvecklade Sjögrens så fråga dina barn och de svarar: Du kommer alltid att vara deras mamma! Då du saktar ner så tillåts du uppskatta alla de saker, som du kanske inte lade märke till när du var för upptagen för att se dem. Du har bokstavligt talat mer tid att lyssna på fågelsång och lukta på blommorna och njuta av det. Du måste kanske ge upp vissa saker, men du kan vinna andra. Det finns saker som vi var tvungna att ge upp p.g.a. Sjögrens syndrom, men å andra sidan finns det andra aspekter av våra liv som aldrig hade hänt utan det – som den här boken tex. Det är inte alltid lätt att vara positiv med de förändringar i din personlighet och självkänsla som uppstår p.g.a. Sjögrens syndrom. Det är viktigt att komma ihåg de saker som du kan göra, även då du tillfälligt är inkapabel att genomföra dem. Dra nytta av små utmaningar. För trött för att promenera en mil idag? Om du kan göra det i morgon kommer du att fyllas av en känsla av tillfredsställelse. Fundera på vem du verkligen är och vad som är viktigast i ditt liv. Du kanske inte kan resa jorden runt, men du kanske kan hjälpa någon som står dig nära och genom det, hjälpa dig själv. Det är normalt att jämföra sig själv med andra. Du ser vad andra har och vill ha det som de har. Det kommer alltid att finnas någon som har ett lättare liv, ett finare hus, ett bättre jobb eller någon som kan göra saker som du inte kan. Det kommer även alltid att finnas någon som har ett svårare liv, någon vars begränsningar är större än dina. Försök att inte göra jämförelser. Jämför dig med dig själv istället. Om du är din egen måttstock kommer det att vara lättare att se var du är jämfört med var du var, och jämfört med var du vill vara. Bibehåll din känsla för äventyr Vi rekommenderar även att du inte låter Sjögrens syndrom ta kål på din längtan efter utman-ingar och äventyr. Livet är mycket bättre när du blir utmanad. Typen av utmaningar förändras, men de finns fortfarande där. Saker som du med största sannolikhet tidigare hade låtit passera väcker kanske ditt intresse nu. Att t.ex. besöka en konferens om Sjögrens syndrom för några år sen var ett äventyr för oss båda. Det var där vi träffades och vi har rest vitt och brett sen dess. Att skriva den här boken har även det varit ett äventyr, av oväntat och rogivande slag. Människor som älskar att resa fortsätter att älska det, oberoende av om de lider av Sjögrens syndrom eller inte. Felicity Tompkins från Nya Zeeland har lidit av Sjögrens syndrom och ledgångsreumatism i över trettio år. Från början blev hon tillsagd av sin läkare att ge upp resandet, men Felicity ignorerade hans råd och utarbetade sitt eget system för att resa trots Sjögrens syndrom. Det faktum att hon bor i Nya Zeeland betyder att många destinationer i Europa och USA innebär många timmar i luften. Felicity har följande tips. Hon har med sig: • En extra kudde • Gott om ögondroppar • En vattenflaska • Tuggummi (sockerfritt naturligtvis) • Solglasögon för att skydda ögonen från starkt ljus • Nässpray • En kudde i resväskan • En hopfällbar regissörstol • En luftmadrass och ett lakan i ylle Hon bär med sig dessa saker i en stor väska som hon har gjort speciellt i detta syfte. Hon har även med sig ett brev från sin läkare som förklarar att hon behöver dessa extra saker och hon säger att hon aldrig har behövt betala extra för att transportera sakerna. Vi rekommenderar även att du: • Bär med dig all din medicin i antingen din handväska eller ditt handbagage • Tar med dig extra medicin som du packar i din resväska som du checkar in • Tar med dig mat och dryck, speciellt när du skall flyga • Tar regelbundna vilopauser om det är möjligt • Har en flexibel resplan då det går, så att du inte måste göra saker som du inte orkar med • Tillåter dig extra tid att återhämta dig från själva resandet • Pratar med din läkare om vad du skall göra om du blir sjuk under tiden som du är ute och reser • Har på dig ett intyg från läkare, speciellt om du reser ensam och om du skall till ett land där du inte kan språket • Bär med dig en lista över dina läkemedel För vissa människor innebär en kronisk sjukdom inget annat än hopplöshet och depression. Andra lyckas fortsätta växa, även om de utvecklas på oväntade sätt. Det är viktigt att göra saker som får dig att känna dig värdefull och som får dig att bibehålla din självkänsla. Att vara sjuk kan tvinga människor att skala bort tillgjordhet och onödiga saker från sina liv. Det tvingar dig att inse det faktum, att du är här enbart en begränsad tid och att det finns en möjlighet att du inte kommer att göra alla de saker du vill göra. Bestäm dig för vad som är riktigt viktigt och fokusera på det. Var ärlig mot dig själv Sjuk eller frisk, det tar mer energi att vara någon du inte är. Du behöver inte vara nöjd med de begränsningar som Sjögrens syndrom för med sig, och du måste inte låtsas att allting är bra. Ärlighet är en stor gåva. Ge dig själv tillstånd, att känna vad det nu är du känner. Det är lättare att gå framåt i livet då du och alla andra har öppet erkänt vad det är som händer. Vissa människor känner att en kronisk sjukdom ger dem en möjlighet att reflektera över vad som är viktigt här i livet. De ser det som en chans att bli mer genuina och skala bort de traditionella oväsentligheter som livet har att erbjuda. De reser, blir förälskade, ägnar sig åt sina intressen, lever hälsosamt, och njuter av livet, även om de inte lever samma slags liv som de hade levt utan Sjögrens syndrom. Var noga med att se på livet på ett annorlunda sätt och utmana dig själv emellanåt. Det är fortfarande sant att den bästa motståndet mot en kronisk sjukdom är att leva ett bra liv.

________________________________________

Torra är ögonen, torr är munnen, vid denna sjukdom av Sjögren funnen Författat av forskare Hans Björknäs, Vasa, Finland, Gastrolab.net, ändat till svenska förhållanden av I. Siwersson i samråd med Dr. Med. Rolf Manthorpe.

________________________________________

Frågor och svar om Sjögrens syndrom Allmänt Vad är Sjögrens syndrom? Ett syndrom är en samling symtom, som uppträder samtidigt och som kan antas ha en gemensam orsak. Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom, vars typiska symtom är förorsakat av nedsatt produktion av sekret från de exokrina körtlarna speciellt saliv- och tårkörtlar. Detta medför torra slemhinnor i ögon, mun, näsa och hals. Bland många andra symtom finns också en betydande trötthet och ledbesvär. Sjögrens syndrom hör till gruppen av reumatiska sjukdomar och bland dessa där b la också ledgångsreumatism och SLE finns, är Sjögrens syndrom den vanligaste sjukdomen. Vad är en autoimmun sjukdom? Ordet ”auto” betyder ”själv”. Vid autoimmuna sjukdomar angriper kroppens försvarsmekanismer (kroppens immunsystem) vissa av kroppens egna vävnader, t.ex. vävnader i leder eller vid Sjögrens syndrom, vävnader i spottkörtlar och andra exokrina körtlar. De flesta av de inflammatoriska reumatiska sjukdomarna är alla autoimmuna till sin natur. Andra typiska autoimmuna sjukdomar är t.ex. perniciös anemi och vissa sköldkörtelsjukdomar. Det finns tydligen två former av Sjögrens syndrom? Man indelar fallen av denna sjukdom i två grupper, primär och sekundär. Vid den primära formen av Sjögrens syndrom finns det inte någon annan påvisbar grundsjukdom. Vid den sekundära formen har redan patienten en annan reumatisk sjukdom, som t e x ledgångsrematism(RA) eller SLE i det skede då Sjögrens syndrom debuterar. Det största antalet fall av Sjögrens syndrom är av den primära formen. Också denna sjukdom har säkert många namn? Ja, men alla känner till namnet Sjögrens syndrom. I medicinsk litteratur kallas denna sjukdom ofta Keratoconjunctivitis sicca. Ordet ”sicca” betyder ”torr”, och keratoconjunctivit är en inflammation i ögats hornhinna. Historik Kände de gamla grekerna till denna sjukdom? Det kanske de gjorde, men någon god beskrivning av Sjögrens syndrom från antiken finns nog inte. Den första fallbeskrivningen rörande denna sjukdom är från år 1882. Tio år senare beskrev dr. J. Mikulicz en man med svullnad i spottkörtlarna som opererades. På basen av denna publikation kallades sjukdomen länge för Mikulicz´s sjukdom. Operationspreparaten har sedermera undersökts på nytt, och det har visat sig, att det var fråga om Sjögrens syndrom. Mannen, som Mikulicz skrev om, dog sedan av ett lymfom. Från 1925 härstammar en god beskrivning av sjukdomen, gjord av dr. Gougerot i Paris och två år senare upptäckte dr Houwer sambandet mellan sjukdomens ögon- och ledsymtom. Å r 1933 kom det stora ”genombrottet” i och med dr. Henrik Sjögrens doktorsavhandling, där han beskrev 19 kvinnor med torr mun och torra ögon, och av dessa 19 kvinnor hade 13 kroniska ledbesvär. Vem var Henrik Sjögren? Henrik Sjögren var en svensk ögonläkare, född år 1899. Han blev läkare år 1927 efter att ha studerat vid Karolinska institutet i Stockholm och specialiserade sig sedan på ögonsjukdomar. Till sin pensionering 1967 var han överläkare vid Ögonkliniken vid Jönköpings Lasarett. De sista åren av sitt liv bodde han i Lund. Under sin utbildning till ögonläkare träffade Henrik Sjögren år 1930 en patient i Stockholm, som i 6 år hade haft reumatiska besvär, och det andra typiska symtomet var, att det inte kom några tårar, då hon grät. Hon hade svårt att svälja torr mat, och huden hade blivit torr. Detta fall och några andra liknande publicerades sedan i Hygiea, och under åren som följde hittades flera liknande fall. Å r 1933 publicerade Henrik Sjögren sin avhandling, skriven på tyska, med namnet ”Zur Kenntnis der Keratoconjunctivitis Sicca”, vilket sedan ledde till att sjukdomen fått hans namn. Henrik Sjögren utnämndes till hedersprofessor vid Göteborgs Universitet år 1961, och år 1986 fungerade han som hedersordförande vid det första internationella seminariet om Sjögrens syndrom, i Köpenhamn. Han kunde dock inte själv delta i mötet på grund av en svår sjukdom, och en hälsning till kongressen förmedlades via en videoinspelning. Han avled senare samma år. Sjukdomens orsak Vad är orsaken till denna sjukdom? Orsaken till Sjögrens syndrom – och andra s. k. autoimmuna sjukdomar – är okänd. Det förefaller dock rätt klart, att genetiska faktorer har betydelse. Många patienter med detta syndrom har släktingar med samma sjukdom eller andra autoimmuna sjukdomar. Den vävnadstyp (HLA-typ) som ofta förekommer vid Sjögrens syndrom är DR2, DR3. Patienten har alltså sannolikt en tendens att få denna sjukdom i sina gener. Dessutom behövs troligen en eller flera utlösande faktorer, men vilken denna/dessa är, vet man inte. Det har förmodats, att någon tillsvidare okänd virusinfektion kunde vara en utlösande faktor, och hormonella faktorer i förening med förändringar ev. beroende på stigande ålder kan ha betydelse. Förekomst Vem har största risken att drabbas av denna sjukdom? Över 90% av patienterna är kvinnor – vilket antyder att könshormonerna kan ha en betydelse vid sjukdomens uppkomst – och medelåldern är omkring 50 år. Men också män kan alltså drabbas, sjukdomen förekommer inom alla folkgrupper, och fall av Sjögrens syndrom hos barn finns också beskrivna. Hur vanlig är sjukdomen? Man uppskattar, att ungefär 1% av befolkningen har Sjögrens syndrom. En ansenlig del av dessa har inte diagnostiserats, de lider i tysthet av irriterade ögon och torr mun, och den verkliga förekomsten kan därför vara större. Sjögrens syndrom är ingen sällsynt sjukdom, men är klart under-diagnostiserad. Symtom Hur börjar sjukdomen? Den sekundära formen är lätt att känna igen. En patient med t ex ledgångsreumatism börjar småningom få besvär med torr mun och grus i ögonen, och besvären blir gradvis värre, om än långsamt. Den primära formen, där det alltså inte finns någon grundsjukdom, kan börja litet mera dramatiskt, symtomen kan komma snabbare, och pati-enten kan få parotiter, inflammationer i öron-spottkörtlarna (påminnande om påssjuka). Vilka är de mest typiska symtomen? Trötthet är ett vanligt och ofta påtagligt symtom vid denna sjukdom. Trötthet är ett s k ospecifikt symtom, eftersom det kan förekomma vid nästa vilken sjukdom som helst. Vid Sjögrens syndrom är tröttheten ofta påtaglig, och över hälften av patienterna berättar att de lider av en onaturlig trötthet. Av alla symtom vid denna sjukdom är det tröttheten som mest inverkar på arbetsförmågan. De mera typiska symtomen vid denna sjukdom är irriterade ögon, torr mun, näsa och svalg, och ledbesvär i händerna, ledvärk och muskelvärk. Hur upplevs detta med torra, irriterade ögon? Det känns som om man skulle ha ”sand eller grus i ögonen”, ögonen är trötta, det tar liksom litet ont då man blinkar, och ögonen blir lätt inflammerade och rodnande. Ögonen blir känsliga för starkt ljus och rök men påverkar sällan synskärpan. Och munnen är torr? Torrheten i munnen är också ett av de mest besvärande symtomen vid Sjögrens syndrom. Salivproduktionen minskar, och eftersom det inte finns tillräcklig saliv, kan födan vara alldeles för torr då man sväljer. Ett väldigt typiskt fenomen är att det inte går att få ner ett ”Cream Cracker”-kex utan att dricka till. Vilka andra symtom kan förekomma? En del patienter har störd blodcirkulation i fingrarna. I kyla blir fingrarna vita och blå, och sedan röda vid uppvärmning. Detta symtom kallas Raynauds fenomen. Torrhet kan förekomma i många andra organ än ögon och mun. Näsan kan vara torr, vilket kan leda till en ökad risk för bekymmer från bihålorna. Luftstrupen, trachea, kan vara för torr, och detta orsakar en kronisk irriterande, torr hosta. Dessa patienter misstänks ibland ha astma innan Sjögrendiagnosen klarnar. Denna typ av hosta behandlas lämpligen med slemlösande hostmedicin. Diagnostik Hur får man diagnosen vid denna sjukdom? Det finns inget enskilt prov som skulle ge diagnosen vid Sjögrens syndrom. Diagnosen bygger dels på de typiska symtomen, dels på mätningar bl.a. av tår- salivproduktionen, isotopundersök-ning av spottkörtlarna, provbit (biopsi) av små spottkörtlar och vissa laboratoriesvar. Vid ett typiskt fall av Sjögrens syndrom behöver man kanske inte göra alla dessa tester för att med en rimlig säkerhet kunna fastslå diagnosen. Att ställa en rätt sannolik diagnos kan vara enkel, men att få en absolut säker diagnos – och en sådan behövs bl.a. för patienten, vad gäller Försäkringskassa och Landsting – kräver samarbete av ögonläkare, tandläkare och reumatolog, och det är oftast reumatologen, som ställer den slutgiltiga diagnosen. Hur mäts tårflödet? En test som används är Schirmer 1 test. Vid denna test används en standardiserad remsa av filtrerpapper, omkring 5 mm brett och 25 millimeter långt. Ena ändan av detta papper placeras just innanför nedre ögonlocket, och sedan mäts den sträcka av pappret som fuktats av tårflödet under 5 minuter med stängda ögonlock. Normalt fuktas över 5 millimeter. Det internationella gränsvärdet är 5 m m/5 min. Break-up-time (BUT) är en mätning av den korneala tårfilmens förmåga att bestå som en sammanhängande hinna. Testet utförs genom en indroppning av 2,5 µ fluorescein (1%). Tidsrymden mäts från en blinkning tills det att en uppsprickning i den gröna tårfilmen syns i spaltlampan. Rose-Bengal och limmasingrönfärgning. Rose-bengal användes redan av Sjögren själv och dess stora diagnostiska värde vid keraconjunctivitis sicca blev fastslaget 1949. Man använder 2,5 µ rose-bengal(1%). Färgämnet färgar döende eller uttorkade celler. Antalet rödfärgade partier värderas efter en skala på 0-3 över resp. laterala konjunktiva, kornea och nasala konjunktiva. Värdena räknas samman. Maximal score kan alltså bli 9 per öga (van Bijsterveld). 2 av dessa objektiva ögontester skall vara positiva. Kan man mäta salivutsöndringen? Det kan man, och hos patienter med detta syndrom är salivutsöndringen klart minskad till viloutsöndringen är ≤ 1,5 ml under en tid av 15 minuter och tuggstimulerad saliv ≤. 3.5 ml/5 min. Dessutom kan man undersöka spottkörtlarnas funktion med en isotopundersökning. Salivkanalerna inne i spottkörtlarna uppvisar klara förändringar vid en röntgen kontrastundersökning av spottkörtlarna. Två av dessa objektiva tester vad gäller muntorrheten skall vara positiva. Finns det några lab-svar som är typiska för Sjögrens syndrom? Sänkan, SR, är oftast förhöjd. De så kallade reumaproven, reumafaktorn och kärnantikroppar, är ofta positiva. Två antikroppar, riktade mot två äggviteämnen med namnen SS-A och SS-B, kan vara förhöjda vid både den primära och sekundära formen. Patienten har inte sällan lägre hemoglobin än normalt, dvs anemi. Den bästa enskilda undersökningen för att verifiera detta syndrom torde vara en provbit, biopsi, av de små spottkörtlarna på insidan av läppen. En erfaren patolog kan sedan med lätthet påvisa de typiska mikroskopiska förändringarna i dessa små spottkörtlar. Kan man göra diagnosen själv? Nej, det kan man inte. Men om man i över 3 månader har haft väldigt torra ögon och kanske behövt ögondroppar, och likaså i över 3 månader haft besvär med torr mun och t.om. svullna ömmande spottkörtlar, då kan diagnosen nog vara rätt sannolik. Finns det andra sjukdomar, som har nästan samma symtom som Sjögrens Syndrom? Torr mun – och torra ögon – kan bero på annat än Sjögren. Vissa mediciner, t.ex. så kallade anti-kolinerga mediciner, orsakar en förminskad salivproduktion, och samma gäller för en del mediciner, som används vid behandling av depression och andra psykiska åkommor. Vissa blodtrycksmediciner och hjärtmediciner (så kallade betablockare) kan orsaka ögonsymtom av samma typ som vid detta syndrom. Alla vet att man blir torr i munnen vid stressande situationer, och kronisk stress kan förvisso ge kroniska besvär av denna typ. Infektion med heparit-C virus kan ge liknande sjukdomsbild. Sockersjuka, diabetes mellitus, börjar vanligtvis med ökad törst och torr mun, men – till skillnad från Sjögrens syndrom – samtidigt finns poluyri. Behandling Hur behandlas Sjögrens syndrom? Det finns ingen behandling som skulle kunna bota denna sjukdom. De symtom som sammanhänger med sjukdomen kan dock lindras med lämplig behandling. Målet för behandlingen är nog att patienten som drabbats av Sjögrens trots sin sjukdom skall kunna leva ett normalt och njutbart liv. Eftersom någon botande behandling inte finns, behandlas de symtom sjukdomen orsakar var för sig. Man ger behandling för att minska tröttheten, ögontorrheten, muntorrheten, hudtorrheten och ledbesvären. Trötthet – är ett av de vanligaste sym-tomen vid Sjögren. Hur behandlas den? Tröttheten kan vara orsakad av flera faktorer. Ifall patienten har en pågående hög inflammationsaktivitet (som ett tecken på detta kan sänkan och CRP vara väldigt hög) ger denna trötthet och utmattning, som kanske kan lindras med lämplig behandling. Patienten kan ha anemi – både upp-sugningen av järn och vissa vitaminer kan vara försämrad – och då kanske behandling med järn och vitaminer hjälper. Sjögrens syndrom kan gå hand i hand med en nedsatt sköldkörtelfunktion – och ifall sådan kan påvisas hjälper sköldkörtelhormon bra. Ifall led- och muskelvärken är så svår att nattsömnen störs, har tröttheten på dagen kanske en naturlig förklaring och situationen kan då ofta korrigeras med lämplig medicinering. Om man vaknar flera gånger per natt och måste dricka kan detta störa den nattliga vilan, speciellt ifall patienten har svårt att ”somna om”. Ibland hittas ingen rimlig förklaring till tröttheten, som då kan vara ett självständigt symtom vid denna sjukdom, men som också kan bottna i en psykisk reaktion på sjukdomen – en lindrig så kallad reaktiv depression. Också en sådan kan förvisso behandlas både med mediciner och andra metoder. Men förebygg gärna depressionen genom att beslutsamt fortsätta ett aktivt liv och planerande för framtiden trots de problem Sjögrens syndrom orsakar! Hur behandlas patientens ögonproblem? Det centrala fenomenet vid ögonmanifestationerna är ett minskat tårflöde. Ögonen blir irriterade. Den logiska behandlingen är naturligtvis att ersätta de tårar som saknas med tårar utifrån, tårersätttning, som ges som ögondroppar, men utan konserveringsmedel. Det finns flera preparat på marknaden, både ögondroppar och ögonsalvor som har samma effekt. Ev ögoninfektioner behandlas med ögondroppar som innehåller antibiotika. Hur kan man lindra besvären med torr mun? Vi människor har hundratals små spottkörtlar och några stora som sköter om vår salivproduktion. Då salivproduktionen minskar, blir munnen torr, vilket förutom att det känns obehagligt kan ha en del konsekvenser vad beträffar tandhygien och uppkomsten av karies. Vid denna sjukdom är en god munhygien viktig, och symtomen lindras av ett frekvent intag av vätska. Dryckerna skall vara sockerfria p ga risken för karies, och vanligt vatten går bra! Det finns också preparat innehållande saliversättning. Tuggummi kan lindra besvären, eftersom tuggande stimulerar de stora spott-körtlarna att producera saliv, men då helst sockerfria, t.ex. xylitol-tuggummi. Ett av målet med behandlingen av munsymtomen är att hålla tänderna friska. En Sjögrenpatient mår nämligen bäst med egna tänder, han eller hon kan ha rätt svårt att använda tandprotes. Har patienten tandprotes bör denna skötas så noggrant som möjligt. God tandhygien, och regelbundna besök hos tandläkare, gärna mer än en gång per år. Med tandläkaren kan det vara skäl att diskutera, om användande av fluortabletter eller lösning vore att rekommendera. Sedan 2000.01 01 finns patienterna med Sjögrens syndrom under Landstinget, enl. Tand-vårdsförordning 1998:1338, punkt 10, som innebär, att innan tandläkaren startar sin behandling av patienten, skall ansökan insändas till resp. Landstings Tandvårdsenhet och där beviljas. Hur behandlas andra munbesvär? Vi har alla lite jästsvamp i munnen, Candida, men hos Sjögren-patienter kan Candida orsaka en inflammation i munnens slemhinnor, som bör behandlas med sedvanliga mediciner mot Candida. Led- och muskelvärk – hur behandlas den? Denna typ av besvär är vanliga vid Sjögrens syndrom. Symtomen påminner om dem man ser vid ledgångsreumatism, men de är vanligtvis lindrigare, och orsakar sällan någon bestående invaliditet. Led- och muskelvärken kan reagera gynnsamt på fysikalisk behandling, men den viktigaste fysikaliska behandlingen är nog den man själv ger sin kropp, med regelbunden motion. Det är viktigt att se till att konditionen hålls så bra som möjligt. Vanliga så kallade NSAID, nonsteroida anti-inflammatoriska mediciner, droger hjälper mot besvären. Dessa mediciner orsakar inte sällan magbesvär, och det kan därför vara skäl att använda så kallade COX 2-selektiva mediciner, där risken för magsår är minimal också vid en långvarig behandling. Lokala ledbesvär kan behandlas med smärtstillande salor ev. injektioner. Inflammation i spottkörteln, borde inte den behandlas med antibiotika? Den parotit man ser vid Sjögrens syndrom orsakas inte av bakterier, och antibiotikabehandling har därmed ingen effekt. Men – ibland kan inflammationen kompliceras av en bakteriell inflammation, då blir svullnaden och värken värre, patienten kan få feber, och då behövs antibiotikabehandling. Till vilken specialist skall man vända sig om man misstänker denna sjukdom? Sjögrens syndrom är så vanligt, svår att diagnostisera och i vanliga lindriga fall lätt att behandla att en allmänläkare (t.ex.husläkare el. distriktsläkare i Sverige) bra kan handha behandling. I samtliga fall är det en reumatolog, som har de bästa kunskaperna om denna sjukdom och skall ställa diagnosen. En ögonläkare är den som är bäst lämpad att göra Schirmers test och övriga ögontester, och tandläkaren har – som ovan beskrivits – en viktig roll vid diagnostisering och behandling av denna sjukdom. Sjukdomar som har samband med Sjögrens syndrom. Vilka andra sjukdomar kan förekomma vid detta syndrom? Två typer av sjukdomar kan förekomma, dels typiska följdsjukdomar, dels sjukdomar som så att säga har samma orsak som Sjögrens syndrom. Till den senare gruppen hör många av de autoimmuna sjukdomarna, som alla har en gemensam genetisk bakgrund. Sjukdomar i sköldkörteln, perniciös anemi, primär biliär cirrrhos och celiaki är alla vanligare hos patienter med Sjögrens syndrom, och tvärtom. Överkänsliget för penicillin samt laktos är också vanliga i samband med Sjögrens syndrom. En typisk följdsjukdom – lyckligtvis en väldigt sällsynt sådan – är non-Hodgkin malignt lymfom. Hur stor är risken för lymfom vid Sjögrens syndrom? Det mikroskopiska fyndet vid Sjögrens syndrom är ett lymfocytinfiltrat (infiltrat av vita blodkroppar) i spottkörtlarna. En liten del av patienterna – omkring 5 % – kan många år efter den initiala diagnosen få en så kallad lymfoproliferation (onormal tillväxt av lymfatisk vävnad) i andra organ, t.ex. lungor, njurar och magtarmkanalen. Förändringarna kan påminna om lymfom (lymfkörtelcancer) men är ofta inte alls elakartade (maligna) och kallas då pseudo-lymfom. Magbesvär och -sjukdom vid Sjögrens syndrom Vilka magsjukdomar förekommer vid Sjögrens syndrom? Flera viktiga magsjukdomar är s k auto-immunsjukdomar, och dessa är – som ovan nämndes — vanligare ifall patienten redan har en annan autoimmunsjukdom. 2-10% av patienter med Sjögrens syndrom har celiaki, en sjukdom som lätt kan diagnostiseras med en provbit från tunntarmens slemhinna tagen i samband med en gastroskopi. Kollagenkolit, en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom upptäckt i Sverige på 70-talet, har visat sig ha ett samband med Sjögrens syndrom. Kollagenkoliten drabbar huvudsakligen kvinnor, oftast i medelåldern, och är inte sällan associerad med ledbesvär. Några fall av akalasi, en störning vid övre magmunnen som gör att födan svårligen kan passera från matstrupen till magsäcken, har beskrivits i samband med Sjögrens syndrom. Sjögrens syndrom orsakar kanske i och för sig en hel del magbesvär? Sväljningsbesvär är vanliga, och till stor del beror dessa på bristen på saliv, men man har också kunnat påvisa störningar i matstrupens funktion vid detta syndrom. Illamående, magsmärtor och matsmältningsrubbningar förekommer. Gastroskopi visar ofta gastritförändringar (magkatarr) och förekomsten av så kallad atrofisk gastrit är högre än hos normalbefolkningen. Om patienten verkar ha störningar i matsmältningen är det definitiv värt besväret att utesluta celiaki som orsak till dessa. Patienter med Sjögrens syndrom har en något förhöjd risk att få en lindrig akut eller kronisk inflammation i pancreas (bukspottskörteln). Och hur går det sedan? Hur är prognosen vid Sjögrens syndrom? Prognosen är överlag god. Speciellt den sekundära formen av Sjögrens är ofta rätt lindrig, och lokalbehandling är tillräcklig. Den primära formen kan vara besvärligare, men också denna har ett ytterst långsamt förlopp, symtomen kan lindras med lämplig behandling. Nedsatt arbetsförmåga finns hos de flesta. Patientens egen aktivitet kan vara av avgörande betydelse. Det gäller att inte ge upp – även att man drabbats av en besvärande sjukdom som denna – måste livet fortsätta, och ju mera ens tankevärd är fylld av inspiration och planer för framtiden, ju mindre märker man oftast av den torra munnen och irritationen i ögonen och flera andra symtom. Inverkar Sjögrens syndrom på livslängden? Nej. Mera information Var hittar jag mera information om Sjögrens syndrom? Om Du har tillgång till dator, sök gärna med sökmotorn Google, det finns massor av information om denna sjukdom, både på svenska och engelska. Mer information finns också att finna på www.gastrolab.net (engelska, svenska, finska) Dr. Med. Rolf Manthorpe och Sjögren´s Syndrom Research Centre www.ssrc.nu (engelska och svenska) Riksföreningen Sjögrens Syndroms hemsida www.sjogrensyndrom.se (svenska och engelska)

________________________________________

Elva olika typer av trötthet Teri Rumpf, Författare, Fil.dr., USA. Med tillåtelse från författaren, översatt av Johanna Winter, Malmö.

________________________________________

”Hur är det?” frågade jag en väninna som har Sjögrens syndrom. ”Trött” svarade hon. ”Hur är det själv” ? ”Trött” svarade jag och kände att vi förstod varandra. Vi pratade nämligen om en speciell variant av trötthet. Senare samma dag frågade en väninna, som inte har Sjögrens syndrom, precis detsamma: ”Hur är det?” frågade hon. ”Bara bra”, sade jag och tänkte att det var det enklaste sättet att svara på en, i princip, retorisk fråga. Inte alla med Sjögrens syndrom lider av trötthet, men många gör det, enligt två utmärkta artiklar av Med.dr Frederick Vivino i årets mars och aprils utgåvor av The Moisture Seekers, USA. Hänvisande till en studie gjord av Med.dr Evelyn Bromet, USA berättade dr Vivino, att Sjögren´s Syndrome Foundation´s medlemmar har placerat tröttheten som det tredje besvärligaste symtomet, räknat efter torra ögon och torr mun. För mig själv har tröttheten alltid varit ett större problem än vad torra ögon eller torr mun har varit. Jag längtar verkligen efter normal energi och möjlighet att klara av någon sort av aktivitet, vilken som helst. Jag längtar efter den sort av trötthet, som gör att man blir bättre efter en natt med god sömn. Jag önskar, att jag inte behövde stanna upp och tänka, att jag inte behövde planera vilopauser, att jag bara kunde gå upp och göra saker. Men, motvilligt och en aning bittert, vet jag att tröttheten för alltid är en del av mitt liv. Efter att ha bestämt mig för, att om man måste leva i en speciell omgivning. så bör man också lära sig de knappt märkbara nyanserna, så därför har jag sammanställt min lista med följande kategorier. Din lista kommer säkert att se annorlunda ut. 1. Grundläggande trötthet. Det är den inneboende tröttheten, som jag själv tillskriver Sjögrens syndroms inflammatoriska, autoimmuna karaktär. Denna trötthet är med mig hela tiden, även under mina bästa dagar. Den skiljer sig från normal trötthet, därför att man inte behöver göra något för att bli trött. Tröttheten kan variera från dag till dag, men, den finns alltid där. Det verkar, som om det finns ett samband mellan denna sortens trötthet och sänkan. När en av dessa förändras, t ex stiger, då förändras även den andra. Alla andra typer av trötthet ligger ovanpå denna primära trötthet. 2. Trötthet, som kommer dagen efter. Om jag överskrider mina gränser och ignorerar min kropps signaler till mig, att nu är det tid att sakta ner och vila, då slår min kropp tillbaka. När jag gör mer än jag borde göra, då blir resultatet en förlamande trötthet, och den tröttheten kommer alltid efteråt, d v s jag försöker verkligen att arbeta med all min energi en dag och resultatet, ja, det blir att dagen därpå, då är jag totalt slut… 3. Plötslig trötthet. Denna ”trötthetsupplevelse” påminner mig om något, som blir smutsigt och snabbt måste tvättas. Tröttheten uppträder plötsligt, som en blixt från en klar himmel är den där, och den gör, att jag måste avbryta allt vad jag håller på med och omedelbart sätta mig ner. Denna trötthet kan komma var som helst, när som helst. Denna sorts trötthet får mig, att omedelbart, exempelvis, stänga av min dator, om jag så är mitt i en mening. Tröttheten är synlig för dem i omgivningen, som är observanta och vet vilka tecknen är. Själv gör enorma försök att gömma det faktum, att nu har tröttheten kommit över mig. 4. Väderrelaterad trötthet. Inte alla har denna speciella förmåga, men jag tillhör de, som kan säga att lufttrycket faller, samtidigt som himlen förblir blå och molnfri. Jag känner en svepande våg, ett obehag, vilket ibland försvinner direkt efter att det har börjat regna eller snöa. Jag vet också, att en väderfront rör sig bort, fastän ett störtregn fortsätter falla ner från skyarna. Jag känner en oerhörd lättnad i kroppen och jag får mer energi. Denna sorts trötthet följs av ökande muskel- och ledvärk. 5. ”Smält bly-trötthet”. Denna trötthet finns redan, när jag öppnar mina ögon på morgonen och redan då vet jag, att denna dag kommer att bli en speciellt dålig dag. Det känns som om någon har hällt smält bly i mitt huvud och även på mina armar och ben under den tid, som jag sov. Värken i musklar och leder ökar och att försöka göra något, det är som att gå och bära på tunga vikter. Denna trötthet associeras ofta med tilltagande symtom av fibromyalgi och ibland kan det hjälpa med värme och massage. 6. ”Uppe i varv” trötthet. Det är en trötthet, som kommer av vissa läkemedel, som t ex av Prednisolon®, för mycket koffein eller för mycket upphetsning. Min kropp är trött, men min hjärna vill fortsätta att arbeta och vill inte låta min kropp få den vila, som den behöver. 7. Trötthet, som uppträder i ”skov”. Denna trötthet är oförutsägbar, men innebär en tid av ökad eller ökande trötthet, som kan pågå i dagar eller veckor. Det kan antingen bero på en ökning i sjukdomsaktiviteten eller en låggradig infektion i kroppen. Om det är fråga om det senare, då är den ospecifik och antingen försvinner den av sig själv eller så småningom visar sig andra symtom, som kan diagnostiseras. Extra vila är nödvändig, när man drabbas av denna trötthet, men endast vilan kommer inte nödvändigtvis att lätta på tröttheten eller att få den att försvinna. 8. Trötthet relaterad till andra fysiska orsaker. Här kan nämnas problem med sköldkörteln eller blodbrist. Vid denna sortens trötthet känns det som om jag klättrade uppför en brant backe, fastän jag alltjämt går kvar på plan mark. Den försvinner, när den bakomliggande organiska orsaken diagnostiserats och behandlats. 9. Trötthet, som ger försämrad koncentration. Denna trötthet försvårar tankegången, den gör att jag är för trött för att prata, tänka eller läsa. En trötthet, som berövar mig mitt minne och innesluter mig in en bomullsliknande dimma, som är så tät och ogenomskinlig, att jag inte kan hitta vägen ut, tills den, som genom ett under, löses upp och försvinner. 10. Trötthet, orsakad av stress, sorg ångest. eller kanske depression kan leda till en blytung emotionell trötthet som kan vara lika utmattande som en trötthet, som är orsakad av fysiska orsaker. Även om vissa människor inte tillskriver ökad trötthet förorsakad av emotionella tillstånd, är ändå många medvetna om effekter av ökad oro och depression, även om de inte kan kontrollera vad de känner. Stress, oro och depression stör sömnen. 11.Trötthet, som förorsakas av sömnsvårigheter. Vissa människor med Sjögrens syndrom har problem både med att somna och att fortsätta sova. Andra vaknar på morgonen och känner sig då som om de inte sovit en blund. Många symtom från Sjögrens syndrom påverkar sömnen; för torr mun, för mycket smärta, för många besök på toaletten, behov av att dricka vatten, att smörja ögonen eller kanske att röra på rastlösa ben. Det är svårt att förklara den onaturliga intensiteten av denna trötthet för någon utomstående, vars enda erfarenhet är, vad som är normalt. Vi talar inte om samma sak. ”Är det en depression?” frågade mig nyligen en professionell person inom hälsovården, men som inte visste mycket om Sjögrens syndrom. Jag stelnade till. Påstod han, att allt som hörde ihop med Sjögrens syndrom fanns i mitt huvud? Trötthet, som kommer från depression kan vara lika förkrossande, som den som kommer från Sjögrens syndrom, men dessa två är inte identiska. Och jag, som trodde att han försökte förstå. Men jag beskrev något, som låg utanför hans referensramar. När du skall beskriva Sjögrens syndrom och trötthet för någon som aldrig upplevt den, försök då be henne eller honom att tänka utanför sina egna referensramar. Om Du vill, att de skall förstå en erfarenhet, som är gemensam för de, som har Sjögrens syndrom och många andra autoimmuna sjukdomar, men är ovanlig annars. Det är alltid svårt att bemöta uttryck av tvivel, men jag såg det som ett tillfälle att få förklara. ”Nej”, sa jag, ”tänk på Sjögrens syndrom som om det var en influensa, som aldrig tar slut, den endast varierar i styrka och intensitet, men försvinner aldrig”. Han grimaserade, men jag tror att han förstod mig.

________________________________________

Salagen® Systemisk behandling av torrhet vid Sjögrens syndrom Referat av följande artikel: Sjögren’s Syndrome: A Critical Review of Clinical Management. Bell, M., Askari, A., Bookman, A. m.fl. – J. Rheumatol. 1999, 26:2051-2061. Översatt av ögonläkare Bo Hedqvist, Göteborg.

