Hur jag vårdar mina tänder med diagnosen Sjögrens syndrom

Av Vincent Henricsson, Odont. Dr. Övertandläkare, Specialisttandvården Käkkirurgi, Centrallasarettet i Växjö.

Muntorrhet, xerostomi är en subjektiv upplevelse av torra munslemhinnor. Sialopeni eller hyposalivation benämner en objektivt verifierad muntorrhet. Den upplevda muntorrheten är ett uttryck för förändringar i salivens kvalitét och smörjande förmåga snarare än kvalitét/mängd. Torrhet i munhålan uppstår ofta hos personer som drabbats av olika allmänsjukdomar som t ex Sjögrens syndrom och diabetes mellitus.Andra sjukdomar som associeras med störningar i salivsekretionen är reumatoid arthrit, nefrit (njurinflammation) och störd thyroideafunktion. Strålbehandling mot huvud/halsregion ger också ofta upphov till svår muntorrhet. Medicinering har också i ett stort antal undersökningar redovisats vara den vanligaste orsaken till muntorrhet. Salivens normala funktion är att renspola munnen samt att fukta födan så att den går lätt att svälja ner. Den har också funktion i att starta matsmältningen, fukta och skydda munslemhinnan, neutralisera syror så att tänderna inte får frätskador samt läka ut små frätskador i tänderna och utöva en antimikrobiell effekt på tänderna, slemhinnor och tandkött. Saliven är följaktligen nödvändig för att vi ska må bra, kunna, äta och tala obehindrat och att ha en god munhälsa. Saliven sköljer och skyddar genom sitt innehåll av olika ämnen som har förmåga att fästa till ytor i munhålan och på så sätt ge mekaniskt skydd för tänder och slemhinnor. Salivens glykoproteiner, mucinerna, utgör smörjmedlet i munhålan och består till 70 % av kolhydrater och till 30 % av proteiner. Mucinerna verkar smörjande genom att bilda ”pellikel” på slemhinnorna. Genom att binda vatten till sig, förhindras uttorkning av slemhinnorna. Under tuggning blandar sig mucinerna med födan och medverkar till att tuggan lättare glider ner. Vilosaliven är den saliv som normalt finns i munhålan och utgör ca 1 ml. Denna saliv utsöndras i viloläge d.v.s. när vi inte tuggar eller pratar. Ett flertal faktorer påverkar denna som dygnsrytm, årstider, kroppställning, individens hälsotillstånd, mediciner, psykisk påverkan i form av ångest och stress som hämmar salivflödet. Andra faktorer kan vara ökad ålder, som i sig ej orsakar nedsatt salivsekretion, men de små salivkörtlarna förlorar ca 50–70 % av sin kapacitet upp till 70 års ålder, vilket kan medföra en subjektiv känsla av muntorrhet. Kön, kroppsvikt, storlek på salivkörtlarna, hur ofta man tuggar och rökning är andra faktorer. Med stigande ålder har man också som regel ett ökat medicinintag vilket ger en adhesionseffekt till den sämre salivkörtelfunktionen då man blir äldre. Salivkörtlarna är synnerligen känsliga för förändringar i hälsotillståndet. En långvarig försämrad salivkörtelfunktion kan ge upphov till framför allt grava kariesskador, men också till skador på slemhinnorna. Personer med reumatoida sjukdomar drabbas inte sällan av inflammationer i salivkörtlarna. Vid Sjögrens syndrom, då såväl de stora pariga såväl som de små spottkörtlarna i de flesta fall är sjukligt förändrade, leder tillståndet ofta till en känsla av muntorrhet. Den nedsatta salivproduktionen medför att det blir svårt att rensa munhålan efter måltid. Trots en normal munhygien stiger antalet kariesangrepp på tänderna, samtidigt som det stundtals utvecklas en tandköttsinflammation. Det är inte sällan som diagnosen primärt eller sekundärt Sjögrens syndrom först misstänks av tandläkare p.g.a. muntorrhet och/eller dåliga tänder. Den Sjögrendrabbade patientens första upptäckt kan vara en kraftigt stigande tandvårdsräkning.

