Författare: ögonläkare Bo Hedqvist, Kungälv.
Tillstånd för publicering har erhållits av
Ögonläkare Stefan Seregard, sekr. i ögonläkarföreningen.

Symtom och klinisk bild
Subjektiva symtom
Det är inte vanligt att patienter med torra ögon spontant uppger torrhet i ögonen som huvudproblemet. Istället använder de som regel helt andra ord för att beskriva sina besvär. Ögontrötthet är ett mycket vanligt symtom vid torra ögon. Andra vanliga symtom är främmande-kroppskänsla, skav, sveda, klåda, brännande känsla, tråddragande sekret, ljuskänslighet, dimsyn m.m. Ögonen brukar ofta kännas igenklistrade på morgnarna. Ofta är besvären mest uttalade vid synintensiva sysslor såsom läsning, TV-tittande eller bildskärmsarbete, vilket ofta leder patienten till optikern för justering av glasögonstyrkan. Alla de uppräknade symtomen kan hänföras till sjukdomens inverkan på ögats ytepitel och därtill hörande subjektiva besvär och optiska effekter.
Vid sjukdomens början utvecklas symtomen som regel över månader, men kan även uppträda akut varefter symtomen oftast är stationära över en lång period (år). Man ser dock ofta att symtomens svårighetsgrad varierar ganska mycket på kort sikt, så att vissa dagar är avsevärt sämre än andra och att morgnar eller eftermiddagar/kvällar är värre etc.
I början av sjukdomen upplever patienterna inte sällan att ögonen vätskefylls – paradoxalt tårflöde. Detta beror på att tårkörtlarnas basala tårvätskeproduktion inte längre förmår att täcka ögats behov, varför en reflexstimulering utlöses, som dock ofta ”skjuter över målet”. En ökad mängd tårvätska är heller ingen garanti för att en fungerande tårfilm skapas. Den känsliga balansen mellan tårfilmens olika komponenter är rubbad, vilket medför att tårvätskan inte ”binds” till ögats yta som en del av tårfilmen, utan istället rinner bort genom tårkanalerna eller över ögonlockskanten – epifora. Det är också vanligt att patienter upplever ögonen som tårfyllda, men på en direkt fråga kan de inte säga att ögonen egentligen rinner. Förklaringen till detta är att den chemos som är vanlig vid torra ögon ger en volymökning av konjunktiva, som upplevs som en ökad mängd tårvätska.

Differentialdiagnostiska aspekter
Bland de vanligaste symtomen vid tårfilmsdysfunktion är – som nämnts ovan – gruskänsla, rodnad, sveda, klåda, trötthet, varierande grad av dimsyn och trötthet i ögonen vid synkrävande sysselsättning. Allt detta är symtom som även kan vara tecken på infektiösa eller inflammatoriska tillstånd. Med andra ord kan det dölja sig en dålig tårfilmsfunktion hos en stor andel av de personer som har ögonproblem. Det är viktigt att hitta dessa, men naturligtvis minst lika viktigt att rätt diagnostisera andra ögonsjukdomar.

Diagnostik
Man kan dela upp orsaken till torra ögon i två huv.grupper: Bristande tårvätskesekretion och ökad avdunstning från ögats yta.
Utöver dessa huvudorsaker till torra ögon kan mucindefekt ge upphov till en nedsatt stabilitet av tårfilmen. Detta är också vanligt vid allergisk konjunktivit. En signifikant nedsatt tårfilmsstabilitet leder till funktionellt torra ögon, trots att tårvätskesekretionen mycket väl kan vara normal.
Vid mötet med patienten, lägger man märke till patientens rödsprängda och rödkantade ögon. Ögonen ser påfallande matta ut, tack vare den minskade ljusreflektionen från den tunna, litet ojämna tårfilmen.
Vid en närmare undersökning med kornealmikroskop kan ytterligare detaljer ses.
Kliniska tecken på keratoconjunctivitis sicca

Utan kornealmikroskop

Med kornealmikroskop
Svullna ögonlockskanter meibomiter, skorpor i cilierna, låg tårmenisk, debrisit, tårfilmen, punktata, epitellesioner, konjunktival injektion, filamentösa element.
Förekomst av filiform keratit är ett allvarligt tecken på avancerad sjukdom. De korneala filament som man ser vid detta tillstånd utgörs av avstötta epitelceller som binds till dehydrerat, lipidkontaminerat mucin och adhererar till skadade områden på epitelet. Tillståndet är mycket smärtsamt till följd av att den dragning i filamenten som sker vid blinkrörelsen stimulerar korneala nervtrådar. Det finns en mildare form, där mucinet bildar plack på kornealytan. Dessa plack varierar i storlek och antal. Tillståndet är mindre smärtsamt än filiform keratit, men kan påverka synen om placken hamnar centralt.
Det finns många tester för diagnostik av KCS, men tyvärr inget som ensamt räcker för att säkert ställa diagnosen. De flesta av dessa tester kräver oftalmologisk kunskap och utrustning. Följande tabeller visar de verktyg som finns tillgängliga.

Oftalmologiska tester för keratoconjunctivitis sicca, för praktiskt kliniskt bru

• Funktion
• test
• patologiskt
• tårfilmskvalitet
• break-up time (BUT)
• <=10 s
  tårkörtelfunktion
  Schirmer-1-test (S1T)
  <=5 mm/5 min s epitelstatus rose-bengal score (RBS) >=4 p
  Följande tabell visar test som antingen endast används för forskningsändamål, eller som inte ingår i gängse diagnostiska kriterier.
  Övriga oftalmologiska tester för keratoconjunctivitis sicca
  Funktion
  test
  patologiskt
  tårfilmskvalitet
  osmolaritet
  >312 normal/l
  kristallisation
  >klass III
  Tårkörtel- funktion
  lysozymkoncentration
  <1,4 g/l
  lactoferrinkoncentration
  <0,7 g/l epitelstatus imprintbiopsi ”orm”-fenomen biopsi accessoriska tårkörtlar >1 focus score
  För de i vårt land mest använda diagnoskriterierna för KCS, de så kallade Köpenhamnskriterierna, har man valt ett praktiskt användbart test ur var och en av huvudgrupperna ovan, nämligen break-up time (BUT), Schirmers test (S1T) och rose-bengal score (RBS). Man har valt dessa för att fastställa huruvida det föreligger nedsatt basalsekretion av tårvätska, reducerad stabilitet av tårfilmen eller strukturell skada på ytepitelet.
