Lördagen den 25 november 2006 gästföreläste ST-läkare & doktorand Thomas Mandl på Kockums Fritid i Malmö i ämnet; ”Varför man blir torr i mun och ögon vid reumatisk sjukdom?”
Thomas Mandl återkommer här genom en artikel i ämnet så att vi alla medlemmar kan få en inblick i föreläsningen. Thomas Mandl är numera Med.dr. och Docent.
Torrhetsbesvär från mun och ögon är vanliga i befolkningen, i synnerhet hos äldre. Med stigande ålder försämras successivt sekretionsförmågan hos kroppens exokrina körtlar, såsom spottkörtlar och tårkörtlar och kan hos vissa försämras så pass att torrhetsbesvär uppstår. Vidare kan många mediciner ge upphov till torrhet, något som kan bli i synnerhet påtagligt om man som äldre redan har en nedsatt utsöndringsförmåga av exempelvis saliv. Vid Sjögrens syndrom är torrheten orsakad av att kroppens immunförsvar gått till angrepp mot de exokrina körtlarna, vilket givit upphov till en nedsatt utsöndringsfunktion i dessa med därav följande torrhet i exempelvis mun och ögon. Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom som drabbar kroppens så kallade exokrina körtlar, men ett flertal så kallat icke-exokrina organ kan också drabbas i sjukdomen exempelvis leder, njurar, kärl och nerver. Man har sedan en längre tid känt till att de perifera nerverna kan vara drabbade i sjukdomen och därigenom, hos vissa patienter, ge upphov till symtom i form av rubbad känsel med domningar och stickningar i fötter och händer. Även det icke viljestyrda (autonoma) nervsystemet kan vara engagerat i sjukdomen och ett antal fallrapporter har presenterats beskrivande patienter med svår yrsel och svimning vid uppresning från liggande, klassiska symtom vid nedsatt funktion i det autonoma nervsystemet. Det autonoma nervsystemet är indelat i två delar som oftast har olika funktion och som delvis motverkar varandra. Den ena delen utgörs av det parasympatiska nervsystemet som signalerar med signalsubstansen acetylkolin och som styr över funktioner som är aktiva i vila, såsom peristaltiken i mag-tarmkanalen och urinblåsans tömning.
Den andra delen utgörs av det sympatiska nervsystemet som signalerar med signalsubstanserna noradrenalin och adrenalin och som styr över funktioner som är aktiva vid stress, såsom exempelvis pulsstegring och sammandragning av kärl, vilket resulterar i ett höjande av blodtrycket. Dessa delar av autonoma nervsystemet påverkar även funktionen i de exokrina körtlarna. Det parasympatiska nervsystemet styr över vätskeutsöndringen från tår- och spottkörtlar genom att frisätta acetylkolin som i sin tur binder till en mottagare (M3-receptorn) som finns på körtelcellerna. Efter att acetylkolinet bundits till M3-receptorn börjar körteln utsöndra vätska. Det sympatiska nervsystemet å andra sidan påverkar också de exokrina körtlarna genom att minska vätskeutsöndringen och därav produktionen av exempelvis saliv och tårar. Detta är orsaken till att man vid stress, då det sympatiska nervsystemet är aktivt, upplever att man kan bli torr i munnen. Utöver att minska vätskeutsöndringen påverkar det sympatiska nervsystemet de exokrina körtlarna också så att de utsöndrar äggviteämnen i saliv och tårar, vilka fyller en viktig funktion i att skydda mun och ögon mot exempelvis bakterier och andra mikroorganismer. Då man sett att körtelvävnadsförstörelsen vid Sjögrens syndrom oftast är mindre uttalad än den kraftigt nedsatta utsöndringsfunktionen antyder, har man börjat intressera sig mer för de faktorer som påverkar utsöndringen från de exokrina körtlarna inklusive nervsignaleringen till körtlarna. Som nämnts har det parasympatiska nervsystemet en viktig roll i utsöndringen av vätska från exokrina körtlar.