Symtom vid muntorrhet:

• Svårighet att tala och svälja
• Tungan klibbar
• Svårt att tugga utan att dricka
• Frekvent intag av vatten, speciellt nattetid
• Främmande smaksensationer
• Metallsmak
• Dålig andedräkt
• Bubblig, seg saliv
• Ömmande, rodnade och blanka slemhinnor
• Blank tunga som ofta har ”sprickor” eller fissurer
• Munvinkelsår, spruckna läppar
• Snabbt progredierande karies
• Svårigheter att bära avtagbara proteser

SJÖGRENS JOURNAL 1.2014 11

Svampinfektioner

I munhålan förekommer svamp (i jästform) hos ca 50 % av den vuxna befolkningen. För att en infektion skall uppstå (svamp i hyfform) krävs predisponerande faktorer. Hos muntorra personer kan svampinfektion i munhålan förekomma, inte minst hos protesbärare. Slemhinnan är oftast kraftigt röd och ibland prickig. Det är inte heller alltid som protesbäraren har obehag. På tungan ses ofta tjocka vita beläggningar.

Karies

Karies är en lokal infektionssjukdom som är bakteriellt orsakad. Karies påverkas av faktorer som salivens mängd och sammansättning, kosten o.s.v.

Gingivit och parodontit

Gingivit är en lokal inflammationssjukdom som vanligtvis är bakteriellt orsakad. Hos vissa individer utvecklas en parodontit (tandlossning). Predisponerande faktorer är rökning, arv, ålder och otillräcklig munhygien. Ofta förekommer de båda sjukdomarna parallellt.

Parodontit

Parodontit är inflammation i tandens stödjevävnad som leder till förlust av vävnaden. Orsaken är bakteriellt och predisponerande faktorer är arv, ålder, rökning samt mängd och typ av bakterier.

Muntorrhetens problematik

I början av sjukdomsperioden är det inte helt ovanligt att personer med Sjögrens syndrom har ett ökat salivflöde, hypersalivation. Ett vanligt tecken på muntorrhet är behovet av att upprepade gånger under natten dricka vatten och alltid ha ett glas vatten stående vid sängen. Vid undersökningstillfället brukar patienten ofta be om ett glas vatten för att lättare kunna samtala. Ofta noterar man ett påtagligt harklingsbehov samt en skrovlighet i rösten. Personer med tandproteser klagar ibland över att protesen ej sitter fast, vilket medför en känsla av osäkerhet i den dagliga tillvaron. Vid torr mun har salivens omspolande och därmed renande effekt gått förlorad, vilket leder till att man får ökad plackansamlingpå tänderna och ett ökat behov av frekvent förebyggande tandvård, då nedbrytningen av tänderna sker mycket snabbt vid muntorrhet om tänderna ej rengöres tillräckligt. Tänderna blir ofta urkalkade och svårt förstörda vid gingivalkanten och benämns som cervikal tandkaries. Vid muntorrhet kan det föreligga brister i såväl salivens kvantitet som kvalitét. I båda fallen får det kliniska följdverkningar. Under normala förhållanden ligger saliven som en blank hinna över slemhinnan och man ser ofta en liten salivansamling i munbotten. Ett vanligt tecken på att saliven börjar bli defekt är att den blir småbubblig och efter hand lägger sig som vita strängar på munslemhinnan, speciellt i gommen och på tungan. Brister i salivproduktionen medför risk för infektion i slemhinnan. Den vanligaste infektionen utgöres av svampinfektion, candidos. Denna ger en svidande rodnad i munslemhinnan och inte sällan ses också sprickbildningar i munvinklarna. Tungans ovansida blir ofta förändrad av en långvarig muntorrhet och får ett rodnat och lobulerat utseende. Muntorrhet medför ofta en klart ökad risk för skador i den ofta sköra och tunna slemhinnan. Tryck från proteser kan ofta ge skavsår och kan vara svårt att läka, även efter det att protesen har justerats. Nedsatt salivproduktion leder också oftast till att proteser sitter sämre fast.