  Det är väsentligt att dessa tre undersökningar utförs i rätt ordning och att man vid varje undersökningstillfälle gör likadant. Man bör göra BUT först, följt av S1T och slutligen RBS .
  För att keratoconjunctivitis sicca (KCS) skall anses föreligga skall två av dessa tre test utfalla patologiskt.
  Det är ett krav att alla kliniskt verksamma oftalmologer kan rätt utföra och värdera dessa tre test. Att korrekt ställa diagnosen KCS enligt fastställda kriterier är en viktig uppgift för ögonläkaren, inte minst genom att KCS är ett delfenomen i Sjögrens syndrom och ett av diagnoskriterierna för denna sjukdom .
  Det framgår alltså att för diagnosen primärt Sjögrens syndrom (pSS) krävs att det föreligger såväl KCS som objektivt påvisbar muntorrhet (stomatitis sicca). Diagnosen sekundärt Sjögrens syndrom (sSS) innebär att det föreligger en annan väldefinierad autoimmun kollagenos tillsammans med KCS och/eller stomatitis sicca.
  Det har i Europa nyligen lanserats nya diagnostiska kriterier för KCS och Sjögrens syndrom. Dessa bygger i stor utsträckning på värdering av subjektiva besvär. Detta kan ge svårigheter eftersom man ibland, i synnerhet hos yngre patienter och barn, finner förvånansvärt litet symtom trots klart nedsatt tårvätskesekretion och mycket dålig tårfilmsstabilitet (83). Det är författarens uppfattning att det är en fördel om diagnoskriterier bygger på objektivt mätbara tester.
  Break-up time
  Break-up time (BUT) är en mätning av den korneala tårfilmens förmåga att bestå som en sammanhängande hinna. Testet utförs genom indroppning av 2,5 ml av en 1% lösning av fluoresceinnatrium. Alternativt används fluoresceinimpregnerade filtrerpappersremsor som fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras en kort stund bakom nedre ögonlocket. Tidsrymden mäts från en blinkning tills en uppsprickning i den gröna tårfilmen syns i spaltlampan. Observera att patienten skall försöka titta rakt fram med normal ögonspringa, dvs inte spärra upp ögonen. Undersökaren skall inte heller hålla ögonen öppna genom att hålla isär ögonlocken. Detta ger lätt falskt låga värden på BUT.
  Schirmer-1-test
  Schirmer-1-testet introducerades av Schirmer 1903. Testet är enkelt och utförs genom att en standardiserad remsa av filtrerpapper placeras lateralt över vardera nedre ögonlockskanten. Pappret viks över ögonlockskanten vid en markering i form av ett ”hack” i kanten.
  Patienten sitter 5 minuter med lätt slutna ögon, varefter pappret tas bort och det fuktade partiets längd från markeringen mätes. Normalintervallet för Schirmer-1-testet är stort och upprepade mätningar hos friska ger ofta mycket varierande resultat, men hos patienter med KCS avläses konstant låga värden. Från början var gränsvärdet 10 mm, men det internationellt accepterade gränsvärdet är nu 5 mm/5 min. Tidigare har man använt Schirmer-1-test efter topikal anestesi. Detta innebär dock att man tillför ytterligare en faktor, vars effekt skiljer sig från individ till individ, vilket ökar osäkerheten och därmed variabiliteten ytterligare i ett test vars variabilitet redan är tämligen hög. Detta rekommenderas således inte. Däremot kan en mätning av den maximala stimuleringen genom samtidig irritation av nässlemhinnan (Schirmer-2-test) kan vara användbart för att se hur mycket av funktion som finns i tårkörtlarna.
  Rose-bengal score
  Rose-bengal användes redan av Sjögren själv (68) och dess stora diagnostiska värde vid KCS blev fastslaget 1949 av Stig Holm. Färgämnet färgar döende och uttorkade celler utan överliggande mucinlager. Man använder 2,5 µl av en 1% lösning eller kommersiellt tillgängliga filtrerpappersremsor, impregnerade med rose-bengal, vilka fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras mot tarsala konjunktiva på nedre ögonlocket.
  Antalet rödfärgade partier värderas efter en skala på 0-3 över laterala konjunktiva, kornea respektive nasala konjunktiva. Värdena räknas samman. Maximal score kan alltså bli 9 per öga.
  Rose-bengal svider ordentligt, fr.a. när det används i riktigt torra ögon. Det kan ersättas med Lissamingrönt. Detta färgämne ses bättre i vitt ljus mot sklera. Lissamingrönt är nu tillgängligt i de flesta länder (förskrives ex tempore i Sverige) och kan helt ersätta rose-bengal.
  Osmolaritet
  Osmolariteten hos tårfilmen är ökad pga. relativt ökad avdunstning i förhållande till produktionen. Testet är snabbt och noggrant, men kräver speciell och dyrbar utrustning.
  Kristallisation
  Kristallisation är enkelt att utföra. Man låter en droppe tårvätska torka in på ett objektglas, varefter man i mikroskop granskar graden av komplexitet i det kristallisationsmönster som uppträder. Tyvärr är resultatet desto svårare att tolka. För att detta skall bli ett kliniskt användbart test, måste man fastställa referensvärden vad gäller luftfuktighet, temperatur m.m.
  Lysozym- och lactoferrinkoncentration
  Lysozym- och laktoferrinkoncentrationen i tårvätskan är signifikant nedsatt hos SS-patienter. Testerna utfördes tidigare i speciallaboratorier. Lactoferrin kan numera enkelt mätas med hjälp av ett kommersiellt tillgängligt immundiffusionskit. Koncentrationen av lactoferrin anses kunna ge en viss information om tårkörtlarnas funktion, men testet används ändå sällan i klinisk praxis.
  Imprintbiopsi
  Används för att undersöka de ytliga cellerna i konjunktivalepitelet. Cellerna uppsuges med ett filtrerpapper och bedöms mikroskopiskt efter färgning.
  Hos KCS-patienter och speciellt hos patienter med Sjögrens syndrom finns en tendens till att kromatinet i epitelcellerna kondenseras till en ormliknande figur.
  Tårkörtelbiopsi
  Tårkörteln och de accessoriska tårkörtlarna kan biopseras, och förekomst av fokal lymfoproliferation och acinär destruktion kan bedömas. Testen kräver kirurgisk expertis och används inte i klinisk praxis.
