Thomas Mandl, Med Dr, Specialist i Reumatologi,

Reumatologen, Ing 25

Universitetssjukhuset MAS

205 02 Malmö

Primärt Sjögrens syndrom (pSS) är en av våra allra vanligaste reumatiska sjukdomar som drabbar ca en halv procent av befolkningen där dock 90% av patienterna är kvinnor. Sjukdomen ger upphov till inflammation och nedsatt funktion i kroppens exokrina körtlar, såsom tår- och spott-körtlar, resulterande i bl.a. muntorrhet och ögontorrhet, men även torrhet på andra lokaler som normaltvis är fuktiga såsom luftrör, kvinnans underliv och huden. Utöver de exokrina körtlarna kan även ett flertal andra organ bli drabbade i sjukdomen och ge upphov till en mängd andra symtom såsom ledvärk och ledsvullnad, andfåddhet, njursten, mag-tarm besvär och trötthet.

Dagens läkemedelsbehandling av sjukdomen kan delas in i lokal och systemisk behandling. Den lokala behandlingen syftar till att symtomlindra torrhetsbesvären och minska torrhetens skadeverkningar lokalt, ex olika ögondroppar mot ögontorrheten. Den systemiska behandlingen är däremot mediciner som tas som tabletter eller sprutor/dropp och som utövar sin effekt i hela kroppen.

LOKAL BEHANDLING:
Vad gäller behandling av ögontorrhet finns en mängd olika preparat på marknaden som syftar till att smörja de torra ögonen och minska irritationen i dessa. De olika ögondropparna skiljer sig åt framförallt avseende sin konsistens. Vissa är lättflytande och ger därför inte upphov till så suddig syn, men försvinner också fortare efter att ha droppats i ögat. De mer trögflytande, å andra sidan, stannar kvar längre men kan också ge suddig bild ett tag efter att ha droppats i ögat. Vidare föredrar vissa patienter att ta ögonsalva till natten som är ännu mer trögflytande och stannar kvar lång tid, vilket kan vara bra nattetid. Utöver konsistensen skiljer sig också preparaten åt avseende innehåll av konserveringsmedel, vilket kan spela en roll då vissa pSS patienter kan vara överkänsliga mot detta.

Avseende muntorrheten, kan den förbättras genom användandet av tabletter och tuggummi stimulerande salivproduktionen. Då pSS patienter med sin torra mun löper stor risk att utveckla karies, då man saknar den normalt avsköljande funktionen av saliven på tänderna, ska dessa tabletter och tuggummi vara sockerfria (socker bidrar ju annars till karies) och ett flertal dylika preparat finns på marknaden. På grund av kariesrisken är det också viktigt med noggrann tandhygien inkluderande tandborstning, noggrann tandläkaruppföljning och även fluorsubstitution såsom med fluortabletter eller med munsköljvätska innehållande fluor. Vissa gånger ger också den torra munnen upphov till svampinfektioner i munnen som då kan behöva komma att behandlas med olika läkemedel mot svampinfektion.

Även torrheten på andra lokaler kan komma att behöva behandlas. Häribland finns preparat som återfuktande hudkrämer för torrheten i huden, olja för att återfukta torra nässlemhinnor samt glidmedel för att minska torrhetsbesvär och smärtsamma samlag på grund av torra slemhinnor i kvinnans underliv.

SYSTEMISK BEHANDLING:

Läkemedel mot torrhet:
För att minska torrhetbesvären finns de senaste åren även möjlighet att ta tabletter som ökar saliv och tår-produktionen. På svenska marknaden finns idag ett sådant preparat, Salagen, som innehåller läkemedlet pilokarpin som, genom att binda till en nervsignalsreceptor som finns på de exokrina körtlarna, stimulerar körtlarna att bilda sekret såsom saliv och tårar. Då denna nervsignalsreceptor även finns på andra lokaler såsom bl.a. mag-tarm kanalen och urinblåsan, kan en del patienter uppleva biverkningar i form av orolig mage, urinträngningar, svettningar och hudrodnad. Ett annat liknande läkemedel, cevimelin, som fungerar på likartat vis används i andra delar av världen men är inte registrerat i Sverige.

Bisolvon (Bromhexin), ett slemlösande läkemedel, har använts och används ibland fortfarande på patienter med pSS för att minska torrhetsbesvären.

Läkemedel mot inflammation utanför de exokrina körtlarna:
Även smärta och inflammation i leder är vanligt förekommande hos patienter med pSS. Dessa hanteras ofta med anti-inflammatoriska läkemedel i gruppen NSAID (Non-Steroid Anti Inflammatory Drugs) där man hittar läkemedel såsom Naproxen, Diklofenak, Ibuprofen och Orudis. Dessa läkemedel är inte bara smärtstillande utan bidrar även till att minska inflammation och svullnad. Det kan också bli aktuellt att kombinera dessa med rent smärtstillande läkemedel som Alvedon/Panodil (Paracetamol) och i vissa fall starkare smärtstillande såsom Tramadol och Dexofen (Dextropropoxifen) vid besvärlig värk från rörelseorganen.

Cortison och konventionella anti-reumatiska läkemedel, som används vid kronisk ledgångsreumatism, såsom t.ex. metotrexate och salazopyrin har inte haft någon större framgång i behandlingen av torrhetsbesvären vid pSS. Emellanåt används dock ex Plaquenil (hydroxyklorokin), som är ett svagt anti-reumatiskt läkemedel och även cortison vid ex besvärlig ledinflammation där NSAID inte räcker till. De anti-reumatiska läkemedlen och även cortison kan också komma att användas i de fall man får inflammation i inre organ relaterat till pSS.