________________________________________

Sjögrens syndrom är en vanlig autoimmun bindvävssjukdom som varit känd sedan början av detta sekel. Redan 1892 beskrevs de första fallen i den vetenskapliga litteraturen och genom Henrik Sjögrens avhandling 1933 fick sjukdomen en definition och på 50-talet blev termen Sjögrens syndrom erkänd. Sjukdomen drabbar till 90% kvinnor och medelåldern vid diagnosen är c:a 50 år. Oftast debuterar dock sjukdomen betydligt tidigare än så. I genomsnitt förflyter upp till 9 år mellan symtomdebut och diagnos. Ett stort problem när det gäller diagnos av Sjögrens syndrom är att sjukdomen ofta ger upphov till symtom från vitt skilda delar av kroppen. Sjukdomsbilden är alltså mycket ospecifik och skiftande. Kunskapen om hur Sjögrens syndrom yttrar sig, är tyvärr många gånger bristfällig bland såväl läkare som övrig personal inom sjukvården. Utbildning av alla de olika kategorier som berörs av diagnos och behandling av Sjögrens syndrom är en viktig del av arbetet att förbättra situationen för patienterna. Sannolikt är Sjögrens syndrom en av de vanligaste, kanske rentav den allra vanligaste av de inflammatoriska bindvävssjukdomarna, dit t.ex. även reumatoid artrit och SLE hör. Förekomsten av sjukdomen i befolkningen kan vara så hög som 1%. Diagnosen ställs framför allt genom att konstatera att det föreligger muntorrhet och torra ögon. Detta görs med ett antal olika tester. Den aktuella artikeln ger en bra översikt över de olika diagnoskriterier som finns på olika håll i världen, bl.a. de som används i de skandinaviska länderna – de så kallade ”Köpenhamnskriterierna”. Det senaste tillskottet till diagnoskriterierna är de reviderade EU/US kriterierna. Man tar där mer hänsyn till de subjektiva symtomen. Dock är det fortfarande Köpenhamnskriterierna som används vid t.ex. intygsärenden i Sverige. När det gäller behandling av Sjögrens syndrom, är det viktigt att inse att någon bot inte finns. Målet med behandlingen skall emellertid alltid vara att lindra symtomen tillräckligt för att åstadkomma en bättre livskvalitet. Man måste som organspecialist, t.ex. ögonläkare, sträva efter att inte enbart fokusera på ögon-symtomen. Man måste även se helhetsbilden, så att man inte förbiser andra viktiga och funktionshindrande symtom, t.ex. trötthet, värk och depressiva besvär. Eftersom Sjögrens syndrom är en så pass vanlig sjukdom, måste en stor del av den rutinmässiga behandlingen skötas i primärvården medan de mer komplicerade fallen remitteras till specialist. Munhålan De flesta fall av muntorrhet beror inte på Sjögrens syndrom, utan på biverkningar av mediciner eller strålbehandling. De flesta fall av muntorrhet hos äldre är inte, som man länge trott, beroende av naturligt åldrande utan snarast just på biverkningar av olika mediciner. Det viktigaste när det gäller behandling av muntorrhet, är att förebygga karies och tandlossning. Av största vikt är en synnerligen noggrann munhygien samt regelbunden användning av fluorpreparat. Saliversättningsmedel har ofta en begränsad nytta, på grund av att effekten är så kortvarig. Ögonen Tårfilmen har många olika egenskaper och funktioner. Smörjning av ögats yta, bortförandet av främmande partiklar, skydd mot infektioner och åstadkommandet av en slät ljusbrytande yta är några av de viktigaste. Behandlingen syftar dels till att bevara den tårvätskefunktion som finns, samt ersätta den som gått förlorad. Det finns olika typer av glasögonkonstruktioner, fuktkammare m.m. som hjälper till att bevara den tårvätska som finns i ögat. Tillförsel av konstgjorda tårar – tårsubstitut – är mycket viktigt och har tills nyligen varit det enda sättet att åstadkomma en bättre tårfilm på ögats yta. Gynekologi Torrhet i underlivet är ett vanligt problem vid Sjögrens syndrom, men orsaken till detta är inte alltid så lätt att fastställa. Många fall av Sjögrens syndrom diagnostiseras först efter klimakteriet och där påverkar den naturliga minskningen av östrogen i hög grad slemhinnorna. Behandling med pilokarpin Pilokarpin i tablettform har funnits tillgängligt i USA sedan 1994 och några allvarliga biverkningar har hittills inte rapporterats. Den rekommenderade doseringen är 5 mg 4 gånger dagligen, men många patienter tenderar att dosera efter behov och ofta lägger man huvuddelen av doseringen på eftermiddagarna, när symtomen ofta är som värst. Även om man objektivt kan mäta effekten av pilokarpin på salivflöde redan inom 30 minuter efter doseringen, tar det i praktiken ofta flera veckor innan patienten själv upplever någon avgörande förbättring. Det är naturligtvis viktigt att patienten är medveten om denna fördröjning innan subjektiv effekt uppnås, så att man inte avbryter behandlingen i förtid. Glädjande nog har man även efter 3 års uppföljning inte kunnat se någon avtagande effekt av behandlingen, vilket annars är vanligt vid kronisk behandling. Man har i djurförsök visat att volymen av körtelvävnad ökar under behandling med pilokarpin och klinisk erfarenhet tyder på att effekten av pilokarpinbehandlingen faktiskt ökar med tiden vid behandling av människor. Interaktion med andra läkemedel kan man förvänta sig, fr.a. med så kallade antikolinerga mediciner, såsom många magmediciner vars effekt kan minska. Effekten av centralt verkande psykofarmaka, t.ex. tricykliska antidepressiva tycks inte påverkas och orsaken till detta är sannolikt att pilokarpin inte passerar blod-hjärnbarriären. När det gäller biverkningar tycks situationen vara gynnsam. Dock skall man vara försiktig vid behandling av personer med astma som inte är välbehandlad. Risken för bronkospasm är sannolikt ökad. Man presenterar resultaten av 2 stora dubbel-blind, placebokontrollerade multi-centerstudier. Det visar sig att pilokarpinbehandling minskade symtomen av mun- och ögontorrhet. Den första studien omfattande 373 patienter som utvalts enligt de stränga ”Californienkriterierna”. De patienter som fick 5 mg 4 ggr dagligen visade klar förbättring vad gäller såväl symtom som salivutsöndring och de kunde minska sin förbrukning av saliversättningsmedel. Resultaten är desamma vad gäller torra ögon. Man fick framför allt effekt på problem som synstörningar i form av dimsyn. Däremot kunde man inte konstatera någon ökning av tårvätskeutsöndring. Den andra stora studien omfattade 256 patienter och uppvisade likartade resultat som den första studien. Man kunde registrera tydlig förbättring vad gäller muntorrhet och obehag från ögonen. Patienterna kunde också minska sin förbrukning av saliversättningsmedel. De vanligaste biverkningarna var svettningar, hudrodnad, frysningar, ökat salivflöde och diarré. Fem procent av patienterna avbröt studien i förtid och samtliga dessa på grund av svettningar och/eller ökad urinmängd. Man har följt 212 patienter i över ett år och inte kunnat se några allvarliga biverkningar. 18 patienter (8,5%) avbröt studien, samtliga på grund av ökad svettning. Ett bra sätt att minska de ovan nämnda bieffekterna är att gradvis öka dosen. Man bör inleda behandlingen med en tablett dagligen under ca 10-14 dagar. Därefter ökas dosen till 2 tabletter dagligen under ungefär lika lång tid. Därefter ökas dosen till 3 tabletter dagligen till dess att man märker effekt av behandlingen. Om effekten uteblir eller är otillräcklig efter två veckor med 3 tabletter dagligen kan man prova att öka till 4 tabletter dagligen. Den rekommenderade max-dosen är 6 tabletter per dygn. Slutsatsen av dessa studier är att behandling med pilokarpintabletter tycks vara en effektiv och säker behandling som ger lindring av symtom från muntorrhet och torra ögon. Sedan tre år finns preparatet i Sverige under namnet Salagen®. För närmare information, tag kontant – NOVARTIS OPHTHALMICS Tel. 08 – 732 32 00, Fax. 08 – 732 32 01, eller besök Novartis hemsida: www.ogontorrhet.nu

________________________________________

Anestesi vid operationer av patienter med Sjögrens syndrom

________________________________________

På grund av att jag har hört flera SS-are beklaga sig över svåra biverkningar efter operation och min egen oro för hur jag ska kunna klara av den proceduren, har jag översatt ett kapitel i The New Sjogrens Syndrome Handbook. Min tanke är att alla i patientföreningen ska kunna få del av detta dokument som kan vara till nytta både för läkare och patient i samband med nedsövning och bedövning inför kirurgiska ingrepp. Medicinska termer är inte alltid lätta för en amatör att översätta, men enligt en läkare i anestesi ska texten vara OK för ändamålet. Ett varmt tack till Dr Bertil Holtz på Ystads lasarett som tillsammans med en kollega varit mig behjälplig med sina fackkunskaper i anestesi. Kunskap om Sjögrens syndrom kan underlätta för anestesiläkare att planera en lämplig allmän anestesi och undvika obehag och komplikationer för patienten. De vanligaste problemen efter operation relaterade till Sjögrens syndrom är brännande ögon (uttorkning av hornhinnan, skavsår) och halsont. Till anestesiläkare vid operation av patienter med Sjögrens syndrom Anestesiplan för patienter som lider av Sjögrens syndrom bör inkludera följande: 1. Gällande riktlinjer för preoperativ fasta kan följas. Låt patienten regelbundet fukta munnen fram till operationsstart (saliv saknas helt) 2. Använd ej uttorkande medel som atropi eller glycopyrrolate. 3. Koppla luftfuktare till andningssystemet. Koldioxidabsorbern tar upp fukten och narkosgaserna är torra. 4. Tillför ögondroppar varje halvtimme för att förebygga att hornhinnan torkar ut eller drabbas av skavsår. Häfta ihop ögonlocken och undvik tryck på dem. Narkosen i sig minskar tårproduktionen utöver effekten av grundsjukdomen. 5. Smörj in endotrachealtuben (ETT) eller larynxmasken (LMA) väl. Med LMA undviker man irritation i trachea. I torra luftvägar bildas lättare sega slemproppar. 6. Var uppmärksam på karies i tänderna samt tunna munslemhinnor. 7. Utför laryngoscopin och nedsättningen av ETT eller LMA med stor försiktighet. 8. Ledgångsreumatism vid Sjögrens syndrom kan påverka halsryggraden och göra den ömtålig. Käklederna och kannbrosken i struphuvudet kan vara påverkade av den reumatiska processen och göra intubationen svår. 9. Fortsätt behandlingen med kortikosteroider enligt ordination, v.b. kompletterat med intravenös tillförsel under operationen. 10. Operationsrummet bör hållas varmare än vanligt eftersom en del patienter med Sjögrens syndrom har en ökad risk att drabbas av attacker av Raynauds fenomen på grund av kyla. 11. Tänk på att SS-patienter kan ha en något nedsatt njurfunktion vilket kan kräva dosjustering av läkemedel. 12. Använd befuktad syrgas i uppvakningsrummet och undvik smärtstillande läkemedel som Petidin som har en vagolytisk, uttorkande effekt på munslemhinnorna. Låt patienten få suga på isbitar så fort som möjligt och det bör finnas en luftfuktare i närheten av sängen. Överväg med hänsyn till det operativa ingreppets art möjligheten av lokal eller regional anestesi. I samband med det preoperativa samtalet bör patienten försäkras om att anestesiologen är förtrogen med innebörden av Sjögrens syndrom och kommer att följa ovannämnda råd och anvisningar för att åstadkomma en så behaglig, trygg och komplikationsfri anestesi som möjligt. Suzanne Ahrnborg Swenson, Ystad medlem i Riksföreningen Sjögrens Syndrom member of Sjögrens Syndrome Foundation, USA medlem i mailnätverket ”Sjöstjärnan”

________________________________________

Fritt val av vård i hela landet Nyhet, pressmeddelande från Landstingsförbundet, 2002-12-30. Från första januari 2003 gäller möjligheten att söka vård i alla landsting i hela landet

________________________________________

Underlättar för den som vistas i annat landsting Valmöjligheterna innebär att patienten på samma sätt som i hemlandstinget kan söka öppen vård i ett annat landsting. Till öppen vård hör exempelvis besök hos en allmänläkare eller sjukgymnast vid en vårdcentral eller hos gynekolog vid en specialistmottagning vid eller utanför sjukhus. På så sätt blir det lättare för den som av olika anledningar vistas i annat landsting att söka vård. Det gäller exempelvis den som pendlar till arbete eller studier i annat landsting. Eller den som har sitt sommarboende i annat landsting. Om det i patientens hemlandsting krävs remiss till den specialiserade vården gäller detta också i det landsting patienten söker vård. Att bli opererad vid ett sjukhus i ett annat landsting Valmöjligheterna innebär också att en patient som sökt vård i sitt hemlandsting och fått besked om behandling kan välja vilket sjukhus som helst för behandlingen. Det gäller exempelvis de patienter som fått besked om att de skall genomgå en höftledsoperation eller en starroperation – för att ta två vanliga exempel. Patienten behöver en remiss som bekräftar vårdbehovet och som medicinskt underlag till den klinik där patienten söker vård. Patienten betalar resan själv Valmöjligheterna beror inte på väntetidens längd utan gäller oavsett patientens skäl att välja vård någon annan stans än i hemlandstinget. Patienten får själv stå för resekostnaden medan kostnaden för vården betalas av hemlandstinget. Valmöjligheterna är likadana oavsett om verksamheten bedrivs av landstinget eller i privat regi. (Tillstånd skall alltid begäras och ges av hemlandstinget.) Får inte gå före Det mottagande landstinget kan enligt hälso- och sjukvårdslagen inte låta patienter från andra landsting gå före. Det är tillgången till vård och de medicinska behoven som avgör. Ingen kan därmed ställas åt sidan eller gå före någon annan med större vårdbehov. Stärker patientens ställning Utgångspunkten för valmöjligheterna är att sjukvården i så hög grad som möjligt måste anpassas efter den enskildes behov. Med denna reform ökar förutsättningarna för att patienten ska få rätt vård i rätt tid på vilken plats i landet hon eller han vill. Information om väntetider Information om väntetider till besök och behandlingar på sjukhus finns på webbplatsen Väntetider i vården: www.lf.se/vantetider, eller 020-777 444. Rekommendation om valmöjligheter i vården www.lf.se/hs/download/rek2000dec.pdf Sök på www.lf.se Upplysningar: Roger Molin, bitr avdchef, tfn: 08-452 76 65, 070-692 43 02

________________________________________

Sjögrens syndrom Yrjö T. Konttinen, docent i invärtes medicin, specialistläkare i reumatologi och professor i oral medicin vid Helsingfors universitet. Yrjö Konttinen tilldelades 2001 Otto Wegelius-priset för reumatologisk forskning. Godkänt av Yrjö T. Konttinen.

________________________________________

Den svenske ögonläkaren Henrik Sjögren disputerade 1933 om det syndrom som i dag bär hans namn och som innebär torra ögon och torr mun samt autoimmun bakgrund. Väl definierade kriterier förutsätter autoimmuna symtom som autoantikroppar eller fokal adenit men endast en bråkdel av den exokrina körtelvävnaden är förstörd. Systemmanifestationer, organförändringar och transformation till lymfom har beskrivits. Patogenetiska autoantikroppar blockerar muskarinreceptorer för acetylkolin och dessa antikroppar kan kanske användas som specifika och sensitiva markörer för syndromet. Den starka kvinnodominansen och det relativt sena utbrottet av Sjögrens syndrom har förbryllat men kan förklaras av att dessa patienter lider brist på dehydroepiandrosteron. I sin avhandling uppmärksammade den svenske ögonläkaren Henrik Sjögren (Figur 1) förekomsten av torra ögon (keratoconjunctivitis sicca) och torr mun (xerostomi) vid ledgångsreumatism. Man hade ringa förståelse för hans fynd avhandlingen ansågs av dåtida sakkunniga vara av så dålig kvalitet, att Sjögren, mot sin egen vilja var tvungen att lämna den akademiska karriär som han hade haft i tankarna. Sedermera utvecklades processen så att dr Sjögren, just för sin avhandling, blev kallad till hedersmedlem av många ansedda läkarföreningar i Förenta staterna, England och Australien. Först kort före sin död ansågs han vara värd ett hedersmedlemskap också i det Svenska läkaresällskapet. Han hedrades nyligen på ett internationellt möte, som ordnades i Jönköping, när 100 år hade förflutit sedan hans födelse. Diagnostisering av Sjögrens syndrom Att diagnostisera Sjögrens syndrom vållade länge svårigheter eftersom det inte fanns några mer eller mindre allmänt accepterade sjukdomskriterier, diagnosen låg så att säga i de erfarna klinikernas fingertoppskänsla. Några av mina vänner och forskarkolleger gjorde redan 1986 upp diagnostiska kriterier. Hit hörde bl.a. Rolf Manthorpe – då verksam i Danmark – som med sina medarbetare skapade de s.k. Copenhagen criteria, medan Robert Fox i San Diego med sina kolleger publicerade de kaliforniska kriterierna. Haralampos Moutsopoulos i Ionnina i Grekland och professor Homma i Tokio föreslog sina egna kriterier.( Det behövdes en allmäneuropeisk studie för att skapa kriterier som baserade sig på klinisk forskning och som bekräftades. Detta skedde under ledning av Stefano Bombardieri och Claudio Vitali i Pisa, och projektet fick stöd från EU. Resultatet av detta arbete, med senare modifikationer, presenteras i Tabell 1 [1]. Problem vid mätning av tår- och salivsekretionen är att dessa är relativt ospecifika och otillförlitliga om patienten använder antikolinergiska läkemedel. Allmänsymtom och viscerala förändringar. Trots sin historiska bakgrund är Sjögrens syndrom en allmän sjukdom. De tre vanligaste allmänsymtomen presenteras i Tabell 2, tillsammans med vissa vanliga organförändringar. Dessutom har man räknat med att patienterna med Sjögrens syndrom löper en rentav över 40 gånger större risk att insjukna i lymfom än populationen i allmänhet. Den svenske ögonläkaren Henrik C.S. Sjögren 1899–1986. Demografi Av någon okänd orsak är 9 av 10 Sjögrenpatienter kvinnor och i motsats till systemisk lupus erythematosus brukar patienterna insjukna i mogen ålder, ofta när de är 40-50 år. Tabell 1. Diagnostiska inklusions- och exklusionskriterier för Sjögrens syndrom uppställda av en arbetsgrupp inom EU. Kriterier Närmare definition Inklusionskriterier 1. Torra ögon Torra ögon, en känsla av skräp i ögat, behov av att använda fuktande ögondroppar åtmins tone tre gånger om dagen 2. Torr mun Torr mun, behov av att dricka vatten till torr föda, förstorade parotiskörtlar 3. Keratoconjunctivitis sicca Patologiskt Schirmer I-prov, patologisk rose bengale-färgning 4. Xerostomi Nedsatt viloflöde av saliv, patologisksialografi, patologisk skintigrafi 5. Fokal sialadenit Focus score > 1
6. Autoantikroppar SS-A/Ro, SS-B/La, RF, ANA
Exklusionskriterier
Vissa virusinfektioner HIV, HCV, HTLV-1
Granulomatotiska sialadeniter Sarkoidos
Lymfoproliferativa sjukdomar Lymfom
GVH (= graft versus host) reaktion Omvänd avstötningsreaktion
Om patienten fyller minst fyra inklusionskriterier och man kan utesluta differentialdiagnoserna, kan primärt Sjögrens syndrom diagnostiseras med cirka 95 procents specificitet och sensitivitet. Dessa inklusionskriterier måste dock omfatta åtminstone ett av de två autoimmunkriterierna, dvs. autoantikroppar och/eller sialadenit. Om patienten har en autoimmun grundsjukdom, vanligtvis ledgångsreumatism, kan man diagnostisera sekundärt Sjögrens syndrom om patienten har åtminstone ett symtom (kriterierna 1 och 2) och åtminstone två objektiva fynd (kriterierna 3-5).
Figur 2. Schirmer I-prov påvisar minskat ostimulerat tårflöde. Testet baserar sig på användningen av standardiserade läskpappersremsor. Man får gärna använda bedövande ögondroppar, t.ex. snabbt verkande Oftan-Obucaindroppar, så att man inte oavsiktligt stimulerar det starka reflektoriska tårflödet. Om remsan under 5 minuter har hunnit suga i sig högst 5 millimeter tårvätska, är tårflödet klart nedsatt och patienten fyller kriterium nummer 3 (se Tabell 1). [Från referens 2].
Figur 3. Den billigaste och minst invasiva metoden för att påvisa patologisk funktion av spottkörtlarna utgörs av mätningen av vilosaliv. Patienten sitter framåtlutad och spottar saliv i ett provrör i 15 minuter. Om salivutsöndringen är mindre än 1,5 ml, är den klart nedsatt, och patienten fyller kriterium 4 (se Tabell 1). [Från referens 2].

Det neuroendokrina systemet hos patienter med Sjögrens syndrom.
Av ovan anförda skäl är det därför av intresse att man nyligen har kunnat påvisa att patienter med Sjögrens syndrom har låga serumvärden av dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS). Kvinnor brukar uppvisa värden mellan 4 och 9 µmol/l före menopausen och värdena sjunker till 0,3-4,0 µmol/l efter menopausen. Män har litet högre värden, cirka 5,2–9,0 µmol/l. DHEA-värdet i serum minskar med åldern så att kvinnor mellan 15 och 39 år har 7,0-35 µmol/l, mellan 40 och 59 är, 7,0–23 µmol/l och mellan 60 och 85 år bara 3,0-13 µmol/l. Även män visar minskande värden sedan de fyllt 60 år. I motsats till kvinnor producerar män testosteron i stora mängder, så man kan säga att kvinnor är mycket mera beroende av dehydroepiandrosteronerna
Till yttermera visso produceras DHEAS i binjurebarken. Koncentrationen av DHEAS är cirka 20 gånger högre än kortisolets, men koncentrationen av DHEA är cirka 1/20 av kortisolkoncentrationen. DHEAS-sulfat konverteras till DHEA i målorganet. Både kortisol och DHEAS visar en dygnsvariation; koncentrationerna är som högst tidigast på morgonen Båda regleras i hypotalamus ‹ hypofys ‹ binjureaxeln (HPA axeln), så att t.ex. stress leder till utsöndring av CRH i hypotalamus, som stimulerar hypofysen till att utsöndra ACTH som för sin del stimulerar både produktionen av kortisol och DHEAS (Figur 4). Patienterna med primärt Sjögrens syndrom visar också nedsatt utsöndring av DHEAS vid CRH-belastningsprov. Patienternas förmåga att utsöndra DHEA står i korrelation med deras livskvalitet. Man har spekulerat i att detta är en del av DHEAS-effekten, som ju är ett androgent hormon som ger energi och livslust. Vi har tillsammans med kolleger i Danmark, Sverige och Norge lämnat in en ansökan för att kunna utföra en kontrollerad klinisk studie av patienter, som lider av DHEAS-brist och trötthet. Kanske de åldersrelaterade förändringarna tillsammans med nedsatt funktion av HPA-axeln/det neuroendokrina systemet har någonting att göra med kvinnodominansen, åldern för insjuknandet och tröttheten vid detta syndrom.
Tabell 2. Vanligen förekommande allmänsymtom och organförändringar vid Sjögrens syndrom.
Allmänsymtom Organförändringar
Trötthet Autoimmun tyreoidit
Led- och muskelvärk Kronisk atrofisk gastrit
Raynauds fenomen Renal tubulär acidos
Interstitiell cystit
Patogenesen vid siccasymtom
Det kanske mest kännetecknande för Sjögrens syndrom är torrheten i slemhinnorna och huden, de s.k. siccasymtomen. Man har nyligen kunnat identifiera nya autoantikroppar som i serum hos dessa patienter reagerar åtminstone med gnagarnas muskarin M3-receptorer för acetylkolin (Figur 5). Detta har väckt stort intresse, och man utreder möjligheterna att utveckla ett diagnostiskt test av detta. Diagnosen förutsätter ju förekomsten av torra ögon och torr mun vid sidan av nedsatt flöde samt förekomsten av autoimmuna fynd. Man kan ju spekulera i huruvida dessa M3-receptorreaktiva autoantikroppar har patogenetisk betydelse i likhet med autoantikroppar mot tyreotropin-receptorn vid Basedows/Graves’ sjukdom och nikotinreceptorautoantikroppar vid myastenia gravis. Då skulle man kunna vänta en mycket högre specificitet och sensitivitet för detta test än vad man kan vänta med så kallade markör-autoantikroppar, såsom reumafaktor, antinukleära autoanti-kroppar eller Sjögrens syndrom-autoantikroppar.
Hypotalamus – hypofys – binjurebarks-axeln (HPA). Under stress, t.ex. under inverkan av proinfl ammatoriska cytokiner med endokrin effekt (t.ex. interleukin-6, TNF- och interleukin-1), producerar hypotalamuscorticotropin releasing hormon (CRH). På detta sätt kopplas infektioner och inflammationer med en reaktion som leder till produktionen av ”stresshormoner” (kortisol) och anabola hormoner (DHEAS). CRH stimulerar hypofysen att utsöndra adrenokortikotropin (ACTH). ACTH stimulerar binjurebarken att producera både kortisol och dehydro-epiandrosteronsulfat (DHEAS). Patienter med Sjögrens syndrom har en brist i sin förmåga att producera DHEAS, som till en del kan förklara förekomsten av syndromet hos 50-åriga kvinnor och tröttheten, som av patienterna anges vara det svåraste av syndromets enskilda manifestationer.

Behandlingen vid allmän symtom.
Patienter med allmänsymtom, såsom trötthet och värk, behandlas framför allt med oxiklorokin och prednisolon. Prednisolon minskar utsöndringen av DHEAS, och man får se om DHEA i framtiden kommer att ingå i den terapeutiska arsenalen, särskilt hos patienter som lider av svår trötthet. Det är mer sällan man hos patienter med primärt Sjögrens syndrom behöver tillgripa effektiva immunmodulerande läkemedel, men sådana kan komma i fråga. Här kan också nämnas att även en engångsdos av infliximab, kimeriska TNF-antikroppar, med fördel kan användas hos patienter med hotande och mycket svåra sjukdomssymtom.
De flesta patienter i Finland kan få information om sin sjukdom i en Sjögrenguide, som kan beställas till billigt, sponsrat pris från Reumaförbundet i Finland. Läkarkolleger kan ha nytta av en relativt färsk och litet mer detaljerad översikt med praktiska kliniska råd.
Professor Yrjö T. Konttinen
Biomedicum Helsingfors
PB 700
00029 HNS
yrjo.konttinen@helsinki.fi
Referenser
1. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, Balestrieri G, Bencivelli W, Bernstein RM, Bjerrum KB, Braga S, Coll J, De Vita S, Drosos AA, Ehrenfeld M, Hatron PY, Hay EM, Isen- berg DA, Janin A, Kalden JR, Kater L, Konttinen YT, Maddison PJ, Maini RN, Manthorpe R, Meyer O, Ostuni P, Pennec Y, Prause JU, Richards A, Sauvezie B, Schiødt M, Sciuto M, Scully C, Shoenfeld Y, Skopouli FN, Smolen JS, Snaith ML, Tishler M, Todesco S, Valesini G, Venables PJ W, Watttiaux MJ, Youinou P. Preliminary criteria for the classification of Sjögren’s syndrome. Results of a prospective concerted action supported by the European Community. Arthritis
Rheum 1993; 36: 340–7.
2. Konttinen YT, Kontio R, Nordström DC, Hietanen J, Malmström M. Sjögrenin oireyhtymä. Finlands Läkartidning 1999; 54(26): 3061–73.
________________________________________

Immunsjukdom och programmerad celldöd vid Sjögrens syndrom
Ny doktorsavhandling: Fil Mag Maria Ohlsson disputerade tisdagen 18 juni 2002 för sin Ph D grad vid Universitetet i Bergen, Norge, med följande avhandling:
” Apoptosis, autoantigens and autoanti-bodies in Sjögren´s syndrome”.
Publ. enl. medgivande från Maria Ohlsson Teague.
________________________________________
Vårt immunsystem har en beundransvärt stor kapacitet till att dagligen igenkänna och eliminera virus, bakterier och andra sjukdomsframkallande mikroorganismer och därmed skydda oss från farliga infektioner. Vid autoimmuna sjukdomar har immunförsvaret förlorat den viktiga kapaciteten att känna igen vad som är kroppsfrämmande och annorlunda och vad som är eget. Detta efterföljs av immunattacker mot den egna vävnaden.
Sjögrens syndrom är en reumatisk sjukdom som oftast drabbar kvinnor i åldern 30 till 50 år och bl. a karaktäriseras av kronisk inflammation i saliv- och tårkörtlar. Detta leder till vävnads-förändringar och nedsatt sekretion med mun- och ögontorrhet som symtom, vilket är mycket smärtsamt för patienterna. Karies, ledsmärtor, trötthet och smärtor från nervsystem och njurar är också vanliga. Lymfcancer kan också uppstå som en komplikation till Sjögrens syndrom, men är relativt sällsynt.. Det är ännu inte idag känt varför och hur sjukdomen uppkommer, men man tror att ärftliga faktorer tillsammans med en infektion är involverad.
Apoptos, ibland också kallad programmerad celldöd, är cellens egen självmordsmekanism med betydelsefulla funktioner under normala tillstånd såsom fosterutveckling och immunsvar. För hög eller för låg frekvens av apoptos är relaterat till AIDS, cancer och autoimmuna sjukdomar. Det har under längre tid diskuterats om ökad frekvens av apoptos kan vara orsaken till de karaktäristiska vävnadsförändringarna och därmed också den nedsatta saliv- och tårsekretionen vid Sjögrens syndrom. Apoptos skulle också kunna medverka vid uppkomst av karaktäristiska autoantikroppar vid Sjögrens syndrom, såsom mot proteinerna Ro52, Ro60 och La.
Avhandlingen är en beskrivande studie av immunpatologi relaterat till Sjögrens syndrom och apoptos i mänskliga salivkörtlar. Dessutom innehåller den in vitro studier av subcellulär lokalisering av autoantigenen Ro52, Ro60 och La under apoptos. I djurmodeller studerades den fysiologiska rollen för autoantikroppar i patientserum i förbindelse med kongenitalt hjärtblock samt symtom på grund av felaktig funktion i det autonoma nervsystemet, vilka båda kan förekomma vid Sjögrens syndrom.
Ohlsson fann att immunceller som invaderade vävnader skyddar sig själv från apoptos och det kan förklara den typiskt kroniska inflammationen i spottkörtelvävnaden vid Sjögrens syndrom. Dessutom blev påvisades normala nivåer av apoptos i det glandulära epitelet från patienter med Sjögrens syndrom. Det verkar därför som om apoptos i motsättning till tidigare hypoteser inte har en avgörande betydelse för den försämrade saliv-sekretionen vid denna sjukdom. Andra forskargrupper har nyligen presenterat upptäckter som tyder på att muntorrheten i stället kan orsakas av autoantikroppar som specifikt blockerar nervsignalerna i de salivproducerande cellerna.
Ro52, Ro60 och La är proteiner med essentiella funktioner i alla kroppens celler. Eftersom dessa normalt finns inne i cellen och därmed är gömda för kroppens immunceller, är det ännu oklart hur reaktioner mot dessa antigener kan uppstå. Vid uttryck av fluorescerende rekombinant Ro52, Ro60- och La i epitel-cellinjer påvisades en intressant subcellulär omlokalisering av dessa proteiner under apoptos jämfört med normala förhållanden. Apoptos förde till viss exponering av dessa molekyler på ytan av apoptotiska cellkroppar. Dessa upptäckter har hög relevans för förståelsen för hur apoptotiska epitelceller i salivkörtlar, t e x som en följd av en akut virus infektion, kan fungera som trigger för uppkomst av inflammation genom presentation av autoantigen för immunförsvaret. Studier av fetalt mushjärta visade att detta inte bara händer på laboratoriet, utan också kan förekomma i kroppen. Detta kan förklara varför autoantikroppar som under graviditet kan överföras från modern till fostret kan binda till autoantigen på apoptotiska hjärtceller. Detta skulle i sin tur kunna leda till vävnadsskada med kongenitalt hjärtblock och eventuellt fosterdöd som följd. Vidare påvisades det med hjälp av en musmodell att serum från patienter med autonom dysfunktion inte har någon funktionell effekt på sympatisk nervsignalering. De symtom som vid Sjögrens syndrom är relaterade till det autonoma nervsystemet, såsom trötthet och hjärtsvikt, kan därför inte förklaras av närvaro av autoantikroppar som blockerar nervsignaleringen.
Denna avhandling har kastat ljus på betydelsen av apoptos samt antikroppar som reagerar mot kroppens egen vävnad vid Sjögrens syndrom. Förståelsen för dessa mekanismer är av stor betydelse för framtida behandlingsmetoder av Sjögrens syndrom, samt för att förhindra hjärtblock och fosterdöd relaterade till denna sjukdom.
Personalia:
Maria Ohlsson Teague, f. 1974 och uppväxt i Sollentuna, Sverige. Fil. Mag. examen i molekylärbiologi vid Stockholms Universitet och Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige, 1998. Flyttade därefter till Bergen, Norge för att arbeta som forskningstekniker, först vid Viruscenteret, där-efter vid Broegelmanns Forskningslaboratorium, Universitetet i Bergen, där hon 1999 fortsatte som doktorand. Maria spenderade också sex månader av sin doktorandtid vid Department of Allergy, Arthritis and Immunology, The Flinders Medical Centre, Adelaide, Australia. Hon är numera bosatt i Stockholm och arbetar på det bioteknologiska företaget Biovitrum AB.
(Maria.Teague@biovitrum.com)
Ohlsson M, Skarstein K, Bolstad AI, Johannessen AC, Jonsson R. Low incidence of Fas-induced apoptosis in Sjögren´s syndrome. Lab Invest 2001; 81:95-105.
Tran HB, Ohlsson M, Beroukas D, Hiscock J, Bradley J, Buyon JP, Gordon TP. Subcellular redistribution of La/SSB autoantigen during physiologic apoptosis in the fetal mouse heart and conduction system: a clue to the pathogenesis of congenital heart block. Arthritis Rheum 2002; 46:202-208.
Ohlsson M, Gordon TP, Waterman SA. Role of anti-calcium channel and anti-receptor autoantibodies in autonomic dysfunction in Sjogren’s syndrome. J Neuroimmunol 2002;127:127-133.
Ohlsson M, Jonsson R, Brokstad, KA. Subcellular Redistribution and Surface Exposure of the Ro52, Ro60 and La48 Autoantigens During Apoptosis in Human Ductal Epithelial Cells: a Possible Mechanism in the Pathogenesis of Sjogren’s Syndrome. Scand J Immunol 2002;56:456-469.
Ohlsson M, Loro LL, Szodoray P, Johannessen AC, Jonsson R. CD40, CD40L, Bax and bcl-2 expression in Sjögren´s syndrome salivary gland – a putative anti-apoptotic role during its effector phases. In press, Scand J Immunol, Dec 2002.
ISBN numret för min avhandling är:
ISBN 82-497-0094-5
Min fullständiga publikationslista:
Jonsson R, Ohlsson M, Iakimtchouk K, Brokstad K. Sjögren´s syndrome – etiopathogenesis, apoptosis and animal models. In: The 100-year Anniversary of Henrik Sjögren. Eriksson P, Jonsson R, eds. Hygiea 1999;108: 68-73. ISBN: 91-630-8381-7; ISSN: 0349-1722.
Jonsson R. Ohlsson M, Johannessen AC. Sjögren´s syndrome and other inflammatory lesions of the salivary glands. Tandläkartidningen 2002;13; 44-52.
Ohlsson M, Skarstein K, Bolstad AI, Johannessen AC, Jonsson R. Low incidence of Fas-induced apoptosis in Sjögren´s syndrome. Lab Invest 2001; 81:95-105.
Loro LL, Ohlsson M, Vintermyr OK, Liavaag PG, Jonsson R, Johannessen AC.
Maintained CD40 and loss of polarised CD40 ligand expression in oral squamous cell carcinoma. Anticancer Res 2001;21:113-117.
Dyrhol-Riise AM, Ohlsson M, Skarstein K, Nygaard SJT., Olofsson J, Jonsson R, Åsjö B. T cell proliferation and apoptosis in HIV-1-infected lymphoid tissue: impact of highly active antiretroviral therapy. Clin Immunol 2001; 101:180-191.
Tran HB, Ohlsson M, Beroukas D, Hiscock J, Bradley J, Buyon JP, Gordon TP. Subcellular redistribution of La/SSB autoantigen during physiologic apoptosis in the fetal mouse heart and conduction system: a clue to the pathogenesis of congenital heart block.
Arthritis Rheum 2002; 46:202-208.
Ohlsson M, Gordon TP, Waterman SA. Role of anti-calcium channel and anti-receptor autoantibodies in autonomic dysfunction in Sjogren’s syndrome. J Neuroimmunol 2002;127:127-133.
________________________________________

Primärt Sjögrens syndrom

Utdrag från sammanställning av Överläkare, docent Rolf Manthorpe, Malmö.
________________________________________
Diagnostik
Det finns idag flera klassifikationskriterier för primärt Sjögrens syndrom. Svensk Reumatologisk Förening har valt att följa Köpenhamnskriterierna, som kräver att man vid objektiv testning kan påvisa minst två patologiska resultat, såväl för tår- som salivkörtlar. Det krävs m a o minst fyra patologiska resultat avseende de exokrina körtlarnas funktion.
Diagnosen keratokonjunktivitis sicca ställs på basen av tårkörtelfunktionsundersökning (Se behandlings-översikt Torra ögon enligt länk nedan).
Diagnosen stomatitis sicca ställs vid salivkörtelundersökning.
De senaste åren har immunologiska tester av perifert blod visat att patienter med primärt Sjögrens syndrom relativt ofta (40-70 %) har cirkulerande anti-SSA/Ro och/eller anti-SSB/La autoantikroppar. Dessa antikroppar kan påvisas med immunodiffusion och/eller ELISA.
När man vid vanlig ANA-undersökning på HEp2-celler upptäcker finkornig fluorescens är det troligt att anti-SSA/Ro och/eller anti-SSB/La autoantikroppar finns.
Homogen fluorescens ses däremot vanligtvis om det finns anti-DNA autoantikroppar. Vissa reumatologer kräver att anti-SSA/Ro och/eller anti-SSB/La autoantikroppar skall finnas för att diagnosen primärt Sjögrens syndrom skall kunna ställas. Autoantikropparna, som bl a bildas i salivkörtlarna, har aldrig påvisats ha någon patogenetisk betydelse.
Vissa ”normalpersoner” kan ibland ha anti-SSA och/eller anti-SSB autoantikroppar utan att man för den skull kan påvisa dysfunktion av de exokrina körtlarna. Närvaro av autoantikroppar är överrepresenterat hos den subgrupp av patienter som har recidiverande eller permanent svullnad av parotiskörtlarna, har fött barn med AV-block eller har subcutan lupus erythematosus.
Påverkan av tobaksrökning på focus score och anti-SSA/Ro- och anti-SSB/La-antikroppar
En undersökning (enligt Köpenhamnskriterierna) av ett stort patientmaterial vid Sjögrens syndrom-centret i Malmö har visat att personer som tidigare rökt (eller fortfarande röker) mer än tre cigarretter per dag, vanligtvis inte har någon fokal sialadenit och saknar anti-SSA och/eller anti-SSB autoantikroppar. Rökare, eller f d rökare, kommer således nästan aldrig att kunna få diagnosen Sjögrens syndrom ställd om man använder sig av de nya klassifikationskriterierna EU-US, 2002.
Vilka patogenetiska mekanismer som ligger bakom tobaksrökningens effekt på salivkörtlarna vet man inte i dagsläget.
Konsensus eller EU–US 2002 klassifikationskriterier: En grupp av reumatologer från Europa och USA har på basis av tidigare insamlad patientmaterial under 2002 publicerad föreslagna klassifikationskriterier, där man använder positivt anti-SSA och anti-SSB autoantikroppsresultat och/eller abnorm focus score som obligatoriska kriterier. Konsensuskriterierna har fått en del popularitet eftersom det är enkelt och lätt att testa närvaro av anti-SSA/B ab i blodet, vilket emellertid intet säger något om de exokrina körtlars funktionstillstånd. Japanska SS forskare har samtidigt publicerat sina beräkningar baserat på ett nyare och större patientmaterial. Resultaten kontrastera på väsentliga punkter från EU–US kriterierna.
Vilka exokrina organ involveras och vilka symtom ger de?
Näsan
Nästorrhet med ökad krustabildning är ett mycket vanligt symtom. Enstaka patienter klagar också över nedsatt lukt- och smaksinne. Det finns en lätt ökning av epistaxis (näsblod) frekvensen hos patienter med primärt Sjögrens syndrom.

Esofagus
En del patienter har förlängd passagetid för föda genom esofagus. Detta blir ofta bättre om man dricker vatten i samband med varje tugga. Vissa patienter har samma dysmotilitetsmönster av esofagus som patienter med sklerodermi.

Mag/tarmkanalen
Atrofisk gastrit förekommer. Störningar av tarmkanalens och pankreas exokrina funktion kan hos enskilda patienter ge upphov till ökad defekationsfrekvens, dock sällan till diarré.
Pankreas
Pankreas endokrina funktion är inte påverkad. Däremot kan S-amylasvärdet vara såväl för högt som för lågt hos en del av patienterna. Isoenzymmätning avgör om patologiska amylasvärden härstammar från pankreas eller parotis.

Lever
Leverproblem är ovanliga, dock kan en smärre ökning av leverenzymer förekomma. Ibland kan det vara svårt att avgöra om patientens leverkorrelerade symtom orsakas av primär biliär cirrhos, kroniskt aktiv hepatit eller primärt Sjögrens syndrom. IgG-avlagringar vid läppbiopsi talar för primärt Sjögrens syndrom, medan IgM-avlagringar talar för primär biliär cirrhos med sekundärt Sjögrens syndrom.

Reproduktionsorgan
Män med primärt Sjögrens syndrom kan histologiskt ha autoimmun exokrinopati kring testis utförsgångar. I vilken omfattning detta påverkar fertilitet och förändringar i spermasammansättning är föga känt. Stora undersökningsmaterial har visat att kvinnor med Sjögrens symtom har normala menstruationer och konceptionsförhållanden. Angående spontana aborter finns vanligtvis ingen skillnad jämfört med den spontana abortfrekvensen i normalbefolkningen (vilket är det motsatta förhållandet vid SLE).

Vagina
Torrhetssymtom från vagina (vaginitis sicca) är mycket vanligt hos fertila kvinnor med Sjögrens symtom och ger ofta upphov till dyspareuni (smärta vid samlag). Postkoital blödning kan förekomma p g a torrheten, men annan blödningskälla bör alltid uteslutas genom gynekologisk undersökning.

Hud och hår
En nedsatt funktion av körtlarna i huden ger upphov till xerodermi, som kan leda till klåda, irritation och ibland tydliga rivmärken. Många patienter har ofta okaraktäristiska, mer eller mindre rodnade, makulösa eller makulopapulösa, ej kliande utslag. Vissa patienter har diskoid lupus erythematosus. Alopecia areata kan finnas i anamnesen. Ett fåtal av patienterna svettas betydligt mindre än normalt.
Angående spontant uppkommande 1-2 mm stora röda prickar på benen, v g se avsnitt ”Kärl” nedan.
En del yngre patienter klagar ofta över att deras tidigare mycket vackra glänsande och levande hår plötsligt mister i glans och vitalitet samtidigt med att det blir matt, torrt och tunt. Undersökningar, av bl a thyreoideafunktionen, har inte med säkerhet kunnat påvisa de patogenetiska orsakerna härtill.

Lungor, larynx och trachea
Den nedsatta produktionen av sekret (vilket samtidigt är segt) transporteras i proximal riktning av flimmerhåren. Den mukoida transporten är förlångsammad vid Sjögrens syndrom, vilket medför irritationsbesvär i trachea och stora bronker. Patienterna har ofta en icke-produktiv torrhosta, vilken sekundärt kan åtföljas av slemhinneblödning. En påvisbar bronkial hyperreaktivitet är troligen också sekundärt betingad.
Torrheten i larynx leder till förändringar av rösten som blir hes och skrovlig. Patienten får svårt att prata mer än några få minuter åt gången. Vid tracheitis sicca omtalar patienterna ofta att ”det konstant känns som en ”fjäder i halsen”.

Njurar
20% av patienterna med primärt Sjögrens syndrom har ansamlingar av lymfocyter, särskilt kring distala tubuli. Dessa förändringar påminner mycket om de histopatologiska förändringarna i salivkörtlarna. I svårare fall leder detta till sänkt pH-värde i blodet – renal tubulär acidos – vilket sekundärt kan medföra njurstensbildning (nephrokalcinos). Avstannad urinpassage till blåsan kan förekomma. Renal tubulär acidos bekräftas bäst med peroral NH4Cl-belastning och efterföljande U-pH-registrering.

Non exokrina symtom

Trötthet
Det mest påfrestande symtomet vid primärt Sjögrens syndrom är en markant trötthet. Nästan alla patienter anger svår och olidlig trötthet och i svåra fall kan ett vilo/sömnbehov på mer än 12 timmar per dag föreligga. Etiologin bakom denna trötthet är okänd.

Leder
Uppemot 80% av patienterna har periodvis värk i hand- och/eller fingerleder. Svullnad av lederna, med eller utan exsudation, påminner ibland om reumatoid artrit, eftersom morgonstelheten kan vara flera timmar Det är emellertid sällsynt att patienterna får erosiva förändringar (endast 2-3%) som vid RA. Patienternas ledvärk i händerna är många gånger betingade av osteoartros, oftast med Heberdenska noduli.

Muskler
Många patienter har fibromyalgiliknande smärtor i de stora extremitetsmusklerna. Fibromyalgipatienter har emellertid ingen påvisbar dysfunktion i de stora exokrina körtlarna. Hos ett fåtal patienter finns histologiskt påvisbara inflammatoriska myositförändringar samtidigt med att muskelenzymerna i blodet är för höga. klinisk har dessa patienter muskelsvaghet. Omvänt bör alla patienter med muskelsvaghet muskelbiopseras.

Lungor
Röntgen kan visa infiltratliknande förändringar, som inte orsakas av bakteriella eller virala infektioner.
Ungefär hälften av patienterna har nedsatt diffusionskapacitet, d v s transporttiden över det alveolära kapillärmembranet är förlängt. Detta kan bero på inflammatoriska förändringar i kapillärer och alveoler. Vetenskapliga undersökningar har påvisat förekomst av bronkial hyperreaktivitet, varför många patienter med Sjögren syndrom har astmaliknande symtom.

Njurar
3-5% av patienterna har glomerulära förändringar. Vanligtvis orsakas njurengagemanget av renal tubulär acidos – se avsnitt Njurar under Exokrina symtom ovan.

Lymfkörtlar
Svullna lymfkörtlar, särskilt lokaliserade till axillerna, kan förekomma. För att utesluta malignt lymfom är lymfkörtelpunktion nödvändig.
Det kan även histologiskt vara svårt att avgöra om malignitet föreligger. Här bör man speciellt uppmärksamma om kapseln runt lymfkörtlarna är genombrutna av infiltrativa processer. Kliniskt kan lymfadenopatin gå i regress, varför beteckningen pseudolymfom har uppkommit.
Det finns en ökad risk för utveckling av non-Hodgkin-malignt lymfom – ett tillstånd som drabbar cirka 5 % av patienter med primärt Sjögrens syndrom. Den relativa risken för att utveckla non-Hodgkin-malignt lymfom uppgår till cirka 40. Prediktiva faktorer för utveckling av non-Hodgkin-malignt lymfom är persisterande parotit, idiopatisk CD4+ T-cellpeni, plötslig utveckling av kutan disseminerad vaskulit, hypocomplement C3 och/eller C4, samt recidiverande pseudolymfom. Även om patienten har haft torrhetssymtom i flera år kan ytterligare försämring av detta symtom vara orsakat av hyperkalcemi sekundärt till malignitet.

CNS
Enstaka patienter får sensibilitetsbortfall i en eller flera grenar av n. trigeminus. CNS-manifestationer är dock ovanliga. Plötsligt uppkomna inflammatoriska tvärsnittslesioner av medulla, liksom att enskilda patienter kan få recidiverande non infektiös meningit, har beskrivits i litteraturen. Kring 20 % av patienterna har sensorineural hörselsnedsättning med störst hörselsförlust i diskanten, vilket ökar svårigheten att uppfatta tal samt ger ökad känslighet för höga ljud.