  Utredning
  KCS kan vara ett delfenomen i en generaliserad sjukdom och det är väsentligt att man utreder patienter som har
  • uttalad sicca
  • muntorrhet
  • onormalt dåligt tandstatus med atypisk karies
  • påtaglig värk i rörelseapparaten
  • onormal trötthet
  Första steget i denna utredning bör vara en remiss till specialisttandläkare för en adekvat sialometri, dvs. en mätning av salivsekretionen. Det är viktigt att denna sker på rätt sätt. Det man vill mäta är den ostimulerade vilosalivsekretionen. Patienten skall alltså inte ha utsatts för någon form av salivstimulering före testet. Idealiskt skall det göras tidigt på morgonen, på fastande mage och patienten skall inte ha borstat tänderna. I varje fall skall föda inte ha intagits under de senaste timmarna före mätningen. Om vilosalivsekretionen är <1,5 ml/15 min föreligger hyposalivation och nästa steg i utredningen är en biopsi av accessoriska spottkörtlar. Denna biopsi tas på insidan av underläppen och skall utföras av van oralkirurg. Det nämligen viktigt att man inte dissekerar för djupt under letande efter körtlar. Det är då stor risk för nervskada med bestående desensibilisering av underläppen, vilket upplevs mycket besvärande av patienten. Om det föreligger en KCS och samtidigt hyposalivation och autoimmun sialadenit i biopsin uppfyller patienterna diagnoskriterierna för primärt Sjögrens syndrom (pSS). Ibland står man inför en patient med en anamnes som tydligt pekar mot pSS, med en klar KCS och hyposalivation, men där biopsin ger inkonklusivt svar. Inte sällan rapporterar patologen att det föreligger en generell atrofi och fettinvolution av spottkörteln. Detta betyder inte att det inte föreligger pSS, mycket talar för att detta kan vara ett slutstadium efter många års sjukdomsduration. Ofta får man ytterligare vägledning efter en sialografi vilket dock är en synnerligen obehaglig undersökning för patienten eller en spottkörtelscintigrafi. Behandling Det finns ingen medicinsk eller kirurgisk behandling som kan återskapa en normal tårsekretion eller tårfilmsfunktion, utan behandlingen vid torra ögon bygger på tillförsel av tårersättningsmedel. Man skall dock inte glömma att försöka eliminera orsaker som bidrar till att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande såsom ogynnsam miljöpåverkan eller allergisk konjunktivit. Det är också viktigt att påpeka att en normal funktion av ögonlocken och en normal blinkningsfunktion är en förutsättning för att tårfilmen skall fungera tillfredsställande. Vid t.ex. fall av irreversibel lagoftalmos är det därför ofta nödvändigt med korrigerande kirurgi. Vid refraktionsfel som inte korrigerats på rätt sätt är det också vanligt med symtom tydande på torra ögon. Till del kan detta också bero på påverkan av ögonlocksfunktionen, t.ex. genom att patienten ständigt kisar. De flesta patienter med KCS kan inte använda kontaktlinser. Detta beror på att den sparsamma tårfilmen medför en ökad avlagring på linserna, en ökad mekanisk belastning på ögat samt risk för kontaktlinsallergi och GPC. Dessutom sker en ökad avdunstning av tårvätska från en kontaktlinsyta jämfört med ögats yta. Måste kontaktlinser användas bör halvhårda eller mjuka lågvätskehaltiga linser prövas. Efter klimakteriet drabbas många kvinnor av slemhinneproblem med skörhet, torrhet och klåda. Ofta utvecklas också symtomgivande torrhet i ögonen. Det är en klinisk iakttagelse att peroral östrogenbehandling är gynnsam för såväl underlivs- som ögonsymtomen. Man har även påvisat att topikal östrogenbehandling kan vara av värde vid KCS. Många har en arbetsmiljö som är ogynnsam för tårfilmens funktion. Detta gäller såväl industriarbetare som kanske vistas i lokaler med retande gaser, oljedimma, UV-bestrålning, textildamm m.m. som kontorsanställda som sitter hela dagarna i lokaler med torr luft och tittar på en dataskärm. När det gäller dataarbete är det viktigt att man har rätt glasögonkorrektion för att undvika trötthet i ögonen. Rätt placering av dataskärmen är också viktigt – i många fall är skärmen alldeles för högt placerad vilket medför att man måste höja blicken för att se skärmbilden. Detta vidgar ögonspringan varvid avdunstningshastigheten av tårvätskan ökar. I dessa fall rör det inte om sjukdomstillstånd i ögonen som orsak till besvären, utan om en felaktig miljö. Enkla anpassningsåtgärder av arbetsplatsen eller omplacering till andra arbetsuppgifter kan ofta lösa problemet. Mer om bildskärmsproblematiken finns att läsa i State of the Art dokumentet ”Bildskärmarbete”. Infektion i ögonlockskanterna sekundärt till seborrhoiskt eksem, ger ofta en instabil tårfilm beroende på att bakterier ansamlas under hudfjäll vid basen av cilierna i ögonlockskanterna. Dessa bakterier producerar i många fall lipidnedbrytande ämnen som skadar det ytliga lipidskiktet på tårfilmen, varvid tårfilmens stabilitet minskar ordentligt. Om det bakomliggande eksemet och den sekundära infektionen behandlas, brukar tårfilmsfunktionen normaliseras i dessa fall. Det finns ett klart visat samband mellan allergisk eller atopisk konjunktivit och instabil tårfilm. Alla allergiker besväras inte av klåda som huvudsymtom, en hel del anger mer diffusa symtom såsom skav, gruskänsla, irritation och rodnad. Om man behandlar allergin med perorala antihistaminika i kombination med topikal mastcellstabiliserare och/eller histaminreceptorblockerare, brukar tårfilmen normaliseras. När det gäller läkemedelsbiverkningar, skall man se upp med antikolinergika – exempelvis i stort sett alla psykofarmaka – som ger en minskad sekretion av tårvätska. Dessutom innehåller de flesta ögondroppar tillsats av konserveringmedel. De flesta av dessa är i varierande grad epiteltoxiska. Konserveringsmedel bör såvitt möjligt undvikas