Mag-tarmbesvär i samband med Sjögrens syndrom.
En rapport från det aktuella forskningsläget
Oskar Hammar
ST-läkare, Doktorand akutcentrum SUS Malmö
205 02 Malmö
Att Sjögrens syndrom drabbar körtlar och sedan leder till torrhetssymptom såsom torra slemhinnor och minskad körtelproduktion är välkänt, åtminstone för de som har sjukdomen och för de som behandlar den. På senare tid har man förstått att sjukdomen också drabbar andra organsystem än körtelvävnad. Man har tillexempel kunnat fastslå att Sjögrens syndrom påverkar det icke viljestyrda nervsystemet. Något som i och för sig också är sant för andra autoimmuna tillstånd såsom till exempel kronisk ledgångsreumatism och inflammatorisk tarmsjukdom.
När man tidigare studerat patienter med Sjögrens syndrom vid reumatologkliniken på UMAS har man kunnat se att Sjögren drabbade har en ökad förekomst av symptom från mag-tarmkanalen. Dessa symptom kan bestå i allt ifrån att man har svårigheter att svälja, besväras av irriterad tjocktarm eller har symptom som skulle kunna härledas till förlångsammad magsäcks tömning.
Detta har lett till att man nu har undersökt förekomsten av sådana symptom ytterliggare och att man studerat deras relation till olika markörer som används för att mäta sjukdomsaktivitet vid Sjögrens syndrom. Härutöver har man undersökt magsäckstömningshastighet och på nytt undersökt funktionen i det icke-viljestyrda nervsystemet, för att se om det finns ett samband mellan störd funktion i det icke-viljestyrda nervsystemet och en nedsatt tömningshastighet och funktion i mag-tarmkanalen hos patienter med Sjögrens syndrom.
Undersökningen som gjordes senast var på 28 individer med primärt Sjögrens syndrom. I denna skulle det visa sig att så många som 89% hade symptom så som kronisk eller återkommande smärta eller obehag lokaliserad till övre delen av buken som hade pågått i minst en månad. Inte mindre än 46% visade sig efter att utförliga frågeformulär värderats av en specialist i mag-tarmsjukdomar ha det som kallas för IBS (Irritable Bowel Syndrome). IBS är ett begrepp som är synonymt med colon irritabile (irriterad grovtarm). IBS är en vanlig diagnos i samhället, och kvinnor är liksom för Sjögrens syndrom överrepresenterade. I den svenska normalbefolkningen är IBS dock inte tillnärmelsevis lika vanligt som i den grupp av patienter med Sjögrens syndrom som undersökts. Även om vi idag saknar en säker förklaring till besvären bakom IBS kan man utan större tveksamhet dra slutsatsen att sjukdomen är plågsam för den drabbade, då den innebär mag-tarmproblem i form av smärta eller obehag under minst 3 månader under det senaste året. Framförallt kretsar besvären kring frekventa tarmtömningar och trängningar till sådana.
Att förklara orsaken till att personer med Sjögrens syndrom har besvär från tarmen i så hög utsträckning är inte helt lätt och orsakerna kan vara flera. Den tyngst vägande orsaken får dock sägas vara komplexiteten i själva magtarmkanalen. En normal tarmfunktion är ett mycket komplext samspel mellan hormoner och nervsignaler som ingen ännu lyckats kartlägga helt i sin helhet. För att bättre förstå komplexiteten i det nätverk som styr mag-tarmkanalens rörelser kan sägas att det, nervsystem, som styr tarmmotoriken, innehåller i princip lika många nervceller som hjärnan med alla dess nervändar som styr vårt självsliv, tänkande och alla våra rörelser.
Härutöver finns också ett komplext bakomliggande hormonspel där man mot bakgrund mot det faktum att det företrädesvis är kvinnor som drabbas av irriteraterad grovtarm spekulerat i huruvida könshormon kan vara inblandade i tarmens rörelser och hur obalanser mellan olika hormoner i detta system skulle kunna bidra till störda tarmrörelser.
I detta sammanhang har man vid UMAS kunnat konstatera att en kvinna, som genomgått upprepade provrörsbefruktningar, i spåren av dessa utvecklat just en sådan obalans med gravt störd tarmfunktion som följd. I denna kvinnas fall var avsaknad av mottagare på tarmceller för ett tillväxthormon som utsöndras från hypofysen orsak till detta. Förmodligen hade dessa mottagare förstörts av hennes eget immunförsvar och gett upphov till produktion av antikroppar mot dessa mottagare för hormoner. Dessa antikroppar (anti-GnRH antikroppar) har i en senare studie på 46 individer med Sjögrens syndrom kunnat påvisas hos 17 % av dessa. Förekomsten av dessa antikroppar hade dock ingen relation till förekomsten av symptom från mag-tarmkanalen hos dessa individer. Att dra några slutsatser av dessa resultat i dagsläget är vanskligt men möjligen skulle dessa antikroppar kunna vara en del av förklaringen till de magbekymmer man ser i samband med Sjögrens syndrom. Att detta dock inte representerar hela sanningen styrks av det faktum att man när man jämförde resultaten från dessa individer med Sjögrens syndrom med resultaten av antikropps analys hos individer med den reumatiska sjukdomen sklerodermi, som går med mycket mag-tarmproblematik kunde man inte påvisa några antikroppar hos sklerodermipatienterna. Detta är dock ett intressant uppslag som i skrivandes stund följs upp med ytterliggare djurförsök och journalstudier.