PNS
20-30% av patienterna har perifera parestesier och domningar med eller utan karpaltunnelsyndrom. Karpaltunnnelsyndrom påvisas kliniskt bäst med Phalens och Tinels test och efterföljande EMG. Övriga sensibilitets- och reflexundersökningar brukar utfalla u a.
Autonoma nervsystemet
Färska undersökningar visar att såväl det sympatiska som det parasympatiska nervsystemet kan påverkas.

Kärl
Ö kad frekvens av Raynauds fenomen (färgförändringar skiftande i vitt, blått och rött med klar demarkationslinje) föreligger vid Sjögrens syndrom. Raynauds fenomen förekommer oftare på de övre extremiteterna än på de undre och blir vanligtvis mildare och mildare med åren för att till slut helt försvinna.
Andra kärlförändringar som kan förekomma är purpura hypergammaglobulinemica Waldenström (PHGW), som brukar uppstå efter kraftig fysisk aktivitet. Patienten får då bilaterala 1-2 mm stora röda prickar på de nedre extremiteterna. Vad som med säkerhet orsakar dessa punktformade blödningar vet man inte, men kombinationen av hypergammaglobulinemi (IgG) och fysisk ansträngning är av betydelse. Vaskulitförändringarna försvinner vanligtvis inom 3-4 dagar. Den klassiska beskrivningen är kvinnor som uppmärksammar dessa hudsymtom på morgonen efter en större fest med dans. Vid upprepade tillfällen av PHGW hinner organismen inte att transportera bort den mängd järn som erytrocyterna utsöndrar och följden blir att huden missfärgas av järnet. I svårare fall kan huden bli nästan svart. I det akuta skedet kan differentialdiagnostiken mellan PHGW och trombocytopeni med petekier vara svår, varför akut trombocytbestämning kan vara nödvändigt.

Subkutis
Vissa patienter kan få asymmetrisk subkutan lipodystrofi.

Serösa hinnor
De olika serösa hinnorna – synovium, pleura, perikardium, peritoneum, hjärnhinnor – kan bli inflammerade med eller utan exsudation. Kliniskt har patienterna starka smärtor när det afficierade området är i rörelse. Ju mindre exsudation, desto mer smärtor. Patienter har genomgått explorativ laparotomi i onödan pga peritonitis sicca. Sjögrenpatienter med upprepade besvär av akuta buksmärtor bör läggas in på sjukhus och observeras av reumatolog och bukkirurg.

Endokrina organ
Thyreoidea är det endokrina organ som oftast är påverkat vid primärt Sjögrens syndrom. Uppemot hälften av patienterna behandlas med Levaxin. Alla former av autoimmun thyreoidit, med eller utan dysfunktion av glandula, tycks kunna förekomma och thyreoidearubbningar kan uppstå när som helst under sjukdomsförloppet.

Graviditet, förlossning och nyfödda
Graviditet och förlossning förlöper vanligtvis helt normalt hos patienter med Sjögrens syndrom och några större skillnader jämfört med ”normalbefolkningen” finns knappast. Däremot finns en ovanligt hög frekvens av kongenitalt AV-block hos fostret. Den relativa risken för detta är 500-600 (den högsta kända relativa risken inom invärtesmedicinen). Då den spontana frekvensen av kongenitalt AV-block är 1:20000 betyder detta att cirka var 40:e graviditet får detta utfall, m a o 39 graviditeter förlöper normalt.
Kongenitalt AV-block hos fostret tycks speciellt drabba de gravida kvinnor som har anti-SSA och/eller anti-SSB autoantikroppar cirkulerande i blodet. I sådana klassiska fall föds barnet med kongenitalt AV-block III och kommer att ha låg puls resten av livet. Anti-SSB autoantikroppar tycks inte spela någon roll vid kongenitalt AV-block.
De praktiska konsekvenserna av det ovannämnda är att alla gravida kvinnor med primärt Sjögrens syndrom noga skall följas upp av obstetriker och reumatolog. Den första ultraljudsundersökningen av hjärtat bör göras kring vecka 17. De patienter som är anti-SSA och/eller anti-SSB positiva bör få foster-UKG gjort 1-2 gånger/vecka.
Om man plötsligt skulle upptäcka ett AV-block (II eller III) hos fostret bör terapi av modern strax inledas med dexametason 4 g dagligen då denna terapi har visat sig reducera graden av AV-block och t om i vissa fall helt normalisera tillståndet. Specialistklinik bör kontaktas.

Vår forskning inom den autoimmuna sjukdomen Sjögrens syndrom under de 30 senaste åren

Föredrag vid VIII:e Internationella Sjögrens Syndrom kongressen, Kanazawa, Japan. Rolf Manthorpe, Sjögrens Syndrom Forskningscenter, Universitetssjukhuset MAS, SE–205 02 Malmö och Tove Manthorpe, Gynekologi och obstetrik avdelning, Sygehus Vestsjælland Slagelse, DK–4200 Slagelse, Danmark.
________________________________________
När vi, som här ovan står som författare, tog våra medicinska examina år 1968/69 vid Köpenhamns Universitet, hade vi mycket obetydligt undervisats om vad som gällde den autoimmuna sjukdomen Sjögrens syndrom (SS). Eftersom antalet av diagnostiserade SS-patienter var lågt, var de därför också hänvisade till ytterst få universitetssjukhus. Men de blev synliga var för sig vid fem eller sex olika polikliniker.
År 1974 i Gentofte mötte dr Henrik Isager, specialistläkare inom invärtesmedicin och hematologi, en manlig patient, som var svårt drabbad av åtskilliga irritationer i ögonen och dessutom hade han också en mycket torr hosta. Henrik Isager ordinerade bromhexin (Bisolvon®) för hostan. Till doktor Isagers förvåning vid nästa läkarebesök var patientens största lindring en dramatisk förbättring av irritationer och främmande kroppskänsla, vilket gjorde att han knappt märkte att hans hosta hade försvunnit. Efterföljande seponering och återinsättning av bromhexin i varierande doser fick oss att förmoda att det kanske fanns en dosberoende effekt av bromhexin på tårkörtelfunktionen. Litteraturstudier visade samtidigt, att det fanns ingen klar och konstant definition på torra ögon (keratoconjuctivitis sicca) och torr mun (stomatis sicca). Ett stort efterföljande kliniskt placebo-kontrollerat dubbel blint överkorsningsförsök med olika bromhexindoser visade att tårproduktionen var dosberoende av bromhexin. En liknande förbättring av salivproduktionen kunde vi däremot inte påvisa.
Litteraturstudier visade, att det fanns ingen klar och konstant definition på torra ögon (kerakon-juctivitis sicca) och torr mun (stomatis sicca).
Dessutom fick vi också helt klart för oss, att om man skulle kunna behandla SS-patienter på ett optimalt sätt, så behövdes det ett grundligt samarbete mellan intresserade specialister i oftalmologi (ögonsjukdomar) och oral medicinare (tandläkare) samt specialister inom reumatologi (reumatiska sjukdomar).
Tillsammans med Jan Ulrik Prause, professor i oftalmologi och Morten Schiødt, övertandläkare definierade vi år 1975/76 De Köpenhamnska Klassifikationskriterierna (The Copenhagen criteria). Fördelen med Köpenhamns-kriterierna är bland annat att de kräver minst 2 onormala objektiva testresultat, dels från ögonen och dels från munnen. Ett bekräftande test skall alltid bli utfört – att jämföra med t ex HIV-infektion.
Det blev snart nödvändigt att dela upp patienterna i två huvudgrupper, primär och sekundär SS. Under de senare årens framsteg har det nu också visat sig att SS är den vanligaste autoimmuna reumatiska sjukdomen och att rökning minskar focus score-resultatet i läppbiopsin samt reducerar antalet patienter med cirkulerande autoantikroppar av typen anti-SSA och anti-SSB antikroppar. Det stora och omfattande intresset för SS patienter avspeglas delvis i den vetenskapliga produktionen, eftersom författarna tillsammans har publicerat mer än 130 SS-arbeten.
________________________________________

Effekter av Oral Balance® på patienter med Sjögrens syndrom
Rui Wakabayashi, Chika Niizato, Etsuko Kansaku, Hiroyuki Tsunodas, Kazuyki Tsunoda, Kouji Takamoni, Tetsuo Nagai. Department of Dentistry and Oral Surgery, School of medicine, Keio University, Japan.
Publicerat som poster P6–9 vid 8:e Internationella Symposiet för Sjögrens syndrom. Kanazawa, Japan, 16–18 juni 2002. Kanazawa University, Japan. Översättning I. Siwersson, godkänt av Rolf Manthorpe.
________________________________________
Behandling av muntorrhet är betydelsefull när det gäller själva behandlingen av sjukdomen Sjögrens syndrom.
Biotene gel, Oral-Balance® förändrar och minskar torrheten i munnen med flera timmar hos patienter med Sjögrens syndrom.
Vi studerade verkan (effektiviteten) på denna speciella utformning genom att jämföra den med en typ av artificiell saliv av spraytyp, som för närvarande tillhandahålls och används allmänt i Japan.
De försökspatienter, som deltog i studien var 11 patienter med fastställd diagnos Sjögrens syndrom. Samtliga har stimulerade salivvärden på 10 ml/10 min eller 1(8). Sålunda visar det sig att även f.d. rökare kan ge ett ”falskt negativt” focus score. Den ”skyddande” effekten av rökning märks tydligt vid 21 cigaretter i veckan (8). Denna information, kombinerad med upptäckten av en ”positiv focus score” av 1-2% hos den normalbefolkningen (9) innebär att resultatet av biopsin för focus score från underläppen inte kan vara tillförlitlig bland nuvarande eller före detta rökare. Eftersom rökvanorna skiftar under tiden och mellan olika folkgrupper kommer det att bli svårt att jämföra focus score resultatet mellan Sjögrens centra om patientens berättelse beträffande rökning ej antecknats. Några seroimmunologiska resultat och cellulära värden är säkert överrepresenterade vid primärt Sjögrens syndrom IgM-RF (reumafaktorer); hyper-Ig-emia (för mycket gammaglobulin); ANA; anti SS-A/-B antikroppar; kryoglobu-linemia (för mycket proteiner (kryoglobuliner) med ett flertal symtom från bl.a. blodkärl och nervsystem); leukopeni (lågt antal vita blodkroppar i blodet); eosinopeni (minskat antal eosinofila granulocyter=överkänslighetsceller); låga CD4-T-lymfocyt värden. Men det har aldrig varit bevisat att dessa olikheter spelat någon patofysiologisk roll i utvecklingen av denna sjukdom. Resultaterna kan emellertid ge en ledtråd till prognosen i det individuella fallet. Frågan om, huruvida någon av dessa avvikelser skall erfordras för diagnosen primärt Sjögrens syndrom är ännu ej besvarad.
I vetenskapliga undersökningar kan någon kombination av dessa avvikelser ge upphov till mer homogena patientgrupper, vilket kan vara en fördel för t.ex. genetiska studier. I den dagliga kliniska diagnostiska och praktiska uppföljningen behövs inte bevis på om de ”seronegativa” patienterna är mer/mindre drabbade än de ”seropositiva” patienterna. Konsekventa cellulära och immuno-logiska avvikelser behöver inte vara ett oeftergivligt villkor för primärt Sjögrens syndrom-diagnosen. Enligt epidemiologiska studier finns primärt Sjögrens syndrom över hela världen och man har ännu inte kunnat visa att miljöfaktorer eller virusinfektioner spelar någon roll för utvecklingen av primärt Sjögrens syndrom (12). Vad som orsakar sjukdomen vet vi inte, men troligen finns det flera faktorer. Studier gällande behandling har visat att någon eller några mediciner kan vara bättre än placebo( 13). Vi vet inte varför några speciella mediciner kan vara effektivare än andra. När det gäller Efamol (di-hommo-gamma-linolen-syra) kan det bero på förändrad sammansättning av det cellulära membranet (16,17). Muskarin-recep-torer (M1-M3) synes vara involverade i patogene-tiken vid Sjögrens syndrom och det kan således förklara effektiviteten av behandling med muskarin-agonister (verkande som muskarin) som pilokarpin(18) och civemeline.
Vi känner oss säkra på att forskningen inom neurologin och andra närbesläktade områden kan vara till stor hjälp även vid primärt Sjögrens syndrom. Ostimulerad och stimulerad (med citronsyra) salivmätning hos patienter med primärt Sjögrens syndrom resulterar i onormalt låga värden, medan däremot direkt stimulering av sekretoriska nerverna från samma patient resulterar i normala resultat (20). Detta visar att överföringen av nervsignaler kan vara onormalt (20). Om dysfunktion av nervstimuleringen till de exokrina körtlarna kan förändras ger det hopp för skräddarsydda mediciner i det kommande årtusendet. Endast få läkemedelsföretag är emellertid inkopplade på forskning av exokrina salivkörtlar. Om denna teori är korrekt stödes den information som vi ger till patienterna att delvis eller totalt förstörda och/eller svullna exokrina körtlar inte rutinmässigt bör bortopereras som rutin, utan endast under mycket speciella situationer.
Sammanfattningsvis har vi beskrivit de vanligaste fallgroparna, då man använt de olika klassifikationskriterierna inom primärt Sjögrens syndrom. Speciellt uppmärksammade vi den senaste iakttagelsen att pågående eller tidigare rökning kan ge ett falskt negativt resultat vid bedömningen av focus score i läppbiopsin. De ethiopatofysiologiska processerna är okända.
Vi känner oss säkra på att den fortlöpande utvecklingen och forskningsverksamheten inom grundforskningen (t.ex. det mänskliga génom-projektet och långt kommen medicin(farmaka)) kommer att förklara betydelsen av de olika faktorer som är inblandade i ethiologin vid primärt Sjögrens syndrom.
Referenser
1. Arnett FC, Edworthy SM, Block DA et al. The american rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1987; 31: 315-324.
2. Tan EM, Cohen AS, Fries JF et al. The 1982 revised criteria for the class)fication of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277.
3. Fujibayashi T, Sugai S, Miyasaka N et al. Preliminary revision of the Japanese criteria for Sjögren’s syndrome. J Rheumatol 1997; 24, Suppl 50: 38.
4. Sjögren H. Zur kenntnis der Keratoconjunctivitis sicca. Acta Ophthalmol 1933; Suppl II: 1-151.
5. Manthorpe R, Andersen V, Jensen OA et al. Editorial comments to the four sets of criteria for Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol Suppl 1986; 61: 31-35.
6. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM et al. A total of 39 authors incl. Manthorpe R. Preliminary criteria for the classification of Sjögren’s syndrome. Results of a prospective concerted action supported by the European Community. Arthritis Rheum 1993; 36: 340-347.
7. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM et al. and the European Community Study Group on Diagnostic Criteria for Sjögren’s Syndrome, incl. Manthorpe R. Assessment of the European classification criteria for Sjögren’s syndrome in a series of clinically defined cases: results of a prospective multicentre study. Ann Rheum Dis 1996; 55: 116-121.
8. Manthorpe R, Benoni C, Kirtava Z et al. Lower frequency of focal lip sialadenitis (focus score) in smoking patients. Can tobacco diminish the salivary gland involvement in Sjögren’s syndrome? Ann Rheum Dis. Accepted for publication, 1999.
9. Syrjanen S. Salivary glands in rheumatoid arthritis. Thesis. Proc Finn Dent Soc 78 1982; Suppl 3: 1 – 77.
10. Fox Rl. Sjögren’s Syndrome. Pathogenesis and new approaces to therapy. Adv Exp Med Biol 1998; 438: 891-902.
11. Manthorpe R, Jacobsson LTH, Kirtava Z, Theander E. Epidemiology of Sjögren’s syndrome, especially its primary form. Ann Med Interne 1998; 149: 7-11.
12. Venables PJW, Griffiths, Weiss R. Human retrovirus-5 and other retroviruses in rheumatic disease. J Autoimmun 1999; Suppl: Abstracts of 2nd Int Congr on Autoimmunity, p. 30.
13. Oxholm P, Prause JU, Schi0ødt M. Rationale drug therapy recommended for the treatment of Sjögren’s syndrome. Drugs 1998; 56: 345-353.
14. Frost-Larsen K, Isager H, Manthorpe R. Sjögren’s syndrome treated with bromhexine: a randomised clinical study. Brit Med J 1978; i: 1579-1581.
15. Manthorpe R, Frost-Larsen K, Isager H, Prause JU. Lack of lacrimal gland improvement by NA-872 in Sjögren’s syndrome. Acta Ophthalmol 1981; 59: 428-429.
16. Manthorpe R, Hagen Petersen S, Prause JU. Primary Sjögren’s syndrome treated with Efamol/Efavit. A double blind cross-over investigation. Rheumatol Int 1984; 4: 165-167.
17. Oxholm PC, Manthorpe R, Prause JU, Horrobin DF. Ratio between arachidonic acid and dihomogammalinoleic acid: a disease marker in primary Sjögren’s syndrome. In: Sjögren’s Syndrome -State of the Art, pp. 335-337. Ed. Homma M, Sugai S, Tojo T, Miyasaka N, Akizuki M: Kugler Publications, Amsterdam/New York, 1994.
18. Nelson JD, Friedlaender M,Yeatts RP et al. Oral pilocarpine for symptomatic relief of keratoconjunctivitis sicca in patients with Sjögren’s syndrome. The MGI PHARMA Sjögren’s syndrome study group. Adv Exp Med Biol 1998; 438: 979-983.
19. Fox RI, Tornwall J, Edwards C. Treatment with a novel, truncated high affinity receptor for tumor necrosis factor alpha (sTNT-RI) prevents onset of diabetes and lacrimal gland infiltration in the adult NOD mouse. J Autoimmun 1999; Suppl: Abstracts of 2nd Int Congr on Autoimmunity, p. 23.
20. Pedersen AM. Funktionsdefekt i spytkirtler hos patienter med primaert Sjögrens syndrom. (In Danish with English summary). Ph.d. thesis, Copenhagen University, 1997.
________________________________________

Sjögrens syndrom och lungproblem

Daniel Huberman, lung- och invärtes Med. Dr., med lungmedicin som specialité.
(Daniel Hubermans forskning är inriktad mot bronkernas flimmerhår, hur de slår och transporterar sekret. Ett ännu ganska okänt område inom lungmedicinforskningen). Sammanställt av Inger Siwersson (godkänt medicinskt av Daniel Huberman).
________________________________________

Symtomen vid Sjögrens syndrom känner alla till, så därför kommer föredraget att handla om lungorna, vad som händer och vad det leder till samt lungslemhinnans engagemang vid Sjögrens syndrom.
Lungor och andningsapparat är beklädda med slemhinnor i näsa, mun, svalg, strupe, bronker och huvudbronker. Slemhinnor finns även ut i själva periferin i lungorna.
Andningsapparaten presenterades på en bild, varav tydligt framgick att samtliga ytor är klädda med en mycket tunn slemhinna. I mikroskop syns tydligt, att här finns en speciell celltyp, ”avlånga”celler som på toppen är utrustade med en beklädnad av flimmerhår, som i mikroskop liknar en ryamatta i rörelse eller ett halvmoget vetefält som sakta rör sig för vinden. Rörelsen är styrd av impulser, troligen från ett ännu okänt ställe i hjärnan. D v s. ett nät av nerver ger impulser, styr eller styrs, flimmerhåren lär sig rörelsen, böjer sig framåt, bakåt och för med sig slemhinnekroppar, utför samma sak oupphörligt och transporterar slemhinneklump efter slemhinneklump, eftersom det är deras uppgift att transportera slem.
Flimmerhåren presenterades på en annan bild, halvt sjukligt, patologiskt. På denna bild syntes också ytor där flimmerhåren var förstörda. Ett tillstånd, där flimmerhår försvinner, förekommer vid två situationer, ett vid utveckling av en kronisk bronkit, t.ex. genom rökning eller efter upprepade infektioner. Den andra situationen är när det blir torrt och flimmerhåren slår oupphörligt utan att ha sekret att transportera eller slår de och arbetar med en mycket seg koncentrerad sekret och som en följd av detta kommer cellerna att försvinna. På en avgränsad cell finns c:a 200 flimmerhår, vilket betyder att tusentals av dessa celler ger en oerhörd kraft. Mellan flimmerhårscellerna finns gobletsceller, en typ av körtelceller. Dessa gobletsceller står för produktion av sekret. I bronkerna förekommer två olika grupper av dessa celler, den ena cellen tillverkar en tunn lätt flytande vätska, som flimmerhåren nästan badar i, den andra cellen tillverkar ett tjockare sekret som ligger ovanpå.
I detta sega sekret fastnar gärna föroreningar. Detta flyttas framåt till svalget, varefter vi sväljer ner det i magen. Slem är en samling av flera kolhydrater, dvs olika sockergrupper, vilka bryts ner och försvinner in i kroppen. Om och om igen fortsätter denna eviga process; produktion, sväljning, ner i magen och åter ut i kroppen. I detta sammanhanget kommer lungläkarna in i bilden, går ner i lungvägarna med ett bronkoskop, ser in i bronkerna på olika ställen, tar prov, upptäcker att gångarna är torra, irriterade och att här finns det annorlunda sekret än jämfört med friska individer. Oftast tror man, att mer slem än normalt i bronkerna inte är bra, därför att bakterier då snabbt kan kolonisera bronkerna och bidra till olika infektioner, som därefter kan sprida sig till olika delar av lungorna. Men, det har visat sig, att även med lite slem i bronkerna uppstår det ändå ofta infektioner, eftersom försvarsmekanismen för att transportera bort slemmet delvis är borta. Flimmerhåren har haft fel miljö, har inte kunnat överleva och har därför minskat i antal. Sekretet, som finns i bronkerna, innehåller också bakterier, som inte transporteras bort i vanlig ordning utan detta slem blir kvar och bakterierna uppförökar sig snabbt – infektionen är ett faktum.
Lymfkörtlarna, vilka ligger intill lungorna sätter in sin försvarsmekanism, transporterar in vita blodkroppar vilket ger en utveckling av en infektion. Antingen på ena eller andra sidan blir körtlarna förstorade. På en remiss, t.ex. från distriktsvården, kopplas lungkliniken in, när patienten har gått med en infektion och redan har behandlats med antibiotika. Distriktsläkarens fråga är om detta är ”Malignitet”, d v s cancer, eftersom körtlarna är förstorade.
En stor undersökning inkopplas, lungläkaren går in med sitt bronkoskop och tar prover, och det visar sig vara en infektion, inte cancer, men med mycket förstorade körtlar.
Dessa lymfkörtlar finns mellan lungorna och är normalt inte så stora, utan kan ses på en vanlig röntgenbild.
Vad har hänt i lungorna? Jo, när det finns sämre med flimmerhår och mindre att transportera leder detta ofta till en infektion, som blir intensiv och då kopplas lymfkörtlarna in.
Efter några veckor är proven klara, och visar att det inte är cancer, men istället framkommer det att patienten har Sjögrens syndrom, vilket betyder att patienten måste komma tillbaka flera gånger för ordentlig kontroll och tills allt är bra. Därför är det oerhört viktigt med information ut i distriktsvården om lungproblemen vid Sjögrens syndrom.
Under tiden vi sitter här, river vi alla upp en liten slemhinnebit från bronker, strupe eller svalg och reflexhostar. De personer, som har Sjögrens syndrom får också samma hosta, samma luftstöt som friska individer, därför att det finns en slemhinne-bit att förflytta men hos dessa personer saknas slemhinnan. Det finns olika teorier varför slemhinnan försvinner i bronkerna, men bäst passar den teorin om att alla organ är involverade vid Sjögrens syndrom. Det betyder, att Sjögrens syndrom som är en autoimmun sjukdom, d v s det finns antikroppar (vita blodkroppar), som bekämpar den egna vävnaden i kroppen och i mycket hög grad är inriktade mot körtelvävnaden. Gobletscellerna invaderas, förstörs och försvinner, kvar av körteln är endast själva körtelgångeneftersom resten är borta. Första gången, som detta upptäcktes i lungorna, var av lungläkare från Umeå och Göteborg och presenterades som ”posters” vid läkarstämman 1999.
Överallt i kroppen, där det förekommer slemhinnor finns också flimmerhår, även i gallgångar, och eftersom det finns Sjögrens syndrom-patienter som har gallbesvär, kan det kanske bero på att slemhinnorna på något sätt påverkas av antikropparna. Men här saknas ännu bevis. Men eftersom detta med slemhinnorna är att likna med t.ex. slemhinnor i kvinnans vagina och fortplantningsorgan och att kvinnor som har Sjögrens syndrom har problem med slemhinnor i de regionerna vet vi redan och här är något att tänka på.
Daniel Huberman talar här för teorin, att alla slemhinnor har något gemensamt hos Sjögrens syndrom-patienterna och när fler och fler körtlar blir påverkade framstår sjukdomen allt tydligare. Alla organ, beklädda med slemhinnor är som bekant engagerade vid Sjögrens syndrom.
Tyvärr, än det finns inte antikroppar mot dessa antikroppar, för detta behövs ytterligare forskning.
Efter det inledande föredraget följde en frågostund, och här presenteras en sammanställning av svar på några av frågorna. samtliga svar av Daniel Huberman.
Fråga: När inkopplas lungläkaren in vid Sjögrens syndrom?
Svar: Ofta blir vi inte alls inkopplade och absolut inte förrän symtomen kommer. Tyvärr är den profylaktiska insatsen inte av så stor betydelse. En jämförelse,t.ex.: Alla vet ju att det är farligt att röka, men ändå har man inte satsat tillräckligt på förebyggande åtgärder. Men alla vet ändå att detta är farligt! Speciellt vid Sjögrens syndrom är hjälpinsatsen svår, eftersom det är nästan omöjligt att fukta slemhinnorna i lungorna, men man kan t ex ge Ace-tylcystein® och själv anser jag att det då blir bättre med sekretionen i bronkerna och i hela kroppen med hjälp av dessa tabletter.
Fråga: Förekommer astma vid Sjögrens syndrom?
Svar: Astma är en speciell sjukdom, liksom Sjögrens syndrom också är det. Astma betyder, att så länge som de kroppar som kallas för beta-receptorer finns i lungslemhinnan och påverkar och så länge de finns där så blir inte krampen, som man kallar för astma, så intensiv. Astma är en sjukdom som man kan hålla borta med mediciner. Använder individen sina mediciner för astman och ändå inte blir bra, då är det inte astma. Det kan vara en kronisk bronkit eller emfysem, eftersom astma är ett reversibelt (om-vändbart) tillstånd. Apparater, t.ex. att fukta in slemhinnorna med, kan skrivas ut på recept.
Fråga: Men om man har astmaliknande symtom?
Svar: Som sagts tidigare är sjukdomen astma ett reversibelt (omvändbart) tillstånd. Det betyder, att just nu känner Du Dig frisk, men när Du blir sjuk, då får Du astmaattacker. Det enda sättet, att konstatera om det är astma, är genom spirometri, vilket betyder att att efter att Du tagit Dina mediciner blir förbättringen mellan 12-15%. Andningstest utföres, först utan mediciner, sedan med mediciner, väntetid 10 minuter, är förbättringen mellan 12-15%, då visar provet på att det är astma, annars är det något annat, t ex kronisk bronkit, emfysem eller annat som ger dessa symtom, oftast kronisk bronkit.
Fråga: Om flimmerhår förstörs eller Sjögrens syndrom eller p gr av rökning, återställs de sedan igen?
Svar: När det gäller Sjögrens syndrom-patienterna blir svaret: Nej, tyvärr, tvärtom blir de sämre med tiden. När det gäller rökning blir det ett ja, men det tar det cirka 2 år innan flimmerhåren blir uppbyggda igen. Alla, som slutat med rökning vet att efter den första tiden kommer en tid, när man hostar, harklar sig och blir mottaglig för infektioner, detta beror på att slemmet finns där, men att det tar tid innan cellerna blir återbildade. Infektioner tillstöter, signalerna säger att det behöver rensas upp, men eftersom återbildningen av flimmerhår är fördröjd bli man under tiden detta sker extra mottaglig för infektioner.
Fråga: Bildas bindväv i bronker och lungor?
Svar: Ja, om är det torrt i lungor och bronker får man s.k. kall inflammation och därefter ärrbildning, liksom på kroppen i övrigt där man har haft inflammation. Inne kroppen, i muskler och organ finns det också kvarstående ärr efter inflam-mationer. Exakt detsamma händer i lungan, det blir en fibros, (d v s en fibrotisk förändring) liksom efter alla andra sår, lungan blir mindre elastisk och andningen blir mindre effektiv. Det läkemedel, som kan förbättra situationen periodvis, är kortison och ges då i mycket höga doser, 30 mg/dag vid pågående inflammation och under en tid av 2-3 månader. De flesta av patienterna blir väldigt energiska, tyvärr kan det också sluta med en depression. Skillnad mellan infektion och inflammation är, att vid infektion kommer bakterier eller virus utifrån, men vid inflammation reagerar kroppen mot något som finns inom oss själva.
Fråga: Kan man få regelbunden undersökning av lungorna?
Svar: Nej, för att få en lungundersökning måste man ha symtom, eftersom lungundersökningar inte görs regelbundet. Vid inflammation behandlas med steroider och det blir då mindre fibros. Men har man gått genom inflammation och det inte har upptäckts, då kan fibros bildas, lungan blir mindre elastisk och det känns mycket svårt att andas, svårt att gå uppför trappor, att motionera, m a o. man orkar mindre.
Fråga: Bisolvon® eller Acetylcystein®, ger de bägge samma effekt?
Svar: Nej, Bisolvon® är lösande. Vid Sjögrens syndrom blir slemmet segt. Bisolvon®, som är en hostmedicin passar inte alla, eftersom vi är alla olika individer. Bisolvon® skall medverka till att det blir lättare att hosta upp slemmet. Vidgar man bronkerna, blir det också lättare att hosta upp. I Sverige har man gått över till pulver från spray på grund av miljön, men det finns spray, Airmir®, Ventoline®, Atrovent®, som är bra.Vill man använda spray, skall detta begäras särskilt.
Fråga: Försämras lungkapaciteten vid Sjögrens syndrom?
Svar: Lungkapaciteten går alltid ner, men har man 75% är det mycket bra. Daniel Huberman refererar här till sig själv som frisk individ med en lungkapacitet på 78-79%. Erfarenheten är, att vid 25 års ålder är lungkapaciteten som bäst, men försämras med åren. Detta gäller såväl alla som personer med Sjögrens syndrom. Efter att ha rökt och slutat, så återställs lungslemhinnorna till en viss grad. Däremot vid Sjögrens syndrom återställs de aldrig, man är för alltid en obstruktiv patient med smala luftgångar efter inflammationer och med mindre slem än normalt. Märker man, att man andas sämre, då går man till läkaren, som lyssnar på lungorna och kan säga om det är fibros, eftersom detta låter på ett speciellt sätt. ”Jag brukar säga, när jag föreläser för kandidater, att om det låter som man öppnar en Coca-cola-flaska, bubblorna kommer upp och ett ljud hörs, då finns det två möjligheter, en fibros eller en inflammation”. På röntgenbilden syns ett definierat gråaktigt område och i detta finns denna förändring, som är fibrotisk och ofta ligger basalt i nederkanten på lungorna och kan se ut som snöflingor i detta eller dessa områden. Kanske behövs det en undersökning samt att ta ett prov på lungvävnaden och därefter insätta kortison.
Fråga: Vid en lunginflammation förra året ordi-nerades Pulmicort®. Skall denna medicin användas alltid? Svar: Pulmicort® innehåller kortison, som går ner i lungor och bronker. Du har troligen fått Din inhalator tillsammans med antibiotika när Du var infekterad. Du kan avbryta när Du vill och inte behöver det, men kanske åter använda det igen vid ett senare tillfälle, eftersom användning tillsammans med antibiotika är OK.
Fråga: Vi, som har Sjögrens syndrom skall vi vara mer uppmärksamma, när det gäller problem från lungorna?
Svar: Ja, vid Sjögrens syndrom, skall man vara särskilt uppmärksam och på alerten och förstå att symtom från lungorna kan komma, men att det inte alltid är fallet. Men, det gäller att påpeka för läkaren, att man har problem med slemhinnorna i lungorna, så att röntgen och lungmedicin skall bli inkopplad.
Fråga: Vid feber samt ont i ryggen, kommer detta från lungorna och syns det på röntgen vid nästa besök?
Svar: Nej, vid feber, ”ont i lungorna”, är det inte lungorna som är problemet, eftersom man aldrig kan ha ont i lungorna, detta beroende på att där inte finns några nerver, men det kan kanske visa på, att det är en pleurit, d vs vätskeansamling i lungsäcken. Med ytterligare svar på några frågor avslutades en intressant föreläsning, som gav oss alla ännu bättre kunskap om vår sjukdom Sjögrens syndrom.
________________________________________

Nytt sätt att behandla Sjögrens syndrom: Tablettbehandling med pilokarpin

Referat av följande artikel: Sjögren’s Syndrome: A Critical Review of Clinical Management. Bell, M., Askari, A., Bookman, A. m.fl. – J. Rheumatol. 1999, 26:2051-2061. Översatt av ögonläkare Bo Hedqvist, Göteborg.
________________________________________

Diagnosen ställs framför allt genom att konstatera att det föreligger muntorrhet och torra ögon. Detta görs med ett antal olika tester. Den aktuella artikeln ger en bra översikt över de olika diagnoskriterier som finns på olika håll i världen, bl.a. de som används i de skandinaviska länderna – de så kallade ”Köpenhamskriterierna”. Det senaste tillskottet till diagnoskriterierna är de reviderade Europeiska kriterierna. Man tar där mer hänsyn till de subjektiva symtomen. Dock är det fortfarande Köpenhamnskriterierna som används vid t.ex. intygsärenden i Sverige. När det gäller behandling av Sjögrens syndrom, är det viktigt att inse att någon bot inte finns. Målet med behandlingen skall emellertid alltid vara att lindra symtomen tillräckligt för att åstadkomma en bättre livskvalitet. Man måste som organspecialist, t.ex. ögonläkare, sträva efter att inte enbart fokusera på ögon-symtomen. Man måste även se helhetsbilden, så att man inte förbiser andra viktiga och funktionshindrande symtom, t.ex. trötthet, värk och depressiva besvär. Eftersom Sjögrens syndrom är en så pass vanlig sjukdom, måste en stor del av den rutinmässiga behandlingen skötas i primärvården medan de mer komplicerade fallen remitteras till specialist
Munhålan
De flesta fall av muntorrhet beror inte på Sjögrens syndrom, utan på biverkningar av mediciner eller strålbehandling. De flesta fall av muntorrhet hos äldre är inte, som man länge trott, beroende av naturligt åldrande utan snarast just på biverkningar av olika mediciner. Det viktigaste när det gäller behandling av muntorrhet, är att förebygga karies och tandlossning. Av största vikt är en synnerligen noggrann munhygien samt regelbunden användning av fluorpreparat. Saliversättningsmedel har ofta en begränsad nytta, på grund av att effekten är så kortvarig.
Ögonen
Tårfilmen har många olika egenskaper och funktioner. Smörjning av ögats yta, bortförsel av främmande partiklar, skydd mot infektioner och åstadkommandet av en slät ljusbrytande yta är några av de viktigaste. Behandlingen syftar dels till att bevara den tårvätskefunktion som finns, samt ersätta den som gått förlorad. Det finns olika typer av glasögonkonstruktioner, fuktkammare m.m. som hjälper till att bevara den tårvätska som finns i ögat. Tillförsel av konstgjorda tårar – tårsubstitut – är mycket viktigt och har tills nyligen varit det enda sättet att åstadkomma en bättre tårfilm på ögats yta.
Gynekologi
Torrhet i underlivet är ett vanligt problem vid Sjögrens syndrom, men orsaken till detta är inte alltid så lätt att fastställa. Många fall av Sjögrens syndrom diagnostiseras först efter klimakteriet och där påverkar den naturliga minskningen av östrogen i hög grad slemhinnorna.
Behandling med pilokarpin
Pilokarpin i tablettform har funnits tillgängligt i USA sedan 1994 och några allvarliga biverkningar har hittills inte rapporterats. Den rekommenderade doseringen är 5 mg 4 gånger dagligen, men många patienter tenderar att dosera efter behov och ofta lägger man huvuddelen av doseringen på eftermiddagarna, när symtomen ofta är som värst. Även om man objektivt kan mäta effekten av pilokarpin på salivflöde redan inom 30 minuter efter doseringen, tar det i praktiken ofta flera veckor innan patienten själv upplever någon avgörande förbättring. Det är naturligtvis viktigt att patienten är medveten om denna fördröjning innan subjektiv effekt uppnås, så att man inte avbryter behandlingen i förtid.
Glädjande nog har man även efter 3 års uppföljning inte kunnat se någon avtagande effekt av behandlingen, vilket annars är vanligt vid kronisk behandling. Man har i djurförsök visat att volymen av körtelvävnad ökar under behandling med pilokarpin och klinisk erfarenhet tyder på att effekten av pilokarpinbehandlingen faktiskt ökar med tiden vid behandling av människor.
Interaktion med andra läkemedel kan man förvänta sig, fr.a. med så kallade antikolinerga mediciner, såsom många magmediciner vars effekt kan minska. Effekten av centralt verkande psykofarmaka, t.ex. tricykliska antidepressiva tycks inte påverkas och orsaken till detta är sannolikt att pilokarpin inte passerar blod-hjärnbarriären.
När det gäller biverkningar tycks situationen vara gynnsam. Dock skall man vara försiktigt vid behandling av personer med astma som inte är välbehandlad. Risken för bronkospasm är sannolikt ökad.
Man presenterar resultaten av 2 stora dubbel-blind, placebokontrollerade multi-centerstuder. Det visar sig att pilokarpinbehandling minskade symtomen av mun- och ögontorrhet. Den första studien omfattande 373 patienter som utvalts enligt de stränga ”Californienkriterierna”. De patienter som fick 5 mg 4 ggr dagligen visade klar förbättring vad gäller såväl symtom som salivutsön-dring och de kunde minska sin förbrukning av saliversättningsmedel. Resultaten är desamma vad gäller torra ögon. Man fick framför allt effekt på problem som synstörningar i form av dimsyn. Däremot kunde man inte konstatera någon ökning av tårvätskeutsöndring. Den andra stora studien omfattade 256 patienter och uppvisade likartade resultat som den första studien. Man kunde registrera tydlig förbättring vad gäller muntorrhet och obehag från ögonen. Patienterna kunde också minska sin förbrukning av saliversättningsmedel.
De vanligaste biverkningarna var svettningar, hudrodnad, frysningar, ökat salivflöde och diarré. Fem procent av patienterna avbröt studien i förtid och samtliga dessa på grund av svettningar och/eller ökad urinmängd. Man har följt 212 patienter i över ett år och inte kunnat se några allvarliga biverkningar. 18 patienter (8,5%) avbröt studien, samtliga på grund av ökad svettning.

Slutsatsen av dessa studier är att behandling med pilokarpintabletter tycks vara en effektiv och säker behandling som ger lindring av symtom från muntorrhet och torra ögon.
I november månad år 2000 är Pilokarpintabletter under lansering på marknaden i Sverige under namnet Salagen®.