vid all kronisk behandling. Särskilt viktigt är detta vid behandling med hög droppfrekvens och vid behandling av ögon som redan av sjukdomen har ett påverkat eller skadat ytepitel, såsom vid kroniskt torra ögon eller ordentligt uttalade allergiska tillstånd. Autoimmuna bindvävssjukdomar – så kallade kollagenoser – har ett starkt samband med torra ögon. Sjögrens syndrom är en av de allra vanligaste kollagenoserna och ger en markant minskning av sekretionen från saliv- och tårkörtlar beroende på inflammatoriska infiltrat i körtelvävnaden. När det gäller behandling med tårsubstitut skall man ställa följande krav på ett ändamålsenligt preparat: • Refraktivt index överensstämmande med tårvätskan. • Rätt sammansättning vad gäller joner, buffertkapacitet etc. • Lämpliga viskositetsegenskaper. • Infektionsskyddande funktion. • Inte innehålla tillsatser som kan skada eller irritera epitelet. Det finns inget preparat som uppfyller alla krav, men vissa är mer ändamålsenliga än andra. Man kan undvika preparat som onödigtvis ger dimsyn, som saknar väsentliga joner, som har en alltför hög viskositet eller som innehåller epiteltoxiska konserveringsmedel. I princip skall man enligt min mening, undvika tårsubstitut med konserveringsmedel vid kronisk behandling av torra ögon. Vid behandling av lindriga former av torra ögon, är det ofta tillfyllest med en inte alltför viskös substans, t.ex. polyvinylalkohol 1,4%. Denna beredning ger inte upphov till besvärande dimsyn, men retentionstiden i ögat är kort och därmed är effekten är inte långvarig. Vid mer uttalat torra ögon, krävs som regel en mer viskös produkt såsom metylcellulosa eller carboxymetylcellulosa. Tårsubstitut i gelform, såsom polyacrylsyra eller povidone är också lämpligt till dem som har mer uttalade besvär. Dessa tårsubstitut ligger kvar längre på ögats yta och kräver inte lika frekvent administration. Dimsyn är trots detta oftast inget stort problem med dessa substanser. Vid riktigt avancerade former av KCS krävs mycket frekvent tillförsel av tårsubstitut och dessa patienter har stor glädje av tårsubstitut innehållande natriumbikarbonat, vilket förefaller vara gynnsamt för kornealepitelet och påskyndar läkning av epitelskador. De patienter som brukar vakna på morgnarna med skavande, klistriga och besvärliga ögon, har ofta glädje av att administrera en smörjande salva strax före insomnandet. Biverkan av konserveringsmedel Ögonläkemedel som är förpackat i flerdosbehållare och som alltså kan riskera att kontamineras måste, såvida inte läkemedlet i sig är tillräckligt antibakteriellt verkande, vara försett med tillsats av konserveringsmedel. Detta för att bevara innehållet i droppflaskan sterilt och minska risken för infektion. Det idealiska konserveringsmedlet för ögonläkemedel skall i låg koncentration ha snabbt avdödande effekt på patogena mikroorganismer. Det skall samtidigt vara lättlösligt, kemiskt stabilt och skall inte interagera med läkemedlet. Det skall inte heller vara toxiskt för ögats vävnader och får inte orsaka sensibilisering och allergi. Någon sådan substans finns tyvärr inte, varför alla flerdosförpackade ögonläkemedel är kompromisser. Konserveringsmedel verkar oftast genom att strukturellt skada bakteriecellernas cellvägg. Tyvärr är dock de flesta konserveringsmedel även toxiska för humana epitelceller. I synnerhet gäller detta benzalkonklorid som tyvärr också är det utan jämförelse mest använda konserveringsmedlet i ögondroppar. Benzalkonklorid är en kvartär ammoniumförening som starkt binds till cellmembraner tack vare sin långa hydrofoba kolkedja. Molekyler med en sådan god passning till membranstrukturer, ökar membranpermeabiliteten även i mycket låga koncentrationer och förblir bundna till membranet under mycket lång tid. Andra konserveringsmedel som förekommer i ögonläkemedel är cetrimide, chlorobutanol, thiomersal och polyquaternium-1. Följande negativa effekter av konserveringsmedel är väl dokumenterade: • Upplösning av tårfilmens lipidlager. • Hämning av lysozymaktiviteten. • Försämring av epitelets sårläkning. • Strukturell skada på epitelcellsmembraner och celldöd. • Uppluckring av intracellulära desmosomer, ledande till ökad kornealpermeabilitet. • Sensibilisering med risk för allergi. Lokal behandling Det är väsentligt att tårersättningsmedel administreras frekvent vid KCS. Patienten måste motiveras och samarbeta och återkommande uppföljningsbesök är väsentligt. Hur ofta ögondropparna måste tas, varierar betydligt, men generellt kan sägas att en patient med KCS behöver droppa åtminstone var 3:e till var 4:e timme. Det är inte ovanligt att tårersättningsmedel måste ges så ofta som var 10:e minut under dygnets vakna timmar. Påfallande ofta ser man att effekten av ett medel, som till en början fungerade bra, efter en tid avtar. Det är en klinisk iakttagelse att man genom att kombinera olika preparat och/eller skifta mellan olika preparat, i viss mån kan förebygga denna tendens. De olika tårsubstituten kan delas in i olika grupper fr.a. beroende på viskositetesgrad. Vid måttlig sicca klarar man sig ofta med tårsubstitut i droppform, ev. med tillägg av hypotona (0,5%) koksaltdroppar. Vid svårare fall måste man ta till mer högviskösa droppar, Dessa droppar har ökad kontakttid. Mycket viskösa droppar ger övergående dimsyn och kan ge avlagringar i cilierna. Även här är en kombination med hypotona koksaltdroppar av värde. Ofta har patienten glädje av en neutral salva i ögonen vid sänggåendet. Däremot skall man undvika salva under dygnets vakna timmar, eftersom de flesta salvor förkortar BUT och alltså gör tårfilmen ännu mer instabil. Det finns också tårsubstitut i gelform såsom polyacrylsyra och povidone, vilka förenar droppars ringa besvär med dimsyn, med den långa retentionstiden