För att kunna relatera symtom från mag-tarmkanalen till andra symptom vid Sjögrens syndrom fick de 28 utöver detta genomgå en serie tester av den icke viljestyrda nervfunktionen, tester som skulle visa att den icke viljestyrda nervfunktionen är nedsatt vid Sjögrens syndrom och som skulle kunna tänkas ha betydelse för störd mag-tarmfunktion eftersom det icke-vilje styrda nervsystemet spelar en stor roll i det intrikata samspel som krävs för välkoordinerad mag-tarmrörelse.
För att undersöka hur tarmen rör sig kan man använda sig av flera olika metoder. Eftersom mag-tarmkanalen är lång och en normal passage är beroende av ”fri och välkoordinerad passage” hela vägen kan man tänka sig flera nivåer på vilka det kan gå fel.
Det första som undersökts vid diagnostiskt centrum i Malmö var följaktligen hur matstrupen fungerade. Upplevda besvär från matstrupstrakten är vanligt hos människor med Sjögrens syndrom, i en grupp på 20 stycken hade så många som 80% upplevelse av svårighet att svälja. Detta gjorde att man ville studera sväljningen hos individer med Sjögren jämfört med friska individer. De undersökta fick svälja en tablett tillsammans med vätska, röntgenkontrast medel fanns tillsatt i både tabletten och vätskan. Härefter filmades sväljningsakten med röntgen. Resultatet undersöktes sedan av en röntgenläkare som fann att mild felsväljning var vanligt både bland friska och hos dem som hade Sjögrens syndrom. Procentuellt var felsväljning vanligare i Sjögren gruppen, men eftersom antalet undersökta var så litet skulle slumpen kunna vara orsak till detta och man kan därför inte säkert säga att störd motorik i matstrupen är vanligare vid Sjögren än i normalbefolkningen. Dessutom är det svårt att säga vilken roll den torrhet som uppkommer i samband med Sjögren spelar i detta sammanhang.
Efter att ha lyssnat till många patienter med Sjögren syndrom slås man dock av att många har bekymmer med sin mag-tarmkanal. Därför fortsatte försöken att hitta något som kan förklara dessa så vanliga symptom. I Ungern hade man under tiden undersökt 30 individer med Sjögrens syndrom med avseende på magsäckstömningshastighet och funnit att 70% hade en förlångsammad sådan.
Försöket upprepades här i Malmö genom att magsäckstömninghastigheten bestämdes med hjälp av en omelett innehållande ett speciellt ämne.
Det kan låt konstig men jag är helt säker på att de 28 som ingick i gruppen och åt omeletten kan intyga att det inte riktig var en vanlig omelett. Tillagning och standardiseringsförfaranden gjorde den inte till en sensation för smaklökarna, men tro oss när vi säger att systrarna på reumatolog mottagningen gjorde sitt yttersta för att göra den så god som möjligt. Rent medicinskt var finessen med omeletten att den innehöll inmärkt kol som sedan kroppen tog upp och utsöndrade i sin helhet via utandningsluften. Genom att ta prov från utandningsluften kunde vi alltså indirekt mäta magens tömningshastighet. Resultaten av detta var mycket intressant. Här kunde vi nämligen visa att så många som 43% av de undersökta hade tecken till förlångsammad magsäckstömning. Något som ju rimmar väl med de resultat man tidigare sett i Ungern. Det som var ännu mer spännande var att även om vi, så som tidigare nämnts, inte kunde hitta någon relation mellan störd funktion i det icke viljestyrda nervsystemet eller upplevda symptom kunde man se ett samband mellan stegrade inflammatoriska markörer i blod och förlångsammad magsäckstömning. Med andra ord så uppvisade patienter med mer inflammation i sin reumatiska sjukdom en ökad förekomst av förlångsammad magsäckstömning jämfört med de patienter som inte hade så mycket inflammation. Detta har aldrig tidigare kunnat påvisas.
Som så ofta inom vetenskapen innebär en intressant upptäckt nya frågor. Men om detta skulle kunna tyda på att inflammation kan vara en del i att orsaka mag-tarm besvär vid Sjögrens syndrom ger detta nya uppslag inte bara forskningsmässigt men kanske också i förlängningen vad gäller behandlingen av dessa besvär. Man har i tidigare försök kunnat se att blod från patienter med Sjögrens syndrom har en förmåga att hindra rörelse i tarm hos möss. Blod från friska individer har inte haft denna effekt. Det har i vidare studier visat sig att blodet från Sjögrenpatinter tycks innehålla en antikropp, riktande sig mot en nervsignalämnesmottagare, (anti-muskarin-3 receptor antikroppar) som hindrar tarmen från att dra ihop sig och vilken således kan ge upphov till många av de mag-tarmbesvär Sjögrenpatienter upplever.
För att ytterliggare kunna uttala sig i detta ärende krävs dock ytterliggare undersökningar, bland annat för att undersöka om dylika antikroppar finns hos dem som uppvisar förlångsammad magsäckstömning.
Detta var en mycket kort överblick över hur de nya uppslagen i forskningsläget avseende mag-tarmsymptom i samband med Sjögrens syndrom ser ut i den forskargrupp i Malmö som företräds av Med dr Thomas Mandl och Professor Bodil Ohlsson.
Jag vill också ta tillfället i akt och påtala att, patienterna vid reumatolog kliniken i Malmö genom sin medverkan i flera studier gjort att vi kunnat ta dessa ytterliggare steg för att kunna bättre kartlägga och förklara orsakerna till mag-tarmsymptom i samband Sjögrens syndrom. Förhoppningsvis kan dessa våra gemensamma ansträngningar leda till ökad förståelse, ny kunskap och kanske till och med nya terapeutiska möjligheter. Jag vill därför passa på att framföra vårt varma och innerligga tack för medverkan i dessa ibland tidskrävande undersökningar.