För närmare information, tag kontant med läkemedelavdelningen inom CIBA Vision, som flyttar och får nytt namn – NOVARTIS fax. 031 – 28 68 42, fr.o.m. 1 januari. 2001 fax. 08 -732 32 01.
________________________________________

Trötthet, sömnstörningar och lungproblem hos patienter med primärt Sjögrens syndrom

Leg. läkare Björn Gudbjörnsson, Island, översättning Markus Thulin/Inger Siwersson.
Godkänd av Björn Gudbjörnsson.
________________________________________

Trötthet, sömnvanor och livskvalité
Patienter med reumatiska sjukdomar klagar ofta på ökande trötthet eller total utmattning. Åtskilliga studier sammankopplar tröttheten gärna den inflammatoriska aktiviteten med den reumatiska sjukdomen, t ex hos patienter med kronisk ledgångsreumatism (RA).
Men åtskilliga andra faktorer kan påverka välbefinnandet och den fysiska kapaciteten hos patienter med reumatiska sjukdomar, d.v.s. sömnkvalitén.
Tröttheten, som är handikappande eller ett funktionshinder, är en av de absolut mest förekommande problemen hos de patienter, som drabbats av primärt Sjögrens syndrom och då tillsammans torrhets(sicca)-problemen och värk från rörelseorganen (leder och muskler). Tyvärr finns det få studier som fokuserats på detta ämne.
Trötthet
Tröttheten hos patienter med Sjögrens syndrom synes både vara mera förekommande och registreras oftare och att ha högre intensitet än hos patienter med kronisk ledgångsreumatism(RA) och systemic lupus erythematosus (SLE).
Graden av den dagliga tröttheten som rapporteras av patienter med Sjögrens syndrom är inte relaterat till den inflammatoriska intensiteten, mätt med blodprover, t ex ESR, SRP, Hb eller serologiska fynd (2,3).
Sålunda kan tröttheten vara en viktig indikator på sjukdomsaktiviteten och även bättre än laboratorieproverna. Men även om den inflammatoriska aktiviteten inte korrelerar med tröttheten, måste först utredas att orsakerna inte beror på t ex blodbrist, underfunktion av sköldkörteln (för låg ämnesomsättning eller distal renal tubulär acidosis).
Tröttheten kan även bero på involvering i det autonoma nervsystemet. Således kan tröttheten vara ett uttryck för behandlingsbara komplikationer till följd av Sjögrens syndrom.
I detta sammanhang är det intressant att patienter med Sjögrens syndrom även kan lida av en mild depression och ångest. Dessutom finns det tydligen ett samband mellan Sjögrens syndrom och sjukdomstillstånd som fibromyalgi och kroniskt trötthetssyndrom. Både (Depression och fibromyalgi) kan bidra till trötthetskänslan.
Terapialternativen är begränsade, såväl hydroklorokin kan rekommenderas och på sista tiden har lågdoserad hydrokortison även visat sig vara effektivt vid behandling under kortare tid för patienter med kroniskt trötthetssyndrom(4), huruvida detta gäller för Sjögrens syndrom är okänt, men med hänsyn till komplikationer av långtidsbehandling med kortison bör denna behandling undvikas.
Sömnstörningar
Kliniskt sett är svårigheter att sova ett vanligt tecken hos olika typer av sjukdomar, speciellt sjukdomar vilka ger värk och smärtor. Sömnstörningar hos kronisk ledgångsreumatism, förslitningsreumatism (osteoarthritis) och fibromyalgi är relativt bra dokumenterade. Eftersom patienter med Sjögrens syndrom dagligen är drabbade av tröttheten, som diskuterats tidigare var vi intresserade av deras sömnvanor. Genom att använda ett standardiserat sömnfrågeformulär och en neurofysiologisk registrering (sömnregistrering) (polysomnigrafi) fann vi att patienter med primärt Sjögrens syndrom har svårigheter både att falla i sömn och att vara kvar i sömnen, vilket resulterar i två timmars sömnunderskott varje natt. Liknande upptäckter har senare bekräftats av andra forskare.
Det är inte endast smärtor som stör sömnen, utan även muskulära spänningar, rastlösa ben (restless legs), svettningar, upprörda tankar och ängslan. Några patienter klagade på omedvetna och störande neuropsykiatriska problem under natten. Ett flertal patienter rapporterade att de att de inte kände sig utvilade efter sömnen och att de också satte sin trötthet och lägre dygnsaktivitet i relation till sina sömnstörningar. Vi fann inget förhållande mellan ett förändrat sömnmönster och den inflammatoriska aktiviteten mätt med blodprover hos våra patienter. Huruvida en förbättring av sömnen hos patienter med primärt Sjögrens syndrom reducerar dessa symtom och speciellt tröttheten är okänt.
Livskvalité
Eftersom Sjögrens syndrom är en kronisk sjukdom och att det inte finns att erbjuda patienterna något, som botar sjukdomen är det ändå av klinisk betydelse att ha kännedom om livskvalitén för de patienter som drabbats av Sjögrens syndrom. Framför allt om det skulle vara möjligt att med enkla åtgärder att förbättra patienternas livskvalité.
Vi har därför använt oss av ett standardfrågeformulär Psykologial General Well-Being Index (PGWB) för att utforska hur patienter med Sjögrens syndrom är påverkade av sin sjukdom(6). PGWB-formuläret utvärderar den svarande både allmänt och psykiskt. Våra patienter med primärt Sjögrens syndrom hade ett signifikativt lägre välbefinnande än patienter med kronisk ledgångsreumatism. Av studien framgick också att gruppen med primärt Sjögrens syndrom hade en högre poäng när frågorna gällde ångest och depression. Även studier från Malmö visar att Sjögrens syndrom i betydande utsträckning påverkar livskvalitén. Andra studier bekräftade att det finns en högre frekvens av ångest och depression hos dessa patienter(1.7) och att sömnproblem också är beskrivna och diskuterade tidigare. Alltså samtliga dessa studier pekar på att patienter med primärt Sjögrens syndrom är i högre grad drabbade av stressrelaterade sjukdomar även milda symtom resulterar tillsammans med sicca-symtom och smärtproblem till ett sämre välbefinnande, vilket har stor betydelse för deras livskvalité. Detta är en stor utmaning för den behandlingsansvarige läkaren i sin omsorg om vad som har betydelse för patienten.
Under de senaste åren har ett ökande antal studier behandlat lungengagemang hos patienter med primärt Sjögrens syndrom. Majoriteten av dessa studier är tvärsnittsstudier, dock är några av studierna långtidsstudier (s k uppföljningsstudier), men endast ett mindre antal av dessa behandlar terapialternativ med inriktning på lungproblemen. Dessutom har också flera patientfall publicerats, som visar på ett mycket brett spektrum av lung-problem sammankopplade med Sjögrens syndrom. Dessa studier kommer från olika forskningscentra i världen, där det användes olika diagnoskriterier för Sjögrens syndrom och i flertalet studier har urvalet av de deltagande patienterna varit mycket olika med hänsyn till aktuell och tidigare användning av mediciner. Vidare har olika kriterier för definition av lungförändringar använts. Allt detta ger svårigheter att tolka de data, som framkommit i dessa studier. I denna artikel kommer en översikt att presenteras av de senaste studierna berörande lungproblemen som förekommer hos patienter med Sjögrens syndrom. Detta ämne har nyligen också sammanfattats av andra forskare (8.)
Andningssymtom
Många studier visar att majoriteten av patienter med primärt Sjögrens syndrom har subjektiva andningssymtom, inte endast från de övre luftvägarna med uttorkad nasal slemhinna, som kan resultera med nedsatt luktförmåga, näsblod och sårig slemhinna i näsan, men Sjögren-patienterna har också symtom från luftrören. C:a en tredjedel av patienterna rapporterar om en torr och icke-produktiv hosta eller s.k. torr luft-strupskatarr (xerotracheitis). En annan tredjedel av patienterna rapporterar om ansträngd andhämtning, oregel-bundet pipande ljud, stramhet runt bröstkorgen samt andfåddhet. Dessa andningssymtom kan del-vis vara förorsakade av hyperkänsliga luftvägar (Bronchialhyperreactivity = BHR), som även ses vid astma. En ökad förekomst av bronkit (luftvägs-katarr) och infektioner i de nedre andnings-organen har också rapporterats.
Lungfunktionstester
Studier med lungfunktionstester visar att patienter med primärt Sjögrens syndrom ofta har abnormala testresultater även om patienterna själva ej har all-varliga lungsymtom. Men den kliniska relevansen av upptäckten av dessa abnorma tester är osäkra. Enligt vår erfarenhet har 29% av patienterna med Sjögrens syndrom tecken på störningar i gasutbytet i lungorna vilket yttrar sig med abnorm s.k. diffussionsförmåga (Total Lung Diffusion Capacity (TLCO)), ytterligare 29% visar sig att ha rubbningar i luftflödesförmågan i medelstora luftvägar och slutligen har 19% astmaliknande lung-funktionsstörningar (9).
Uppföljningsstudier av andningsfunktionen vid Sjögrens syndrom har visat på mycket olika resultat. En studie utförd av Kelly m.fl visade signifikat nedsättning av lungfunktionen (FEV 1, FVC och TCLO), medan andra studier visade närmast oförändrad lungfunktion (1,12) och t.o.m. en förbättrad TLCO, antydande på bättre gasutbyten. Enligt våra lungfunktions-undersökningar med åtta-årig uppföljning hos en grupp ”uppsaliensiska” Sjögrenspatienter blir det en stegvis försämring av lungkapacitet, vilket kan betyda att lungfunktionen successivt försämras hos Sjögrens-patienter.
60% av patienter med primärt Sjögrens syndrom har hyperkänsliga luftvägar (Bronchialhyperreactivity = BHR) vid inhalering av metacolin i aerosolform, men endast 10% av kontrollgruppen hade svag tecken till BHR. BHR hos patienter med primärt Sjögrens syndrom stod i klart samband med subjektiva symtom av luftstrups-katarr och likaså hos alla patienter med spirometriskt sjukdomstecken i de mindre luftvägarna, men däremot hade inte alla patienter med obstruktiv lungfunktion bevis på BHR (vilken förväntades). I vår uppföljande studie ändrade sig inte BHR med tiden och ledde inte till obstruktiv lungfunktioner eller framkomsten? av luftvägs-sjukdomar i de mindre luftrören.
Mekanismen bakom BHR hos patienter med primärt Sjögrens syndrom är okänd men den kan vara förorsakad av ökad osmolaritet i den bronkiella slemhinnan till följd till torrheten i luftvägarna eller relaterad till inflammation i luftvägarna som hos astmapatienter. Vi har också funnit en ökad koncentration kväveoxid (NO) i utandningsluften hos patienter med Sjögrens syndrom, liknande har beskrives hos astma-patienter (13). Däremot har patienter med primärt Sjögrens syndrom ett annorlunda mönster i sitt BHR jämfört med astmapatienter när responsen till tre olika tester; metacolin, adenosin eller kall luft har jämförts (14). I detta sammanhang är det också av intresse att BHR vid primärt Sjögrens syndrom, i motsats till astma, inte svarar på inhalerade kortekosteroider eller natriumkromoglikat, vilket påvisar en annorlunda mekanism bakom BHR vid primärt Sjögrens syndrom än vid astma.
Röntgenundersökningar
Lungröntgen av patienter med primärt Sjögrens syndrom visar ofta på abnormal fynd (8-24%), t.ex minimala diffusa förtätningar. Dessa förändringar kan vara en- eller dubbel-sidiga. Lung-säcksförtjockning eller lungsäcksutgjutning är sällan förekommande. Det har visat sig i flera studier att HCRT (High resolution computed tomografi) är informativ vad gäller de patologiska processerna vid lungsjukdomar.
Salaffi m.fl. utförde en tvåårig studie för att utvärdera vilken betydelse HCTR hade i jämförelse med resultat ifrån BAL (se nedan), såväl som vid lungfunktionsstudier på en grupp patienter med primärt Sjögrens syndrom. Det visade för det första att lymfocytiska alveolär-inflammationer spontant kan gå i regress (försvinna) och för det andra att det fanns förbindelse mellan neutrofila celler och abnormal fynd på HCTR av lungor. Således är HCTR känsligare än lungröntgen och att detta alltså förefaller vara mer specifikt jämfört med spirometri att upptäcka tecken på lungsjukdomar hos patienter med Sjögrens syndrom.
Positiv Gallium 67 scanning av lungor vid Sjögrens syndrom har rapporterats. Galliumupptagningen verkar inte korrelera med de kliniska fynden, förändringar vid lungfunktionstesterna eller med BAL resultaten. Således syns att ett positiv Gallium-scanning indikera en ännu ej upptäckt inflammation i lungorna, vilket står i samband med andras fynd på subklinikal alveolärinflammation hos patienter med Sjögrens syndrom.
Bronkoalveolära lungsköljning – BAL
Bronkoalveolära sköljningsstudier har ökat vår kunskap om patologien gällande olika lung-processer vid bindvävssjukdomar. Men det är fortfarande en debattfråga om cellerna, som är framtagna genom BAL, representera cellpopulationen i de alveolära luftrummen eller cellpopulationen i de större (nedre) luftvägarna. Detta är av stor betydelse när man diskuterar BAL-studier vid primärt Sjögrens syndrom.
Förekomsten av lymfocyter vid alveolärinflammation är hög hos Sjögrenspatienter (17,18), närmast varannan patient har ett ökat antal celler vid BAL undersökning, men samtidigt och de har ofta normala lungfunktionstester och lungröntgen, dock visar andra studier samband mellan BAL abnormaliteter och kliniska symtom (18). Tidigare studier har rapporterat ett ökat fynd av CD4+ och CD8+ celler vid BAL på patienter med Sjögrens syndrom. Vi har också sett på celler och cytokiner hos en grupp med Sjögrens syndrom och en grupp med friska individer och jämfört detta med en grupp patienter med sklerodermi. Vi fann inget samband mellan cellsammansättningar eller cytokiner med kliniska fynd eller BHR hos patienter med primärt Sjögrens syndrom. Vidare var den lymfocytiska aktiviteten i de nedre andningsvägarna likartad hos Sjögrenpatienter och friska kontroller, tydande på en aktiv immunologisk försvarsmekanism, men inte en sjukdomsfram-kallande process.
Bronk- och lungbiopsier
Biopsistudier av slemhinnan i bronkerna hos patienter med Sjögrens syndrom rapporterar att 20 -31% har atrofi och fläckar med bortfall av den bronkiella flimmerhårsbeklädnaden och en lymfocytinfiltration i slemhinnekörtlarna i de övre luftvägarna. Immunvävnadskemiska studier på luftvägarna hos Sjögrens syndrom patienter visar också en kompakt infiltration av CD3+ och CD4+celler. Vi har också visat en ökning av IL-8 positiva celler vid Sjögrens, men positiva IL-4 och IL-5 celler vid astma (21).
I studierna av biopsier ifrån lungvävnaden hos patienter med Sjögrens syndrom visas ett spektrum av vävnadsförändringar. Där har både rapporterats en lymfocytisk infiltration i bindväven i alveolerna, likväl som i vävnaderna kring bronkerna (8.21). Dessa studier påvisar att lungfibros kan existera hos Sjögrens syndrom, men är inte så vanlig som bland andra bindvävssjukdomar, t.ex. sklerodermi. I en studie av Gardiner m. fl. var frekvensen var fibros hos Sjögrens syndrom uträknat till 8%. I några fall har inflammation i bronkerna varit orsak till lunginflammation. I några av dessa fall har en hög dos av kortison (kortikosteroider) givit ett bra resultat.
Deheinzelin m. fl. behandlade 11 patienter med tecken på inflammation i lungvävnaden tillföljd av Sjögrens syndrom under en tid av 6 månader med azathioprin och glukokortikosteroider. Patienter som genomgick denna aktiva behandling visade en förbättring i lungfunktionen jämfört med obehandlade patienter (2,3). Andra har rapporterat fall av intravenöst insatt cyklofosfamid och lågdos av cyklosporin har varit effektivt och tolererats bra av patienter med lungkomplikationer knutna till Sjögrens syndrom. Den relativa risken av lymfom är 44 hos patienter med Sjögrens syndrom. I en studie på 50 Sjögrenspatienter vilka samtliga hade också ett lymfom hade 10 patienter sin lymfom i lungorna (25). De histopatologiska fynden som rapporteras har ett brett spektrum, allt ifrån godartad pseudolymfom till B-cells non-Hodgkins lymfom. Dessa lymfomtumörer behandlas med kemoterapi och strålning och de svarar på behandling i likhet med andra former av lymfomer.
Sammanfattning
Patienter med primärt Sjögrens syndrom har ofta subjektiva symtom från övre och nedre andningsorganen och har också subklinisk inflammation i lungorna utvärderad med lung-funktionstester, HRCT eller BAL-studier. Den långsiktiga prognosen gällande dessa tecken är oviss. Men det finns fåtal fall av patienter med primärt Sjögrens syndrom som kan visa upp en livshotande lungpåverkan p. g. a. sjukdomen.
________________________________________

Reumafaktor

Artikel av överläkare Rolf Manthorpe, Malmö med anledning av nedan ofta ställda fråga.
________________________________________

Om Reuma-faktorer: ”Doktorn, man kan se vid prov att jag har reumatism” …
RF är autoantikroppar, som organismen själv skapar och som är riktat mot en bestämd del av ett Immunglobulin (IgG) – se figur 1. Det var den norske läkaren, Erik Waaler, som 1938 först upptäckte det som idag kallas reumafaktorn. Erik Waaller arbetade med blodkropparna från två får som han hade coated med immunglobulin. Om han till en sådan suspension tillsatte serum från reumatoid artrit patienter inträffade en agglutination av blodkropparna vilket lätt kunde observeras om experimentet ägt rum i ett glasrör. Först trodde man att reumafaktorn var mycket specifikt för sjukdomen kronisk ledgångsreumatism (reumatoid artrit). Många har också trott att detta var orsaken till reumatoid artrid men senare undersökningar har visat att reuma faktorer finns vid flera andra sjukdomar och man är idag överens om att reumafaktorerna inte har någon särskild betydelse för sjukdomens uppkomst. Hos patienter med reumatoid artrit har c:a 85% påvisbara reumafaktorer, medan c:a 50% av patienterna med primärt Sjögrens syndrom har reumafaktorer. Andra sjukdomar där man ser reumafaktorn är kroniska infektionssjukdomar, som t.ex tuberkulos och det finns också en ökad frekvens hos personer med kronisk bronkitis, t.ex patienter med hög tobakskonsumtion. Man känner till åtskilliga reumafaktorer, som alla har det gemensamt att de är riktade mot Immunglobulin-Gs Fc-del – se figur 1.

Dessa olika reumafaktorer kan vara IgM-klass, som är den vanligaste eller IgA-, IgG- eller IgE-klass. I den kliniska vardagen tänker man alltid på IgM-reumafaktorer, när man talar om reumafaktorer. Reumafaktorerna bildasS av blodets B-lymfocyter.
För några år sedan uppdelade man patienter med reumatid artrit eller Sjögrens syndrom upp i ”Sero-positiva” eller ”sero-negativa”. Att vara ”sero-positiv” betydde, att man kunde påvisa reumafaktorn i serum och blodvätska. Att en patient hade reumafaktorn i ledvätska behövde inte betyda att reumafaktorn nödvändigtvis kunde påvisas i blodet. Idag vill vi helst inte använda oss av uttrycket sero-positiv eller sero-negativ med mindre än att man uttalar sig vad man är sero-positiv för. Detta har förändrats, eftersom aids-sjukdomen har tillkommit. Om man kan påvisa antikroppar mot HIV-virus talar man nu för tiden om sero-positivitet, men denna sero-positivitet har självfallet inget att göra med den sero-positivitet, som det talades om i äldre tider.
________________________________________

Ärftlighet och immunologi vid Sjögrens syndrom

Jonsson, R., Nakken, B., Halse, A.-K., Skarstein, K., Brokstad, K., Haga. H.-J.
Ur Tidsskrift för Den Norske Lægeforening 2000, 120: 811-4.
________________________________________
Sammandrag
Den snabba utvecklingen inom genomisk forskning gör att flera gener som associeras med de stora folksjukdomarna kanske kommer att bli identifierade inom en årsperiod på 3-5 år. Ett konkret exempel på en vanlig reumatisk sjukdom är Sjögrens syndrom, som är en autoimmun sjukdom. Någon exakt genetisk förklaring på mekanismer som gör att Sjögrens syndrom utvecklas är fortfarande inte känt. En metod för att identifiera sjukdomsrelaterade gener vid polygena är att göra kopplingsananalyser hos familjer där en eller flera personer är sjuka. Associationsstudier är också en möjlighet, där man undersöker den sjuke, dennes föräldrar och dennes sjuka barn (3 generationer) eller populationsbaserade studier, med en sjuk och en frisk grupp. I dessa associationsstudier testar man om förändringar i en speciell gen förekommer mer hos sjuka än hos friska personer medan man i kopplingsstudier söker efter regioner med kromosomer, vilka tydligt nedärves mer vanligt hos sjuka än hos friska familjemedlemmar.
Den starkaste associationen som intill nu är registrad vid Sjögrens syndrom är mellan alleler i HLA-regionen och autoantikroppar i HLA-regionen anti-Ro/SSA och anti-La/SSB. Andra genetiska studier på andra områden är redan i gång.
Ökad kunskap om den genetiska området för utveckling av autoimmunitet tillsammans med kunskap om de immunologiska mekanismer kommer att betyda bättre diagnostik och utveckling av nya och kanske effektiva behandlingsmetoder för Sjögrens syndrom, en sjukdom, som drabbar en stor patientgrupp.
Genomläst före publicering av överläkare Rolf Manthorpe, Malmö.
________________________________________

Magen och tarmarnas tillstånd före och vid primärt Sjögrens syndrom

Föredragshållaren, överläkare Jan Björk vid Gastroenterologen, Karolinska sjukhuset, är mag-tarm-läkare vars forskning främst inriktar sig på polyper i tarmen, höll ett intressant och publikt föredrag 99 04 24. Föreläsaren har valt att återge föredraget i följande version.
________________________________________

Sjögrens syndrom (SS) är ett sk autoimmunt tillstånd. Detta innebär förenklat att kroppens immunförsvar aktiveras och riktas mot kroppens egna celler istället för mot inkräktare utifrån såsom bakterier. Olika organ kan drabbas och kvinnor är mer utsatta än män. Vid SS är det framför allt spott- och tårkörtlar som angrips och skadas men dessutom kan det föreligga störningar och sjukdomar i mag-tarmkanalen.

Matstrupen
Matstrupen är c:a 4 dm lång och kan beskrivas som ett rörligt rör vars funktion är att transportera tuggan från munhålan till magsäcken. Matstrusväggen är uppbyggd av muskler som genom att dra ihop sig (kontrahera) eller slappna av (relaxera) skapar en rörelse (motorik) som gör att tuggan förs mot magsäcken. Störd motorik i matstrupen är vanligt och drabbar mer än var 3:e patient. Därtill bidrar naturligtvis bristen eller avsaknaden av saliv till mer än hälften av alla med SS har sväljningsbesvär eftersom saliven fungerar som ett smörjmedel.
Typiska symtom är förutom sväljningsbesvär krampartad smärta bakom bröstbenet. Smärtan kan vara mycket intensiv och likna kärlkramp eller till och med hjärtinfarksmärta. Rikligt med dryck i samband med måltid samt motorikstimulerande och kramplösande läkemedel kan underlätta sväljning och minska smärtan. Exempel på motorikstimulerande läkemedel är Prepulsid och kramplösare är bl.a. Nitromex (nitroglycerin) som vanligen används vid kärlkramp samt Adalat (kalciumblockerare) som används vid högt blodtryck. Achalasi är ett ovanligt tillstånd som drabbar c:a 50 svenskar årligen.
Risken för achalasi är lite ökad om man har SS. Vid achalasi saknas motorik i nedre delen av matstrupen och nedre matstrupsmuskeln är ständigt sammandragen. Tuggorna fastnar därför lätt i nedre delen av matstrupen som successivt tänjs ut till en säckbildning. Typiska symtom är kräkningar som består av osmält mat utan sur smak eftersom den ej kommit i kontakt med magsyran. Diagnosen ställs med hjälp av röntgen och tryckmätning i matstrupen.

Magsäcken
Autoimmun atrofisk gastrit är en form av kmag-tarm infektioner ökar något liksom risken för järnbrist eftersom saltsyran omvandlar järnet i födan till en mer lättupptaglig form. Brist på intrinsic factor däremot leder på sikt till vitamin B12-brist som i sin tur orsakar blodbrist (anemi). Tillståndet kallas perniciös (dödlig) anemi men idag när man vet orsaken är tillståndet vanligen helt ofarligt och ger inga bestående men. B12-brist kan även orsaka nervskador men detta är mycket sällsynt. Den här typen av gastrit ger vanligen inte upphov till lokala besvär i form av t.ex. magont utan misstänks vanligen först vid påvisad vitamin B12-brist. Diagnosen kan ställas på olika sätt. Atrofisk (tillbakabildad) slemhinna kan påvisas genom att med hjälp av ett gastroskop ta ett vävnadsprov från magsäcken och undersöka i ett mikroskop.
Magsäckens oförmåga att producera saltsyra kan mätas genom att magsaft sugs upp och analyseras. Man kan också med hjälp av ett vanligt blodprov mäta nivån av hormonet gastrin som stiger vid saltsyrabrist samt se om immunsystemet är aktiverat genom att mäta nivån har antikroppar mot parietalceller i blodet. Behandlingen är enkel men effektiv och består i extra tillskott av vitamin B12, vanligen som injektioner var 3:e månad.

Tunntarmen
Celiaki är relativt vanligt i Sverige och förekommer relativt ofta hos patienter med SS. Sjukdomen förekommer oftare hos kvinnor och en viss ärftlig benägenhet har påvisats. Sjukdomen som också benämns glutenintolerans beror på intolerans eller överkänslighet mot gluten, ett äggviteämne som finns i vete, korn och råg. Gluten skadar tunntarmsslemhinnan så att tarmluddet helt eller delvis försvinner. Detta medför att tunntarmens viktigaste funktion, den att ta upp näring ur födan >försämras vilket i sin tur kan leda till olika brister, bl.a. järnbrist, folsyrabrist, zinkbrist och kalkbrist. Symtom som kan förekomma är bl.a. viktnedgång och diarré. Andra mindre vanliga symtom är nedstämdhet, sköra naglar och håravfall samt hudförändringar (dermatitis herpetiformis).
Många med celiaki är emellertid helt symtomfria och kan därför förbli odiagnosticerade eller upptäcks av en slump p.g.a. att man vid blodprovskontroll finner någon eller några av de brister som kan vara förenliga med celiaki. Diagnosen fastställs genom att påvisa skadat tarmludd. Ett vävnadsprov från övre tunntarmen kan tas i samband med gastroskopi eller med hjälp av en nedsvald knivförsedd kapsel fastsatt i en tunn vajer. Genom att rycka i vajern när kapseln är på plats i tunntarmen skärs en bit slemhinna loss och fastnar i kapseln. Man kan också leta efter specifika antikroppar mot bl.a. gliadin och endomycium i blodet men denna metod är inte lika säker som vävnadsprovet. Behandlingen består i undvikande av glutehaltig kost. Mjöl baserat på säd ersätts med ris-, soja eller potatismjöl. Tarmluddet återbildas då vanligen och funktionen dvs näringsupptaget normaliseras. Kostrestriktionerna gäller för resten av livet eftersom sjukdomen återkommer om slemhinnan ånyo utsetts för gluten. Även om man är fri från symtom är det av största vikt >att undvika gluten eftersom man annars riskerar att drabbas av tunntarmscancer vilket normalt är en mycket sällsynt cancerform. I början, innan tarmluddet återkommit, vilket kan ta ett par månader kan laktosfri >diet, dvs undvikande av mjölkprodukter vara av värde, eftersom det enzym som behövs för att bryta ner laktos finns i tarmluddet. Symtom på laktosintoleras är riklig gasbildning, buksmärtor samt diarré.

Bukspottskörteln (pankreas)
Exokrin pankreas insufficiens eller oförmåga att tillverka bukspott kan, liksom oförmågan att bilda saliv, ingå som ett delfenomen vid SS. Brist på bukspott leder till att de enzymer som frisätts från bukspottkörteln i samband med måltid ej når tarmen som de ska och därigenom blir nedbrytningen, fr.a. av fett, ofullständig. För mycket fett i avföringen leder till diarré. Avföringen brukar vara fettglänsande och liknas vid ”havregrynsgröt ”eller en ”komocka”. Den flyter vanligen på vatten och kan vara svår att spola ner eftersom fett är lättare än vatten. Diagnosen bör misstankas om man kan uppmäta att mängden fett som kommer ut med avföringen är ökad. Behandlingen består i tillförsel av bukspottkörtelenzymer i samband med måltid, vanligen som granulat eller i kapslform.

Gallvägarna
Primär biliär cirrhos (PBC) är en annan sk autoimmun sjukdom som drabbar kvinnor 10 gånger oftare än män och där också en association med SS finns. Ospecifika symtom är trötthet och frakturbenägenhet till följd av skelettskörhet. Vidare kan huden anta en lätt brunpigmentering utan att ha exponerats för ultraviolett ljus (bl.a. solljus). Andra, sk autoimmuna tillstånd är överrepresenterade vid PBC. Detta gäller förutom SS bl.a. ledgångsreumatism, sköldkörtelinflammation och celiaki. Sjukdomen leder till att gallgångarna successivt skrumpnar. Detta kan förorsaka att gallan får svårt att passera från levern till tarmen vilket normalt sker via gallgångarna. Första tecknet till detta brukar vara klåda, och fortskrider skrumpningen kan huden färgas gul av gallpigment. Emellertid förlöper sjukdomen vanligen utan nämnvärda symtom men enstaka patienter har en aggressivare form som så småningom leder till skrumplever och nedsatt leverfunktion. Definitiv diagnos får man genom att studera levervävnaden direkt. Detta låter sig göras med hjälp av en speciell nål som sticks in i levern och i vilken en tunn sträng av levervävnad fastnar. Levervävnaden kan sedan undersökas med hjälp av ett mikroskop. Diagnosen kan också misstänkas genom blodprovstagning. Bl.a. har man ofta antikroppar i blodet riktade mot sk mitokondrier. Vidare har man förhöjda halter av ett av immunoglobulinerna nämligen IgM samt ökning av ett gallvägsenzym som heter alkaliskt fosfats. Det finns ingen riktigt bra behandling av den här sjukdomen. Ursofalk (björngallsyra) som gör gallan mera lättflytande och mindre vävnadsretande kan prövas men om behandlingen har någon effekt på sjukdomesförloppet är osäkert. För att kompensera den brist på fettlösliga vitaminer som kan uppkomma eftersom galla behövs för att ta upp dessa från tarmen kan tillskott av fr.a. vitamin D och E bli nödvändigt. Brist på D-vitamin leder till skelettskörhet. I sällsynta fall när leversvikt inträffar som en följd av PBC kan leverbyte (transplantation) bli aktuellt.
________________________________________

Hematologiska avvikelser vid primärt Sjögrens syndrom

Anförande framfört vid Sjögrens syndromkonferensen i Jönköping, 3–5 september 1999. Av Rolf Manthorpe och Elke Theander, Sjögrens Syndrom Forskningscenter, Universitetsjukhuset, MAS, Malmö. Översatt av Britt-Marie Thylander, godkänt av Rolf Manthorpe.
________________________________________

Detta borde vara bekant av kliniker, som behandlar dessa patienter, eftersom denna kunskap kunde reducera antalet (onödiga) remisser till hematologerna. Generellt sett är de etiopatofysiologiska processerna okända. Den vanliga uppfattningen är, att de hematologiska avvikelserna är sekundära till systemsjukdomen Sjögrens syndrom och i de flesta fall är det tänkbart att obalans mellan olika cytokiner är orsaken. De sekundära sjukliga förändringarna kan ses hos erycyter(röda blodkroppar), leukocyter(vita blodkroppar) och/eller trombocyter (blodplättar).
Järnbrist som förorsakar hypokrom mikrocytär anemi (blodbrist) är något överrepresenterad vid primärt SS. Den förekommer vanligast hos patienter med upprepade attacker av purpura hypergammaglobulinemica Waldenström. Erytrocyternas utträngande i vävnaderna kan resultera i järnbrist i det cirkulerande blodet. Den totala mängden järn i hela kroppen ökar dock, beroende på upplagring i huden. Det kan diskuteras om dessa patienter skall ordineras att ta järntabletter eller ej. Ökat järnintag leder sekundärt till större järnupplagring i huden. Detta ger en Brunsvart missfärgning av huden, vilket kan vara ett kosmetiskt problem för många vita kvinnor.
Tröttheten, som är vanlig vid järnbristanemi, blir inte signifikant mindre vid behandling med järn, eftersom den genuina tröttheten vid Sjögrens syndrom är så uttalad.
Normokrom normocytär anemi har observerats hos patienter med primärt SS med pågående aktiv icke-exokrin organpåverkan.
Pure red aplasi är en mycket sällsynt, men livshotande sjukdom. Baserat pa fallrapporter verkar den dock att uppträda med ökad frekvens hos patienter med primärt SS. Vi har under de senaste 6 åren försökt att med flera konventionella behandlingar av en kvinnlig patient, men bara haft en tillfällig framgång. Emellertid observerades ett ökat antal retikulocyter kombinerat med mindre behov av blodtransfusioner under några veckor efter behandling med anti-CD52-antikroppar. Först några månader efter benmärgstransplantation normaliserades blodvärdena och det har senare inte varit nödvändigt med ytterligare blodtransfusioner. I gengäld kommer det att ta några år, innan järndeponeringen från de givna C:a 150 blodtransfusionerna är normal igen.
Olika abnormiteter kan observeras vid räkning av leukocyter. Det vanligaste fyndet är leukopeni, vilket observeras hos 15-30% av patienter med primärt SS. Normalvärdet för lägre gränsen kan variera mellan olika laboratorier. Lymfopeni finner man ganska ofta och även granulocytopeni kan observeras. En nyligen gjord undersökning bland våra egna patienter visade att 20-25% av patienterna har eosinopeni. Konstant abnorma värden för basofilocyter och monocyter har hittills inte beskrivits.
Hos en manlig patient med primärt SS har isolerad förekomst av svår panleukopeni observerats under 8 år, dock utan ökad förekomst av infektioner.
När de olika lymfocytundergrupperna räknats, har det visat sig att 5-6% av patienter med primärt SS har CD4+ T-lymfocytopeni, vilket huvudsakligen observeras hos de SS-patienter som har anti-ENA (anti-SS-A, anti-SS-B) antikroppar och/eller är ANA-positiva, men inte hos dem som är IgM-RF positiva. Framtida studier kommer att visa om det är patienter med CD4+ T-lymfocytopeni som i första hand utvecklar malignt non-Hodgkin-lymfom.
Trombocytos ses vanligtvis inte hos SS-patienter med aktiv involvering av icke-exokrina organ. Detta är motsatsen till patienter med reumatoid artrit, hos vilka trombocytos kan vara en god indikator för sjukdomsaktivitet.
Trombocytopeni observeras av och till men är i de flesta fall pseudotrombocytopeni. Denna skiljs från äkta trombocytopeni genom att man vid tromocyträkning använder både Solutio citratis glucosi (ACD) och K2EDTA som antikoagulationsmedel. Användandet av K2EDTA i dessa fall, resulterar i aggregation av trombocyter. Agglutinationen är kanske orsakad av interaktion med cirkulerande immunkomplex. Om tillståndet inte diagnostiseras, kan det leda till en onödig mjältektomi. Pseudotrombocytopeni kan observeras vid andra reumaologiska sjukdomar, men ses oftast hos patienter med primärt SS.
Autoimmun idiopatisk trombocytopeni (AITP) kan också förekomma i ökad frekvens hos dessa patienter. Vårt intryck är dock att endast ett fåtal AITP-patienter är undersökta för primärt SS, även om de klagat över torra ögon och torr mun, artralgi i småleder och/eller trötthet.
Vi har nyligen observerat utvecklande av myelofibros hos en manlig patient, med 15 års duration av primärt Sjögrens syndrom, som samtidigt hde kronisk bilateral parotit. Påföljande behandling med IVIg stabiliserade och nästan normaliserade situationen under de 3 årens observation. En liknande positiv IVIg-respons har setts hos en patient med tidig myelofibros, sekundärt till SLE.
Multipelt myelom verkar sällan uppträda vid SS, men var nyligen beskrivit hos 4 japanska patienter.
Förekomsten av malignt non-Hodgkin lymfom är känt för en ökad förekomst bland patienter med primärt SS. Medlemmar av den gemensamma europeiska verksamheten för Sjögrens syndrom har just avslutat en studie i detta ämne bland ledande europeiska SS-center och ämnet har också avhandlats av andra i denna sammanslutning.
De olika hematologiska avvikelserna hos patienter med primärt SS skall betraktas (nästan) som hos andra patienter. De flesta kliniska situationerna som beskrivits ovan, kräver inte någon speciell behadling, men om det är nödvändigt är det tillrådligt att eumatologerna diskuterar behandlingsalternativ med erfarna hematologer.
________________________________________

Sjögrens syndrom – sjukdomskombination med många svåra symtom

Folke Lindström, Lund, tidigare Reumakliniken, Universitetssjukhuset, Linköping. (Artikeln har varit införd i Medicinskt Forum nr 1 1994).
________________________________________

Primärt Sjögrens syndrom är en kronisk autoimmun inflammatorisk sjukdom som är såväl systemisk som organspecifik och angriper t.ex. saliv- och tårkörtlar. Sjukdomen medför en rad problem som kräver effektiv behandling. Diagnosen ställs på grundval av anamnes och status. Torrhet i ögon och munhåla är uttalade symtom som bör undersökas med objektiva metoder.
Patienterna bör remitteras till specialist så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Sicca-syndrom med torrhet i munhåla och ögon har namn efter Henrik Sjögren (1899-1986), som 1933 publicerade sin avhandling om keraconjunctivitis sicca (KCS). Sjögrens syndrom har därefter kommit att innebära en kombination av reumatoid artrit, KCS och xerostomi (XS). På senare tid har införts termen primärt Sjögrens syndrom, för att markera att KCS och XS kan förekomma utan reumatoid artrit (RA). Primärt Sjögrens syndrom (PSS) är mer besläktat med systemisk lupus erythematosus (SLE) än med RA, såväl kliniskt som serologiskt och genetiskt. PSS är i minst lika hög grad som SLE en autoimmun sjukdom, och karakteriseras bland annat av en lång rad autoimmuna fenomen (1).
Forskningen beträffande Sjögrens syndrom är idag intensiv och bedrivs på flera ställen. I Malmö har man t.ex. gjort en epidemiologisk studie, som visar att prevalensen av PSS bland individer mellan 52 och 72 års ålder är 2,7 procent. Sjukdomens vanlighet är ytterligare en anledning till att den bör uppmärksammas.

Ögon och munhåla
Diagnos av Sjögrens syndrom (SS) vilar på sjukhistoria, men också på fastställande av torrhet i ögon och munhåla på ett objektivt sätt.
Kravet på sådan objektiv diagnostik har ökat sedan Riksdagen antagit en ny tandvårdstaxa som innebär förbättrat ekonomiskt stöd till patienter med bl.a. Sjögrens syndrom. Därvid krävs att XS skall fastställas objektivt.
Xerostomi medför ökad risk för karies och andra tandproblem samt Candidainfektion. Även sväljningen försvåras till följd av torrheten. Atrofisk gastrit är ett annat Sicca-syndrom, sekundärt till autoimmun destruktion av parietalceller i magsäcksslemhinnan. Denna störning kan leda till brist på vitamin B 12 och på sikt till perniciös anemi. I blod kan påvisas parietalcellsantikroppar, vilket då utgör en markör för eventuell B 12-brist med eller utan perniciös anemi.
Tabell 1. Jämförelse Primärt Sjögren (PSS) och SLE.
SLEP
Angripna organ SS
Angripna organ
Hud Saliv-körtlar
Leder Tår-körtlar
Lungor Leder
Njurar (glomeruli) Lungor
Njurar (tubuli)
Auto-antikroppar Auto-antikroppar
ANA ANA
RF RF
Anti-Ro (SS-A) Anti-Ro (SS-A)
Anti-La (SS-B) Anti-La (SS-B)
Anti-ds DNA
Anti-Sm

Pancreas
Vid PSS kan även pankreasfunktionen vara störd med nedsatt sekretion av bukspott och man finner därvid även förändringar av pancreasgången vid röntgenundersökning (ERP).(3)

Övre luftvägar
Torrhet i näsan och i de övre luftvägarnas slemhinnor medför ej sällan vid PSS ökad frekvens infektioner som bronkit och bronkopneumoni. Men man finner även ökad risk för s.k. pneumonit med ökad bindvävsbildning och andningsbesvär.
Tabell 2. Symtom hos patienter med PSS (huvudsakligen kvinnor mellan 40 och 60 år) diagnostiserade under sju år vid en reumatologisk klinik i England [15].

Ögonbesvär 100%
Xerostomi 100%
Polyartralgi 94%
Raynauds fenomen 81%
Spottkörtelsvullnad 47%
Thyroideasjukdom 10%
Perikardit 10%
Pleuropneumoni 9%
Lymfom 3%

Tyroidea (sköldkörtlar)
Ett vanligt autoimmunt fenomen vid PSS är tyroidit. Ungefär hälften av PSS-patienterna har antikroppar mot sköldkörtelantigen och hälften av dessa har hypofunktion av tyroidea krävande substitutionsbehandling(4).

Njurar
Njurarna kan också angripas av den autoimmuna processen vid PSS och då i form av en interstitiell neftrit. Denna ger sig till känna som en bristfällig förmåga till surgörning av urinen, kallad renal tubulär acidos (RTA). Denna störning kan ge upphov till njursten och förkalkning i njurarna och även framkalla betydande hypokalemi.

Nervsystem
Symtom från nervsystemet kan ha samband med PSS – man finner CNS-påverkan liknande den vid MS, och ibland påverkan på perifera nerver eller kranialnerver. (6,7).

Muskler och leder
Påverkan på muskler och leder är vanlig och ter sig som myalgi/artralgi; mer sällan artrit. Polymyosit kan förekomma.

Överkänslighet
Primärt Sjögrens syndrom medför ökad risk för läkemedelsöverkänslighet. Episoder av purpura på benen, så kallad purpura hypergammaglobulinemika, är relativt vanligt vid PSS. Sådan purpura efterlämnar hemosiderinlagring subkutant, varvid benen med tiden blir allt brunare. Vaskulit kan förekomma.
Den autoimmuna störningen vid PSS medieras av lymfocyter. I tår- och salivkörtlarna finner man sålunda mer eller mindre uttalad infiltration av lymfocyter. Man använder sig därför ibland av biopsi av salivkörtlar (i regel de små spottkörtlar som finns på insidan av underläppen). Graden av lymfocytinfiltration ger en uppfattning om intensiteten av processen (8, 9). Lymfocyterna spelar sålunda en central roll vid sjukdomen. Det är därför ej förvånande, att lymfom är vanligare bland PSS-patienter än bland friska jämnåriga. Det är fråga om B-cellslymfom (”non Hodgkin lymfom”). Uppträdande av lymfom kan ge sig till känna som lymfkörtelsvullnader, anemi, övergång av polyklonal till monoklonal immunglobulinökning, feber etc. (10, 11).

Laboratoriediagnostik
Dessa patienter har oftast polyklonal immunglobulinökning, och denna medför förhöjd SR. Oftast är det fråga om ökning av IgG. Akutfasproteiner typ CRP, haptoglobin etc. brukar var normala. Ofta ser man hos PSS-patienter leukopeni, vilket kan vara ett uttryck för ökad destruktion i perifert blod av granolycyter, orsakat av antikroppar. Flertalet PSS-patienter uppvisar positiv test för reumatoidfaktor och antinukliärfaktor (ANA) jämte andra autoantikroppar som nämnts ovan. Antikroppar mot cytoplasmatiska antigen kallade SS-A och SS-B har beskrivits relativt nyligen. Anti-SS-B ses hos 65 procent av PSS-patienterna, hos 5 procent av friska personer och hos 9 procent av ”blandade kolagenospatienter (12).

Ökad infektionsrisk
PSS-patienter har ofta en låg nivå av IgG, nämligen IgG2, och detta trots att de har hög totalnivå av IgG. IgG2 innehåller antikroppar mot vissa bakterier, bland andra pneumakocker. Brist på IgG2 kan därför öka risk för infektioner. Vi har också sett ökad infektionsbenägenhet hos ett par PSS-patienter med extremt låg nivå av IgG2. Det kan därför vara paradoxalt nog vara motiverat att hos vissa PSS-patienter tillföra gammaglobulin, trots hög nivå av IgG. Orsaken till IgG2-bristen torde vara att en stor del av patientens IgG består av autoantikroppar, och dessa är av IgG1-klass, vilket lämnar mindre utrymme för produktion av IgG2 (13).

Behandling
Primärt Sjögrens syndrom är sålunda en sjukdom som initialt domineras av sicca-symtom, men det föreligger risk för diverse komplikationer. Det är därför viktigt att identifiera patienter med PSS och regelbundet kontrollera dem för att i tid upptäcka komplikationer. Man kan inte göra så mycket åt sicca-symtomen mer än att förse patienten med tår- respektive saliversätttningsmedel, medan komplikationerna ofta kan effektivt behandlas.
Ofta ser man vid PSS svullnad av spottkörtlarna, ibland smärtsam. Svullnaden kan bero på grundsjukdomen och är då ofta av varierande grad. Bestående spottkörtelsvullnad är kopplad till ökad risk för lymfom. Det förlångsammade salivflödet i spottkörteln medför ökad risk för infektion, ofta med Hemofilus influenzae. Septisk parotit kan då uppträda och ge hög, septisk feber jämte svullen och öm spottkörtel. Antiobiotikabehandling är då nödvändig.
Behandling med steroider och cytostatika kan vara indicerat vid PSS och kan uppträda vid aids, och kan också ses hos patienter som reagerat på benmärgsplantation med så kallad ”graft versus host”-reaktion. I själva verket är den immunologiska avvikelse som föreligger vid PSS mycket lik den vid infektion med HIV. Man har därför diskuterat i vad mån PSS är en virusinfektion som drabbar genetiskt predisponerad individ. (14)

Referenser
1. Moutsopoulos HM. Chused TM, Mann DL, et al. Sjögrens syndrome (sicca syndrome): current issues. Ann Int Med 1980;922:12-26.

2. Kjellén G. Fransson SG. Lindström F. Sökjer H. Tibbling L. Eosophageal function, radiography and dysphagia in Sjögrens syndrome. Dig Dis Sci 1986; 31:225-9.

3. Lindström E. Lindström F. Von Schenk H. Ihse I. Pancreas ductal morphology and function in primary Sjögrens syndrome. Int J Pancreatol 1991;8:141-9.

4. Hansen BU. Ericsson UB. Henricsson V. Larsson Å. Manthorpe R. Warfvinge G. Autoimmune thyroiditis and primary Sjögrens syndrome: clinical and laboratory evidence of the coexistence of two diseases. Clin Exp Rheumatol 1991;9:137-41.

5. Moutsopoulos HM. Cledes J. Skopouli FN. Elisaf M. Youinou P. Nephrocalcinosis in Sjögrens syndrome a late sequela of renaltubular acidosis. J Int Med 1991;230:187-91

6. Vrethem M. Lindvall B. Holmgren H. Hemricsson KG. Lindström F. Ernerudh J. Neropathy and myopthy in primary sjögrens syndrome: neurophysiolocical, immunological and muscle biopsy results. Acta Neurol Scand 1990;82:126-31.