hos salvor och högviskösa droppar. Dessa substanser har, i likhet med tårvätskan, ickenewtonska viskositetsegenskaper, dvs viskositeten sjunker med stigande shear rate. Som ett alternativ till frekvent droppande med tårsubstitut marknadsförs en ögonlamell baserad på hydroxypropylcellulosa. Denna skall appliceras bakom nedre ögonlocket och genom att sakta lösas upp, ge en jämn tillförsel av tårsubstitut. För att den skall fungera som avsett, krävs att det antingen finns en hygglig tårvätskesekretion eller att man frekvent tillför vätska såsom koksaltdroppar eller tårsubstitut. Många patienter besväras av segt, tråddragande mucin som samlas bakom nedre ögonlocket och som medför avsevärda obehag vid blinkning genom att ögonlockens rörelse fortplantas till epitelcellernas yta via det sega mucinet. I dessa fall är mukolytiskt medel såsom acetylcystein av värde. Förskrivs som ex-tempore-preparat och används som tillägg till tårsubstitut. Det är viktigt att tänka på att man med acetylcystein inte bara löser upp det sjukligt förändrade mucinet, utan även det normala mucin som kan finnas kvar och som är väsentligt för tårfilmens stabilitet. Det är därför lämpligt att kombinera acetylcystein med något högvisköst, ickenewtonskt tårsubstitut. Ofta är det nödvändigt att behandla den kroniska inflammation som ofta föreligger i ögats ytskikt. Lokalt applicerat NSAID och glucokortikosteroid har visat sig effektiv vid akut ickebakteriell keratokonjunktivit. Lokal behandling med cyklosporin A har i vissa undersökningar visat effekt medan andra inte kunnat påvisa detta, och för närvarande pågår en internationell multicenterstudie. Lovande preliminära resultat av behandling med cyklosporin A har presenterats. Hos mycket torra KCS-patienter kan en ocklusion av de nedre tårpunkterna vara av värde. Innan en permanent ocklusion utförs, antingen genom elektrokoagulation eller plastik, kan effekten utvärderas genom hoplimning av tårpunkterna med histoakryl-lim eller genom förslutning med silikonpluggar eller kollagenstavar. De sistnämnda upplöses under loppet av några veckor och om patienten under denna tid upplever en symtomförbättring, kan de betydligt dyrare silikonpluggarna användas. Detta ger en reversibel ocklusion till skillnad från operation. Det är viktigt att man individualiserar behandlingen och att man i samråd med patienten kartlägger hur de dagliga sysslorna ser ut och med ledning av detta lägger upp en behandlingsrutin som både fungerar acceptabelt såväl medicinskt som socialt. Generell behandling Oral behandling med bromhexin kan ibland hjälpa vissa personer med torra slemhinnor då den i vissa fall tycks stimulera mucinproduktionen. Man skall dosera högre än den dos som anges i FASS för att få denna effekt. Lämplig begynnelsedos är 2 tabletter à 8mg 3 gånger dagligen. Om man inte märker någon effekt efter två veckor, kan dosen ökas till 3 tabletter 3 gånger dagligen. Om det fortfarande efter ytterligare två veckor inte märks någon förbättring, kan dosen ökas till 4 tabletter 3 gånger dagligen. Högre än så är det ingen idé att gå. Behandlingen är ofarlig och kan mycket väl prövas. Magknip är en inte ovanlig biverkan i högre dosering. En intressant behandling är med nattljusolje-kapslar innehållande di-homo-gamma-linolensyra, som har effekt på slemhinneproblemen och framför allt på den uttalade trötthet som patienter med Sjögrens syndrom plågas av. Behandlingen innebär dock ganska höga kostnader. Uppföljning Patienter med KCS bör därför ha möjlighet till snar kontakt med ögonläkare så att akuta infektioner kan behandlas i tidigt skede. Dessutom kräver den konstanta bevakningen av sjukdomen, ändring av lokalbehandlingen etc. att patienten ses en till två gånger om året. Vid ögonoperationer, i synnerhet främre segmentkirurgi såsom kataraktoperation och trabekulektomi, på patienter med KCS skall man tänka på att kornealepitelet är påverkat och att detta kan påverka läkningsförloppet. Den ökade infektionsrisken som en bristande tårvätskeproduktion leder till, innebär en något ökad risk för postoperativa komplikationer. Man skall inte förringa betydelsen av läkarens psykologiska stöd vid en kronisk sjukdom för vilken ingen verksam bot finns. Man får aldrig glömma bort den sista delen av läkarens åligganden – att ställd inför en patient med sjukdom sträva efter att bota, lindra och trösta. Referenser 1 Manthorpe R, Oxholm P, Prause JU, Schiødt M. The Copenhagen criteria for Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol 1986;Suppl. 61:19-21. 2 Prause JU. Clinical ophthalmological tests for the diagnosis of keratoconjunctivitis sicca. Clin Exp Rheum 1989;7:141-4. 3 Bjerrum KB. Tests and symptoms in keratoconjunctivitis sicca and their correlation. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:436-41. 4 Bjerrum KB. Keratoconjunctivitis sicca and primary Sjögren’s syndrome in a danish population aged 30-60 years. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:281-6. 5 Jacobsson LT, Axell TE, Hansen BU, Henriksson VJ, Larsson A, Lieberkind K, et al. Dry eyes or mouth. An epidemiologic study in Swedish adults, with special reference to primary Sjögren’s syndrome. J Autoimmun 1989;2(4):521-7. 6 Patel S, Henderson R, Bradley L, Galloway B, Hunter L. Effect of visual display unit use on blink rate and tear stability. Optom Vis Sci 1991;68(11):888-92. 7 Tsubota K, Nakamori K. Dry eyes and video display terminals. New England J Med 1993;328(8):584. 8 Wolffe E. The muco-cutaneous junction of the lid margin and the distribution of the tear fluid. Trans Ophthalmol Soc UK 1946;66:291-308. 9 Holly FJ, Lemp MA. Tear physiology and dry eyes. Surv Ophthalmol 1977;22(2):69-87. 10 Bron AJ. Duke-Elder Lecture – Prospects for the dry eye. Trans Ophthalmol Soc UK 1985;104:801-26. 