Biologiska läkemdel:
Behandlingen av patienter med kronisk ledgångsreumatism har revolutionerats de senaste tio åren genom tillkomst av de så kallade biologiska läkemedlen i terapiarsenalen. Biologiska läkemedel är preparat som riktar in sig på ett specifikt mål i immunförsvaret, till skillnad från de konventionella anti-reumatiska läkemedlen som slår brett på flera ställen och där vi inte alltid känt till exakt verkningsmekanismerna för preparatet.

Första generationens biologiska läkemedel inom reumatologin har riktat sig mot signalämnet TNF, som olika vita blodkroppar kommunicerar med hjälp av och som visat sig vara ett centralt och viktigt signalämne för att driva ledinflammationen vid exempelvis kronisk ledgångsreumatism. Dessa läkemedel, som kallas TNF-hämmare, har visat sig vara mycket effektiva vid behandling av patienter med såväl ex kronisk ledgångsreumatism och psoriasisartrit som inte svarat tillfyllest på konventionella anti-reumatiska läkemedel såsom exempelvis metotrexate. Vi har idag tre etablerade TNF-hämmare i Sverige nämligen Enbrel (etanercept), Humira (adalimumab) och Remicade(infliximab) och ytterligare preparat är under utveckling. Då behandling med TNF-hämmare blivit en sådan framgång vid kronisk ledgångsreumatism har preparaten Remicade och Enbrel, i studier, även testats på patienter med pSS. Även om en initial pilotstudie antydde positiva effekter har uppföljande placebokontrollerade studier inte kunnat påvisa några positiva effekter på sekretionen från de exokrina körtlarna och torrheten vid pSS. Detta skulle kunna förklaras av det faktum att olika delar av immunförsvaret spelar olika roll vid kronisk ledgångsreumatism och pSS.

Till de patienter med kronisk ledgångsreumatism som inte svarar tillfyllest på vare sig konventionella anti-reumatiska läkemedel eller TNF-hämmare finns senaste åren en andra generations biologiska läkemedel som skjuter in sig på andra mål i immunförsvaret. Ett av dessa är Mabthera (rituximab), som riktar sig mot en viss typ av vita blodkroppar, de så kallade B-lymfocyterna, som tycks ha en central roll i inflammationen vid pSS. Mabthera utevcklades initialt som ett preparat mot lymfom, d.v.s. lymfkörtelcancer, men har på senare tid även visat sig kunna vara framgångsrikt vid behandling av ledgångsreumatiker som inte svarat TNF-hämmarbehandling. Läkemedlet ges som dropp på sjukhus och effekten efter  givna dropp kan sitta i mellan 6 och 12 månader. Initialt testades preparatet på pSS patienter med samtidigt lymfom och andra allvarliga inre organ symtom där man såg god effekt på dessa. En del patienter, framförallt de med viss kvarvarande salivproduktion, hade även effekt på torrhetsbesvären vid behandling med preparatet. I en placebokontrollerad studie undersöktes därför nyligen 30 patienter med pSS och viss kvarvarande salivproduktion. De slumpades till antingen aktiv behandling med Mabthera eller till placebobehandling (verkningslöst sockerdropp) varefter de följdes i 48 veckor varvid man såg att såväl subjektiv mun och ögontorrhet samt trötthet minskade, salivflödet ökade och andra symtom relaterat till organ engagemang utanför de exokrina körtlarna minskade. Dock utvecklade ca 10% av patienterna en allergisk reaktion i samband med droppbehandlingen.

Även ett annat besläktat preparat riktande sig mot B-lymfocyterna, epratuzumab, som ännu inte finns registrerat, har testats och uppgetts ha effekt på patienter med pSS. Således har dessa nyare biologiska preparat, riktande sig mot den vid pSS överaktiva B-lymfocyten, visat lovande resultat. Dock bör nämnas att behandlingen är dyr och inte alltid biverkningsfri varför den i nuläget i första hand reserveras för de patienter som har allvarliga inre organ symtom som tarvar kraftig anti-inflammatorisk medicinering samt till de pSS patienter som även utvecklat lymfom.

Då man vid pSS sett att andra inflammatoriska signalämnen såsom typ I interferoner tycks spela en viktig roll vid pSS relaterad inflammation, finns förhoppningar för framtiden, att preparat riktande sig mot dessa signalmolekyler skulle kunna påverka inflammationen vid pSS. I nuläget finns dock inget dylikt preparat tillgängligt.

Sammanfattningsvis kan konstateras att dagens behandling av pSS till stor del består av lokala behandlingar syftande att minska torrheten och minska dess skadeverkningar även om en del patienter även upplever symtomlindring av tabletter, ex. Salagen, stimulerande sekretionen från de exokrina körtlarna. Framgången med biologiska läkemedel som setts hos bl.a. ledgångsreumatiker har lett till att dessa preparat även testats på andra patientgrupper inkl. pSS patienter. TNF-hämmarna har hos pSS patienter inte haft någon större effekt medan Mabthera (rituximab) tycks kunna ha effekt på såväl inflammation i de exokrina körtlarna som på allvarligare inre organengagemang. Då preparatet är dyrt och inte alltid biverkningsfritt används det ännu så länge endast i studier och vid samtidig allvarlig inre organ sjukdom, tills man lärt sig mer om preparatets plats i terapiarsenalen. Andra biologiska preparat, riktande sig mot diverse inflammatoriska signalämnen inkl typ I interferoner, kan även förväntas utvecklas och användas på pSS patienter inom en inte alltför fjärran framtid