7. Vrethem M. Ernerudh J. Lindström F. Skogh T. Immunoglobulins within the central nervous system in primary Sjögrens syndrome. J Neurol Scand 1990;82:126-31

8. Lindström F. Hellquist H. Olofsson J. Evaluation of lip salivary gland biopsy in 21 patients with primary Sjögrens syndrome. Clin Immunol Immunopathol 1987;45:156-65.

9. Hedfors E. Lindahl G. Studies on the specificity of the immunohistopathological changes of — the salivary glands in Sjögrens syndrome. Clin Immunol 1987;45:156-65.

10. McCurley TL. Collins RD. Ball E. Collins RD. Nodal and extranodal lymfoproliferative disorders in Sjögrens syndrome: a clinical andimmunopathologic study. Hum Pathol 1990;21:482-92

11. Shin SS. Sheibani K. Fishleder A. et al. Monocytoid B-cell lymphoma in patients with Sjögrens syndrome: a clinicopathologic study of 13 patients. Hum Pathol 1991;22:422-30.

12. Wittingham S. Naselli G. McNeilage LJ. Coppel RL. Sturgess AD. Serological diagnosis of primary Sjögrens syndrome by means of human recombitant LA (SS-B) as nuclear antigen. Lancet 1987;2:1-3.

13. Eriksson P. Almroth G. Denneberg T. Lindström F. IgG2 deficiency in primary Sjögren´s syndrome and hypergammaglobulinemic purpura. Clin Immunol Immunopathol. 1994;70:60-65.

14. Flescher E. Talal N. Do viruses contribute to the development of Sjögren´s syndrome? Am J Med 1991;90:283-4.

15. Kelly CA. Foster H. Pal B. et al. Primary Sjögren´s syndrome in Northeast England — a longitudinal study. Br J Rheumatol 1991;30:437-42
________________________________________

100-års minnet av Henrik Sjögrens födelse

Konferens i Jönköping 3-5 september 1999. Av Randi Löfgren.
________________________________________

I år är det 100 år sedan Henrik Sjögren föddes. I Jönköping, den stad han verkade i under största delen av sitt yrkesverksamma liv som ögonläkare, arrangerades under tre dagar i september en konferens till 100-årsminnet. Som deltagare fick vi lära känna Henrik Sjögren, hans gärning samt dagens forskning och behandling av Sjögrens syndrom.

Till mötet hade, i första hand kommit läkare och tandläkare från Sverige. De flesta världsdelar fanns dock representerade; Europa, Asien, Sydamerika och Australien. Endast deltagare från Nordamerika och Afrika saknades. För Europas del hade det kommit deltagare från 13 av dess länder. Föreningen representerades av Inger Siwersson, Britt-Marie Thylander och undertecknad. Även ett flertal enskilda medlemmar hade känt sig manade att komma. Representanter från både svenska och norska Reumatikerförbundet deltog.

Vi fick alla lyssna till en innehållsrik och underhållande föreläsning om Henrik Sjögren. Dr Magnus Carlsson från Jönköping hade lagt ner mycken tid på förarbete. Bilden som förmedlades av Henrik Sjögren var att han var en inkännande läkare, med humor, som tog sig tid med sina patienter. Han var även pianospelande familjefar med ett stort musikaliskt intresse. Som ögonläkare var han framstående inom hornhinnetransplantationsområdet. Han konstruerade en tång för detta ändamål. Henrik Sjögren hade ett stort intresse för medicinhistoriska fakta, vilket visade sig på de föreläsningar han kom att hålla runt om i världen. Två egenskaper kom att forma den ställning som gett honom världsrykte. De egenskaperna var öppenheten inför det okända, det ännu inte möjliga och ett starkt självförtroende.

I januari 1930 mötte Henrik Sjögren en 49-årig kvinna som i flera års tid lidit av ledsmärtor. Hennes besök gällde dock irritation i ögonen. Kvinnan klagade även över svårigheter i samband med måltider, pga brist på saliv. Henrik Sjögren kom då att ställa sig frågan om det kunde finnas något samband mellan dessa symtom. Redan samma år publicerades beskrivningar över fyra liknande fall. Den metod, för att synliggöra skadade celler i bindhinnan och på hornhinnan, som Henrik Sjögren då beskrev används fortfarande idag. I likhet med många andra föregångsmän rönte han i början inte den uppskattning hans forskning var värd. Som exempel kan nämnas att den i maj 1933 framlagda doktorsavhandlingen inte fick tillräckligt erkännande. Glädjande nog blev den medicinska världen så småningom medveten om dess betydelse.

1938 utnämndes Henrik Sjögren till chef för Ögonkliniken vid Jönköpings lasarett. En tjänst han kom att upprätthålla fram till sin pensionering 1967. Vid mitten av 1940-talet kom den på tyska skrivna avhandlingen att spridas i större omfattning. Den översattes nämligen till engelska. Nu kom begreppet Sjögrens syndrom att spridas i allt större omfattning. Från 1951 och framåt kom Henrik Sjögren att göra långa föreläsningssejourer runt om i världen. Med åren kom han att få många utmärkelser bl a Nordstjärneorden. Som ett erkännande av sin akademiska gärning tilldelades Henrik Sjögren 1961 en personlig professur.

Henrik Sjögren föddes i Köping den 23 juli 1899 och avled i Lund den 17 september 1986. Han ligger begravd på Norra begravningsplatsen i Solna tillsammans med sin hustru Maria som han träffade redan under studietiden.

Inför detta firande hade dr Magnus Carlsson skrivit till Läkarsällskapen i 148 länder i världen och frågat vilken svensk läkare som var mest känd i deras land. Övervägande delen svarade Henrik Sjögren. Då ska vi komma ihåg att vi i Sverige har och har haft relativt många läkare med världsrykte inom olika discipliner.

Under olika föreläsningar fick vi ta del av forskning med anknytning till Sjögrens syndrom runt om i världen. Intressant är den forskning som pågår inom ärftlighet och genteknik. Föreläsningarna grupperades inom följande områden: ögon och mun-symtom och diagnos, olika organ manifestationer och terapi, sjukdomsaktivitet och långtidsverkan, etiologi (läran om sjukdomsaktivitet) och patogenes (en sjukdoms uppkomst och aktivitet) för Primärt Sjögrens syndrom samt lokal behandling av mun- och ögontorrhet.

Några axplock ur föreläsningarna: Bo Hedqvist, numera vid Järnhälsan i Göteborg, gick igenom de diagnosmetoder som finns för ögon och gav råd vid genomförandet, med tanke på att de ögon man tar prov på är känsliga ögon p.g.a. bristen på tårvätska. Tony Axell, svensk tandläkare verksam i Oslo, påpekade att det är av vikt vid salivmätning att känna till salivens dygnsflödesrytm. Normalt ”rinner saliven till” under tidiga eftermiddagen dvs mellan 1 och 3 på eftermiddagen. Att vid den tidpunkten mäta saliven kanske ej ger tillförlitligt resultat. Rolf Manthorpe med flera talade om de olika sätt att diagnostisera Sjögrens syndrom som finns. Per Eriksson redovisade undersökningarna om primärt Sjögrens syndrom och njursjukdom. Yrjö Konttinen från Finland redovisade hur nervsystemet kan påverkas vid Sjögrens syndrom. Även andra organiska manifestationer redovisades ex sköldkörteln, muskelsmärtor och fibromyalgi, förändrad blodbild. Även vi som förening fick möjlighet att genom vår ordförande Inger Siwersson berätta om vår verksamhet.

En kväll hölls en middag för samtliga konferensdeltagare där Henrik Sjögrens dotter, Gunvor Rönn, med barn och barnbarn var hedersgäster.
Som avslutning på dessa dagar invigde landshövding Birgit Friggebo en plats vid Hälsohögskolan till minne av Henrik Sjögren. Magnus Carlsson höll även här sin föreläsning. Som avslutning fick vi höra ett pianostycke komponerat av Henrik Sjögren.

Dagarna i Jönköping var väl organiserade, intressanta och givande. Som drabbad av Sjögrens syndrom kändes det hedrande att ha fått möjlighet att vara med under dessa dagar.

Vad som etsat sig fast i mitt synminne är det fotografi som organisatörerna valt som officiell bild. Henrik Sjögren blickar rakt in i kameran och vad mina ögon möter är en medmänniskas intresserade blick som med humor och allvar tar in mig i sitt blickfång.

Saliv – inte bara vatten!

Docent Marianne Lenander-Lumikari, Åbo universtet, Åbo, Finland.
________________________________________

Saliven är en nödvändighet för att vi skall må bra, kunna äta och tala obehindrat och ha en god munhälsa. Salivens sköljer och skyddar men det är inte nog med att saliven innehåller vätska – både salivens mängd och sammansättning är viktiga för vår dagliga livskvalitet.
Saliven innehåller förutom vatten ämnen som ger ett mekaniskt skydd för tänder och slemhinnor, som förhindrar slemhinnornas uttorkning och ämnen som kan begränsa bakteriernas tillväxt och etablering i munnen.
På vilket sätt fungerar saliven skyddande? När är salivsekretionen nedsatt? Vilka är orsakerna till muntorrhet? Vilka salivkomponenter är viktiga för munhälsan? Detta är några av de frågor jag skall försöka besvara i denna artikel.
Nedsatt salivsekretion — vad är det?
Saliven utsöndras från de tre pariga stora salivkörtlarna och från ett stort antal små salivkörtlar (tabell 1). De små salivkörtlarna är utspridda i munslemhinnan, främst i kinder, läppar och i gommen.
Salivflödet påverkas av många faktorer. På vintern är salivens viloflöde större än på sommaren. Salivflödet följer en tydlig dygnsrytm, på eftermiddagen är salivflödet störst, för att under kvällen avta och under sömnen upphöra nästan helt. Stor fysisk aktivitet och uttorkning minskar salivflödet märkbart. Vid en förlust på cirka 8% av av kroppens totala vätskemägnd uteblir salivsekretionen nästan helt.
Normalt finns ca 1 ml saliv ständigt i munnen, denna s.k. vilosaliv beklär munnens slemhinnor och tänder ständigt. Vilosaliven utsöndras i viloläge, dvs när vi inte tuggar eller pratar. Vid stimulering aktiveras salivflödet – främst från de stora salivkörtlarna. Det stimulerade salivflödet påverkas av tuggning, olika smaker (surt stimulerar mest) och i mindre grad av dofter.
Tabell 1. Salivkörtlarna
Saliven utsöndras från tre par stora spottkörtlar samt ett stort antal små salivkörtlar.
1. Öronspottkörtlarna
Saliven är klar och tunnflytande dvs. serös.
2. Underkäksspottkörtlarna
Saliven är klar och tunnflytande med ett visst innehåll av muciner, mucös.
3. Undertungspottkörtlarna
Saliven är klar och tunnflytande med ett visst innehåll av muciner, mucös.
4. Små spottkörtlar i slemhinnan
Saliven är tjock (mucös) med stort innehåll av muciner och andra proteiner.
Den normala salivproduktionen under ett dygn uppgår till 1-1,5 liter. Normalvärdet för vilosaliv är ca 0,3 ml/min och för tuggstimulerad saliv ca. 1-3 ml/min. Om viloflödet understiger 0,1 ml/min och det stimulerade flödet är mindre än 0,7 ml/min talar man om nedsatt salivsekretion.
Muntorrhet är ett subjektivt symptom och upplevs av de flesta människor under kortare eller längre perioder i livet. Detta symptom kan upplevas utan att en verklig (objektivt mätt) nedsatt salivsekretion föreligger. Ett nedsatt vilosalivflöde oftare symptom. Muntorrhet uppträder dock vanligtvis vid en verklig minskning på ca. 50% av individens normala salivsekretion. Symptomen på muntorrhet (tabell 2) är många och deras förekomst kan variera mellan olika individer.
Orsaker till muntorrhet
Understimulering och inaktivitet
Försämrad tuggförmåga på grund av svaghet eller dåligt tandstatus ger nedsatt salivsekretion. Vid sjukdom saknas ofta den stimulering som anblicken av god och trevligt upplagd mat kan ge.Sängläge och svår sjukdom innebär vanligtvis muntorrhet på grund av låg aktivitet. Åldrandet i sig orsakar inte nedsatt salivsekretion men de små salivkörtlarna förlorar ca. 50 – 70 % av sin kapacitet upp till 70 års ålder vilket kan medföra en subjektiv känsla av muntorrhet.
Tabell 2. Symptom vid muntorrhet
________________________________________
* Svårigheter att tala och svälja, tungan klibbar
* Svårt att tugga utan att dricka
* Frekvent intag av vatten, speciellt nattetid
* Främmande smaksensationer, metallsmak
* Dålig andedräkt
* Ömmande slemhinnor
* Munvinkelsår, spruckna läppar
* Rodnade, blanka munslemhinnor
* Snabbt progredierande karies
* Svårt att bära avtagbara proteser

Munandning
Vid munandning är det särskilt framtänderna och munslemhinnan runt dessa som blir torr p.g.a. ökad avdunstning.
Strålbehandling
Vid strålbehandling av tumörer i huvud-halsregionen uppkommer ibland obotliga skador på spottkörtelcellerna. Detta kan ge en nästan total muntorrhet som är mycket invalidiserande för patienten både fysiskt och psykiskt.
Sjukdomar
Vid en rad sjukdomar ingår muntorrhet som ett symptom i sjukdomsbilden. Patienter med reumatoida sjukdomar drabbas inte sällan av inflammationer i salivkörtlarna. Vid Sjögrens syndrom föreligger uttalad torrhet i såväl munslemhinnan som i ögonslemhinnan. Sjögrens syndrom förekommer företrädesvis hos kvinnor.
Hos patienter med endogen depression är muntorrhet mycket besvärande och förekommer hos nästan alla patienter med denna sjukdom. Vissa patienter med labil diabetes mellitus kan uppleva muntorrhet.
Läkemedel
Läkemedel är den dominerande orsaken till muntorrhet. Muntorrhet som biverkan är den tredje vanligaste biverkan med läkemedel. Endast trötthet och mag-tarmbiverkningar är vanligare.
Några exempel:
• Läkemedel med antikolinerga effekter medför en minskning av den totala salivsekretionen, t.ex. blodtryckssänkande medel.
• Läkemedel med både antikolinerga och alpha-adrenerga blockerande effekter t.ex. vissa antidepressiva och s.k. högdosneuroleptika ger uttalad muntorrhet.
• Beta-adrenerg stimulering medför en ökning av salivens proteininnehåll och innebär att saliven blir seg och trögflytande med sämre sköljande effekt, t.ex. astmamediciner såsom Bricanyl och Ventolin.
• En stimulering av sympatikus (adrenerg effekt) leder till en kontraktion av kapillärbädden, dvs ett minskat blodflöde till munhålan, t.ex. Rinexin och läkemedel som innehåller efedrin.
Vilka salivkomponenter är viktiga?
Saliven består till 99,5% av vatten och till 0,5% av proteiner och elektrolyter. Salivens viktigaste funktion är att skölja munhålan och sålunda avlägsna matrester, epitelceller, bakterier, virus och andra ämnen som annars skulle stanna kvar i munnen. Belysande är att vi normalt sväljer ca. 1 – 1,5 liter saliv under ett dygn.
Reglering av munnens surhetsgrad
Av elektrolyterna är bikarbonatet speciellt viktigt. Bikarbonatet som utsöndras med saliven och spelar en stor roll för att bibehålla salivens surhetsgrad, pH värdet över 5,5. Om pH understiger 5,5 utfälls kalcium och fosfatjoner ur emaljen (tanden demineraliseras). Den tid under vilken tanden demineraliserar (får hål) varierar dock starkt från individ till individ. Redan inom ca. en halvtimme efter en måltid har saliven, som omspolar tänderna spätt ut syran och munnens pH värde stiger.
Då munnens surhetsgrad åter stigit till normalvärdet (pH 6,2 – 7,6) fälls kalcium och fosfat jonerna ut på tandytan från saliven, som blivit övermättad på dessa ämnen – en reminalisering inträder och ett eventuellt litet hål ”repareras”. Detta växelspel pågår ständigt.
Om demineraliseringen överväger, uppstår så småningom en karieslesion. Fluor hindrar en demineralisering men hjälper även till att reminalisera kariesangreppet.
Skydd för slemhinnor och tänder
Salivens glykoproteiner, mucinerna, utgör smörjmedlet och består till 70% av kolhydrater och till 30% av proteiner. Mucinerna verkar smörjande genom att bilda ett skyddande ”nätverk” på slemhinnorna. Genom att mucinerna binder vatten motverkar de slemhinnornas uttorkning.
Antimikrobiell funktion
Saliven innehåller ett flertal ämnen med förmågan att begränsa antalet bakterier, svampar och virus i munhålan. Detta sker genom att dessa komponenter aggregerar (klumpar ihop, för att sköljas bort med saliven), hämmar ämnesomsättningen och tillväxten för mikroorganismerna. Här några exempel:
• Lysozym är ett enzym som påverkar bakteriernas cellväggar och skadar dem. De har därför en baktericid effekt.• Laktoferrin binder järn och minskar därför tillgången av denna för bakterierna så livsviktiga jon.
• Myeloperoxidas- och salivperoxidassystemen. I saliven finns ett antimikrobiellt system bestående av saliv- och myeloperoxidas. Dessutom behövs tiocyanat och väteperoxid. Enzymerna sätter igång en reaktion mellan tiocyanat (ett substrat som finns i saliven) och väteperoxid som produceras av bakterierna. Genom reaktionen bildas hypotiocyanit; ett naturens eget naturliga skyddsmedel mot bakterier som också neutraliserar de fria radikaler som bildas i saliven.
• Amylas är ett enzym som påbörjar matsmältningen genom nedbrytning av kolhydrater.
• Histidinrika proteiner (histidinrika polypeptider) uppvisar både antibakteriella och antifungala egenskaper, men den främsta funktionen är den första stegen i pellikel-bildningen.
• Sekretoriska immunglobuliner (sIg A) är stora proteiner som bildas mot de bakterier vi möter i vår omgivning, t.ex. mutans streptokocker

Konsekvenser av muntorrhet
Om salivens specifika egenskaper uteblir innebär det att det naturliga försvaret också uteblir (tabell 2). Därför ser man ofta att kariesrisken ökar dramatiskt vid muntorrhet och kan få ett mycket snabbt förlopp. Risken för gingivit (tandköttsinflammation) ökar framför allt på grund av att det salivens sköljande effekt och dess antibakteriella systemet sätts ur funktion.
Svampinfektioner, både i akuta och kroniska former, blir vanliga, framförallt Candida albicans infektioner.
Protesbärare får problem med retention av proteserna. Protesens förmåga att sitta kvar försämras, när de fysikaliska förutsättningarna förändras. Dessutom skadar proteserna lättare den sköra slemhinnan som lätt blir sårig och blir säte för den vanligaste sekundära svampinfektionen — protesstomatit.
Behandling av muntorrhet
Genom information och tidigt insatta förebyggande åtgärder kan vi lindra de subjektiva besvären och även sjukdomsutvecklingen. Det finns två huvudsakliga behandlingsmöjligheter:
Salivstimulering
För att öka produktionen av saliv skall kostinformation ges. Mat som erbjuder tuggmotstånd och aktivering av salivspottkörtlarna rekommenderas. Gärna tuggummi med fluor efter varje måltid. Detta skall tuggas under minst 15 minuter för ett optimalt fluorupptag.
Sockerfria, salivstimulerande tabletter kan vara ett alternativ till de farliga kariesframkallande syrliga karameller man ofta finner hos människor med behov att stimulera sin saliv. Citronsyra har en god salivstimulerande effekt, men är förödande på grund av karies- och erosionsrisken.
Salivstimulerande sprayer som Proxident® munsprayer innehåller en salivstimulerande äppelsyra, som tillskillnad från citronsyran inte är kariesframkallande. Dessutom är munsprayerna buffrade med karbamid. De innehåller även kalciumlaktat, natriumfosfat samt fluor och xylitol. Sprayerna finns med smak av banan eller pepparmint. Dessutom finns en icke-smaksatt enbart smörjande variant med jordnötsolja, som alltså inte skall användas av jordnötsallergiker.
För att kompensera för salivens antibakteriella försvar kan t.ex. Bioténe® tandkräm rekommenderas. Tandkrämen innehåller alla komponenter i salivperoxidassystemet. Det fungerar så att enzym-erna sätter igång en reaktion mellan tiocyanat (ett substrat som finns i saliven) och väteperoxid (som produceras av bakterier i munhålan). Reaktionen skapar hypotiocyanit som är bakterietillväxthämmande. Bioténe® tandkräm innehåller inte det ytkemiska ämnet natriumlaurylsulfat men naturligtvis fluor och xylitol.
Bioténe® munvatten innehåller alla komponenter i peroxidassytemets, lactoferrin och lysozym som naturligt finns i saliven, men den innehåller inte alkohol eller mentol som kan irritera känsliga slemhinnor.
En naturlig följd av sänkt salivsekretion är att koncentrationen av de för remineralisation så viktiga kalcium- och fosfatjonerna är låg. I praktiken finns det två olika metoder att kompensera för kalcium och fosfat, dels lösningar som framställs pro auctore på apoteket, dels tabletter, t.ex. Profylin® tabletter. Tabletterna är lättare att administrera men om patienten lider av total muntorrhet är det svårt att få tabletterna att lösa sig i munnen.
Profylin® tabletterna innehåller förutom kalcium- och fosfatsalter, xylitol och sorbitol i lika mängder och natriumvetekarbonat. Karbonatets uppgift är att buffra bakterieproducerade syror. Profylin® innehåller inte fluor, vilket kräver tillsats via sköljning, fluortabletter eller fluortuggummi.
Fluor i alla former skall ges frekvent till patienter med muntorrhet. Fluorens förmåga att hjälpa till med remineraliserning och därigenom stärka både emalj- och dentinytan på tänderna är oerhört viktig. Fluor bör tillföras via tandkräm 2 gånger per dag, tabletter eller tuggummi efter måltid, alternativt som munskölj eller munspray.
Saliversättningsmedel
När salivproduktionen är så dålig att det upplevs som sveda och ömhet i munnen får man ta till någon form av ersättning för den saliv som saknas. I första hand skall man rekommendera att dricka vatten ofta.
Apoteksberedda saliversättningsmedel baserade på carboxymethylcellulosa finns med eller utan fluortillsats som beställningsvara på apoteket.
Saliva Orthana® finns dels som spray och dels som beställningsvara med fluorinnehåll. Det senare kan rekvireras och rabatteras om tandläkare skriver en licensmotivering. Saliva Orthana® innehåller mucin.
Övriga produkter för att fukta och lindra torra och känsliga munslemhinnor
Oralbalance® är en gel som fuktar och smörjer munslemhinnan och har därför en längre verkningstid på torra munslemhinnor. Oralbalance® ingår i Biotene-sortimentet och innehåller alla komponenter i enzymsystemet salivperoxidas lika som tandkrämen. Oralbalance® innehåller dock inte fluor.
Salutem® är en tandkräm för dem som har mycket känsliga och torra munslemhinnor. Salutem innehåller inga smakämnen, inga färgämnen, inte natriumlaurylsulfat och inte heller konserveringsmedel som kan orsaka allergi. Däremot innehåller den fluor, xylitol och betain, ett ämne med fuktande effekt.
Regelbunden professionell tandrengöring hos tandhygienist minskar risken för karies, parodontit och svampinfektioner. Fluorbehandling med gelskenor eller lacker ingår också i behandlingen. Alla förebyggande åtgärder skall prioriteras, men naturligtvis är det också viktigt med noggranna undersökningar av tandläkare.
________________________________________

Ökad benägenhet att få Sjögrens Syndrom i vissa familjer: beror det på ärftlighet eller miljö?

Helen Foster, MD, Consultant Rheumatologist, Dept of Rheumatology, Freeman Hospital Newcastle-upon-Tyne, UK.
Infört i The Israeli Association of Sjogren´s syndrome, Newsletter, May-June 1999. Översatt av Britt-Marie Thylander. Godkänt av doc. Rolf Manthorpe, Malmö.
________________________________________

Termen ”autoimmun sjukdom” avser sådana sjukdomar som reumatoid artrit, sköldkörtelsjukdom eller Sjögrens syndrom, då det finns tecken på kronisk inflammation i vävnaderna utan tecken på infektion. Det finns ofta proteiner cirkulerande i blodomloppet, vilka benämns autoantikroppar. Dessa kan ha betydelse för den underliggande sjukdomsprocessen. Sjögrens syndrom verkar ofta angripa kvinnor i medelåldern. Karakteristiskt för sjukdomen är torra ögon och torr mun. Extrem trötthet och ledvärk är andra symtom. När Sjögrens syndrom förekommer tillsammans med annan autoimmun sjukdom, såsom reumatoid artrit eller systemisk lupus erythematosus (SLE), benämns det sekundärt Sjögrens syndrom, i annat fall primärt Sjögrens syndrom. Det är känt att autoimmunna sjukdomar ofta drabbar flera familjemedllemmar, det vill säga att det inom familjen finns flera personer med samma sjukdom (anhopning), än man skulle förvänta sig med utgångspunkt från gjorda befolkningsstudier. Genom åren har det gjorts flera familjestudier, (även om dessa inte varit omfattande) vilka visat en anhopning av individer (vanligtvis kvinnor) med Sjögrens syndrom eller andra autoimmuna sjukdomar.
Det har också visat sig, att sjukdomen också kan hoppa över generationer och att den kan vara olika svår från en individ till en annan inom samma familj. Sådan förekomst inom familjer antyder en gemensam faktor, vilken kan innefatta exempelvis samma genetiska förutsättningar, eller flera mer eller mindre kända miljöfaktorer. För vissa sjukdomar som visar ett ärftligt sammanhang, såsom hemofili (blödarsjuka), cystisk fibros (en kronisk lungsjukdom) är orsaken enbart genetisk och dessa arvsanlag resulterar vanligtvis i sjukdom. Under det senaste årtiondet har teknologin gjort snabba framsteg för att fastställa svåra genetiska sjukdomar (såsom hemofili och cystisk fibros). De grundläggande genetiska defekterna har kunnat identifieras, liksom bärare (de som bär genetiska defekter utan att vara sjuka). Med teknologins hjälp kan man nu erbjuda möjlighet till sjukdomsbehandling, liksom förebyggande behandling genom genterapi. För många autoimmuna sjukdomar inklusive Sjögrens syndrom är den underliggande orsaken ännu obekant och en ”miljondollarfråga” för vetenskapen på detta område. Även om anhopningen inom vissa familjer tyder på, att genetiska faktorer är betydande, är detta inte hela förklaringen. Det tycks vara så, att det är ett komplext samspel mellan såväl genetiska faktorer som miljöfaktorer, som påverkar.
Vi ärver genetiska ämnen från våra föräldrar. HLA-antigenerna (vävnadstypsantigenerna) utgör totalt sett endast ett litet fragment av dessa, men tycks vara av stor betydelse för utvecklande av vissa autoimmuna sjukdomar. T.ex. vid sammanväxning av kotorna (ankylotisk spondylit, en kronisk sjukdom som förorsakar stelhet i ryggraden), har man funnit ett samband med HLA-B27. Majoriteten (90%) av patienterna med ankylotisk spondylit bär på HLA-B27 jämfört med 8-10% av normalbefolkningen. Dessutom, om en bror eller syster till en patient drabbad av ankylotisk spondylit också bär på HLA-B27, är risken att utveckla sjukdomen mycket större, än om denna markör inte förekommer. Om man är bärare av vävnadstypen HLA-B27 är det alltså inte givet att man utvecklar sjukdomen ankylotisk spondylit.
Sjögrens syndrom har ett samband med HLA-DR2 och HLA-DR3 och reumatoid artrit med HLA-DR4, även om sambandet inte är så starkt som det mellan ankylotisk spondylit och HLA-B27. Emellertid är det många friska människor som bär på dessa HLA-typer men inte utvecklar några sjukdomar. De flesta bärarna av HLA-DR2 och/eller HLA-DR3 är friska. Det förefaller som om andra faktorer är relevanta och det är ofta genom studier av autoimmuna sjukdomar med deltagande av ett större antal familjer som den relativa rollen av genetiskt material kan fastställas. Med sådana resultat i minnet företogs det i nordöstra England en stor familjestudie mellan l989 och 1991. Studien omfattade personer med Sjögrens syndrom, vilka var patienter vid ”the Rheumatology department” i Newcastle-upon-Tyne och understöddes av ARC ( Arthritis and Rheumatism Council). I studien deltog över 40 familjer och deras släktingar (mer än 200). Man fann att många släktingar (vanligtvis kvinnor) hade några tecken på Sjögrens syndrom, medan några hade få eller inga symtom, de var friska. Det är välkänt att Sjögrens syndrom drabbar kvinnor i medelåldern och däröver. Detta visade sig också bland familjerna. Det fanns dock också en grupp unga kvinnliga släktingar (alla under 35 år) som hade något tecken på Sjögrens syndrom. Det var bara ett fåtal som klagat på torra ögon eller torr mun. Dessa fynd var intressanta, eftersom de påvisar att Sjögrens syndrom kan starta många år före medelåldern, då symtomen är mera vanliga. Anhopningen av andra autoimmuna sjukdomar observerades hos familjerna. Sköldkörtelsjukdomar var speciellt vanliga, däremot observerades ingen ökning av reumatoid artrit eller SLE. Denna iakttagelse understöder tanken om att det finns en genetisk skillnad i primärt och sekundärt Sjögrens syndrom. Familjestudierna i Newcastle-upon-Tyne bekräftade sambandet HLA-DR3 och primärt Sjögrens syndrom. Detta samband sågs tydligast bland dem som hade en svår form av Sjögrens syndrom och bland dem som utvecklat sjukdomen vid tidig ålder.
Vad tyder allt detta på?
Det verkar som om Sjögrens syndrom orsakas av flera faktorer. Om en individ ärvt en speciell genetisk bakgrund (vilken inkluderar HLA-DR3) finns det en risk att utveckla primärt Sjögrens syndrom. Risken är emellertid mycket liten och fler faktorer behövs. Att vara kvinna är helt klart en faktor av betydelse. Det är möjligt att andra faktorer spelar en roll för att utlösa sjukdomen. Infektioner kan vara en sådan riskfaktor, men det har inte bevisats. Från studien i Newcastle förefaller det som att närvaro av HLA-DR3 resulterar i en svårare form av primärt Sjögrens syndrom, som oftast börjar innan 35 års ålder.
Har anhöriga en ökad risk att få primärt Sjögrens syndrom?
Det korta svaret förefaller att vara: ”Kanske, ja.” Risken tycks dock vara liten. Emellertid har vi ännu inte exakta markörer för att fastställa vilka som kommer att utveckla sjukdomen och i vilken svårighetsgrad. Då det ännu inte finns en effektiv behandling av sjukdomsprocessen vid Sjögrens syndrom, skulle kontroll av tidiga förändringar i sjukdomsbilden inte vara försvarbar, även om vi hade exakta markörer för att fastställa den.
Hur blir det i framtiden?
Det finns planer på att utvidga familjestudien i Newcastle, för att på nytt undersöka de ursprungliga familjerna. Bland annat för att se om gruppen av unga kvinnor har utvecklat ytterligare tecken på Sjögrens syndrom eller ej. Förhoppningsvis skall detta ge oss information om vår genetik och antikroppsmarkörer för att hjälpa oss att fastställa orsaken till sjukdomen. Vid Sjögrens syndrom är orsaken och utvecklande av sjukdomen klart komplex och en produkt av kostpåverkan och den mänskliga naturen, där vi har lång väg att gå för att nå en kunskapsnivå som klargör detta. Det finns fortfarande många obesvarade frågor, men med ytterligare teknologiska framsteg vet ingen vad nästa millennium kan innebära. En sak är emellertid säker.
För att vidga vår kunskap kommer medicinsk teknologi, även avancerad sådan, alltid att vara beroende av patienter, ofta också av deras familjer.

Sjögrens syndrom och tänderna, behandling och ev bot

Heléne Almqvist, leg tandläkare med speciell behörighet i cariologi, Dr Med Sc.
Föredrag för Sjögrens syndroms Stockholmsavdelning, december 1998.

Sammanställning av Inger Siwersson, godkänd av Heléne Almqvist.

________________________________________

Heléne Almqvist började med att presentera sig utförligt och trevligt och berättade om sitt arbete med Sjögrenspatienter under de senaste 10 åren. Efter att ha arbetat på avdelningen för cariologi, Odontologiska fakulteten, Karolinska institutet, i många år med framför allt diagnostik av salivkörtelkomponeneten hos patienter med misstänkt Sjögrens syndrom, arbetar Heléne Almqvist för närvarande i privatpraktik både som ”vanlig” tandläkare och som remissinstans för olika typer av kariologiska utredningar och muntorrhetsutredningar. Två dagar i veckan ägnas åt kursgivningsverksamhet och andra typer av uppdrag.
Orsaken till muntorrhet kan vara många, som tex järnbrist, medicinering med salivhämmande läkemedel, depression och vätskebrist. Det är endast en liten del av de muntorra patienterna som har Sjögrens syndrom.
Heléne Almqvist börjar med att referera till den satta titeln på föredraget och säger att idag kan vi inte bota Sjögrens syndrom. Vi vet inte varför inflammationsceller söker sig till salivkörtlarna, men vi vet att de gör skada där genom att negativt påverka sekretionen av saliv.
Karies är en sjukdom som angriper tandhårdvävnaden och de skador som uppstår är symtom på kariessjukdomen. Att behandla symtomen utan att ta reda på orsaken är ingen lyckad behandling. Om sjukdomen kvarstår så återkommer symtomen åter igen. Denna erfarenhet har tyvärr många Sjögrenspatienter, som går regelbundet och blir lagade och borrade utan orsaksutredning. Många Sjögrenspatienter har tidigare lagt ut stora summor pengar på sina tänder, men 1991 kom ett riksdagsbeslut att patienter med Sjögrens syndrom skulle få fri tandvård. Heléne Almqvist har haft möjlighet att hjälpa många patienter med omfattande behandlingsbehov. Patienten utreds, profylax sätts in och efter detta görs det restaurerande arbetet med att bygga upp ett fungerande bett.
Den dominerande orsaken till kariesproblematiken hos patienter med Sjögrens syndrom är det nedsatta salivflödet. Salivens bortspolande och utspädande effekt går förlorad. Det som vidare påverkar kariesprocessen är hur och vad man äter, antal och typ av bakterier i munnen, fluorexponeringen samt om det finns blottade tandhalsar. I en cariologisk utredningen undersöks de olika kariesfaktorerna. Resultaten av den cariologiska utredningen ligger sedan som underlag för ett individanpassat kariesprofylaxprogram. Denna del i omhändertagande av Sjögrenspatienter är mycket viktigt, påpekar Heléne Almqvist.
En stor del av Heléne Almqvists kursverksamhet syftar till att öka kunskapen om Sjögrens syndrom och hur dessa patienters munhälsa skall tas omhand. Det råder stor okunskap om detta både inom tandläkare-, tandhygienist- och läkarkår. Idag tar det mellan 7 och 10 år innan patienten får sin diagnos, från att de första symptomen började. Diagnostiken är svår, då det inte finns något specifikt test och flera olika undersökningar måste göras. Både tandläkare, ögonläkare och reumatolog måste kopplas in.
Heléne Almqvist visar ett antal diabilder på olika typer av kariesskador, olika typer av protetiska behandlingar och olika typer av misslyckande på grund av kariessjukdom. Man måste alltid ställa sig frågan ”Varför, varför, varför, har denna patient denna kariessituation?”. Vad är orsaken? Detta påpekar Heléne Almqvist om och om igen. Beror det på kosten, eller saliven, eller munhygienen eller vad beror det på? När orsaken har hittats, då kan åtgärder sättas in.
Heléne Almqvist får ofta sina patienter på remiss, men har även patienter som söker själva. Ofta handlar det om akuta problem och självklart måste de åtgärdas först. Om patienten har besvär med karies eller löper stor risk att få karies, då påbörjas en kariologisk utredning. Angreppsfaktorerna är det som behövs för att det skall bli karies dvs bakterier och socker. När bakterierna ”äter” sockret, så bildas syra och denna syra urkalkar tänderna. Resistensfaktorerna är det som står emot attacken dvs fluor i munvätskorna och salivflödet. Om man har tandhalsar blottade, så är det negativt, då den vävnaden inte innehåller lika mycket mineral som emaljen. Karies uppstår då det är obalans mellan angreppsfaktorer och resistensfaktorer.
Socker finns det i nästan allt vi stoppar i munnen, säger Heléne Almqvist. En del patienter tror att frukt och grönsaker är ofarliga, men det är de inte. All frukt innehåller socker och även tex morötter, ärtor och majs innehåller sackaros dvs det farliga sockret. Även lite socker är ”farligt” för tänderna. Naturligtvis skall man äta grönsaker och frukt, men tänka på hur många gånger man stoppar i sig något varje dag. Tänderna klarar 5-6 intag/dag och däremellan måste munnen vila från socker. Vatten och tex xylitolbaserade tuggummin är ofarliga. Ett bra sätt att börja diskutera detta med patienten är att be patienten föra dagbok över när och vad de ”stoppar i sig” under ett visst antal dagar. Många patienter med Sjögrens syndrom har också magproblem och då rekommenderar läkarna ofta att man skall äta lite och ofta. Hos dessa patienter som inte kan äta sällan, och således har ett stort angrepp på sina tänder, där gäller det att öka på försvaret så mycket som möjligt.
För att optimera munhygienen föreslår Heléne Almqvist användandet av eltandborste och flaskborstar. Det är lämpligt att låta tandvårdspersonalen instruera i handhavandet, då det inte alltid är lätt att byta till ”nymodigheter”.
Bakterietester måste tas, då vissa bakterier kan bilda mycket syra vid tillgång till socker och dessa bakteriearter kan ibland behöva behandlas med t.ex klorhexidinlack. Om patientens torra slemhinnor tål klorhexidinsköljning så kan det användas, men ofta är det besvärligt med sveda.
Det är förvånansvärt få Sjögrenspatienter, som har ett optimalt fluorskydd, säger Heléne Almqvist. Målsättningen är att fluoren skall finnas i alla munnens vätskor (vätska i tanden, i tandköttet, saliven, slemhinnan) under så stor del av dygnet som möjligt. Fluoren fungerar som en vaktmästare och ser till att karies utvecklas långsammare och att reparationen av tänderna går snabbare. Genom att patienten själv tillför fluor i högre koncentrationer dagligen, så bildas depåer med fluor som räcker i ett dygn. Den vanligaste fluorbehandlingen för Sjögrenspatienter, som Heléne Almqvist har jobbat med i 10 år, är natriumfluoridgel (Top Dent Fluor 0,42% F) i mjukplastskenor som patienten har i munnen 5 min varje kväll. Denna behandling är mycket effektiv! Den förhindrar uppkomsten av nya kariesskador och kan läka ytliga redan uppkomna skador. Om kariessituationen inte är komplicerad och patienten hellre föredrar sköljning receptförskrivs 0,2% natriumfluoridsköljning (Dentan 0,2% NaF) för sköljning dagligen. För patienter som är extremt torra i munnen fungerar ej fluortabletter och fluortuggummin, då fluoren inte kan sprida sig i munnen ordentligt. Fluorprogrammet är basen i alla patienters profylaxprogram. Behandlingen skall pågå kontinuerligt dvs så länge patienten har en ökad risk för karies. För Sjögrenspatienter är det livslångt.
För att stimulera salivkörtlarna och kvarvarande salivflöde är det viktigt att försöka tugga så mycket som möjligt. Det är bättre att få lite saliv i munnen än inget alls. Xylitolbaserade tuggummin som t ex Extra, är mycket bra. Även att suga på tabletter stimulerar salivflödet. Även här skall xylitolbaserade produkter väljas. Nyligen har Läkerol-Plus kommit ut på marknaden och den tabletten innehåller 49% xylitol, vilket fn är högsta koncentrationen (se tablå).

Saliversättningsmedel
• Jordnötsolja
• Saliva Orthana
• Proxident (munspray med jordnötsolja)
• Oral balance (fuktgel med laktoperoxidas)
• Apotekstillverkade saliversättningsmedel (recept):
• Saliversättningsmedel med natriumfluorid 0,02% och xylitol
• Saliversättningsmedel med natriumfluorid 0,2% och xylitol
• Saliversättningsmedel med natriummonofluorfosfat 0,02% och xylitol
• Saliversättningsmedel med sorbitol
• Saliversättningsmedel med xylitol (enl. MAS)
• Andra typer av ex tempore beredningar (recept)
Salivstimulerande medel
Sugtabletter:
• Salivin (fruktsmak, krusbär)
• SST
• Dentirol (mentol, emser)
• Profylin
• Fluorsugtabletter (Dentan och Fludent)
• Läkerol-PLUS
• Dietorelle
• Sockerfria tabletter helst innehållande xylitol
Tuggummi:
• Extra
• V6+ (freshmint, pepparmint)
• Dentirol
• Fluorette, Fludent
• Övriga sockerfria tuggummin helst innehållande xylitol.
Övrigt
• Akupunktur
• Pilocarpin (recept från läkare)
• Preglandin – Efamol
• Bromhexin, Bisolvon

För att öka salivflödet kan man nu också prova akupunkturbehandlingar, men tyvärr är det en dyrbar metod, då försäkringskassan ej ersätter denna typ av vård. Jättenattljusolja (Efamol eller Preglandin) kan också vara effektivt för många Sjögrenspatienter. Vanligen minskar tröttheten, vilket ju påverkar hela livskvaliteten och också komforten i munhålan. Bisolvon i högre koncentrationer kan ha en subjektiv förbättring av muntorrheten.
En del patienter har inget stimulerbart salivflöde kvar och för dessa patienter är det ytterst besvärligt. Heléne Almqvist har hört många patienter berätta om hur tungan sitter fast i gommen på morgonen och hur svårt det är att tala, äta, svälja, dricka vin och annat trevligt. Dessa patienter kan vara hjälpta av olika typer av saliversättningsmedel. Ett uppskattat medel är Proxident (jordnötsoljebaserat), som nyligen kommit ut på marknaden. Saliva Orthana upplevs också som positivt av många. Både vad gäller salivstimulerande medel och saliversättningsmedel, så går det inte att säga vad som är ”bäst”, utan varje patient måste prova sig fram till bästa lindring.
Om orsaken till kariessjukdomen utreds och åtgärder sätts in där det är indicerat, samt om patienten har förmåga att kooperera, då kan Sjögrenspatienten klara sina tänder från omfattande skador. När kariessjukdomen är under kontroll med ett profylaxprogram anpassat till patientens situation, då kan tänderna permanent restaureras med ett bestående gott resultat. Tandkonstruktioner t ex. bryggor, skall inte behöva göras om, om och om igen.
Liksom vi tandläkare ställer krav på patienten, så skall ni ställa krav på oss att ha kunskap om er sjukdom och den behandling som ert tillstånd kräver!
Slutligen informerade Heléne Almqvist kort om vad hon visste om Reformerat Tandvårdsstöd och konstaterade att: Sjögrenspatienterna tyvärr är den grupp som ekonomiskt förlorar på den nya reformen. Avgiftsfri tandvård upphör att gälla från och med januari 1999. Ett ökat stöd kommer att utgå efter ansökan hos försäkringskassan, då sambandet mellan sjukdomen och det ökade tandvårdsbehovet är väl känt.
Det uppskattade föredraget åtföljdes av många frågor kring tandproblem, vilket klart visade hur viktigt tandvården är för alla Sjögrenspatienter.
________________________________________

När det gäller Sjögrens syndrom…

Sammanställd av Inger Siwersson, ändrad och godkänd av Rolf Manthorpe.
________________________________________
Överläkare, Docent Rolf Manthorpe,UMAS, Malmö, vid medlemsmöte å Kockums Fritid med Riksföreningen Sjögrens syndrom 1999 05 26, börjar med att säga:

Jag tror vi startar med de frågor, Ni mycket gärna vill ha besvarade, så tar vi några Sjögrens syndrom-nyheter och så får vi se hur lång tid det finns kvar. Kanske kan jag inte svara på allt, men då försöker vi ta upp frågorna en annan gång.