11 Tiffany JM, Marsden RG. The influence of composition on physical properties of meibomian secretion. In: Holly FJ, editor. International Tear Film Symposium, Proceedings. Lubbock, TX; 1984. 12 McDonald JE. Surface phenomena of tear films. Trans Am Ophthalmol Soc 1968;66:905-39. 13 Andrews JS. The meibomian secretion. Int Ophthalmol Clin 1973;13(1):23-8. 14 Mishima S, Maurice DM. The oily layer of the tear film and evaporation from the corneal surface. Exp Eye Res 1961;1:39-45. 15 Mishima S, Maurice DM. The effect of normal evaporation on the eye. Exp Eye Res 1961;1:46. 16 Holly FJ. Tear film physiology and contact lens wear. I. Pertinent aspects of tear film physiology. Am J Optom Physiol Opt 1981;58(4):324-30. 17 Lutofsky S, Maurice DM. Absorption of tears by the nasolacrimal system. In: Holly FJ, editor. The Preocular Tear Film in Health, Disease and Contact Lens Wear. Lubbock, TX: The Dry Eye Institute; 1986. p. 663-9. 18 Doane MG. Blinking and the mechanisms of the lacrimal drainage system. Ophthalmology 1982;88:844-51. 19 Lemp MA, Weiler HH. How do tears exit? Invest Ophthalmol Vis Sci 1983;24:619-22. 20 Mishima S. Some physiological aspects of the precorneal tear film. Arch Ophthalmol 1965;73:233-41. 21 Mishima S, Gasset A, Klyce S, Baum J. Determination of tear flow. Invest Ophthalmol 1966;5:264-76. 22 Jordan A, Baum JL. Basic tear flow, does it exist? Ophthalmology 1980;87:920-30. 23 Allansmith MR, Kajiyama G, Abelson M, Simon MA. Plasma cell content of main and accessory lacrimal glands and conjunctiva. Am J Ophthalmol 1976;82(6):819-26. 24 Mackie IA, Seal DV. Diagnostic implications of tear protein profiles. Br J Ophthalmol 1984;68:321-4. 25 Botelho SY, Hisada M, Fuenmayor N. Functional innervation of the lacrimal gland in the cat. Arch Ophthalmol 1966;76:581-8. 26 Jahn R, Padel U, Porsch PH, Soling HD. Adrenocorticotropic hormone and alpha melanocytic hormone induced secretion and phosphorylation in the rat lacrimal gland by activation of a cAMP-dependent pathway. Eur J Biochem 1982;126(3):623-9. 27 Frey WH, Nelson JD, Frink ML. Prolactin immunoreactivitry in human tears and lacrimal gland: Possible implications for tear production in the preocular tear film. In: Holly FJ, editor. The Preocular Tear Film in Health, Disease and Contact Lens Wear. Lubbock, TX: The Dry Eye Institute; 1986. p. 798-807. 28 Allen A. Mucus, a protective secretion of complexity. Trends in Biochem Sci 1983;8:169-73. 29 Greiner JV, Allansmith MR. Surface morphology of human upper tarsal conjunctiva. Am J Ophthalmol 1977;83:892-905. 30 Greiner JV, Weidman TA, Korb DR, Allansmith MR. Histochemical analysis of secretory vesicles in non-goblet conjunctival epithelial cells. Acta Ophthalmol 1985;63:89-92. 31 Dilley PN, Mackie IA. Surface changes in the anaesthetic conjunctiva in man with special reference to the production of mucus from non-goblet cell source. Br J Ophthalmol 1981;65:833-42. 32 Dilly PN. Contribution of the epithelium to the stability of the tear film. Trans Ophthalmol Soc UK 1985;104:381-9. 33 Nichols BA, Chiappino ML, Dawson CR. Demonstration of the mucous layer of the tear film by electron microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985;26:464-73. 34 Holly FJ, Lemp MA. Wettability and wetting of corneal epithelium. Exp Eye Res 1971;11:239-50. 35 Tiffany JM. Personl. medd. 1998. 36 Cope C, Dilly PN, Kaura R, Tiffany JM. Wettability of the corneal surface: a reappraisal. Curr Eye Res 1986;5(10):777-85. 37 Holly FJ. Tear film physiology. Int Ophthalmol Clin 1987;27:2-6. 38 Roetth AFD. Low flow of tears: the dry eye. Am J Ophthalmol 1952;35:782. 39 Franck C, Bach E, Skov P. Prevalence of objective eye manifestations in people working in office buildings with different prevalences of the sick building syndrome compared with the general population. Int Arch Occup Environ Health 1993;65:65-9. 40 Tomlinson A, Cedarstaff TH. Tear evaporation from the human eye: The effects of contact lens wear. J Br Contact Lens Ass 1982;5(4):141-50. 41 Cedarstaff TH, Tomlinson A. A comparative study of tear evaporation rates and water content of soft contact lenses. Am J Optom Physiol Opt 1983;60(3):167-74. 42 Wenderlein M, Mattes S. Phenomenon ”dry eye” and ovarian function. Study among 700 pre- and postmenopausal women. Zentralbl Gynakol 1996;118:643-9. 43 Vendramini AC, Soo C, Sullivan DA. Testosterone-induced suppression of autoimmune disease in lacrimal tissue of a mouse model (NZB/NZW F1) of Sjögren’s syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991;32(1):3002-6. 44 Toda I, Shimazaki J, Tsubota K. Dry eye with only decreased tear break-up time is sometimes associated with allergic conjunctivitis. Ophthalmology 1995;102:302-9. 45 Polak BCP. Side effects of drugs and tear secretion. Doc Ophtalmol 1987;67:115-7. 46 Norn M. The effects of drugs on tear flow. Trans Ophthalmol Soc UK 1985;104:410-4. 47 Olson RJ, White GL. Preservatives in ophthalmic topical medications: A significant cause of disease. Cornea 1990;9(4):363-4. 48 Wilson FM. Adverse external ocular effects of topical ophthalmic medications. Surv Ophthalmol 1979;24(2):57-88. 49 Tønjum AM. Effects of benzalkonium chloride upon the corneal epithelium studied with scanning electron microscopy. Acta Ophthalmol Scand 1975;53:358-66. 50 Göbbels M, Spitznas M. Influence of artificial tears on corneal epithelium in dry-eye syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1989;227:139-41. 51 Lemp MA, Zimmerman LE. Toxic endothelial degeneration in ocular surface disease treated with topical medications containing benzalkonium chloride. Am J Ophthalmol 1988;105(6):670-3. 