För att de exokrina körtlarna ska kunna ta emot signaler från detta krävs att de har mottagare för signalerna på sin yta, i detta fall M3-receptorn. Man har i ett flertal studier kunnat påvisa att en del patienter med både primärt och sekundärt Sjögrens syndrom har antikroppar riktade mot denna receptor. Dessa anti-M3-receptor antikroppar tycks sätta sig på receptorn och härigenom kunna blockera signaleringen till de exokrina körtlarna, varvid dessa inte kan ta emot de nervsignaler som behövs för att kunna börja producera tårar och saliv. Anledningen att man ännu inte regelmässigt undersöker förekomst av dessa antikroppar på Sjögren patienter är att analysmetoden i nuläget är mycket omständlig och ingen enkel metod ännu har utvecklats.
Så vad kan då bidra till torrheten vid Sjögrens syndrom?
Givetvis är det så att man blir torr när tillräckligt mycket av körtelvävnaden i exokrina körtlar förstörts i den inflammatoriska processen, men tidigt i sjukdomen är det sannolikt andra faktorer som i större grad spelar in. Att de exokrina körtlarna inte får signaler från autonoma nervsystemet skulle kunna vara en förklaringsmodell. En av orsakerna till denna nedsatta nervsignalering mellan nerver och körtlar skulle kunna vara antikroppar riktade mot den, i utsöndringsprocessen, centrala M3-receptorn. Eftersom inte alla Sjögrenpatienter i studier hade förekomst av dessa i sitt blod men likväl var torra måste även andra mekanismer kunna bidra. Exempelvis är det känt att inflammatoriska ämnen, cytokiner, som bildas vid inflammationen vid Sjögrens syndrom, kan påverka nervsignaleringen på ett negativt sätt.
En annan orsak kan vara att själva nerverna och nervknutorna är inflammerade i sjukdomen, så att de inte kan förmedla de signaler de normalt gör. Sammantaget bidrar sannolikt flera olika faktorer till torrheten vid Sjögrens syndrom, olika faktorer hos olika patienter, där ovan nämnda nog bara är ett fåtal av dessa. Vid reumatologen UMAS, har ett antal studier, syftande att belysa autonoma nervsystemets betydelse vid Sjögrens syndrom, nyligen avslutats. I dessa har vi kunnat påvisa en nedsatt funktion i såväl det parasympatiska som det sympatiska nervsystemet hos patienter med primärt Sjögrens syndrom.
Man har kunnat se att ett visst samband tycks föreligga mellan en nedsatt funktion i det parasympatiska nervsystemet och de sväljningssvårigheter som en relativt stor del av Sjögrenpatienterna upplever. Å andra sidan har vi inte kunnat påvisa att de mått vi använder oss av för att mäta salivproduktion (ostimulerad sialometri) eller tårproduktion (Schirmer-I test) korrelerar särdeles väl till funktionen i det autonoma nervsystemet. Detta är något som dock kan bero på att flera i studien ingående patienter hade haft Sjögrens syndrom i många år och att de kanske under denna tid samlat på sig en del inflammationsorsakade skador (bindvävsomvandlig) i de exokrina körtlarna som kanske kamouflerade ett eventuellt samband.
I vidare studier ska Sjögren patienter undersökas avseende förekomst av olika symtom tydande på störd funktion i autonoma nervsystemet samt avseende förekomst av antikroppar mot olika strukturer i autonoma nervsystemet för att ytterligare belysa autonoma nervsystemets roll i sjukdomen. I nuläget har vi mycket lite läkemedel för behandling av en nedsatt nervfunktion eller påverkan på nervsignalering, men genom dessa och andra studier hoppas vi att lära oss mer om vad som bidrar till torrheten och andra besvär i sjukdomen, för att därigenom på sikt kunna utveckla nya behandlingsprinciper för patienter med Sjögrens syndrom.