Varför är man så trött vid Sjögrens syndrom?
När det gäller tröttheten, är det en helt otrolig trötthet som finns vid Sjögrens syndrom. Det är bara att notera att Björn Gudbjörnsson, nu överläkare på Island, under sin tid i Uppsala utförde en sömnstudie på patienter med reumatoid artrit, patienter med primärt Sjögrens syndrom och så friska kontrollpatienter. Björn Gudbjörnsson fann då att Sjögrenpatienterna behövde mer vila eller sömn, c:a 2 tim., jämfört med kontrollpersoner. Det finns alltså en vetenskaplig förklaring, varför Sjögrenpatienter behöver 2 mer timmar vila eller sömn mer än normalbefolkningen. Jag har delvis en teori om varför det är så, men som det alltid är vid kroniska sjukdomar kommer det att dröja en lång tid innan en slutlig lösning kommer.
När det gäller uttalad trötthet finns det två tillstånd, som man först alltid måste kontrollera. Det är dels kronisk anemi (blodbrist) och detta kontrolleras vid blodprov och dels underfunktion av sköldkörteln, (tyreoidea), minskning av kroppens ämnesomsättning. Detta kan också kontrolleras vid blodprov och åtgärdas. Troligen har upp mot 50% av alla Sjögrenpatienter någon gång i livet haft problem med sköldkörteln och antingen haft för lite eller för mycket av det hormon körteln producerar.
Om man har uteslutit kronisk anemi och sköldkörtelrubbning som orsak till svår trötthet, bör man tänka på den tredje vanligaste orsaken, nämligen Sjögrens syndrom. Kan man inte avvisa Sjögrens syndrom bör man undersöka för Sjögrens syndrom. Dessa undersökningar har vi tidigare hört om här i föreningen.
Finns det någon hypotes om varför tröttheten uppstår? Ja, det finns.
Hos en grupp av patienter med primärt SS är det konstaterat att cellmembranernas uppbyggnad av fettsyra skiljer sig något från samma cellmembrans
uppbyggnad hos normala kontrollpatienter. En substans — kallad dihomogammalinolensyra – finns i mindre mängd i cellmembranerna hos patienter med primärt SS. Ett ökat intag av dihomo-gammalinolensyra eller förstadien härtill (gammalinolensyra) skulle därför teoretiskt kunna reducera tröttheten hos patienter med primärt SS.
För att lindra tröttheten har man i några vetenskapliga studier givit Jättenattljusolja, (Preglandin, Efamol) till en grupp patienter med primärt Sjögrens syndrom. Undersökningarna visade att Efamol var bättre än placebo. Efamol består av fleromättade fettsyror som organismen inte själv kan syntisera i tillräcklig mängd. De omättade fettsyrorna ingår i alla cellmembraner, där de är av betydelse för funktionen av cellerna, samtidigt som de omvandlas till biologiskt aktiva regulatorer — prostaglandiner och leukotriener — som bl.a. tycks spela en stor roll vid inflammationsprocesserna. Det mest anmärkningsvärda vid användningen av Efamol är kanske att tröttheten, som vanligtvis är huvudsymtomet, avtar och att man får mer energi. Detta gäller tyvärr inte alla.
De nya kapslarna Efamol innehåller 80 mg gammalinolensyra — den aktiva substansen — och 20 mg E-vitamin. En burk innehåller 180 kapslar. I praktiken prövar man med doseringen 4 kapslar dagligen under 2 månader. Om detta ej ger subjektiv verkan ökas dosen till 8 kapslar dagligen under ytterligare 1-2 månader. Om inte heller detta ger effekt avbryts behandlingen. Vid effekt kan dosen så småningom — med 1-2 månaders mellanrum – reduceras till det antal kapslar som man tycker fortsatt ger subjektiv verkan.
Innan man prövar Efamol bör man registrera sin trötthet, vilket bäst göres på följande sätt: Rita en 10 cm vågrät linje och skriv till vänster (före linjen) Ingen trötthet alls. Till höger i slutet av linjen skriv: Maximal trötthet — kan inte bli mer uttalad. Sedan sätter Du ett kryss på denna rad, motsvarande Din trötthet samt slutligen skriv dagens datum. Efter 2 — 4 månader sätter Du ett nytt kryss samt datum, och Du kan genast avläsa om Du har blivit mer eller mindre trött.
Betr. muntorrhet och smakproblem är det så, att det svider och bränner i mun och svalg hos de flesta patienter, ja, det är t.o.m. så att de patienter med Sjögrens syndrom som tagit sitt eget liv, de har oftast gjort de för att de inte kunnat få hjälp med svedan och brännandet i munnen. Observera, det är inte vanligare hos Sjögrens syndrompatienter än hos andra patienter att begå självmord.
Ett nytt medel mot muntorrhet heter Salagen©. Det innehåller pilocarpin, och kommer hos några patienter att kunna ge bra resultat vid muntorrhet.
Salagen© är ett godkänt läkemedel, men prisnivån tydligen ännu ej fastställd.
Vid svamp (candidos) kan Nycostatin© liksom andra antisvampmedel också ge bra resultat
Är Sjögrens syndrom ärftligt?
Det finns ärftliga förhållande/moment vid SS, men det är långt ifrån så att om ”jag” har sjukdomen så får mina barn också sjukdomen eller syndromet.
Det är bevisat att det förekommer överrepresentation av vissa ”vävnadstyper” också kallad HLA (Human Leucocyter Antigens) vid primärt SS.
Det finns olika vävnadstyper, s.k. Human Leucocyter Antigen; HLA-DR3 och även HLA-DR2 ses vid primärt Sjögrens syndrom, HLA-DR3 vid SLE medan HLA-DR4 ses vid reumatoid artrit (RA). Den mycket omtalade Reuma-(IgM-RF)-faktorn finns hos cirka 5% av befolkningen, men det är bara c:a 0,4% som får sjukdomen RA.
Alla undersökningar som gjort om virus har däremot inte påvisats att ha någon större betydelse. Men som det är inom forskning kan det hända mycket, och det vi tror i dag är kanske förändrat i morgon. Men något mer skall till och vi vet inte hur mycket mer — kanske virus.
Nu har en EU-projektansökan om ärftlighet vid primärt SS påbörjats, underligt nog med start i Norge. Sverige, Grekland och Frankrike finns med i denna ansökan. Här är intresset riktat mot om det finns primärt Sjögrens syndrom i släkten och i vilken omfattning. Liknande familjeprojekt har gjorts när det gäller SLE-familjegrupper. Det beror nämligen inte på hur vanlig sjukdomen är utan om forskningen kan ge oss nya resultat vad gäller t.ex. ögonsymtom och ärftlighet och hur många personer i släkten som drabbats av samma sjukdom.
Finns det beskrivit celler i blodet hos patienter med primärt SS som förekommer i onormalt antal?
Jo. det gör det, t.ex. har ungefär 5% av patienter med primärt Sjögrens syndrom CD4+ T-lymfocytopeni (för få celler av en bestämd undergrupp av lymfocyter), vilket inte är beskrivit vid andra reumatologiska sjukdomar.
Hur många patienter har för mycket gammaglobulin i blodet?
Är det riktigt att man har behandlat patienter med primärt SS med gammaglobulin-infusioner?
Nästan hälften av Sjögrenpatienterna har för mycket gammaglobulin i blodet. Det har diskuterats om man skall behandla patienter med mycket höga gammaglobulin-infusioner, men det har visat sig mycket dyrt, 30 – till 40 000 SEK/ serie. Kontrollerade studier finns emellertid inte.
Vad är de senaste rönen om Hepatit C?
Varför patienter i Medelhavsområdet med Sjögrens syndrom ofta också har haft Hepatit C infektioner vet vi ännu inte, men vi vet att det inte förekommer i samma utsträckning i Nord-Europa.
Ang. påverkan av det autonoma nervsystemet.
Thomas Mandl, har gjort undersökningar betr. det sympatiska och parasympatiska nervsystemet och detta kan läsas i tidigare utgåvor av Torkarbladet.
Hur är det med infektioner, medicinallergi och magproblem?
En viss disponibilitet för infektioner finns hos alla med kroniska sjukdomar, liksom hos personer som röker, men infektionsrisken är enbart hos enskilda patienter större än hos Sjögrenpatienter generellt.
Allergi mot penicillin och även sulfapreparat är vanligt och ses hos upp emot 20%. Det är ej bevisat om Sjögrens syndrom och allergi har något gemensamt, utöver vad som förekommer hos normalbefolkningen
Om man har amalgam i munnen har enligt min erfarenhet ingen betydelse för förekomsten av Sjögrens syndrom, men om man känner sig övertygad om att det kommer att hjälpa om amalgamet tas bort, ja, då bör man ta bort amalgamplomberna, De flesta av våra patienter blir emellertid inte bättre. Är man däremot allergisk för något material, ja då bör man tala med en dermatolog om att sanera sin mun, t.ex. för guld.
Betr. mag- och tarmproblem har Stefan Lindgren från Gastroenheten vid Medicinska kliniken talat om detta tidigare, och en artikel finns att läsa i ett tidigare Torkarblad.
Betr. sömnmedel t.ex. Imovane, kan man säga, att det är bättre att ta en tablett, än att vara vaken hela natten och inte kunna sova.
Varför är det så mycket hosta i kväll?
Hosta och heshet är mycket ofta förekommande vid Sjögrens syndrom och det har vi nog alla lagt märke till och även hört!! Vid Sjögrens syndrom är ofta luftvägarna så torra, att inget sekret kommer upp även vid hosta, i motsats till vad som förekommer vid rökningshosta. Vid rökningshosta hostar man upp mycket, hostan är produktiv. Bisolvon i högre doser kan vara bra, dels blir luftvägarna fuktiga och dels blir slemmet mer lätt-flytande, men här gäller samma sak som vid Efamol, hjälper det, skall man fortsätta med det, men märker man ingen skillnad, varken objektivt eller subjektivt då kan man sätta ut preparatet. Hyperventilation har ej någon speciell samband med Sjögrens syndrom.
Frågan hos alla läkare, så också vid UMAS, är, när det gäller hosta: ”Hostar Du torrt eller inte?”

________________________________________

Akupunktur vid behandling av primärt Sjögrens syndrom

Sammandrag och översättning av Randi Löfgren1.
Texten godkänd av Thomas List, odont. Dr. samt Folke Lindström, Doc.
1Studien finns i sin helhet publicerad i Acta Odontologica Scand. 1998, Vol. 56: 95–99.
________________________________________
Denna studie presenterades för första gången vid ett av föreningens möten i Linköping. Flera av de som lyssnade hade deltagit i studien. Platsen var Folktandvårdens lokaler och det fanns vatten framdukat! Tack för den omtanken!
Thomas List, bettfysiolog, och Nils Ravald, tandlossningsspecialist, vid Oral Rehabiliteringsklin, Folktandvården, Linköping presenterade studien. Även Siw Wäsström och Gun Hector som skött provtagning och gett akupunktur var med.

Akupunktur
Akupunktur är en kinesisk behandlingsmetod mot olika sjukdomar. Behandlingen innebär att nålar sätts på särskilda punkter i huden och frigör kroppsegna morfinliknande substanser som filtrerar bort smärta. Akupunktur godkändes av Socialstyrelsen som behandlingsmetod vid smärta 1984 och vid sjukdomsbehandling 1993.
Sjögrens syndrom
Sjögrens syndrom är en kronisk autoimmun sjukdom som bl a leder till torrhet i mun (xerostomi) och ögon (keratoconjunktivitis sicca) pga körtlarnas minskade funktion. Den minskade salivutsöndringen leder till tal- och sväljsvårigheter samt ökar risken för infektioner i munhålan och karies. Symtomen medför ofta en försämrad livskvalité. För närvarande finns ingen botande behandling av muntorrheten. Lokalbehandling med saliversättningsmedel eller salivstimulerande preparat ger endast tillfällig lättnad. Eftersom det inte finns någon effektiv behandlingsform mot muntorrhet var avsikten med undersökningen att utvärdera om akupunktur kunde ge en ökad salivsekretion.
Bakgrund
I en studie från Karolinska Institutet (Blom och medarbetare) av personer med xerostomi av olika ursprung framkom att den ökade effekten av salivflöde till följd av akupunkturbehandling kvarstod upp till ett år efter avslutad behandling. Personer med primärt Sjögrens syndrom och sekundärt Sjögrens syndrom visade sig få ökat blodflöde i huden vid parotiskörtlarna (öronspottkörtlarna) under akupunkturbehandlingen. Ökningen av blodflödet var relaterad till utsöndringen av kroppsegna neuropeptider, som påverkar såväl blodcirkulation som salivsekretion.
Syfte och uppläggning
Syftet med denna undersökning var att uppskatta och utvärdera akupunkturens subjektiva och objektiva effekter hos personer med primärt Sjögrens syndrom.
I studien ingick 21 personer, 20 kvinnor och en man, med diagnosen primärt Sjögrens syndrom enligt Köpenhamns- och San Diego-kriterierna samt de föreslagna Europakriterierna. Åldern varierade mellan 44 och 78 år. En slumpvis indelning i två grupper skedde. Grupp 1 (10 st), fick akupunktur och grupp 2 (11 st) var kontrollgrupp. Därefter behandlades även grupp 2. Tre personer avbröt behandlingen pga sjukdom ej relaterad till behandlingen.
Vid den inledande undersökningen registrerades mängden av dels vilosaliv, dels tuggstimulerad saliv. Även en undersökning av käkfunktion, karies och parodontalt status gjordes. Efter avslutad akupunkturbehandling togs nya prover i båda grupperna.
Både före och efter behandlingen fick deltagarna svara på frågor om sina besvär. Tre frågor gällde muntorrhet och den brännande känslan i tunga respektive munhåla. Två frågor gällde påverkan i den dagliga livsföringen. Efter avslutad behandling ombads deltagarna att ange subjektiv påverkan av behandlingen, se tabell 3.
Behandling
Deltagarna i studien behandlades i enlighet med västerländsk diagnos, med ett urval av akupunkturpunkter lokaliserade i första hand till den påverkade körtelvävnaden. En serie behandlingar med akupunktur två gånger i veckan under 10 veckor genomfördes. Varje behandling tog ca 30 min. Akupunkturnålar placerades intramuskulärt, företrädesvis i ansiktets mun- och ögonregioner och oftast i anslutning till körtlar. I grupp 1 stimulerades två nålar elektriskt, övriga manuellt. I grupp 2 stimulerades samtliga nålar manuellt.
Saliv före behandling
Före behandlingen kunde hos 16 av de 21 deltagarna inte påvisas någon vilosaliv. Fem påvisade Tabell 1
Grupp 1 Grupp 2 P
Vilosaliv (ml/15 min)
före behandling 0.0 (0.0-0.2) 0.0 (0.0-0.7) ns
efter behandling 0.0 (0.0-0.6) 0.0 (0.0-0.2) ns
P ns ns

Tuggstimulerad saliv (ml/5 min)
före behandling 0.6 (0.0-1.2) 0.5 (0.0-2.4) ns
efter behandling 1.2 (0.05-2.6) 0.6 (0.1-2.5) ns
P (ns=statistiskt ej säkerställd skillnad).

Saliv efter behandling
En statistiskt säkerställd ökning av tuggstimulerad saliv påvisades hos grupp 1 efter akupunkturbehandlingen. Av de 18 deltagarna som slutförde studien fick sex en ökning av vilosaliven medan sju uppvisade en ökning av den tuggstimulerade saliven.
En generellt hög grad av obehag hade subjektivt rapporterats före behandlingen avseende muntorrhet, ögontorrhet och brinnande känsla i munnen. Efter behandling kunde en statistiskt säkerställd subjektiv förbättring vad gäller muntorrheten fastställas i grupp 1, detta gällde dock inte för grupp 2. Beträffande sjukdomens konsekvenser vid tuggning, tal eller andra dagliga aktiviteter kunde inte några signifikanta förändringar påvisas.
Övrigt före och efter behandling
I grupp 2 kunde inte heller några säkerställda förändringar för salivflöde före och efter behandling. Dock noterades en säkerställd lägre grad av obehag från ögonen. Se sammanställning i tabell 2.
Tabell 2
Före Efter P
Muntorrhet
6.8 (0.0-9.5) 4.0 (0.5-7.1) ns
Ögontorrhet
7.0 (2.5-9.5) 4.7 (0.5-8.0) <0.01
”Brinnande mun”
2.8 (0.0-4.6) 2.0 (1.0-7.0) ns
Tal- och tuggförmåga
6.0 (0.0-9.0) 4.0 (0.0-9.0) ns
Dagliga aktiviteter
3.0 (0.0-8.5) 1.0 (0.0-7.0) ns

Deltagarnas subjektiva uppfattning om förbättringar av behandlingen kan avläsas i tabell 3. Av de 18 personer som behandlades med akupunktur redogjorde 14 för någon form av förbättring.
Tabell 3. Undersökningens subjektiva resultat.
Helt bra 0
Mycket bättre 3
Något bättre 11
Oförändrat 3
Något sämre 1
Mycket sämre 0

Diskussion
I Östergötland, med en befolkning på 400 000 invånare, har de två senaste åren 34 personer fått diagnosen primärt Sjögrens syndrom, enligt de tidigare nämnda kriterierna. Alla dessa tillfrågades om de ville delta i studien. ungefär 60% samtyckte. Dessutom tycks gruppen vara representativ då ålder och kön överensstämmer med andra studier.
Trots de icke signifikanta förändringarna beträffande vilosaliv, överensstämmer studiens resultat med Blom och medarbetare. som fann att 4 av 11 (varav en med primärt Sjögrens syndrom) i en grupp bestående av personer med xerostomi av olika ursprung visade en förbättring både vid behandlingens slut och vid en 1-års uppföljning , vid akupunkturbehandling. Samma studie fann en subjektiv förbättring i fråga om muntorrheten.
En signifikant ökning av vilosaliv under och efter akupunktur har påvisats hos friska personer. Det troliga är att ökningen i blodflödet och salivsekretion kan relateras till frigörandet av neuropeptider. Detta antagande har befästs i en studie som fann en ökning av blodflödet efter akupunktur och en ökad mängd två typer av peptider i saliven under själva behandlingen. Det kan av den anledningen anföras att akupunkturbehandling tycks påverka salivsekretionen i olika hög grad hos olika patientgrupper. En förutsättning för en effektiv behandling var manuell stimulans. Elektrisk stimulering ledde inte till förbättring av vilosaliv, men resulterade i en säkerställd reducering av tuggstimulerad saliv. I föreliggande studie fann man ingen skillnad mellan manuell stimulering och en kombination av manuell och elektrisk stimulering.
I studien hade fem personer extremt låga värden för tuggstimulerad saliv (< 0.3 ml/5 min). Endast en av dessa svarade på akupunkturen med en ökad saliveringsförmåga. Emellertid reagerade sex av 13 personer med tuggstimulerad saliv (›0.3ml/5 min) på akupunkturen. Detta tyder på att graden av tuggstimulerad saliv skulle kunna underlätta urvalet inför akupunkturbehandling. Dessutom pekar detta på att förutsättningen för en positiv förändring är att det bör finnas någon funktion hos salivkörtlarna före behandling. Rent hypotetiskt kan både fysiska övningar och akupunkturbehandling aktivera samma sorts muskelsammandragande nervfibrer. Detta för tanken till att normal salivfunktion delvis är beroende av regelbundna tuggrörelser. Det är även möjligt att akupunkturbehandlingens effekt ska tillskrivas förändringar i det sympatiska autonoma nervsystemet som alltså påverkar salivsekretionen. Flera studier har funnit att retning på de inåtledande nervtrådarna påverkar de autonoma funktionerna. En subjektiv minskning av ögontorrheten noteras hos grupp 2 efter akupunkturbehandling. Liknande resultat för enskilda personer har rapporterats i tidigare studier för personer som fått akupunkturbehandling för xerostomia. Till dags dato finns det inga kontrollerade studier som systematiskt har utvärderat akupunkturens effekt på tårkörtlarnas sekretion. I föreliggande studie rapporterade deltagarna obehag och besvärligheter av brännande känsla i munhåla och på tungan. Den vetenskapliga förklaringen till dessa brännande känslor visar på flera faktorer som sinsemellan samverkar. I vår studie rapporterades inga förbättringar av dessa fenomen i grupp 1. Även om majoriteten av deltagarna angav någon form av förbättring och att tuggstimulerad saliv ökade signifikant efter akupunkturbehandlingen, kunde några statistiskt säkerställda förbättringar ej noteras varken för vilosaliv eller de flesta av de subjektiva variablerna. Resultatet kan endast delvis förklaras med lokal effekt som en ökad känsla av fukt i munnen eller generella bieffekter som avslappning och förbättrad sömn (ofta omtalade i samband med akupunkturbehandling). En annan möjlig förklaring är den opåpekbara effekten som är att hänföra till behandlingssituationen och den uppmärksamhet deltagarna får under behandlingsperioden. Undersökningens slutsats blir att akupunktur tycks ha ringa eller ingen effekt på salivflöde hos personer med primärt Sjögrens syndrom. Emellertid kunde positiva effekter i egenskap av subjektivt bestämbara förbättringar efter behandling noteras av majoriteten av deltagarna i undersökningen. De i denna studie nämnda undersökningarna av käkfunktion, karies och parodontalt status kommer även de att redovisas i Torkarbladet. Nedan följer den engelsk-språkiga sammanfattningen av originalstudien List, T., Lundberg, T., Lundström, I., Lindström, F. and Ravald, N. 1998: The effect of acupuncture in the treatment of patients with primary Sjögren’s syndrome. A controlled study. – Acta Odontol. Scand 56: 95-99. Abstract: Twenty-one patients, 20 women and 1 man, participated in a controlled study. All patients were diagnosed with primary Sjögren´s syndrome (1oSS) according to the Copenhagen and San Diego criteria. The patients were randomly assigned to either a group receiving acupuncture treatment or a control group with no active treatment. The patients in the control group received acupuncture after 10 weeks when the acupuncture treatment was compelted in the first group. A majority of the patients subjectively reported some improvement after treatment, and a significant increase in paraffin-stimulated saliva secretion was found after treatment. No statistically significant differences between the acupuncture group and the control group were seen in unstimulated salivary secretion or most of the subjective variables. The study showed that acupuncture is of limited value for patients with 1oSS.

________________________________________

Nedsatt funktion i det självreglerande nervsystemet hos patienter med primärt Sjögrens syndrom Föredrag av Thomas Mandl. Sammanfattning av Britt-Marie Thylander, godkänd av Rolf Manthorpe.

________________________________________

Det är inte bara en störd funktion av spottkörtlarna (som ger upphov till torr mun), tårkörtlarna (som ger upphov till torra ögon) eller svettkörtlarna (som ger upphov till torr hud), utan även andra icke exokrina organ som kan vara involverade. Påverkan av njurarna kan ge njursten. Är lungorna påverkade, blir syrgasutbytet dåligt och Raynaud´s fenomen uppträder vid påverkan av blodkärlen, d.v.s man får blå-vita fingrar vid kyla. Sjukdomen kan också påverka nervsystemet med perifer neuropati som följd, vilket ger uttryck i nedsatt känsel och domningar i fötter och ben. Vanligt även bland diabetiker. Detta beror på inflammation i de perifera nervernas blodkärl, varvid blodförsörjningen till nerverna försämras och därmed också nervernas funktion. Det självreglerande nervsystemet kan också drabbas. Detta styr olika funktioner, utan att vi med viljan kan påverka dessa. Exempel på icke viljestyrda funktioner är hjärtfrekvensen, blodtrycket, motoriken i mag-tarmkanalen och sekretionen från tår-spott- och svettkörtlarna. Det autonoma (icke viljestyrda) nervsystemet styr således många funktioner i kroppen och indelas i två delar. Dels har vi det parasympatiska nervsystemet , som styr puls, blodtryck och motorik. Då detta är engagerat blir hjärtfrekvens och puls långsammare, blodtrycket sjunker, medan motoriken i mag-tarmkanalen ökar. Dels har vi det sympatiska nervsystemet vilket har motsatt effekt. Det höjer blodtrycket och minskar motoriken i mag-tarmkanalen.Detta aktiveras under inverkan avadrenalin, då vi blir rädda t.ex. signalsubstanser för det parasympatiska nervsystemet är acetylkolin. Den viktigaste av signal-substanserna som styr det sympatiska nervsystemet är adrenalin och noradrenalin. Ett tidigare bidrag av Thomas Mandl finns här.

________________________________________

Nedsatt funktion i det självreglerande nervsystemet hos patienter med primärt Sjögrens syndrom Föredrag av Thomas Mandl. Sammanfattning av Britt-Marie Thylander, godkänd av Rolf Manthorpe.

________________________________________

Trötthet och Sjögrens syndrom? Joop P. van de Merwe, MD., Ph.D., internist-immunologist, Dijkzigt University Hospital, Rotterdam, Nederländerna. Sammanfattning av Britt-Marie Thylander och Inger Siwersson, godkänd av Rolf Manthorpe. Trötthet är ett så välkänt begrepp, att kunskapen därom förväntas vara stor. Sanningen är motsatsen. Man finner mycket litet om den i medicinska böcker eller skrifter. Innan vi går vidare, skulle det kanske vara en god idé att definiera, vad vi faktiskt menar med trötthet. Inte alla som känner sig trötta lider av den trötthet, som är helt utmattande. Vad är trötthet? Trötthet är ett normalt fenomen, som följer på intensiv fysisk ansträngning. Den tvingar oss till en vilopaus, så att musklerna kan återhämta sig. Abnorm trötthet beskrivs som en oförmåga, att vidmakthålla en specifik nivå av fysisk aktivitet eller med andra ord som brist på uthållighet och styrka. Onormal trötthet är därför den brist på uthållighet och styrka, som även uppträder vid normal fysisk aktivitet. Bristen bestäms av musklernas motstånd till trötthet. Detta motstånd beror delvis på personens ålder och kondition och är relaterat till hjärtats och blodkärlens förmåga att förse musklerna med syre och transportera bort metaboliserade slaggprodukter. Trötthet skall inte förväxlas med stelhet. Detta är ett helt annat begrepp, svårt att definiera. Det beskrivs vanligen som ”smärta i lemmarna vid rörelse”. Svaghet kan också förväxlas med trötthet, speciellt som båda uppträder samtidigt. Med svaghet menas att man inte har en normal prestationsförmåga. Då en patient inte förmår lyfta foten för det första steget i en trappa, beror det förmodligen på svaghet, men om det uppträder vid tionde steget, kan trötthet vara orsaken. Orsaker Det finns många anledningar till abnorm trötthet. Kardiovaskulära rubbningar är en vanlig orsak. Dessa är relaterade till dålig blodcirkulation och därmed dålig blodförsörjning till vävnaderna. Depression är en annan betydande orsak. Depression kan ofta leda till en känsla av ”utmattning”, när patienten just stigit ur sängen på morgonen, men det finns ingen brist på uthållighet. Tabell 1. Några möjliga orsaker till abnorm trötthet. Kardiovaskulära rubbningar Metaboliska Hormonella Psykiska Autoimmuna sjukdomar Infektioner Maligna sjukdomar Mediciner Trötthet och Sjögrens syndrom Vid sjukdomsfall av Sjögrens Syndrom kan trötthet ha flera orsaker härrörande från sjukdomen som sådan. Det är viktigt att försöka upptäcka dessa. Det har betydelse för möjligheten till lindring. Tyvärr kan man inte alltid finna någon orsak. Andra orsaker som t.ex. anemi måste bestämmas genom andra undersökningsmetoder. Tabell 2. Sjögrens syndrom och trötthet. Inflammation av muskler och leder Anemi (blodbrist) beroende på Kronisk infektion. Järnbrist p.g a. blodförlust i mage och tarmar, medicinering och inflammation Vitamin B 12 brist Ökad upplösning av röda blodkroppar (förstörda genom antikroppar) Sömnstörningar Distal renal tubulär acidos (DRTA) Hyperventilation Sköldkörtelförändringar Hyperviskositet Distal renal tubulär acidos förkortat DRTA, är ett fenomen som kan förekomma hos SS-patienterna, dock vanligtvis i en mild form. Termen acidos indikerar att vävnaderna har för hög surhetsgrad. Detta kan leda till att patienten omedvetet hyperventilerar, som en följd av kroppens strävan efter att förhindra acidos. Orsaken till denna är inflammation av renala tubuli, normalt utan att ha någon skadlig effekt på njurarna. Resultatet är emellertid en reduktion av väteutsöndringen genom renala tubuli. Detta får två konsekvenser. För det första blir vätehalten i kroppen högre, vilket leder till en högre surhetsgrad i vävna derna. För det andra utsöndrar njurarna kalium i stället för väte, vilket ibland kan leda till en kaliumbrist. Blir denna brist mycket stor (förekommer sällan), kan det uppstå en muskelsvaghet och ibland också en tillfällig oförmåga att använda musklerna, en slags temporär förlamning. DRTA kan också förorsaka brist på magnesium och kalcium. I båda fallen kan det uppstå trötthetssymtom. Försurning av vävnaderna är en normal meta-boliseringsprocess. Njurar och lungor spelar båda en betydande roll för att upprätthålla en normal surhetsgrad i kroppen. Är njurarna av någon anledning mindre effektiva, som vid DRTA, kompenseras detta genom att lungorna arbetar mera. In- och utandning blir snabbare s. k. hyper-ventilation. Mera koldioxid elimineras och surhetsgraden normaliseras. Hyperventi-lation är inte något farligt tillstånd, men den kan förorsaka flera symtom. Störd tankeförmåga, yrsel, tryck över bröstet, hjärtklappning, stickningar och sveda i händer, fötter och mun är de vanligaste. Överdrivna gäspningar och suckar åtföljer också hyperventilation. Alla dessa symtom förekommer nödvändigtvis inte. Kroniskt Trötthetssyndrom förkortat CFS är en sjuklig förändring som förhållandevis nyligen börjat tilldra sig doktorernas uppmärksamhet. Den är dock fortfarande en gåta. Andra mindre riktiga namn har använts för att beskriva detta inklusive ME en förkortning av Myalgisk Encefalomyelit. Tidigare har många SS-patienter fått denna diagnos och många undrar därför om de också lider av Kroniskt Trötthetssyndrom. För att finna orsaken till detta syndrom har ett betydande framsteg för forskningen gjorts genom att kriterium har utformats, som tillåter utbyte av data. Med andra ord, man har kommit överens om vad termen Kroniskt Trötthetssyndrom innefattar. Tabellerna 3 och 4 visar detta kriterium. Symtomen är de som upplevts av patienterna själva, medan tecken är medicinskt fastställda av doktorn genom fysisk examination eller några andra tester. När du ser listan över möjliga symtom, som kan uppträda vid CFS, finner du dem bekanta för dig som SS-patient. Du kanske också börjar fundera över om du har CFS. Tabell 3. Kriterium för kronisk trötthet 1. Trötthet under minst 6 månader som varit så svår att den reducerat och försämrat den dagliga aktiviteten till i medeltal under 50%. 2. Uteslutande av andra orsaker till kronisk trötthet. 3. Minst 8 av en lista på 11 möjliga symtom och tecken skall förekomma. Alternativt 6 symtom + 2 tecken. Se tabell 4. Svaret är ganska enkelt Om du fått diagnosen SS har du inte CFS enligt definitionen i tabell 3 punkt 2. Min erfarenhet är att motsatt förhållande regelbundet förekommer. Patienter som först fått diagnosen CFS har efter mera specifika undersökningar visat sig ha SS. Tabell 4. Symtom och tecken vid kronisk trötthetssymptom. Symptom 1. Måttligt förhöjd kroppstemperatur 2. Sårig mun 3. Ömmande körtlar i hals eller armhåla 4. Oförklarlig allmän muskelsvaghet 5. Muskelsmärta 6. Mer än 24 timmars allmän trötthet efter fysiskt ansträngning 7. Allmän huvudvärk 8. Varierande ledvärk utan svullnad eller rodnad 9. Klagomål över Neuro-psykologiska faktorer såsom: ljuskänslighet, tillfälliga prickar för ögonen, glömska, överdriven irritation, nedsatt tankeförmåga, koncentrationssvårigheter och depression 10. Sömnstörningar (för mycket sömn eller sömnlöshet) 11. Symtomen börjar utvecklas under några timmar till några dagar Tecken 1. Måttligt förhöjd kroppstemperatur 2. Speciell form av sårighet i munnen 3. Kännbara eller ömmande lymf-knutor i hals eller armhålor. (Mindre än 2 cm) . Behandling av trötthet Vilken attityd skall du som patient ha till problemet TRÖTTHET? Skall du ge upp för det eller bekämpa det. Något enkelt svar finns inte. Generellt måste det fastställas, om det finns någon diagnostiserbar orsak, som inte berör SS. Om denna upptäcks är det ofta möjligt att behandla och bota tröttheten. Vid inflammation i leder, muskler eller blodkärl kan antiinflam-matoriska läkemedel användas. Välkända läkemedel i denna kategori är Plaquenil och Prednisolon. Det kan vara befogat att sätta in Prednisolon, men det tycks vara impopulärt hos många patienter och läkare. Man skall emellertid inte ”kasta ut babyn med badvattnet”. Såvida ett tillräckligt gott skäl föreligger, kan låga doser företrädesvis tagna varannan dag leda till en avsevärd förbättring, utan att ge några biverkningar. Högre doser skall dock endast ordineras vid livshotande komplikationer. Biverkningar som högt blodtryck, prednisolon-inducerad diabetes mellitus (sockersjuka), muskelsvaghet, urkalkning av skelettet, katarakt (grå starr), ansiktssvullnad, skör hud och infektioner måste accepteras under sådana omständigheter. Riskerna kan ibland minskas genom att säkerhetsåtgärder vidtas. Om sömnstörningar( t.ex. smärta, oro) och därmed för lite sömn är orsak till tröttheten bör man genom behandling försöka eliminera dessa. Depression är en relativt vanlig orsak till trötthet vid SS. Den kan ha många olika orsaker. Mediciner föreskrivna mot depression ger ofta som biverkan torr mun och torra ögon. Om det är fråga om DRTA, vilket nämnts tidigare, kan man för att återställa surhetsgraden använda natriumbikarbonat. Trots hög säkerhetsgrad vid denna medicinering, skall den dock alltid ske under medicinsk kontroll.Vad kan då göras för fall av SS när man inte finner någon uppenbar anledning till tröttheten? Om symtomen är särskilt allvarliga måste doktorn överväga att behandla med speciella mediciner. Är behandling inte möjlig eller framgångsrik finns det egentligen inte mycket att göra mer än att försöka anpassa sin livsstil. Några tumregler kan vara till hjälp Stig upp i normal tid eftersom att ligga kvar i sängen kan försvåra tröttheten. Dela upp din dag. Starta med att göra något i ett par timmar. Vila sedan i 20 minuter. Det kan behövas 3-4 vilopauser per dag. Undvik stresstoppar genom att sprida aktiviteter över dagar och veckor. Sammanfattning Det är av största vikt att SS-patienter beskriver sina symtom så noggrant som möjligt, eftersom sjukdomen inte är så välkänd. Detta beror till stor del på okunnighet, inkompetens och oförmåga att förstå. Trötthet skall inte förväxlas med svaghet eller stelhet. Symtom som frekvent förekommer vid SS, ibland med omfattande konsekvenser. Man skall alltid försöka finna orsaken. Även om denna inte är uppenbar, är behandling vid behov inte helt utesluten, men tyvärr inte alltid framgångsrik. Att anpassa sin livsstil kan vara av stor betydelse för minskade trötthetssymtom. Redan vid det fjärde internationella SS-symposiet som avhölls i Tokyo l993 var trötthet erkänt som ett mycket frekvent förekommande problem vid SS. Det ansågs av många patienter som det största problemet. Ur medicinsk synpunkt anses det vara ett mycket problematiskt begrepp, mest för att det är svårt att mäta, svårt att objektivt fastställa och svårt att behandla.

________________________________________

Artikel ur The Moister Seekers nr 4 1998. Från broschyr nr 10, Sjögrens syndrom. ”Mer än torra ögon och torr mun”, utgiven av Holländska Patientföreningen för Sjögrens syndrom. Primärt Sjögrens Syndrom: Diagnostiska kriterier, kliniska kännetecken och sjukdomens aktivitet

________________________________________

Primärt Sjögrens Syndrom är ansedd som den vanligaste sjukdomen bland gruppen av reumatiska systemsjukdomar (1). Exokrina körtlar (t. ex. tår-, saliv-, svett- och bukspottskörtlar) är de mest utsatta organen i kroppen, men endokrina organ kan också bli angripna. Primärt Sjögrens Syndrom har blivit karakteriserad som en autoimmun exokrin sjukdom (2) och senast som en Autoimmun inflammation i slemhinnorna och huden (3). Allmänt talat har där blivit oförenliga fordringar på diagnoserna och avvikande definitioner av engagemang och sjukdomens aktivitet. Försök är på gång att lösa dessa problem. Vårt syfte är att ge en kortfattad presentation av de kliniska kännetecknen, som kan användas för att diagnostisera, beskriva och bedöma primärt Sjögrens Syndrom på ett likartat vis. Terminologi En genomgång av litteraturen visar att det icke finns samstämmighet av terminologin för noggrann klinisk beskrivning av Primärt Sjögrens Syndrom. Problem med att utveckla enhetlig terminologi och klassificeringsmodeller kan förväntas eftersom flera kliniska specialiteter (t.ex. oftalmologi, öron, näs och hals, oralmedicin och oralkirurgi, reumatologi, internmedicin) är inblandade i behandlingen av patienter med Primärt Sjögrens Syndrom. Inte desto mindre, det slutgiltiga målet skall vara att beskriva Primärt Sjögrens Syndrom globalt och hierarkiskt genom att använda internationellt accepterade termer. Nära samarbete mellan åtskilliga Sjögrens Syndrom Centra har nyligen resulterat i ett förslag om en ny och rationell terminologi och klassificering av kliniska manifestationer. Sjögrens syndrom-hjulet. (Figur 1.) Enligt detta är de kliniska manifestationerna ytterligare uppdelade i undergrupper.(4) De samarbetande specialisterna vill också betona behovet av en terminologi för att beskriva både patologiskt anatomiska och fysiologiska tonomiska avvikelser och symtom (Tabell 1.)(4). Vi presenterar detta terminologiska system som ett behövligt hjälpmedel i förhoppning att det skall stimulera till både kritik och kommentarer, men ändå komma att bli använt som en bas för internationell samstämmighet. Diagnostiska kriterier Inom Primärt Sjögrens Syndrom – liksom vid andra reumatiska sjukdomar – är etiologin och insjuknandet delvis okänt och där finns ännu inte något enda specifikt symtom eller test, som kan bli använt för att exakt diagnostisera Primärt Sjögrens Syndrom. Icke desto mindre, har flera olika kriterier för att fastställa Primärt Sjögrens Syndrom blivit presenterade under de senaste 20 åren (5). Nyckelfrågan är att bestämma om hur många och vilka objektiva tester, – inbegripet anti-kroppar – , som skall vara avvikande (abnorma) hos patienter med Primärt Sjögrens Syndrom(6). För att försöka lösa detta problem har några Europeiska kliniker och forskare utvecklat preliminära klassifikationskriterier för att fastställa SS. Den Europeiska Unionens (EU:s) klassificeringskriterier är baserade på data sammanställda utifrån kliniska uppgifter från ”klassiska Primära SS-fall” vid större Europeiska Centra. Dessa kriterier är nu använda i stora delar av världen och kommer att förbättras ytterligare när internationella klassificeringskriterier är färdigutvecklade. Det är vårt intryck, att EU kriterierna kommer att betyda en ökning av igenkännande och diagnostisering av patienter med Primärt SS i förhållande till de äldre sätten av kriterier (5). Ett gemensamt fel för kriteriesätt för Primärt SS är avsaknaden av kriterier, som utesluter Primärt SS, vilka framtagits vad gäller andra reumatiska systemsjukdomar. Det är nödvändigt att betona betydelsen av ett sunt förnuft. T.ex. måste förstadium till lymfom, förvärvat immunförsvarssyndrom, antivärdreaktioner (graft versus host) eller sarcoidosis uteslutas. Medicinering som potentiellt minskar produktionen av sekret från exokrina körtlar måste man taga hänsyn till. Vi föreslår att de prelimära EU-klassificeringskriterierna förslagsvis blir utvärderade vid de olika SS-centra både inom och utanför Europa och att detta då eventuellt skall leda fram till en global samstämmighet av Primärt Sjögrens Syndrom-kriterierna. Figure 1. Primary Sjögren’s syndrome: classification of the clinical disease manifestations in groups and subgroups. In the third order of classification most disease manifistations are designated by the organ involved. L-T: laryngo-tracheal; Ph-O: pharyngo-oesophageal; G-T: genital-tract; G-I: gastro intestinal; PNS, CNS: peripheral and central nervous system. Kliniska kännetecken Betecknande för patienter med Primärt Sjögrens Syndrom är att dessa är kvinnor (K:M = 9:1), vilka i åldern 35 – 45 utvecklar olika smygande symtom. Dessa patienter kommer att bli korrekt diagnostiserade först ungefär 10 år efter de tidigaste kliniska presentationerna och efter att då ha konsulterat flera läkare. Följaktligen har de flesta patienterna fått sin diagnos i eller omkring menopausen, vilket har givit många spekulationer kring betydelsen av könshormoner vid uppkomsten och utvecklingen av sjukdomen. Men Primärt SS kan debutera kliniskt i olika åldrar, såväl i tidig barndom som i hög ålder. Åtskilliga publikationer och läroböcker har kliniskt behandlat sjukdomsförloppet. Vanligtvis är sjukdomen då beskriven som, att den sakta utvecklas under många år. Men det finns inte några detaljerade, framåtsyftande och långsiktiga studier av de stora grupperna av välkarakteriserade patienter med primärt SS. Vi förespråkar användbarheten av Sjögrens Syndrom-hjulet. (Figur 1.) för att beskriva och klassificera Primärt SSs kliniska sjukdomstecken (7). Vi har funnit klassificeringsmodellen användbar, men internationellt erkännande av giltighet är av behov (8). De första sjukdomssymtomen är uppdelade i huruvida dessa ursprungsdebuterar som en exokrin eller non-exokrin sjukdom. Ur klinisk synpunkt är det rationellt att särskilja mellan exokrina engagemang, ledande till torrhet (yttre exokrin sjukdom) och engagemang i större parenkyma inre organ, vilket inte leder till torrhetssymtom (exokrin sjukdom i inre organ). Yttre exokrin sjukdom inkluderar kliniska kännetecken på engagemang på ögon, mun, näsa, luftstrupe och matstrupe, vagina och hud. Exokrin sjukdom i inre organ kan betyda engagemang på lungor, lever och gallblåsa, bukspottskörteln, mag- och tarmsystemet samt njurarna. Emedan monoklonala B lymfocytära sjukdomar oftast har sitt ursprung i spottkörtlarnas och/eller de inre parenkyma organens lymfocyter finner vi det logiskt och följdriktigt (konsekvent) att föra manifestationer av de neoplastiska B lymfocyterna till de yttre exokrina sjukdomarna. Monoklonala B lymfocytära sjukdomar inkluderar falsk lymfom och icke godartad lymfom.(Figur 1.) På liknande vis föreslår vi att non-exokrina sjukdomsmanifestationer följer ett 2:a klassificeringssystem med det 3:e klassificeringssystemet inom parentes, dvs inflammatoriska vaskulära sjukdomar (i hud, muskler, leder, serösa hinnor, perifera- och centrala nervsystemet), icke inflammatoriska vaskulära (Raynaud´s fenomen), mediatorstyrda sjukdomar (hematologisk cytopeni (brist på blodkroppar i blodet), trötthet, feber) och autoimmun endokrinopati (sköldkörtelretning eller -inflammation). Vanligen betonar patienter med Primärt Sjögrens Syndrom bestämda subjektiva symtom, därför bör det omnämnas några kännetecken. Enligt vår erfarenhet är de fyra besvärligaste symtomen enligt följande frekvensordning, när diagnosen ställes: 1. Extrem trötthet, 2. Torr mun. 3. Torra ögon samt värk i handled och fingrar, ofta med inflammation (9). Vi vet ej om denna ordning ändras med tiden. Uttalad trötthet av denna grad upplevs plågsammare än någon av de klassiska exokrina symtomen. Därför tillbringar många patienter åtskilliga extra timmar till sängs för att vila eller sova, och de flesta patienter rapporterar att de aldrig vaknar utvilade. Patienter med Primärt Sjögrens syndrom behöver i genomsnitt vila/sova 2 timmar mer om dagen jämfört med friska patienter i samma ålder (10). Den biokemiska/immunologiska förklaringen av denna trötthet är okänd och följaktligen kan inte någon rationell farmakologisk behandling ordineras. Patienter med Primärt SS riskerar att utveckla andra sjukdomar, t.ex. är den relativa risken (RR) för utveckling av non Hodgkins lymfom är 44 (11), medan den relativa risken (RR) för en kvinna med Primärt SS att föda ett barn med medfött komplett hjärtblock är 500 (12). Orsakerna eller de patologiska och fysiologiska förklaringarna är inte helt klarlagda.