52 Ubels JL, McCartney MD, Lantz WK, Beaird J, Dayalan A, Edelhauser HF. Effects of preservative-free artificial tear solutions on corneal epithelial structure and function. Arch Ophthalmol 1995;113:371-8. 53 Salonen E-M, Vaheri A, Tervo T, Beuerman R. Toxicity of ingredients in artificial tears and ophthalmic drugs in a cell attachment and spreading test. J Toxicol Cut Ocular Toxicol 1991;10:157-66. 54 Schwab IR, Abbott RL. Toxic ulcerative keratopathy, an unrecognized problem. Ophthalmology 1989;96:1187-93. 55 Senff H, Köllner A, Tholen S, Frosch PJ. Kontaktallergien gegen neuere Konservierungsmittel. Hautarzt 1991;42:215-9. 56 Stewart MW, Gordon PA. Effect of chlorobutanol and DDAVP on whole blood aggregation/clotting. In: Tuddenham E, editor. Thrombosis Research: Pergamon Press; 1991. p. 757-62. 57 Sullivan LJ, McCurrach F, Lee S, Taylor HR, Rolando M, Marechal-Courtois C, et al. Efficacy and safety of 0.3% carbomer gel compared to placebo in patients with moderate-to-severe dry eye syndrome. Ophthalmology 1997;104:1402-8. 58 Tosti A, Tosti G. Thimerosal: a hidden allergen in ophthalmology. Contact Dermatitis 1988;18:268-73. 59 Tripathi BJ, Tripathi RC. Cytotoxicity effects of benzalkonium chloride and chlorobutanol on human corneal epithelial cells in vitro. Lens Eye Toxicity Res 1989;6(3):395-403. 60 Green K, Johnson RE, Chapman JM, Nelson E, Cheeks L. Preservative effects on the healing rate of rabbit corneal epithelium. Lens Eye Toxicity Res 1989;6:37-41. 61 Gasset AR, Ishii Y. Cytotoxicity of chlorhexidine. Canad J Ophthalmol 1975;10:98-100. 62 Collin HB, Carroll N. In vivo effects of thimerosal on the rabbit corneal endothelium. An ultrastructural study. Am J Opt Phys Optics 1987;64(2):123-30. 63 Tripathi BJ, Tripathi RC, Kolli SP. Cytotoxicity of ophthalmic preservatives on human corneal epithelium. Lens Eye Toxicity Res 1992;9:361-75. 64 Ramselaar JAM, Boot JP, van Haeringen NJ, van Best JA, Oosterhuis JA. Corneal permeability after instillation of ophtahlmic solutions containing local anaesthetics and preservatives. Curr Eye Res 1988;7(9):947-50. 65 Pfister RR, Burstein N. The effects of ophthalmic drugs, vehicles, and preservatives on corneal epithelium: a scanning electron microscope study. Invest Ophthalmol 1976;15(4):246-59. 66 van Haeringen NJ. Inhibition of lysozyme activity by preservatives. Contactologia 1993;15(E):98-71. 67 Reddy SC, Rao URK. Ocular complications of adult rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 1996;16:49-52. 68 Sjögren H. Zur Kentniss der Keratoconjunctivitis sicca. Keratitis Filiformis bei Hypofunktion der Tränendrüsen . Stockholm; 1933. 69 Drosos AA, Andonopoulos AP, Costopoulos JS, Papadimitriou CS, Moutsopoulos HM. Prevalence of primary Sjögren’s syndrome in an elderly population. Br J Rheumatol 1988;27:123-7. 70 Zhang NZ, Shi CS, Yao QP, Pan GX, Wang LL, Wen ZX, et al. Prevalence of primary Sjögren’s syndrome in China. J Rheumatol 1995;22:659-61. 71 Baum JL, Rao G. Keratomalacia in the cachectic hospitalised patient. Am J Ophthalmol 1976;82:435-8. 72 Sommer A, Emran N. Tear production in a vitamin A responsive xerophthalmia. Am J Ophthalmol 1982;93:84-7. 73 Tseng SCG, Maumenee AE, Stark WJ, Maumenee IH, Jensen AD, Green WR, et al. Topical retinoid treatment for various dry-eye disorders. Ophthalmology 1985;92:717-27. 74 Soong HK, Martin NF, Wagoner MD, Alfonso E, Mandelbaum SH, Laibson PR, et al. Topical retinoid therapy for squamous metaplasia of various ocular surface disorders. Ophthalmology 1988;95:1442-6. 75 Lichter P. Biomedical research, conflict of interest, and the public trust. Ophthalmology 1989;96(5):575-8. 76 Toda I, Fujishima H, Tsubota K. Ocular fatigue is the major symptom of dry eye. Acta Ophthalmol Scand 1993;71:347-52. 77 Holly FJ. Dry eye and the Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol 1986;Suppl. 61:201-5. 78 Fraunfelder FT, Wright P, Tripathi RC. Corneal mucus plaques. Am J Ophthalmol 1977;83(2):191-7. 79 Bron AJ. The Doyne lecture – Reflections on the tears. Eye 1997;11:583-602. 80 Vitali C, Moutsopoulos HM, Bombardieri S, et al. The European Community study group on diagnostic criteria for Sjögren’s syndrome. Sensitivity and specificity of tests for ocular and oral involvement in Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 1994;53:637-47. 81 Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, Balestrieri G, Bencivelli W, Bernstein RM, et al. Preliminary criteria for the classification of Sjögren’s syndrome – Results of a prospective concerted action supported by the European Community. Arthritis Rheum 1993;36(3):340-7. 82 Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, et al. Assesment of the European Community Study Group on diagnostic criteria for Sjögren’s syndrome in a series of clinically defined cases: results of a prospective multicenter study. Ann Rheum Dis 1996;55:116-21. 83 Manthorpe R, Manthorpe T, Theander E. Why do we have so many classification criteria for Sjögren’s syndrome? What will show up in the next millenium? In: P. Eriksson, R. Jonsson, editors. The 100-year anniversary of Henrik Sjögren; 1999; Jönköping, Sweden: Trans Swedish Soc Med, Hygiea; 1999. p. 14-8. 84 Schirmer O. Studien zur Physiologie und Pathologie der Tranenabsonderung und Tranenabfuhr. Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 1903;56:197. 85 Lamberts DW, Foster CS, Perry HD. Schirmer test after topical anesthesia and the tear meniscus height in normal eyes. Arch Ophthalmol 1979;97:1082-5. 86 Hodkin MJ, Cartwright MJ, Kurumety UR. In vitro alteration of Schirmer’s tear strip wetting by commonly instilled anesthetic agents. Cornea 1994;13(2):141-7. 87 Tsubota K, Toda I, Yagi Y, Ogawa Y, Ono M, Yoshino K. Three different types of dry eye syndrome. Cornea 1994;13(3):202-9. 