Behandling

Behandlingen måste oftast ske utifrån orsaken till muntorrheten. Kan torrheten undvikas genom annat val av läkemedel? Om tillståndet beror på sjukdom, läkemedel eller andra faktorer som inte går att behandla bör åtgärder inriktas på att förebygga komplikationer och lindra besvär. Kariesförebyggande åtgärder är viktiga redan i början av sjukdomsutvecklingen då det tar en viss tid för karies att utvecklas efter att muntorrheten uppstått. På längre sikt blir däremot kariesproblemet ofta stort och besvärande i form av ett omfattande och reparativt vårdbehov. Oftast blir kariesbehandlingen hos personer med Sjögrens syndrom livslång. Behandling går ut på att utarbeta ett individuellt anpassat profylaxprogram grundat på noggrann kariologisk utredning av angrepps och resistensfaktorer. De beslutade åtgärderna syftar till att motverka angreppsfaktorerna genom plackkontroll och kostförändringar och till att stärka motståndet mot angreppsfaktoren genom tillförsel av fluor och salivstimulerande åtgärder.

Plackkontroll

Beläggningstillväxten på tänderna är snabb och annorlunda vid muntorrhet. Muntorra patienter behöver därför få individuellt anpassade instruktioner om hur de ska rengöra sina tandytor. Förutom morgon och kväll bör dessa rekommenderas tandborste med mjuk tandborste och lågabrassiv tandkräm, innehållande fluor både före och efter måltid. Regelbundna besök hos tandhygienist är i dessa fall att rekommendera där man kan få hjälp med rengöringskontroll av svåråtkomliga tandytor samt pensling med fluorinnehållande lack. Denna lack kan genom att långsamt utsöndra fluor till tandytan motverka kariesangrepp.

Kostråd

Vätskerik och mild kost rekommenderas för vätskeintaget och för de känsliga slemhinnorna skull, liksom rikliga intag av vatten och annan sockerfri dryck. Måltiderna inkl. mellanmål, där socker bör undvikas, bör begränsas till 4–5 st/dygn. SJÖGRENS JOURNAL 1.2014 13

Egenvård, salivstimulering

Det kan vara lämpligt att pröva sig fram och testa olika preparat för den enskilde. Det är viktigt att man väljer preparat som är sockerfritt. Läkemedel: sugtablett Xerodent dosering 1 tablett vid behov, vanligen 6 ggr dagligen. Kan höjas till 12 tabletter/dag under en begränsad period. Kan förskrivas på recept inom läkemedelsförmånen mot muntorrhet av tandläkare. Fluorsugtablett, sugtabletten får långsamt smälta i munnen. Fluortuggummi, fluorinnehållet frisätts under de första 10 minuternas tuggning. Rekommenderad daglig dos fluor är 1,5 mg.

Icke läkemedel:

• Stisal
• Salivin
• Proxident munspray/stimulerande
• V6 tuggummi

Ytterligare ett antal lämpliga tabletter, tuggummi, sprayer för salivstimulering säljs på Apotek och varuhus. Egenvård för saliversättning, läkemedel, munhålelösning, saliversättning med Natriumfluorid APL munhålelösning 0,02%. Kräver recept och ingår i läkemedelsförmånen.

Icke läkemedel:

• Proxident munspray/smörjande
• Zendium saliva gel
• Zendium saliva spray
• Oral Balance gel (Exempelvis Biotène)
• Salutem (Tandkräm för känsliga munslemhinnor)
• Saliversättande gel (GUM)

Grundrekommendation:

Borsta tänderna med 2 cm tandkräm på tandborsten under 2 minuter, 2 ggr dagligen (morgon och kväll efter måltid). Använd Duraphat 5 mg/g tandkräm som har ett högt fluorinnehåll. Rengör från beläggningar mellan tänderna med tandtråd alt. mellanrumstandborste eller tandstickor 1 ggr/ dag, helst på kvällen efter tandborstning. Besök tandhygienist var 3:e månad och utnyttja då särskilt tandvårdsbidrag (STB) på 600 kr/halvår.