________________________________________

Table. 1. Terminology of the exocrine disease manifestations in primary Sjögren’s syndrome, and their relation to signs and symptoms. Subgroup Organ Pathoanatomic Abnormalities Pathophsiologic Abnormalities Symptoms Surface exocrine disease Oral exocrine disease Sialoadenitis, stomatitis sicca Hyposalivation, dyssalivation Dry mouth Ocular exocrine disease Dacroaditis, keratoconjunctivitis sicca Hypolacrimation, dyslacrimation Dry eye Nasal exocrine disease Rhinitis sicca Hypo-/dys-secreation Dry nose Laryngo-tracheal exocrine disease Laryngo-tracheitis sicca Hypo-/dys-secreation Dry throat, hoarse voice, dry cough Pharyngo-oesophageal exocrine disease Pharyngitis sicca, oesophagitis sicca Hypo-/dys-secreation Dry throat, swallowing difficulties Cutaneous exocrine disease Dermatis sicca Hypo-/dys-sweating, hypo-/dys dyssebaceous Dry skin Genital exocrine disease Vaginitis sicca – Dry vagina, dyspareunia Internal organ exocrine disease Pulmonary exocrine disease Bronchitis, bronchiolitis, alveloitis, interstitial pneumonitis Obsstructive, ventilatory defect, reduced lung diffusion capacity Dry coagh, dyspnea Pancreatic exocrine disease Pancreatis Hypo-/hyperamlyasemia Mainly subclinical Gastrointestinal exocrine disease (Atrophic) gastritis a-/hypochlohydria Upper dyspepsia Renal exocrine disease Interstitial nephritis Tubular effects Mainly subclinical Hepatobiliary exocrine disease Hepatitis (peri) cholangitis Hyperenzymemia Mainly subclinical

________________________________________

Sjukdomens aktivitet Kriterier för att fastställa sjukdomsaktiviteten har inte presenterats som för andra reumatiska sjukdomar, t.ex. Reumatoid Artrit, Systemic Lupus Erythemotosus (SLE). Men det har inte varit några försök att bedöma sjukdomsaktiviteten och sätt att mäta den hos dessa patienter (13). Begreppet på sjukdomsaktiviteten innefattar omvändbara förlopp i jämförelse med ej omvändbara förlopp, tex. organskada. Med andra ord, sjukdomsaktiviteten förändras mellan uppblossande och tillbakagång, framkallad spontant eller vid behandling. Sjukdomsaktiviteten behöver inte nödvändigt vara förenad med kliniska klagomål, tex. kan symtomen debutera före själva insjuknandet i sjukdomen. Inom Primärt SS är det okänt, hur sjukdomsaktiviteten kvalitativt förändras när sjukdomen förändras från tidig till långvarig sjukdom. En annan viktig fråga är huruvida sjukdomen alltid leder till organskada. Till exempel hos de flesta av patienterna är hypergammaglobulinemi (för hög halt av gammaglobulin i blodet) och autoimmunkroppar vanliga fenomen, indikerande kontinuerlig aktivitet i immunsystemet, till synes utan betydande försämring i den kliniska statusen. Hos andra patienter kan mängden och sammansättning av de utsöndrade av immunglobuliner förändras,tydande på kvantitativt och kvalitativt framåtskridande av sjukdomsaktiviteten, någon gång följd av upptäckten av malignt lymfom. Om organskador kan bli framtagna enhetligt inom Primärt SS, skulle markörer av sjukdomaktiviteten bli utarbetade från undersökningar av patienter med pågående organskada. Om man kunde bli överens om valida markörer för sjukdomsaktiviteten, hade man betydelsefulla redskap för kliniska försök. När bedömningen av vilka kliniska symtom och kännetecken, som kunde bli mer användbara i fastställandet av sjukdomsaktiviteten, är det betydelsefullt att förstå på vilka sätt de kliniska manifestationerna är prövade. Alltså, det är sannolikt att de flesta av rutinmässigt använda kliniska och patofysiologiska testerna kan mäta såväl sjukdomsaktiviteten som organskador. Till exempel, låg ostimulerad salivproduktion och sialometrin kan på ena sidan vara resultat av det omvändbara inflytandet av aktiva immunceller, och på andra sidan vara uttryck för oåterkalleliga parenkymentära organskador. En försämring av spottkörtelsekretionen och sialometrin behöver inte nödvändigt återspegla ytterligare organskada och oförändrade värden skulle kunna dölja en tilltagande organskada. Immunpatologiska mekanismer är grundläggande involverade i de exokrina och non-exokrina sjukdomsprocesserna inom Primärt SS (14) och är därför av största betydelse för att definiera graden av sjukdomsaktiviteten. För att kunna framtaga den verkliga aktivitetsgraden från flera komplicerade data, vilka är samlade om dessa patienter, skiljer vi för undervisningsändamål mellan mätning av ”exokrin autoimmunitet”, av ”exokrin lymfomutbredning” och av ”exokrin autoimmuninflammation”. Hittills har ingen enskild immunpatologisk sjukdomsalstrande markör visat sig vara tillräcklig för att representera alla aspekter av sjukdomsaktiviteten inom Primärt SS. Eventuellt aktivitetsmått på exokrin autoimmunitet är markörer av aktiverade T och B lymfocyter såsom serum interleukin 2 receptor, anti-Ro (SSA) och anti-La (SSB) antikroppar och IgM reumatoid faktor. Exokrin lymfomutveckling hänvisar i huvudsak till B lymfocyter i vilka övergång från polyklonal till monoklonal aktivitet slutligen kan leda till utveckling av upptäckten av non-Hodgkins lymfom. Laboratoriemarkörer betr. exokrin lymfomutveckling kan finnas vid histologiska undersökningar av de angripna organen och från mätning av lösliga mono- och polyklonala B-lymfocytära produkter i sekret och blod. Exokrin immuninflammation är utvärderad histologiskt med infiltration av T och B lymfocyter, plasmaceller och i en mindre omfattning till makrofager, mastceller, platelets (trombycyter/blodplättar), dentritiska Langerhans´ celler och polymorfnucleära granulocyter. Många av dessa celler framställer och utsöndrar cytokiner som förmedlar och reglerar den immuninflammatoriska processen. Mätning av cytokinerna är hittills använd som redskap inom forskningen. För närvarande är inte mycket känt om andra immuninflammatoriska effektorsystem såsom eikosanoider, neuropeptider, och proteolytiska enzymer. Likväl, några av dessa faktorer kommer troligen att visa sig vara relevanta aktivitetsmarkörer och därför fortsätter de att tilldraga sig intresset. Sammanfattning Vi presenterar en ny terminologi för primärt SS. (Tabell 1.) och en modell (SS-hjulet, Figur 1.) för att beskriva och klassificera de kliniska kännetecknen för Primärt SS. Detta SS-hjul har fördelen att ge en snabb sjukdomsöversikt. Den historiska upptäckten av de diagnostiska klassifikationsförfaringssätten är kortfattat presenterade och slutligen diskuterar vi aspekterna på sjukdomsaktiviteten. Vi drar slutsatsen att de rutinmässigt använda kliniska testerna för att upptäcka sjukdomsaktiviteten kommer troligen att mäta både aktivitet och skada. Än så länge har ej några immunpatogeniska markörer visat sig adekvat att representera alla aspekter på sjukdomsaktiviteten. Följaktligen finns det behov för att presentera de patogeniska och kliniska mätningarna på sjukdomsaktiviteten hos patienter med Primärt SS. ROLF MANTHORPE, MD Sjögren’s Syndrome Research Centre Department of Rheumatology, Malmö University Hospital S-205 02 Malmö Sweden KARSTEN ASMUSSEN, MD Sjögren’s Syndrome Research Centre Department of Medicine TA-7661 Rigshospitalet National University Hospital DK-2200 Copenhagen N Denmark PETER OXHOLM, MD Sjögren’s Syndrome Research Centre Department of Rheumatology Copenhagen County Hospital University of Copenhagen DK- 2900 Hellerup Denmark. Address reprint requests to Dr. Manthorpe. REFERENCES 1. Jacobsson LTH , Manthorpe R: Epidemiology of Sjögren ’ s syndrome. Rheumatol Europe 1995;24:46-7. 2. Strand V, Talal N: Advances in the diagnosis and concept of Sjögren’s syndrome (autoimmune exocrinopathy). Bull Rheum Dis 1980;92:212- 26. 3. Moutsopoulos HM: Sjögren’s syndrome: Autoimmune epithelitis. Clin Immunol Immunopathol 1994;72:162-5. 4. Oxholm P, Asmussen K, Axell T, et al: Sjögren’s syndrome: Terminology. Clin Exp Rheumatol 1995;13:693-6. 5. Manthorpe R, Andersen V, Jensen OA, Oxholm P, Prause JU, Schiødt M: Editorial comments to the four sets of criteria for Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol 1986;(suppl)61:31-5. 6. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, et al: Preliminary criteria for the class)fication of Sjogren’s syndrome. Results of a prospective concerted action supported by the European Community. Arthritis Rheum 1993;36:340-7. 7. Oxholm P, Asmussen K: Primary Sjögren’s syndrome: The challenge for classification of disease manifestations. J Intern Med 1996;239:467-74. 8. Asmussen K, Andersen V, Bendixen G, Schiødt M, Oxholm P: A new model for classification of disease manifestations in primary Sjögren’s syndrome: Evaluation in a retrospective long-term study. J. Intern Med1996;239:475-82. 9. Manthorpe R, Kirtava Z, Axell T, Henricsson V, Tabery H, Jacobsson L: Clinical and demographic data at the time of diagnosis for primary Sjögren’s syndrome. In: Homma M, Sugai S, Tojo N, Miyasaka N, Akizuki M, eds. Sjögren’s Syndrome – State of the Art. Amsterdam/New York: Kugler Publications, 1994:367-9. 10. Gudbjørnsson B: Clinical and experimental studies in primary Sjögren’s syndrome (thesis). Uppsala University, Uppsala, Sweden, 1994. 11. Kassan SS, Thomas TL, Moutsopoulos HM, et al: Increased risk of Iymphoma in sicca syndrome. Ann Intern Med 1978;89:888-92. 12. Manthorpe T, Manthorpe R: Congenital complete heart block in children of mothers with primary Sjögren’s syndrome. Lancet 1992;340:1359 60. 13. Oxholm P: Primary Sjögren’s syndrome – clinical and laboratory markers of disease activity. Semin Arthritis Rheum 1992;22: 114-26. 14. Price E, Venables P: The etiopathogenesis of Sjögren’s syndrome. Semin Arthritis Rheum 1995;25:117-33.

________________________________________

Föredraget är ursprungligt författattat och framfört för läkare och forskare, presenterat vid VI:e Internationella Sögrens Syndrom Symposiet Avon, Connecticut, USA 15–18 oktober 1997. Översatt av Inger Siwersson. Rättat och godkänt av överläkare Rolf Manthorpe. Gynekologiska sjukdomar och förlossningar hos kvinnor med Sjögrens syndrom av Tove Manthorpe, MD, Överläkare, Slagelse, Denmark och Rolf Mantorphe, Universitetsjukhuset, Malmö, Sweden.

________________________________________

Primärt Sjögrens Syndrom är en kronisk autoimmun systemisk sjukdom som främst drabbar kvinnor – bara 10% av patienterna är män. Sjukdomen drabbar alltid de exokrina körtlarna, dvs de körtlar som producerar sekret på vår kropps yta – antingen den yttre (t ex ögonens, hudens) eller den inre (t ex munnens, luftvägarnas, slidans). Titta gärna på fig 1. före fortsatt läsning av denna beskrivning av de vanligaste problemen kring kvinnosjukdomar och förlossningar. Sambandet mellan keratoconjunctivitis sicca (torra ögon som orsakas av minskad tårflödesproduktion), xerostomia (torr mun orsakad av nedsatt funktion hos spottkörtlarna), primärt och sekundärt Sjögrens syndrom. Sekundärt Sjögrens syndrom anger att patienten även har en annan systemisk sjukdom. Klicka på figuren för att göra den större. I vetenskaplig litteratur skiljer man mellan 1°SS och 2°SS, då orsak, utredning och behandling kan vara olika för de två formerna. Även om denna artikel främst koncentrerar sig på 1°SS, bidrar fig 1. till att förklara skillnaderna. 1°SS definieras av närvaron av minskad exokrin funktion hos körtlarna i både ögon och munhåla – samtidigt som ingen annan närbesläktad vävnadssjukdom kan diagnostiseras. Diagnosen 2°SS ställs om patienten har en närbesläktad vävnadssjukdom (t ex reumatoid artrit /RA/, systemic lupus erythematosus /SLE/ ) och samtidigt minskad tårflödesproduktion och/eller minskad salivproduktion. Kvinnosjukdomar 1°SS och 2°SS kan konstateras i alla åldrar – även under barndomen, men de flesta av patienterna är nästan medelålders när de får sin diagnos. Detta är samma åldersgrupp som träder in i klimakteriet. Detta kan förvilla läkare – eftersom några symtom på torrhet beror på den minskande östrogenproduktionen hos äggstockarna. Om torrhetssymptomen överskuggas av svettningar och vallningar kommer kvinnan förmodligen att gå till en gynekolog för att få hjälp mot sina besvär. Gynekologen, vare sig man eller kvinna, kommer å sin sida troligen att föreslå recept på östrogenpreparat eftersom dessa hormoner är perfekta för att lindra och mycket ofta även bota svettningarna och vallningarna. Användningen av östrogen ger lindring och lättnad från torrheten som orsakas av minskad östrogenproduktion. Östrogen, påverkar, emellertid, inte den torrhet som orsakas av bristande funktion hos de exokrina körtlarna, som vid SS. Misslyckandet med att bota denna torrhet är en gåta för de flesta gynekologer som inte är bekanta med SS. Men ärlighet varar längst! Hur många kvinnor berättar för gynekologen om torra grusiga ögon, svårigheter att svälja, tala och tugga eller den uttalade tröttheten? Kvinnan kanske klagar över sin trötthet – men även detta symtom är ganska vanligt under klimakteriet. Den uteblivna effekten av östrogenbehandlingen på de förekommande torrhetssymptomen är ingen anledning att avstå från östrogenpreparat som behandling! Varför ska kvinnan låta den torrhet som orsakas av låg östrogenhalt ligga, som toppen på en sanddyn, på den torrhet som orsakas av SS! Å andra sidan, om torrhet i slidan, är det övervägande problemet hos en kvinna i 50-årsåldern, som fortfarande har regelbundna blödningar, finns det ingen anledning att tro att östogener kan för bättra hennes allmänna hälsotillstånd eftersom hormonnivån förmodligen är normal. Första tecknet på hormonbrist är oregelbundna menstruationer. Är östrogen bra för dig/din kropp? Hur och när ska man ta dem? Behövs även ett tillskott av progesteroner? För att kunna besvara dessa frågor är det av betydelse att skilja mellan 1°SS och 2°SS. Om en patient har 2°SS beror svaren på vilken/vilka andra autoimmuna sjukdomar som förekommer tillsammans med SS-dignosen. Om en patient med 2°SS har SLE med härpå följande risk för njurengagemang, är detta en kontraindikation vid behandling med östrogen, då detta kan förkorta livslängden på dessa patienter genom att skada njurarna. Det kan finnas en liten möjlighet att lokalt administrerad låg-dos östrogener applicerade direkt på slidans slemhinna kan tillåtas. Patienten får då lättnad från de ofta återkommande vattenkastningar, urinträngningar, och svårigheter att hålla tätt, problem som är vanliga hos kvinnor flera år efter det att menstruationerna upphört. Om en patient med 2°SS har RA medför detta att indikationen för att ge östrogener ökar, därför att hormonerna kan även minska ledvärken och därmed öka rörligheten i lederna. Detta är förenligt med det faktum att många patienter med RA mår mycket bättre i lederna under en graviditet. För kvinnor med 1°SS finns inga sådana överväganden. Behandlingen här är som för normalbefolkningen. Jag, gynekologen av författarna, vill gärna betona, att menopausen inte är att betrakta som något naturligt. Hur vågar jag påstå detta? Det är i högsta grad onaturligt för människan att leva så länge som de flesta av oss kommer att göra. Om vi skulle anamma ”naturens lagar” skulle de flesta av oss avlida före 40 års ålder – eller åtminstone 45. Dödsfallet skulle bero antingen på vad vi idag kallar vanliga infektionssjukdomar, traumata, komplikationer under graviditeter eller vid barnafödande. Jag har aldrig förstått varför problem i samband med äggledarnas funktionsförändring inte ska behandlas, när vi nu idag har möjligheten. En del gör gällande att det skulle vara ”onaturligt” att ge östrogen för att så att säga eliminera klimakteriebesvären. Dessa människor tycks inte ta i beaktande att det är lika onaturligt att ge insulin för att avhjälpa det onaturliga tillståndet diabetes mellitus? Är det naturligt att äta penicillin eller smärtstillande tabletter? Skulle inte du själv ta antibiotika mot en bakteriinfektion eller smärtstilllande medel mot värk? Fördelar med östrogen preparat • fördröjning av urkalkning av skelettet • minskad risk för hjärtattack • ökar/förbättrar livskvalitén genom att minimera svettningar, vallningar, urinträngningar och minskar risken för urinvägsinfektioner och inkontinens • minskar risken för cancer i äggstockarna. Nackdelar med östrogen preparat • stimulerar ( men förorsakar förmodligen inte ) tillväxten av cancer i livmodern. Detta kan förhindras genom att man kombinerar östrogen med progesteron, antingen cykliskt återkommande för att sätta igång slemhinnans ”fällning” med regelbundna intervaller som om det vore en menstruation, eller kontinuerligt för att undvika blödningarna • en något ökad risk för uppkomsten av bröstcancer. Detta påvisas i några undersökningar, medan andra inte har funnit någon sådan ökning. Ingen undersökning har ”enligt författarnas egen kunskapsnivå” påvisat en ökad dödlighet i bröstcancer. Gynekologiska problem före klimakteriet I denna åldersgrupp är det särskilt torrhet i slidan som orsakar den övervägande delen av de gynekologiska problemen som är unika för SS-patienter. Det finns inga exokrina körtlar i slidan. Slidsekretet kommer från vätska som sipprar genom vaginalväggen och som skapar en mycket sur omgivning (lågt pH). Slidvätskorna blandar sig med livmodersekret, vars produktion varierar under menstruationscykeln. Den högsta produktionen sker vid ägglossningen för att underlätta spermiernas resa på sin väg att nå ägget. Hos SS-patienter är mängden av denna vätska + sekretet relativt sparsamt och kan leda till problem med smärta under och efter samlag, kliande, irritationer och småsår i slidan och på blygdläpparna. Dessa symtom kan visa sig vara ganska hämmande inte bara för kvinnan utan även för samlivet och partnern. Denna torrhet kan lindras med samma universella behandling som kvinnorna får för sina ögon- och munsymtom. Dessa symtom förbättras emellertid oftast med salvor för lokalt bruk i slidan. Det finns en uppsjö av geléer och salvor som varierar från land till land. Det är mycket svårt att veta vilken produkt som är bäst för den enskilda patienten. Det kan faktiskt variera även för samma patient, beroende på tiden, vilket preparat hon föredrar . Ett preparat som finns runt om i världen är Replens TM. Detta är en intressant medicin. Det verkar genom att binda vatten till cellerna i slidan. Det låter perfekt, men Replens TM lämnar rester som kan misstas för att härröra från en jästinfektion. Dessa restprodukter kliar inte och kan tas bort med ett finger. Olyckligtvis har man ännu inte funnit det preparat som passar alla kvinnor vid alla tidpunkter i livet. Fertilitets- och graviditetskomplikationer Många av de övriga autoimmuna sjukdomarna har en stor och ofta negativ inverkan på de kvinnliga patienternas fertilitet. Detta är mest framträdande hos kvinnor med SLE eftersom de löper en större risk för spontana aborter, förtidig födsel och högre risk att få dödfödda barn än kvinnor i allmänhet. Dessutom kan graviditeten förvärra SLE-aktiviteten genom en ökad risk för njursvikt. För kvinnor med 1°SS finns ingen sådan risk. I två skandinaviska undersökningar ,en dansk och en svensk (genomförda med 10 års mellanrum), på kvinnor med 1°SS, fann man att frekvensen av spontana aborter, förtidig födsel och perinatal död låg på precis samma nivå som man hade funnit om man undersökt en grupp ur normalbefolkningen. Det är så mycket mer trösterikt att frekvensen av perinatal död ligger på samma nivå som för kvinnor i allmänhet eftersom barn till mödrar med 1°SS löper en risk på 500 att få kongenialt hjärtblocksflimmer (CCHB). Detta innebär att risken för barnet att utveckla CCHB är 500 gånger större om modern har 1°SS. Lyckligtvis är denna komplikation sällsynt hos normalbefolkningen eftersom endast 1 barn på 20 000 kommer att få CCHB. Hos barn födda av mödrar med 1°SS kommer därför >cirka ett barn av 40 få kongenialt hjärtblock.
Fastän uppkomsten av CCHB är relaterad till närvaron av anti-SS-A (och/eller anti-SS-B) antikroppar i moderns blod var ingen av barnen i den danska och svenska undersökningen släkt. De flesta av barnen hade ett eller två friska syskon. I Danmark fann man flera år efter den danska undersökningen att det fanns en kvinna som fött tvillingar, som fått diagnosen 1°SS efter det att förlossningsläkaren diagnostiserat CCHB på en av tvillingarna. Modern hade inga subjektiva symtom på torra ögon, torr mun, men uppfyllde alla kriterier enligt Köpenhamnsklassifikationen som krävs för diagnosen 1°SS.
Diagnosen CCHB på barnet ställs, på grund av fostrets låga hjärtfrekvens, oftast redan under graviditeten.
Detta är ett symtom som ofta får hjärtat att slå fortare hos barnmorskan och gynekologen då bradycardia (dvs långsamma hjärtslag) hos fostret ofta är ett mycket dåligt tecken, som tyder på kvävningsrisk för fostret. Och, ända tills det kan bevisas att anledningen till den långsamma slagtakten är ett komplett hjärtblock- är barnmorskan och gynekologen oroliga för att fostret kommer att skadas. Hjärtblock kan påvisas av ett EKG taget på fostret.
Det är förutseende att ge modern rådet att föda barnet med CCHB på ett sjukhus där barnkardiologisk expertis finns att tillgå dygnet runt,då det kan tänkas att barnet behöver få en pace-maker inopererad. I de två skandinaviska undersökningsgrupperna fanns fyra danska och fyra svenska barn med CCHB – ingen av dem var i behov av pace-maker. De hade alla låg puls, runt 60-80 slag i minuten kort efter födseln, medan friska barn har en puls runt 110-150 slag i minuten. Alla de åtta skandinaviska barnen utvecklades normalt, en av dem är en framgångsrik body-builder med en vilopuls under 40 slag i minuten.
I några amerikanska undersökningar framkommer att förekomsten av pace-maker är vanligare där än i Skandinavien. Vi känner inte till anledningen till detta. Emellertid kan vi inte låta bli att fundera över om den stridslystna attityden att stämma läkare i USA kan vara en del av förklaringen.
Med hänvisning till skandinavisk expertis och dess erfarenhet av CCHB är detta i sig ingen anledning till att planera kejsar-snitt. Å andra sidan kan det vara svårt att tolka en cardiotocografisk (CTG) registrering under födsloarbetet. Hos spädbarn i allmänhet är ihållande bradycardia ett allvarligt och sent tecken till kvävningsrisk. Så är inte fallet med låg puls i samband med CCHB. Om ett ännu inte framfött barn har CCHB, är barnmorskan och förlossningsläkaren hänvisade till andra tecken på hotande syrebrist, men på grundval av den låga pulsfrekvensen på CTG-kurvan kan det vara svårt att fatta ett beslut och därmed ökar risken för akut kejsarsnitt.
________________________________________

Published in J. Brit. Sjûgren’s Syndrome Assoc. 1995: 9, 1-4. Översättning av Randi Löfgren, Linköping. Godkänd

Mag- och tarmproblem i samband med Sjögrens syndrom – del 1

av Stefan Lindgren, chef för sektionen för Gastroenterologi och Hepatologi på Medicinska kliniken, Universitetssjukhuset MAS.
________________________________________
Det är en svår uppgift att tala om sjukdomssymtom, i synnerhet inför patientföreningar. Allting passar så väl in på patienterna själva. Man måste veta, att symtom från mag-tarmkanalen är vanliga i hela befolkningen. De symtom man kopplar till mag-tarm-kanalen är av typ buksmärtor, sura uppstötningar, gasbesvär, diarré och förstoppning. En undersökning gjord i Östhammars kommun, Stockholm visar att 30% av normalbefolkningen har symtom, som utgör en hämmande faktor i tillvaron. I en sjukdomsgrupp måste man således komma upp över dessa 30% för att finna det anmärkningsvärt.
Sjögrens Syndrom är en inflammatorisk systemsjukdom tillhörande gruppen autoimmuna sjukdomar. Många olika organsystem i kroppen kan vara engagerade.
Det finns många exempel på sådana inflammatoriska systemsjukdomar av autoimmun typ.
När det gäller Sjögrens syndrom är det de exokrina körtlarna, som är särskilt angripna. Vid immunologiska leversjukdomar är det levern, som är särskilt engagerad. Tjocktarmen eller tunntarmen är berörd vid inflammatoriska tarmsjukdomar. Även andra organsystem kan vara drabbade samtidigt, men leder sällan till några allvarligare komplikationer. Varför är det så, att patienter med en immunologisk leversjukdom blir så sjuka i sin lever, medan deras spottkörtlar sällan ger några kliniska symtom? Ser man på SS-patienter, visar dessa i hög utsträckning på engagemang av levern, men endast i undantagsfall får denna leverpåverkan någon klinisk betydelse för patientens hälsa. Vad är som avgör, varför den immunologiska attacken så specifikt riktar sig mot olika organsystem? Det är en av de centrala frågorna, som forskarna på detta fält arbetar med. Sjögrens syndrom är en inflammatorisk systemsjukdom som engagerar hela kroppen. Det är däremot sällsynt att den ger några allvarligare konsekvenser i andra organ än körtlar. Mag-tarmkanalen, levern och bukspottkörteln kan vara engagerade.
Pancreatit=bukspottkörtel-inflammation, både akut och kronisk, kan vi se kopplad till Sjögrens syndrom.
Inflammation i magsäcken och magen har man funnit bero på en bakterie. Kan detta vara av betydelse? I Sydeuropa har man lanserat en teori om att Sjögrens syndrom var orsakat av Hepatit C-viruset. Det har man inte funnit här.
Magsäcken kan numera undersökas genom endoskopiska tekniker, som bygger på fiberoptikteknik. Medelst mjuka, böjliga fiberoptiska instrument undersöks hela systemet upp- eller nerifrån och tas lätt prover. Även behandling kan göras med denna teknik, t.ex. ta bort polyper, stoppa blödningar och vidga förträngningar. Detta innebär, att operation inte alltid behövs. Magsäcken är ett organ med aktiv rörelseförmåga. Den sönderdelar maten, blandar den med enzymer och saltsyra och tömmer sig aktivt.
Matstrupen mynnar i övre magmunnen. Magsäckens övre del kallas corpus och den nedersta antrum. Den nedre magmunnen mynnar i tolvfingertarmen. Magsårssjukdom som uppstår i tolvfingertarmen är en infektion orsakad av en bakterie, Helicobacter pylori. Ulcus duodeni (sår på tolvfingertarmen) var förr ofta återkommande, men genom en kombinationsbehandling med olika sorter av antibiotika kan numera denna sjukdom elimineras. Endast 5% får återfall. Detta har stor betydelse, eftersom det varit ett stort problem. Det arbetas hårt på att framställa ett vaccin, så att sjukdomen kan försvinna helt. Sår i resten av magsäcken är i mindre grad kopplade till bakterier, utan kan i stället orsakas av intag av inflammationshämmande mediciner såsom ASA och NSAID. Dessa har en ulcerogen effekt och ökar frekvensen av magsår hos patienter med benägenhet för detta. Man arbetar mycket på att förebygga detta. Medel med indikationen att förebygga magsår vid intagande av NSAID, Losec, Cytotec och Arthrotec är exempel på dessa. Man försöker också att begränsa användningstiden för Voltaren, Indome etc. Det finns inga studier, som visar att kortisonbehandling skulle innebära en ökad risk för magsår. Enstaka individer kan dock reagera.
Gastrit
Den undersökning som gjorts i Tammerfors i Finland och för vilken vi redogjorde i Torkarbladet nr 4-97 visar att kronisk atrofisk gastrit i antrum är vanligare bland Sjögrenspatienter än hos kontrollgruppens patienter. Helicobacter pylori förekommer ej i ökad frekvens. Mekanismen bakom gastrit vid SS är sannolikt immunologisk. Man frågar sig varför >spottkörtlarna blir så illa åtgångna och man arbetar mycket på att försöka lösa detta problem.
Pancreatit
Pancreatit = akut eller kronisk inflammation av bukspottkörteln. Denna relateras ofta till alkohol. Så är dock inte alltid fallet. Patienter med leversjukdomar och bukspottkörtelinflammationer har ofta svårt att bli trodda, när de påstår att alkohol inte kan vara orsaken till deras problem. Flera studier finns som visar ett samband mellan Sjögrens syndrom och inflammation av bukspottkörteln, både akut och kronisk. Det förefaller dock inte vara något stort kliniskt problem. Sjögrens syndrom är oftast inte den enda orsaken till akut spottkörtelinflammation, som dock kan vara en allvarlig sjukdom. Kopplingen till Sjögrens syndrom och akut bukspottkörtelinflammation är inte stark. I läroböckerna finns Sjögrens syndrom inte upptagen som faktor av betydelse. Något starkare tycks kopplingen mellan Sjögrens syndrom och kronisk bukspottkörtelinflammation vara.
Bukspottkörteln har två huvudfunktioner. I den endokrina delen bildas insulin. Insulinets betydelse vid diabetes är ju allmänt känd. Den största delen av bukspottkörtelns vävnadsmassa står för produktionen av enzymer, som har stor betydelse för matspjälkningen. Liksom levern har den en stor reservkapacitet. Därför har 90% av funktionen upphört, innan man får besvärande symtom. Inflammationen kan således ha pågått länge utan att ha givit några uttryck. I tidigt skede har man alltså inga besvär. Symtom som kan förekomma vid avancerad kronisk pancreatit är buksmärta. Vid avsaknad av fettspjälkande enzymer kan man inte bryta ner fett och får som en följd av detta steatorré, d.v.s. fett i avföringen. Problem med att ta upp näringsämnen från tarmen ger avmagring som följd. Kopplat till detta utvecklas ofta också en diabetes. Det har också upptäckts en lägre enzymproduktion vid långvarig diabetes. Etiologi vid kronisk pancreatit.
Dold alkoholkonsumtion är en dominerande orsak, speciellt hos kvinnor. Studier visar att det hos SS-patienter förekommer nedsatt produktion av enzymer och inflammation i bukspottkörteln. Detta leder sällan till någon klinisk sjukdomsbild. Undantag är dock smärtsymtomen, som dock ibland kan förekomma i något tidigare stadier. Det finns studier som visar att symtomgivande kronisk bukspottkörtelinflammation med smärta hos patienten förekommer mera frekvent hos SS-patienter. Syntetiska enzymer i form av tabletter kan dämpa denna. Inflammationen påverkas dock inte. Det finns flera metoder för att undersöka om det föreligger en kronisk bukspottkörtelinflammation eller ej. Förutom biokemiska test, där man i blodprov kan mäta halten av vissa enzymer och därigenom får en uppfattning om funktionen, kan man också tillföra vissa hormon, som stimulerarar enzymproduktionen. Vid den svårare formen kan man undersöka genom gastroskopi och insprutande av kontrastvätska. Detta gäller inte för den mildare formen av inflammation som förekommer vid Sjögrens syndrom.
Primär biliär cirrhos och Autoimmun hepatit
Detta är två typer av inflammatoriska leversjukdomar. Man har gjort egna undersökningar på patienter från Rolf Manthorpes register över patienter med primärt Sjögrens syndrom för att visa kopplingen mellan leversjukdom och Sjögrens syndrom. 45 patienter med primärt SS, fastställt enligt Köpenhamnskriteriet undersöktes. Svagheten i detta klassificeringssystem är att att man där säger att det inte skall finnas annan bakomliggande sjukdom. Detta innebär ju att man måste undersöka och fastställa att så inte är fallet. Det vore bättre att säga, att det inte skall finnas någon uppenbar annan sjukdom. Allt beror ju på hur noga man ser efter. Är man väldigt noggrann finner man ofta bukspottkörtelinflammation, magsäcksinflammation och immunologiska tecken på leverpåverkan hos patienter med primärt Sjögrens syndrom. Hos de 45 patienter man undersökte, tittade man efter markörer för immunologisk leversjukdom. 12 av de 45 patienterna hade förhöjda värden på leverproverna. De flesta visade på ett mönster som är typiskt vid immunologisk leversjukdom. Många hade förhöjda immunglobuliner av typ IgM. Detta syns ofta i detta sammanhang. Man fann också en ökad mängd av autoantikroppar, som man inte ser vid primärt Sjögrens syndrom utan i stället är markörer vid immunologisk leversjukdom. Hos hälften av patienterna som studerades, fanns något tecken på leverskada eller immunologisk leversjukdom. 8 kvinnor uppfyllde kriterier för diagnosen immunologisk leversjukdom. En av dessa sjukdomar är Primär Biliär Cirrhos förkortat PBC. En annan typ av leversjukdom är autoimmun hepatit. Båda finns i ökad frekvens hos patienter med primärt Sjögrens syndrom. Några hade påtaglig leversjukdom men de flesta visade inte tecken på allvarlig leversjukdom. När det gäller levern kan man säga att detta kan ha klinisk betydelse för SS-patienterna. Vid en undersökning vände man på problemet och studerade patienter med den immunologiska leversjukdomen PBC. 32 patienter undersöktes. Hos 35% av dessa fann man tecken på torrhet i ögonen och hos 33% var spottkörtlarna påverkade. Nästan alla visade sig vid mikroskopisk undersökning ha en fokal inflammation i spottkörtlarna. Alla dessa patienterna hade en signifikant leversjukdom, men inga problem med torrhetssymtomen. Hos SS-patienter som har stora problem med torrhet i ögon och mun och dessutom har en leverpåverkan, får denna endast i undantagsfall större konsekvenser.
Varför dirigeras den immunologiska attacken åt olika håll på olika individer? Vilka mekanismer är det som styr? De viktiga tankarna och idéerna vid dagens immunologiska forskning går ut på att finna möjligheter att dirigera om immunsystemet. Ser man på en spottkörtelbiopsi från en patient med PBC finner man att typen av inflammation är densamma i patientens lever. Vid immunologisk undersökning fann man IgM-antikroppar ansamlade i spottkörtlarna, medan man hos SS-patienter fann IgG-antikroppar. Slutsatsen är att spottkörtelinflammation hos PBC-patienter förmedlas via andra mekanismer än hos patienter med primärt Sjögrens syndrom. Resultatet blir dock kliniskt sett detsamma. En undersökning på Hepatit-C-området har gjorts. Patienter med kronisk Hepatit C-infektion visade vissa likheter med patienter med primärt Sjögrens syndrom. 10% av dem uppfyllde kriterier för Primärt SS. Bland 50 svenska patienter med Sjögrens syndrom fann man endast en patient med Hepatit C-infektion. I den nordeuropeiska undersökningen stämde således inte teorin om att Hepatit C skulle vara en bakomliggande orsak till Sjögrens syndrom. Vid undersökning av spottkörtlarna fann man inga virusmarkörer hos SS-patienterna, därför måste deras infektion ha en immunologisk orsak. Därmed har problemet med inflammatoriska systemsjukdomar belysts på olika sätt. Prover som tas, visar på vissa fynd, men dessa har i regel ingen klinisk betydelse eller koppling till mag-tarmområdet.
När det gäller patienter med primärt Sjögrens syndrom, är det främst kopplingen till den kroniska bukspottkörtel-inflammationen man bör vara medveten om eftersom den kan ha en viss betydelse. Man bör också känna till kopplingen till de immunologiska lever-sjukdomarna,vilka är av vikt att känna till eftersom patienter med Sjögrens syndrom ofta har förhöjda leverprover. Detta måste i så fall utredas, så att man får veta om det föreligger någon specifikt kopplad sjukdom.
________________________________________
Sammanställt av Britt-Marie Thylander, godkänt av Stefan Lindgren, specialist på leversjukdomar,universitetslärare, var föredragshållare vid medlemsmötet på Kockum Fritid, Malmö 20 september 1997.
© Patientföreningen Sjögrens syndrom
Del 2 av detta inlägg i Torkarbladet 2/98.

Text: Bo Hedqvist,
överläkare, Varberg

Betraktelse över torra ögon

Längtan efter de förlorade tårarna
________________________________________
Dagens ”moderna” människa vistas ofta i en onaturligt torr inomhusmiljö vilket kan ge upphov till torra ögon. Den kroniska sjukdomen Sjögrens syndrom är en annan orsak. Bo Hedqvist informerar har bl.a. om diagnostik inom primärvården och hur man väljer rätt i floran av olika tårsubstitut.

Värme på gott…
Musa-Koi satt i den ljumma tropiska natten och tittade allvarsamt in i lägerelden. Han funderade på dagens jakt och konstaterade att han kunde känna sig nöjd. Den varma, litet fuktiga nattluften svepte in honom och de andra i stammen i ett behagligt, nästan skyddande hölje. Det hade varit en bra dag. Han hade gjort nya erfarenheter och han hade sett många främmande ting och provat en ovan jaktteknik som han och hans kamrater tänkt ut tillsammans. Vädret hade varit behagligt. Det var det alltid i dessa trakter. Ett häftigt regn mitt på dagen hade friskat upp luften och när solen brutit fram efteråt hade marken ångat av fukt och under träden där de rastade, steg aromatiska dofter upp från den varma marken. När de hade kommit tillbaka till byn hade det regnat även där och Musa-Koi kände att jorden under hans fotsulor snart var redo. Det skulle bli en bra skörd. Han kände det i fötterna. Han suckade belåtet och lät tårna gräva ned sig i den mjuka marken.

… och på ont
Karin satt framför TV:n och försökte titta på sena Rapport. Det gick inte så bra. Ögonen sved. Det brukade de göra sa har på kvällen, men idag var de värre an vanligt. Hon suckade, lutade sig bakåt i soffan och slöt ögonen. De brände mot insidan av ögonlocken. Hon kände hur värmen från värmelementet bakom soffan steg uppåt.
Utanför huset hörde hon hur vinden ven. Det hade slutat snöa och hon märkte att det höll på att bli kallare igen. Hon måste nog skruva upp pannan litet till innan de gick och lade sig. Det hade varit en stressig dag på jobbet. Killarna från tekniska avdelningen hade justerat värmen, eftersom alla hade klagat på att det var kallt dagen innan. Så idag hade det varit för varmt istället.

…och så datorn
Sedan hade datasystemet hängts sig på förmiddagen och kunderna hade blivit sura och skällt. När datorn äntligen vaknade till liv igen efter nästan 20 minuter, hade det ständigt varit 10-12 kundsamtal på kö under resten av dagen. Karin som var ordermottagare, hade fått en ny PC installerad under gårdagen. Den nya var bättre och snabbare och en större skärm hade hon också fatt. Tyvärr var den nya datorn större också, så bildskärmen som stod ovanpå kom ännu högre upp än vad den gamla hade gjort.

Vi anpassar oss – på gott och ont
Man kan ju fråga sig om utvecklingen verkligen gått framåt i alla avseenden om man jämför den ”primitiva” stammen i östafrika och den ”moderna”, urbaniserade kontorsmänniskan. Det rader ingen tvekan om att vi som bor i den ”civiliserade” delen av världen – dessutom på nordliga breddgrader- och som arbetar i torra, datoriserade och stressiga kontorsmiljöer, eller i fabrikslokaler med oljedimma och irriterande gaser, har avlägsnat oss långt från den miljö i vilken människan för första gången uppträdde som art.

Dagens moderna människa har avlägsnat sig långt från…

… den miljö i vilken människan för första gången uppträdde som art.
Mot denna bakgrund är det egentligen forvånande att många andra klarar sig utan problem – ett uttryck för människans stora anpassningsförmåga som ju är en av förutsättningarna för hennes dominerande ställning bland jordens arter.

Men denna anpassningsförmåga har en gräns. En gräns som många passerar i dagens komplicerade samhälle. Då får man problem. En mycket stor del av dem som har problem med att ögonen svider, kliar, bränner och känns grusiga är egentligen inte sjuka, utan snarare ar det omgivningen som är sjuk.

Hög ålder, kvinnligt kön och allergier
Vi människor blir allt äldre. Ju äldre man blir, desto mer avtar sekretionen från exokrina körtlar – det är ett inslag i det normala åldrandet. Tårfilmen blir tunnare och spricker fortare upp, slemhinnorna blir skörare ömtåligare och lätt överkänsliga – ögonen kliar, skaver och svider.
När en kvinna passerar menopausen upphör helt den lilla testosteronproduktion hon haft. Mannen däremot fortsätter att producera testosteron så länge han lever. Man tror att detta är en av förklaringarna till den sneda könsfördelningen bland de patienter som får torra ögon och Sjögrens syndrom – 9 av 10 patienter är kvinnor – eftersom testosteron tycks ha en slemhinneskyddande effekt.