Nytt tandvårdsstöd

Nytt tandvårdsstöd infördes 1 januari 2013 för personer med vissa sjukdomar och funktionsnedsättningar. Stödet ska uppmuntra till förebyggande behandlingar och ge möjligheter för personer med stora behov att få tandvård till en rimlig kostnad. Stödet består av två delar där det ena är ett bidrag som skall användas till förebyggande tandvård och kallas: Särskilt tandvårdsbidrag, STB och riktar sig till personer som p.g.a. sin sjukdom eller funktionsnedsättning riskerar att få en försämrad tandhälsa. Den andra delen riktar sig till personer som har stora tandvårdsbehov p.g.a. långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Vilka som har rätt till stödet är fastställt i lag och föreskrifter. Dessa personer kan få tandvård till samma avgifter som i den öppna Hälso- och sjukvården. Fastsittande kronor och broar eller implantat omfattas dock ej av stödet. Rätt till särskilt tandvårdsbidrag, STB, har person som har en sjukdom eller funktionsnedsättning som riskerar att försämra tandhälsan. De sjukdomar och funktionsnedsättningar som omfattas av stödet är enligt förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd:

• Är muntorr p.g.a. långvarig läkemedelsbehandling
• Är muntorr p.g.a. strålbehandling i öron-,näs-, mun- eller halsregion
• Har Sjögrens syndrom
• Har kronisk obstruktiv lungsjukdom och har ordinerats syrgas eller näringsdryck
• Har cystisk fibros

14 SJÖGRENS JOURNAL 1.2014

• Har ulcerös kolit
• Har Crohns sjukdom
• Har tarmsvikt
• Har frätskador på tänderna och anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom

• Har svårinställd diabetes
• Genomgår dialysbehandling
• Är immunsupprimerad p.g.a. läkemedelsbehandling
• Har genomgått en organtransplantation

STB utgår med 600 kr under en 6 månaders period. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter. Särskilt utformade läkarintyg kan användas för att intyga att personen har en sådan sjukdom eller en funktionsnedsättning som kan ge rätt till STB. Läkarintyget ska visas för behandlande tandläkare eller tandhygienist som kan avgöra om personen är berättigad till STB. Vid svårbedömda fall kan en förhandsprövning skickas in till Försäkringskassan.

Tandvård till Hälso- och sjukvårdsavgift

För att ha rätt till tandvård till Hälso- och sjukvårdsavgift ska en person ha stora behov av tandvård p.g.a. långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning som leder till stora svårigheter att sköta munhygienen eller att genomgå tandvårdsbehandling. De som enligt tandvårdsförordningen (1998:1338) kan ha rätt till tandvård till Hälso- och sjukvårdsavgift är personer som har:

• En svår psykisk funktionsnedsättning
• Parkinsons sjukdom
• Multipel skleros (MS)
• Cerebral pares
• Reumatoid arthrit
• Systemisk lupus erythematosus
• Sklerodermi
• Amylotrofisk lateralskleros (ALS)
• En orofacial funktionsnedsättning
• Symtom som kvarstår 6 mån. efter det att personen har hjärninfarkt eller hjärnblödning (Stroke)
• En sällsynt diagnos

Som underlag för att styrka sjukdom eller funktionsnedsättning har Socialstyrelsen tagit fram särskilda läkarintyg.

Läkaren skall i dessa:

• Styrka sjukdom eller funktionsnedsättningen.
• Bedöma att personen har en svår till fullständig nedsättning eller begränsning
• Göra en sammantagen bedömning av personens allvarlighetsgrad av funktionstillståndet.

Läkarintyget skall därefter skickas till den beställarenhet för tandvård i det landsting/region där personen är folkbokförd. Beslut om patienten omfattas av stödet tages av bedömningstandläkaren i resp. landsting/region.

Vincent Henricsson