En infektiös eller allergisk konjunktivit leder bl. a. till att mucinkörtlarna i konjunktiva fungerar sämre, vilket leder till en instabil tårfilm som snabbt spricker upp. Detta ger skav och sveda vilket i sin tur stimulerar tårkörtlarna att öka sekretionen. Följden blir en alltför stor proportion vätska i tårfilmen – ögonen rinner samtidigt som de skaver och känns ”torra”.

”Boten värre än soten”
Många läkemedel ger en minskad exokrin sekretion, däribland i stort sett alla psykofarmaka. I de flesta ögondroppar i flerdosförpackning ingår konserveringsmedel vilka som regel är ganska reaktiva substanser som kan ge negativa effekter på såväl tårfilmen som på ögats ytepitel.

Sjögrens syndrom – en följeslagare för livet
Sjögrens syndrom är sannolikt den vanligaste autoimmuna kollagenosen i en medelålders befolkning – långt vanligare än t.ex. reumatoid artrit. Sjögrens syndrom är en ”autoimmun exokrinopati med extraglandulära manifestationer”. Sjukdomen ger en uttalad torrhet i bl.a. ögon, munhåla och underliv. En trötthet som ofta blir invalidiserande och medför förtidspension är inte ovanligt, liksom diffus led- och muskelvärk. Sjögrens syndrom diagnostiseras av reumatolog, oralkirurg och oftalmolog i samarbete.

Man får inte glömma att symtomen på torra ögon – rodnad, sveda, skav, klåda, trötthet, litet dimsyn m.m. – också är vanliga symtom vid en rad andra ögonsjukdomar såsom konjunktivit, keratit, irit m.fl. En del av dessa tillstånd måste komma till diagnos och behandling utan onödig fördröjning*.

Diagnostik med Schirmer’s test
Det är svårt att korrekt diagnostisera tårfilmsdysfunktion i primärvården. Det krävs att man har tillgång till kornealmikroskop och att man behärskar detta instrument. Man kan dock alltid utföra Schirmer’s test, vilket inte kräver någon annan apparatur än ett tidur. En standardiserad filtrerpappersremsa appliceras runt nedre ögonlockskanten och den fuktade ytans längd mäts efter fem minuter med slutna ögonlock. En sträcka på mindre än tio mm indikerar en tårsekretion i underkant och mindre än fem mm är patologiskt. Ett lågt Schirmer- värde och symtom tydande på generellt engagemang och mer utbredd exokrinopati såsom muntorrhet motiverar remiss till ögonspecialist. Det är viktigt att diagnosen keratoconjunctivitis sicca ställs, eftersom detta är ett diagnoskriterium för Sjögrens syndrom.
Behandling med tårsubstitut
Det är svårt att välja rätt preparat till patienten. Preparaten har alla litet olika egenskaper. Det är ännu svårare att hålla reda på vilka som är tillgängliga på apotek eller hos optiker och vilka som kan förskrivas på recept – detta förändras med en rasande fart och inte alltid i förenlighet med vad man upplever som helt logiskt! Det är stora individuella skillnader på hur tårsubstitut upplevs. Låt patienten prova olika alternativ. Ett tips: köp hem några förpackningar av olika tårsubstitut i endosförpackning och låt patienten få med sig några av varje för utvärdering. Ju värre besvär patienten har, desto mer viskösa tårsubstitut krävs och naturligtvis desto mer frekvent droppning. Om patientens besvär kräver droppning mer än tre gånger dagligen skall man välja tårsubstitut i endosförpackning för att undvika tillförsel av konserveringsmedel. Kom till sist ihåg att de allra flesta patienter med tårfilmsproblem inte har någon allvarlig bakomliggande sjukdom och klarar sig bra med egenbehandling med receptfria droppar*.

Annan behandling
Många patienter med torra ögon har besvär som liknar allergi eller atopi. Deras dåliga tårfilmsfunktion gör att allergener och andra irritanter ligger längre kvar i konjunktivalsäcken och kan ge upphov till reaktioner. Lokal behandling inriktad mot histaminfrisättning är ofta gynnsam. Glöm inte att kontrollera ergonomin på arbetsplatsen. Hur är datorn placerad? Hur är belysningen ordnad? Ventilationen? Enkla anpassningsåtgärder kan göra underverk.

Och till sist, TLC – Tender, Love and Care – är något som dessa människor i hög grad behöver. Att ha kroniskt torra ögon i allmänhet och Sjögrens syndrom i synnerhet, är ett elände! Behovet av förståelse, tröst och stöd kan inte nog betonas. Man måste förstå litet av den smärta det innebär att inte kunna gråta…

Förstå längtan efter de förlorade tårarna.
________________________________________
© Medicinskt Forum, återgivet med tillstånd av copyrightinnehvaren och författaren.

Riskpatienter vid tandbehandling

Leg. tandläkare Helene Samuelsson, Sunne.
________________________________________
Låt mig slå fast redan från början; detta är ingen okontroversiell artikel att skriva.
Åsikterna är delade om nödvändigheten av att ge penicillin till vissa patienter före behandling. Orsaken är naturligtvis det allt större problemet med antibiotika-resistenta bakteriestammar. Jag har försökt att vaska fram så tydliga riktlinjer som möjligt. Mitt råd till patienter och tandläkare blir:
tag alltid kontakt med patientens läkare om det finns den minsta tveksamhet!
VAD SKER VID TANDBEHANDLING?
Även vid ett så litet ”ingrepp” i munhålan som vanlig tandborstning eller rengöring med tandtråd, sker en ”flush” av bakterier från munnens normalflora, ut i blodbanan. Hos friska personer med normalt immunförsvar innebär inte detta något problem. Hos individer med underliggande sjukdom eller/och behandling, kan det innebära risk för livshotande komplikationer. Men om oturen är framme, kan det gå som för mannen i detta exempel ur verkliga livet. (d.v.s. min mans tandläkarpraktik).
Fallbeskrivning:
Patienten är en 43-årig man. Han är fullt frisk, tar inga mediciner. Då han kom till praktiken som ny patient ett år tidigare, upptäcktes djupa tandköttsfickor runt visdomständerna. Han var slarvig med sin munhygien, men tandhygienisten fick honom snart inkörd i goda tandvårdsvanor. Men fickorna runt visdomständerna gick ej att få bukt med, utan man beslöt att ta bort dem. De två i överkäken togs på samma gång, utan problem. Då det var dags för underkäkständerna, beslöts att de skulle tas en och en. Den första togs på morgonen, klockan 7.00. Bedövning och utdragning tog inte ens tio minuter. Raskt reste sig patienten och stressade ut till sin bil. Han hade sju mil att köra ner till sitt arbete i Karlstad.
Klockan 12 ringde han till praktiken och sa att han kände sig allmänt ”hängig”. Man kom överens om att avvakta, men hålla kontakten ifall han blev sämre.
På kvällen ringde hans fru, som är sjuksköterska, och sa att hennes man hade hög feber och var dålig. Tandläkaren åkte hem till mannen och hade med sig en kombination av två penicilliner, som man vet är bra vid infektioner från munhålan (T. Kåvepenin+T. Flagyl). Symtomen var allmänna, det syntes inget anmärkningsvärt i munnen.
Nästa dag var patienten inte bättre. Frun beställde ambulans till Karlstad, Infektionskliniken. Där togs prover. Man konstaterade bakterier i blodet(= sepsis). Dock hade den antibiotika, som han hade fått kvällen innan redan börjat verka, varför ingen ytterligare behandling sattes in. Efter en veckas sjukskrivning och en tiodagars antibiotikakur, blev han frisk.
VAD VAR DET SOM HÄNDE?
Det kan verka underligt att något sådant kan inträffa, som fallet ovan. Och det är ytterst ovanligt! Statistiskt rör det sig om ett fall per tandläkare, under hela deras yrkesverksamma tid. Men läser man forskningen på området, så förundras man över att det inte inträffar oftare…
Heimdahl m.fl. skrev i Journal of Clinical Microbiology, Oct. 1990, en artikel. Där hade de gjort denna tabell:
Frekvens av bakterier i blodet efter olika ingrepp i munhålan:
Uttagande av tand med tång 100%
Operativt uttagande av visdomstand 55%
Tandstensborttagning (scaling) 70%
Behandling av rotkanal (inför rotfyllning) 20%
Borttagande av tonsillerna 55%
Vad hände då med den friske mannen i exemplet? Under avlägsnandet av visdomstanden, som skedde med tång, kom bakterier ut i blodet, vilket vi av tabellen kan utläsa sker i 100% av fallen.
Normalt är detta inget problem för friska människor. Immunförsvaret oskadliggör bakterierna.
Men något fungerade inte som det skulle. Vad kan vi bara spekulera i. Kanske hade han redan en infektion på gång i kroppen, så att immunförsvaret var hårt ansträngt. Kanske var han trött och stressad.
Men om detta kan inträffa med en till- synes frisk människa, förstår man att det nog finns skäl till extra uppmärksamhet vid behandling av patienter, som man vet är nedsatta av olika orsaker.
VILKA ÄR ABSOLUTA RISKPATIENTER?
Absoluta riskpatienter, vilka alltid skall ha penicillin profylaktiskt är:
• Patienter med skadade hjärtklaffar. Kan ha uppstått efter t.ex. reumatisk feber eller vid förkalkningar i hjärtats kranskärl. OBS! Inopererade klaffproteser! Bakterier i blodet kan ge infektion i klaffapparaten, s.k. bakteriell endokardit. Ofta sprids bakterierna vidare ut i kroppen, genom blodomloppet och kan fastna som små infektionsproppar i t.ex. hjärnan, njurar.
• Patienter med immundefekt, antingen pga sjukdomen i sig, eller behandlingen mot någon sjukdom. Hos dessa patienter kan de vita blodkropparna inte ta hand om bakterierna som kommer in i blodbanan. Följden blir allvarliga blodförgiftningar. Exempel på patienter vilka tillfälligt kan ha brist på vita blodkroppar (=granulo-cytopeni), är cancerpatienter som får cellgifter eller strålas. Andra mediciner, vilka vid långvarig behandling kan ge ökad infektions-känslighet, är de s.k. immundämpande medlen, t.ex. kortison eller azathioprin.
ÖVRIGA RISKGRUPPER.
I följande grupper får man ta ställning i varje enskilt fall.
Ta alltid kontakt med behandlande läkare och diskutera.
• HIV-infekterade. Visar de inga generella tecken på nedsatt immunförsvar, så har de en ganska god funktion hos sina vita blodkroppar.
• Organtransplanterade patienter. Här bör man alltid kontakta behandlande läkare.
• Cystisk fibros.
• Aktiv reumatisk sjukdom. SLE, ALS, MS.
• Patienter med inopererade ledproteser.
• Svårinställd diabetes.
VAD GER MAN SOM PROFYLAX?
Cars, O. m.fl. rekommenderade följande i Läkartidningen 1988:85(12):
Antibiotikaprofylax till patienter med risk för att utveckla endokardit vid invasiva ingrepp i munhålan:
Bedövningsform Pat. tål penicillin Pat. tål ej penicillin.
Ingen/lokal Amoxicilin 3 g
(barn 50 mg/kg kroppsvikt) Klindamycin 600 mg
(barn 15 mg/kg kroppsvikt)
Ges i engångsdos 1 tim. före ingreppet.
Sövning eller om pat. inte kan svälja av annan orsak Ampicillin 2g (barn 50 mg/kg kroppsvikt) + netilmicin 2 mg/kg kroppsvikt intravenöst Vancomycin (barn 15mg/kg kroppsv.). Långsamt intravenöst.
Litteratur:
Control of communicable disease in man, Benenson, American public health association 1990.
Cronberg, S. Infektioner – mikrobiologi, klinik, terapi. Almqvist&Wiksell Förlag AB 1991.
Ivarson, S. Infektionssjukdomar. Liber AB 1991.
Zimmerman, M. m.fl. Hygien, smittskydd, etik i tandvården. Förlagshuset Gothia.
________________________________________

Resultat från ny doktorsavhandling:
Nytt sätt att finna Sjögrens syndrom – redovisning av forskningen kring njurar och njurproblem

Överläkare Per Eriksson, medicinska kliniken, Ryhovs sjukhus, Jönköping
________________________________________
Primärt Sjögrens syndrom
Primärt Sjögrens syndrom (SS) är en av många autoimmuna sjukdomar där kroppens immunförsvar kommit ur balans. Vid Sjögrens syndrom kan man hitta autoantikroppar av följande typ; anti SS-A , anti-SS-B och antinukleära antikroppar (ANA). För diagnos krävs bl a objektivt fastställd ögon- och muntorrhet.
Njurar
Människan har två njurar. Deras uppgift är att producera urin och på det sättet befria blodet från slaggprodukter. Urinen samlas upp i njurbäckenet och lämnar njuren via urinledarna för att rinna ner till urinblåsan och kissas sedan ut via urinröret.
Njursten sitter antingen i njurbäckenet, i urinledaren eller som förkalk-ningar i njurarna. Blodet flödar genom glomerulus (ett slags nystan av mängder med små, små kärl i njuren). Där filtereras urinen ut från blodbanan, för att via tubulo hamna i samlingsröret för att sedan rinna ut i njurbäckenet.
Vissa uttryck är viktiga att känna till för förståelse av kroppens egenskaper och funktioner:
• tubulointerstitiell nefrit kan drabba Sjögrenpatienter. Inflammation som sitter runt tubulus och i interstitiet. Vid andra sjukdomar kan inflammationen sitta i glomerulus och då kallar man den för glomerulonefrit. Det är inte så vanligt vid SS.
• distal renal tubulär acidos, RTA. Det innebär att man har svårt att göra urinen sur på normalt sätt. Det är ingenting som är farligt men ger en klart ökad risk för njurstensbildning. Ofta kopplat till tubulointerstitiell nefrit.
• hypocitraturi. Det innebär att man har för lite citronsyra i urinen som kan bero på RTA och även kan vara en riskfaktor för njurstensbildning.
• glomerulär filtration. En av njurens funktioner är att rena blodet från slagg. Om denna förmåga är dålig kan man behöva hjälpa kroppen med dialysbehandling eller njurtransplantation. Funktionen kan man mäta noggrant med en metod som heter CromEDTA-clearance.
Undersökningsgrupp
Patienter med Primärt Sjögrens syndrom (SS)
En avsikt med undersökningen var att finna en lämplig biokemisk markör; alltså ett blodprov eller urinprov, som gör att man lätt kan hitta njurpåverkan vid Sjögrens syndrom. Den gängse undersökningen för att finna RTA kräver att man ska äta 15-20 st ammuniumkloridtabletter eller motsvarande mängd pulver. En del mår illa av tabletterna och undersökningen tar en förmiddag i anspråk.
Vi hittade följande hos Sjögren- patienterna:
* för lite citronsyra i urinen 74%
* RTA 67%
* bristande urinkoncentrationsförmåga 48%
För låg citronsyra eller RTA förekom hos alla Sjögrenpatienter som hade problem med njurarna. Vår erfarenhet visar att gör man båda testerna riskerar man inte att missa någon som har njurpåverkan.
Slutsatsen blir att citronsyra i urinen är en lämplig metod när man ska leta efter njursjukdom. Man samlar en dygnsmängd urin som analyseras.
Ett annat syfte var att undersöka förmågan att skilja ut slaggprodukter från blodet, dvs glomerulär filtration (GFR).
Förmågan att kissa ur sig slaggprodukter är viktig att kontrollera, då den har betydelse för om någon behöver dialys eller inte. I medicinsk forskning finns tidigare beskrivit enstaka patienter som haft dålig förmåga att kissa ur sig slagg och några enstaka som hamnat i dialys. Men det är ingen som med systematiska metoder har tittat på funktionen hos ett större antal Sjögrenpatienter.
När man tittar på resultatet av CromEDTA-clearance är det 9 patienter av 27 st som hamnade nedanför normalgränsen. Ingen var i närheten av så dåliga värden att de behövde dialys. Men det finns några stycken som ändå har för åldern klart nedsatt njurfunktion. De allra flesta som hade dålig njurfunktion hade också RTA. Njursten var ingen nödvändighet för att få sänkt njurfunkion. Positivt är att på sju patienter, där man hade gjort flera CromEDTA-clearance med åren, visar proverna att de flesta blev bättre med tiden. Det är 3 st som har fått kortisonbehandling, övriga har fått bikarbonat mot oförmågan att göra urinen sur. För de allra flesta är det alltså ingen komplicerad eller svår behandling.
Sammanfattningsvis kan man säga att det förekommer nedsatt njur-funktion vid SS, speciellt om RTA föreligger. Prognosen är god. Nedsatt njurfunktion beror oftast på tubulointerstitiell nefrit. Problem med njursten eller njurbäckeninflammation kan bidraga.
Det räcker inte med att ta bort njurstenarna. Man måste behandla inflammationen med inflammationshämmande medel.
Hur ska man då värdera risken att få njursten för en Sjögrenpatient eller för vem som helst?
Många njurstenar är uppbyggda av kalk eller kalcium, oxalsyra eller oxalat vilket också underlättar njurstensbildningen. Faktorer som motverkar njur-stensbildning är: citronsyra, magnesiumsalt.
Vid utredning av någon som haft mycket njurstenar tittar man på en dygnsmängd av urin. Hur mycket kalk, magnesiumsalt, citronsyra, oxalat kissar man ut? Det vi fann var att 11 av våra 27 patienter hade bildat åtminstone en njursten.
Njurstenarna vid SS är ovanliga då de ofta innehåller ren kalciumfosfat. Om man som urologdoktor hittar en patient med ren kalciumfosfatsten ska man fundera över diagnosen RTA, vilket i sin tur kan ha samband med SS.
RTA finns hos alla stenbildare, men fanns även hos 7 av 16 som inte hade bildat sten. Det är alltså inte så att man måste bilda sten för att man har RTA.
Hypocitraturi var vanlig både hos dem som bildade sten och hos dem som inte bildade sten. Fortsatta studier visade att kalkhalten i urinen var signifikant högre hos dem som hade mycket njurstensproblem. Dessa hade också lite för mycket urinsyra. Det tycks vara så att RTA och för lite citronsyra är en grundförutsättning för att få denna typ av njursten. Har man dessutom andra fel med uri-nen ökar risken för njurstenar markant.
Undersökningsgrupp
Njursten + RTA-patienter + kontrollgrupp

En annan grupp vi studerade var patienter som hade bildat njursten och dessutom hade en känd RTA.
Frågeställning
* Om RTA var så vanligt vid SS hur vanligt var det omvända?
* Är det så att nästan alla med njurstenar och RTA har SS eller bara en liten, liten del?
* Kan problem med njursten och RTA börja redan innan man får sina torrhetsbesvär från ögon och mun?
* Skiljer sig dessa Sjögrenpatienter, som börjar med njursten, mot de som börjar med ögon/muntorrhet och först senare får njursten?
Denna grupp bestod av 10 patienter som inte hade några torrhetssymptom när de fick sin första njursten. De kontrollerades då på Njurmedicinska kliniken i Linköping och alla var märkligt nog kvinnor. Vi jämförde gruppen med 16 patienter som hade torrhetssymptom, men där vi inte visste något om de hade RTA eller inte. Det visade sig att av jämförelsepatienterna så var de 7 st av 16 som hade en icke symptomgivande RTA. 9 patienter hade ingen RTA.
Njurstensgruppen undersöktes med:
• Schirmers test, mäter tårkörtelns funktion
• Break-up-time mäter tårkvalitet
• Rose-Bengal färgning påvisar skador på hornhinnan.
• undersökning av tårmenisken
• läppspottkörtelbiopsi, dvs provbit tas från läppens insida.
Resultatet visade följande – av de 10 kvinnorna som hade börjat med njur-sten var det 6 stycken som med tiden utvecklat primärt SS. Ytterligare en med möjlig SS fanns med klart påvisad munkomponent men inte ögonkomponent.
Den subjektiva torrheten, alltså upplevelsen av ögon- och muntorrhet utvecklades efter 1-48 år, i medeltal 15 år efter första njurstenen. Det visade sig att en av patienterna som hade helt objektiva tecken till Sjögrens syndrom när man testade inte hade några subjektiva torrhetssymptom trots att hon hade RTA och njurstenar. Av de 10 kvinnorna var det 8 stycken som hade anti-SS-A-antikroppar och 4 även ANA. Förutom att vi fick 7 patienter av 10 som hade säker eller möjlig Sjögren så var ytterligare någon som hade antikroppar. De som hade njursten och var torra i mun skilde sig inte åt när man tittade på antikroppar, olika slags symtom och njurbiopsier.
Slutsatsen är att det kan finnas en Sjögren-associerad njursjukdom. Vi är väldigt noga med att säga att det inte är SS om man inte kan fastställa torrheten i ögon och mun. Njursjukdomen kännetecknas då av njursten och/eller RTA samt anti-SS-A-antikroppar. Njursjukdomen kan komma innan man subjektivt känner av torrhet i mun och ögon. Sjögrens syndrom går att förväxla med en kusinsjukdom som heter SLE, systemisk lupus erythymatodes. Har man positiv ANA och njursjukdom tänker doktorn ofta på att det kan vara SLE. Men om njurbiopsin visar en tubulointerstitiell nefrit bör man hålla i minnet att det kan ha någonting med SS att göra.
Undersökningsgrupp
Patienter med för lite citronsyra i urinen

Frågeställning
* Finns det några Sjögrenpatienter bland de som har för lite citronsyra i urinen och njursten?
* Förekommer det anti-SS-A-, anti-SS-B- och ANA-antikroppar hos patienter med njursten och för lite citronsyra?
På Urologkliniken i Linköping har man intresserat sig mycket för >njurstenar. Alla patienter mellan 1979 – 1992 ingår i ett register. I början samlade alla en dygnsmängd urin, med åren endast de med mycket njurstensproblem. Av 3 000 njurstenspatienter är det ungefär 1 500 som har samlat urin ett dygn. 376, dvs ungefär 25%, hade för lite citronsyra i urinen. Av de 376 så träffade vi 197 patienter (130 män och 67 kvinnor) som kom att ingå i undersökningen. Hos män var ANA ovanliga, medan de förekom hos 18% av kvinnorna. Anti-SS-A-antikropparna förekom inte hos männen men hos 17% av kvinnorna. När vi undersökte patienterna var det ingen man men 4 av 14 kvinnorna som hade SS.
Slutsatsen blev att ANA och anti-SS-A inte är helt ovanliga bland kvinnliga njurstenspatienter som har för lite citronsyra. Kvinnor som har lite citronsyra bör man kanske kolla med anti SS-A-antikroppar och är det provet positivt bör man gå vidare och ta reda på om SS föreligger.
Detta kan tyckas vara väldigt speciellt och ha mest med njurstenar att göra. Man kan också säga att det är ett helt nytt sätt att se på Sjögrens syndrom.
Till en medicinklinik kommer människor med alla möjliga problem. Några av de som senare fått diagnosen Sjögrens syndrom är kvinnor som kommit för utredning av hög SR, njursten, ledont och ledsmärtor utan svullnader, hudproblem med mycket prickar på benen och höga gammaglobulinvärden, lungbesvär, ämnesomsättningsrubbningar, spottkörtelinflammation i vuxen ålder. Det är först när man direkt frågar om muntorrhet eller ögontorrhet som de flesta av dessa patienter svarar jakande. Detta är bara några exempel på att SS inte alltid debuterar med mun- och ögontorrhet.
Sammanfattningen är att njursjukdom förekommer vid primärt Sjögrens >syndrom. Ett enkelt test kan finna denna. Man samlar en dygnsmängd urin och letar efter citronsyra. Det är mycket sällsynt att njurfunktionen blir gravt nedsatt. Den är det behandlingsbar med t ex kortison. Det finns bra behandling för att förebygga njurstenar. Det finns kanske en Sjögrenförknippad njursjukdom som kan debutera innan man får subjektiv muntorrhet eller ögontorrhet.
Frågestund
Vincent Henriksson: Du visade en mikroskopisk bild på en patient med en tubulointerstitiell nefrit. Var det en generell inflammation i vävnaden eller, var det ex som man ser på spottkörtlar en anhopning av celler?
Per Eriksson (PE): I den typiska Sjögrennjuren ser man anhopning av inflammationsceller. Vår njurpatolog menar att detta skiljer sig mot andra njursjukdomar med inflammation i de här regionerna.
RL: Jag var med i undersökningen men visste inte att jag hade fel på njurarna, trots att jag tidigare haft njursten. Hur känner jag igen symtomen på njursten? Hjälper det i det här fallet att dricka mer vätska?
PE: Det typiska njurstensanfallet innebär att man får väldiga kolikartade smärtor och inte kan stå still. Man vankar av och an. Smärtan kan sitta i ländryggen eller mer fram i magen. Den kan stråla ner i ljumskarna. Njursten behöver inte göra ont, det kan vara helt smärtfritt, kanske ge lite molvärk.
Man kan även få många urinvägsinfektioner vid SS. Torrhet i slemhinnorna i underlivet gör dessa känsligare för bakterieinfektioner. En urinvägsinfektion kan man ha utan att det har samband med njursten.
När det gäller njursten är det så att ju mer vätska som finns i urinen desto mer utspädda blir alla salter. Det gäller att späda salterna så de inte kan bilda kristaller och stenar. Det är alltså bra att dricka mycket.
UA: Det här med förkalkningar, vad gör man åt det?
PE: I regel är det så att man får äta cit-ronsyra, det finns i pulver och heter som läkemedel Renapur. Egentligen har man inte brist på citronsyra men man kan inte göra urinen sur med kroppens egna citronsyra. Detta går inte att rätta till med kost. En annan möjlighet är att äta medicin med natriumbikarbonat. Om man har för mycket kalk i urinen kan vanliga vätskedrivande tabletter ordineras. Dessa gör så att det inte skickas ut så mycket kalk i urinen. Man kan även ge magnesium. Medicineringen är beroende av den bakomliggande orsaken till förkalkningarna.
PE: Jag måste passa på att tacka alla de patienter från Linköping som varit med i undersökningen och därmed gjort den möjlig. Utan att patienterna ställer upp blir det ingenting av.
Komplettering
Läs även Torkarbladet nr 1/95, Njursjukdom vid primärt Sjögrens synd-rom, föredrag av Per Eriksson.
Per Erikssons avhandling Renal Disease in Primary Sjögren´s Syndrome framlagd vid Hälsouniversitetet i Linköping den 15 maj 1996. Linköping University Medical Dissertations No. 495. ISBN 91-7871-752-3, ISSN 0345-0082.
Abstract
Renal Disease in Primary Sjögren´s Syndrome. Per Eriksson
________________________________________
Primary Sjögren´s Syndrome (SS) is characterised by inflammation in the lacrimal and salivary glands. The kidneys may be involved e.g. tubulointerstitial nephritis (TIN) and distal renal tubular acidosis (dRTA). dRTA is often associated with hypocitraturia, and both represent risk factors for the development of urolithiasis. The present investigations were undertaken to evaluate renal tubular function (including dRTA), glomerular filtration (GFR), renal histopathology and mechanisms of stone formation, as well the serum IgG subclass pattern in patients with SS. Furthermore, patients presenting with urolithiasis and dRTA in absence of sicca symptoms, as well as patients with urolithiasis and hypocitraturia, were studied with respect to autoantibodies and clinical features of SS.
Renal tubular acidocis dysfunction, such as dRTA; inpaired urine concentrating ability; hypocitraturia; and decreased tubular reabsorption of phosphate (TPR%), was commonly detected in the SS-patients. Tubular proteinuria (alfa1-microglobulin) and tubular enzymuria (NAG) were primarily associated with decreased GFR.
GFR investigated with 51Cr-EDTA plasma clearence, was below the reference limit in 33% of SS-patients. An inverse correlation was found between GFR, and the extent of tubulointerstitial nephritis (adjusted CTIN score). Decreased GFR was mostly due to TIN, although urolithiasis and upper urinary tract infections may have contributed in some patients.
TIN was demonstrated in most biopsied patients with SS, and the histopathological picture was characterised by mainly focal interstitial inflammation, tubular atrophy, interstitial fibrosis and a varying extent of glomerular sclerosis.
Fourty-one percent of the SS-patients had formed at least one stone, and calcium phosphate was the main constituent in most stones. All stone formers had dRTA, and most of them had hypocitraturia. Urinary calcium and urate excretion was also significantly higher than in non-stone formers.
The SS-patients often had low serum levels of IgG2, despite high levels of total IgG. Low levels of IgG2 were sometimes associated with infections. A high IgG1/IgG2 ratio indicated autoimmune disease.
Of 10 patients presenting with urolithiasis and dRTA, and anti-SS-A antibodies were detected in eight. Subjective sicca symptoms subsequently delevoped 1-48 years after the presentatoin of urlithiasis, and objective signs of SS were found in 7 patients.
In a large population of hypocitraturic stone formers, ANA and anti-SS-A antibodies were commonly detected in the women but not in the men. Four of 14 evaluated hypocitraturic women with anti-SS-A antiboides or ANA, fullfilled the criteria for SS.
In conclusion, the present investigations show that 24-hour urinary excretion of citrate is a valuable tool for detection of renal disease in SS, slightly-moderately decreased GFR is not unusual in SS-patients with renal disease, the ”adjusted CTIN score” can be a useful tool for quantifying the extent of tubulointerstitial nephritis, and the urine composition in stone formers with SS is similar to that of other dRTA-patients.
The possiblity of a Sjögren-related renal disease characterised by urolithiatis and/or dRTA and antibodies to SS-A, regardless of whether subjective sicca symptoms are present or not, is hypothesised.
________________________________________
Sammandrag av Randi Löfgren, godkänd av Per Eriksson.
________________________________________

Trötthet vid Sjögrens Syndrom

Överläkare, docent Rolf Manthorpe, Sjögren Syndrom Centret, Reumatologiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö.
________________________________________
Läkarna och forskarna vet tyvärr inte så mycket om orsaken till trötthet, vilket kan vara förklaringen till att man inte tar upp ämnet så ingående på universiteten.
Många patienter tycker inte om att gå till doktorn och klaga över trötthet som huvudsymtom. Detta kan vara en av anledningarna till att många patienter med Sjögren syndrom missförstås, då man under konsultationen kommer att fokusera på helt andra symtom och fynd. Endast ett fåtal läkare är medvetna om att huvudsymtomen vid primärt Sjögrens syndrom är svår, ja, närmast förlamande trötthet. Därefter kommer klagomål om torra ögon och torr mun efterföljt av finger- och handledsvärk. På grund av detta är det lätt att förstå att det endast är fåtalet patienter, som blir undersökta för Sjögrens syndrom om de framtonar trötthet som huvudklagomål. Läkarna koncentrerar sig på de två näst vanligaste orsakerna, nämligen kronisk blodbrist eller myxödem (d.v.s underfunktion av sköldkörteln). Dessa två sjukdomar är mycket lätta att diagnostisera och behandlingen är vanligtvis enkel. Gemensamt för direkt behandling av kronisk blodbrist och myxödem är att tröttheten avtar så mycket, att patienten känner sig fullt frisk.
Vi får inte glömma bort att det finns andra sjukdomar också med svår trötthet som besvärande symtom, men vid de flesta övriga sjukdomar finns andra symtom, som är mycket mer uttalade, och som oftast är så karaktäristiska att de lätt leder fram till rätt diagnos.
Undersökningar vad gäller kroppens uppbyggnad av cellmembran har visat att patienter med Sjögrens syndrom oftast har en något annorlunda sammansättning än vad som är normalt. Undersökningarna har visat att man har för lite fettsyra som kallas dihommogammalinolensyra. Vid ökat intag av denna fettsyra kommer cellmembranet så småningom att normaliseras och detta medför bl.a. att till exempel de röda blodkropparna kommer lättare igenom de små kapillärerna i olika vävnader. Fettsyran dihommogammalinolensyra bildas i kroppen från gammalinolensyran som finns koncentrerad i modersmjölk och i växten Jättenattljus.
Olika företag, speciellt EFAMOL, har i flera år tillverkat kapslar från plantan där huvudsyftet varit att inta ett betydande antal av dessa kapslar för att öka halten av gammalinolensyra som därpå omvandlas till dihomogammalinolensyra – den fria fettsyra, som man saknar vid primärt Sjögrens syndrom. Preparatet säljs vanligtvis under namnet Preglandin.
Företaget EFAMOL har nu lyckats att göra en emulsion med ökat innehåll av gammalinolensyra och då blir det möjligt att med hjälp av relativt liten mängd mixtur inta stora mängder gammalinolensyra. Detta kan förhoppningsvis leda till ökat upptag av dihommogammalinolensyra som speciellt patienter med Sjögrens syndrom har behov av. Om det är enbart är en annan cellmembransammansättning, som gör så att att tröttheten avtar efter intag av denna mixtur är oklart, men det är bl.a. det vi vill undersöka på Sjögren syndrom centret, Universitetssjukhuset MAS under kommande år.
________________________________________

Kan man påvisa störningar i det självreglerande nervsystemet hos patienter med primärt Sjögrens syndrom?

Med. kand. Thomas Mandl, Malmö.
Sammanfattning av Britt-Marie Thylander och Inger Siwersson, godkänd av Rolf Manthorpe.
________________________________________
Primärt Sjögrens Syndrom är en av våra vanligaste reumatiska sjukdomar. Den drabbar kroppens exokrina körtlar. Till dessa hör bland annat kroppens tår- och spottkörtlar. Då dessa körtlar drabbas uppstår torrhetssymtom i ögon och mun. Även andra körtlar kan bli involverade och ge torrhet på andra lokaler exempelvis huden. Nervsystemet kan också drabbas.
Man har under en längre tid känt till, att SS-patienter har fått domningar i ben och fötter och upplevt dessa ”insomnade” med mindre känsel än normalt. Vår tanke var då, att kan en del av nervsystemet drabbas, kan ju också andra delar vara involverade. Nervsystemet består dels av det viljestyrda nervsystemet och dels av det självreglerande (autonoma) nervsystemet. Det autonoma kan vi inte påverka eller styra själva. Det är självreglerande och styr många funktioner i vår kropp. Det indelas i 2 delar, det sympatiska nervsystemet och det parasympatiska nervsystemet.
Det sympatiska kommunicerar med signalsubstanserna Adrenalin och Norad-renalin. Dessa kan öka hjärtats frekvens. Hjärtslagen blir snabbare och vi får en snabbare puls. Blodkärlen kan också påverkas genom en sammandragande effekt varvid blodtrycket stiger. Det parasympatiska nervsystemet kommunicerar med signalsubstansen Acetylkolin på motsatt sätt. Hjärtfrekvensen och pulsen blir långsammare och blodtrycket sjunker. Dessa båda nervsystem samverkar sålunda för att reglera bl.a. hjärtats slagfrekvens och blodtrycket.
Syftet med vårt arbete var att undersöka det självreglerande (autonoma) nervsystemet hos patienter med Sjögrens Syndrom. Undersökningen gjordes på personer uppdelade i 2 grupper.
Grupp I
bestod av 19 personer med primärt Sjögrens Syndrom, varav 18 st var kvinnor 21-60 år, med en medelålder på 47 år.
Grupp II
bestod av 56 friska personer. 22 st var kvinnor 16-59 år, med en medelålder på 40 år. Dessa utgjorde således en kontrollgrupp.
Vi gjorde 2 tester för att undersöka funktionen av det autonoma nervsystemet. Först gjordes en djupandningstest, vilket bygger på den principen att hjärtfrekvensen varierar med andningen. Hjärtat slår snabbare vid inandning och långsammare vid utandning. Denna variation styrs av det autonoma nervsystemet. Fungerar inte detta normalt får vi en avvikelse från funktionen hos friska personer.
För att mäta hjärtats slag användes EKG (elektrokardiogram). Detta har säkert en stor del av oss varit med om någon gång. Varje s.k. pigg på den pappersremsa som kommer ut markerar ett hjärtslag. Avståndet mellan piggarna markerar hjärtfrekvensen. (Ju långsammare hjärtrytm desto längre mellan piggarna). Dessa piggar kallar man för R-taggar.
Eftersom hjärtat slår långsammare vid utandning, Expiration=E, är avstånden större då och följaktligen mindre vid inandning, Inspiration=I. Genom att mäta dessa avstånd kan hjärtats slaghastighet räknas ut. E/I ger en kvot vilken beskriver variationen i hjärtats slagfrekvens vid utñ respektive inandning.
E/I kvot= Kvoten som”medlet för längsta RR-intervall vid utandning : Medlet för kortaste RR-intervall vid inandning”.
Nästa test var en ortostatisk test. Patienterna lades på en brits och spändes fast med ett s.k. livbälte. Hjärtrytmen mättes och blodtrycket kontrollerades. Efter 10 minuter i horisontalläge vippades britsen så att patientens ställning ändrades till stående, och man undersökte vad som hände med hjärtfrekvensen och blodtrycket. Normalt tenderar blodet att gå ner i benen, då man reser sig från liggande till stående. Man kan känna yrsel och få flimmer för ögonen, eftersom hjärnan inte får tillräckligt med blod. Eftersom kroppen inte eftersträvar ett blodtrycksfall, känner den av när blodtrycket börjar falla och sänder då signaler till hjärnan, som aktiverar det autonoma nervsystemet så att hjärtat arbetar snabbare för att motverka blodtrycksfallet och återföra blodtrycket till den nivå det tidigare hade. När patienten vippas upp stiger pulsen och det sker en kärlsammandragning i kroppen.
Med hjälp av det EKG vi följde, kunde vi räkna ut ett accelerationsindex och ett bromsindex. Accelerationsindex beskriver hur mycket hjärtfrekvensen ökar vid vippning och bromsindexet hur mycket frekvensen minskar efter att varit på topp. I båda fallen mäter man RñR intervall, dels i vila och dels när man vippat upp patienten. Man får ett uttryck för funktionen i det autonoma (självreglerande) nervsystemet. Testerna gjordes på gruppen med SS-patienter och på kontrollgruppen.
Vad fann man?
När vi tittade på på hur hjärtats slaghastighet varierade med andningen såg vi att SS-patienternas värden låg betydligt lägre än kontrollgruppens. (Lägre E/I kvot). Fig. 1.

Detta tyder på en störning i det autonoma nervsystemets funktion. Accelerationsindex och bromsindex visade ingen skillnad mellan de båda grupperna.
Vi följde blodtrycket på patienterna när vi ändrade dem från liggande till stående, 1 minut efter vippning samt 8 minuter efter vippning. SS-patienterna låg betydligt lägre i sina värden jämfört med kontrollgruppen. Fig. 2.

Det undre trycket, det diastoliska, visade ingen skillnad medan det övre trycket, det systoliska, var lägre hos SS-patienterna efter vippning. Vi försökte dessutom finna ett samband mellan de mått vi hade på det autonoma nervsystemets funktion och de 6 tester som utförs för att diagnostisera sjukdomen.
Ögontester.
Schirmer test användes för att mäta mängden tårvätska under en viss tid.
Break-up time är en mätning av tårfilmens förmåga att bestå som en sammanhängande hinna.
Rose-Bengalfärgning. Hornhinnan färgas röd. Färgen tas upp av skadade celler på ögats yta. Antalet rödfärgade områden värderas efter en skala från 0-9, där 0 innebär ingen skada alls och 9 innebär största möjliga skada.
Muntester.
Salivflödet mätes under en viss tid, dels stimulerat och dels ostimulerat.
Scintigrafi innebär att man injicerar en radioaktiv isotop vars upptag i spottkörtlarna är ett mått på deras funktion.
Läppbiopsi. Efter bedövning av underläppen plockar man ut 5-6 spottkörtlar för att undersöka, om dessa är inflammerade.
Vi fann ett samband mellan en av testerna vi gjort på ögonen + (Rose-Bengalfärgning) och accelerationsindex.

Höga värden för skador på ögats yta korrelerade till låga värden för accelerationsindex. Detta tyder på att dålig funktion av det autonoma (självreglerande) nervsystemet, eventuellt kan ge upphov till skador på ögats yta.
På samma sätt fann vi ett samband mellan Rose-Bengalfärgningen och broms-indexet (måttet på hjärtats inbromsning efter acceleration efter vippning).

Man vet ännu inte vad detta beror på. Det vi vet är alltså, att stor skada på ögats yta och dålig funktion av det autonoma nervsystemet har ett samband. Om man då vänder på det hela, kan man ju genom det enkla testet att rödfärga ögat förutsäga det autonoma nervsystemets funktion. Vi såg att de personer som hade låga värden och få skador på ögat hade god funktion av det autonoma nervsystemet.
Vad innebär dessa kvoter och index?
E/I-KVOT ger ett mått på den parasympatiska funktionen.
A I=Accelerationsindex är ett mått på både den parasympatiska och sympatiska funktionen.
A I=”(RR–intervall (vila)–Kortaste RR–intervall) : RR–intervall (vila)”.
B I=Bromsindex är framför allt ett mått den sympatiska funktionen.
B I=”(Längsta RR-intervall–Kortaste RR-intervall) : RR-intervall (vila)”.
En störning av det parasympatiska nervsystemet förekommer sålunda hos patienter med Sjögrens Syndrom. På frågan, varför endast ett av nervsystemen är påverkat, har man inget säkert svar. Det kan bero på olikheter i nervernas utseende. Myelinet som omger nerverna är tjockare hos de parasympatiska nerverna.
Vår teori är att man har en inflammation i de små kärl som förser nerverna med blod, vilket leder till en försämrad funktion av nerverna.
En försämrad funktion i det autonoma nervsystemet är inte unik för SS-patienter. Den finns också hos patienter med andra sjukdomar, såsom diabetes mellitus (sockersjuka), kronisk ledgångsreumatism och inflammatoriska tarmsjukdomar. (Crohns sjukdom och Ulcerös colit).
”Slutsats”
Sammanfattningsvis fann vi att patienter med Sjögrens Syndrom har ett lägre värde på ut- och inandningskvoten och sålunda en sänkt funktion av det parasympatiska nervsystemet. De hade dessutom en liten onormal blodtrycksreaktion vid vippning från liggande till stående. Det övre blodtrycket föll något mer vid vippning i förhållande till den normala kontrollgruppen.
Vi fann dessutom ett samband mellan två av våra mått på det autonoma nervsystemet och skador på ögats yta.
Vilka symtom visar sig på grund av detta? Jo, det kan flimra för ögonen då man reser sig från liggande till stående (kan även förekomma av andra orsaker). Detta kan förekomma hos SS-patienter, men är ovanligt.
Tyvärr hade man för få patienter med problem såsom Raynauds fenomen för att kunna uttala sig om ett eventuellt samband mellan detta och autonom neuropati.
Det autonoma (självreglerande) nervsystemet styr ju också andra av kroppens funktioner inte bara hjärtfrekvens och blodtryck. Saliv- och tårproduktion från spott- och tårkörtlar påverkas också. Därför kan man tänka sig att en dålig funktion av det autonoma nervsystemet också spelar en roll vid torrhet i mun och ögon.
Vetenskapen om detta kan i framtiden öppna nya vägar för terapin vid Sjögrens Syndrom.

Ett senare bidrag av Thomas Mandl finns här
________________________________________

Trötthet vid Sjögrens Syndrom

Överläkare, docent Rolf Manthorpe,

Related Posts