88 Holm S. Keratoconjunctivitis sicca and the sicca syndrome. Acta Ophthalmol 1949;27(Suppl. 33):1-230. 89 van Bijsterveld OP. Diagnostic tests in the sicca syndrome. Arch Ophthalmol 1969;82:10-4. 90 Mackor AJ, van Bijsterveld OP. Tear function parameters in keratoconjunctivitis sicca with and without association of Sjögren’s syndrome. Ophthalmologia 1988;196:169-74. 91 Vaikoussis E, Georgiou P, Nomicarios D. Tear mucus ferning in patients with Sjögren’s syndrome. Doc Ophthalmol 1994;87:145-51. 92 Puderbach S, Stolze HH. Tear ferning and other lacrimal tests in normal persons of different ages. Int Ophthalmol 1991;15:391-5. 93 Maragou M, Vaikousis E, Ntre A, Koronis N, Georgiou P, Hatzidimitriou E, et al. Tear and saliva ferning tests in Sjögren’s syndrome (SS). Clin Rheumatol 1996;15(2):125-32. 94 Kogbe O, Liotet S, Tiffany JM. Factors responsible for tear ferning. Cornea 1991;10(5):433-44. 95 Sator MO, Joura EA, Golaszewski T, Gruber D, Frigo P, Metka M, et al. Treatment of menopausal keratoconjunctivitis sicca with topical oestradiol. Br J Obst Gyn 1998;105:100-2. 96 Bernal DL, Ubels JL. Artificial tear composition and promotion of recovery of the damaged corneal epithelium. Cornea 1993;12(2):115-20. 97 Riley MV, Winkler BS, Czajkowski CA, Peters MI. The roles of bicarbonate and CO2 in transendothelial fluid movement and control of corneal thickness. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36(1):103-12. 98 Fraunfelder FT, Meyer SM. Corneal complications of ocular medication. Cornea 1986;5(1):55-9. 99 Holly FJ. Surface chemical evaluation of artificial tears and their ingredients. II. Interaction with a superficial lipid layer. Contact Intraocular Lens Med J 1978;4(3):52-65. 100 Gilbard JP, Rossi SR, Gray KL. Ophthalmic solutions, the ocular surface, and a unique therapeutic artificial tear formulation. Am J Ophthalmol 1989;107:348-55. 101 Marquardt R, Schubert T. Beeinflussung der Tränenfilmaufreißzeit (BUT) durch Betablocker-Augentropfen ohne Konservierungsstiffe. Klin Mbl Augenheilk 1991;199:75-8. 102 Takahashi N. Quantitative cytotoxicity of preservatives evaluated in cell culture with Chang’s human conjunctival cells – effect of temperature on cytotoxicity. Jpn J Ophtalmol 1982;26(2):234-8. 103 Takahashi N. Cytotoxicity of mercurial preservatives in cell culture. Ophthalmic Res 1982;14:63-9. 104 Ichijima H, Petroll M, Jester JV, Cavanagh HD. Confocal microscopic studies of living rabbit cornea treated with benzalkonium chloride. Cornea 1992;11(3):221-5. 105 Erhart M, Zilliox P, Burlet GLD, Andermann G. Differences in ocular toxicity and antimicrobial activity of benzalkonium chlorides. Concepts Toxicol 1987;4:145-51. 106 Adams J, Wilcox MJ, Trousdale MD, Chien DS, Shimuzu RW. Morphologic and physiologic effects of artificial tear formulations on corneal epithelial derived cells. Cornea 1992;11(3):234-41. 107 Collin HB, Grabsch BE. The effect of ophthalmic preservatives on the healing rate of the rabbit corneal epithelium after keratectomy. Am J Optom Pfysiol Opt 1982;59(3):215-22. 108 Habara Y, Kanno T. Dual effects of chlorobutanol on secretory response and intracellular Ca2+ dynamics in isolated pancreatic acini of the rat. Br J Pharmacol 1993;109:685-92. 109 Doughty MJ. Twice-daily use of a chlorobutanol-preserved artificial tear on rabbit corneal epithelium assessed by scanning electron microscopy. Ophthal Physiol Opt 1992;12:457-66. 110 Berdy GJ, Abelson MB, Smith LM, George MA. Preservative-free artificial tear preparations. Arch Ophthalmol 1992;110:528-32. 111 Burstein NL. Preservative alteration of corneal permeability in humans and rabbits. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;25:1453-7. 112 Gasset AR, Ishii Y, Kaufman HE, Miller T. Cytotoxicity of ophthalmic preservatives. Am J Ophthalmol 1974;78(1):98-105. 113 Ashton P, Wang W, Lee VHL. Location of penetration and metabolic barriers to levobunolol in corneal epithelium on the pigmented rabbit. J Pharmacol Exp Ther 1991;259(2):719-24. 114 Ashton P, Podder SK, Lee VH. Formulation influence on conjunctival penetration of four beta blockers in the pigmented rabbit: a comparison with corneal penetration. Pharm Research 1991;8(9):1166-74. 115 Bernal DL, Ubels JL. Quantitative evaluation of the corneal epithelial barrier: effect of artificial tears and preservatives. Curr Eye Res 1991;10(7):645-56. 116 Keller N, Moore D, Carper D, Longwell A. Increased corneal permeability induced by the dual effects of transient tear film acidification and exposure to benzalkonium chloride. Exp Eye Res 1980;30:203-10. 117 Grass GM, Robinson JR. Mechanisms of corneal drug penetration I: in vivo and in vitro kinetics. J Pharm Sci 1988;77(1):3-14. 118 Grass GM, Robinson JR. Mechanisms of corneal drug penetration II: ultrastructural analysis of potential pathways for drug movement. J Pharm Sci 1988;77(1):15-26. 119 Winder AF, Sheridan GAK, Astbury NJ, Ruben M. Penetration of mercury from ophthalmic preservatives into the human eye. Lancet 1980;aug 2:237-9. 120 Fischer AA, Stillman MA. Allergic contact sensitivity to benzalkonium chloride. Arch Derm 1972;106:169-71. 121 Sertoli A, DiFonzo E, Spallanzani P, Panconesi E. Allergic contact dermatitis from thimerosal in a soft contact lens wearer. Contact Dermatitis 1980;6(4):292-3. 122 Laibovitz RA, Solch S, Andriano K, O’Connell M, Silverman MH. Pilot trial of cyclosporine 1% ophthalmic ointment in the treatment of keratoconjunctivitis sicca. Cornea 1993;12(4):315-23. 123 Palmer SL, Bowen A, Green K. Tear flow in cyclosporine recipients. Ophtalmology 1995;102:118-21. 124 Drosos AA, Skopouli FN, Galanopoulou VK, Kitridou RC, Moutsopoulos HM. Cyclosporin A therapy in patients with primary Sjögren’s syndrome: results at one year. Scand J Rheumatol 1986;Suppl. 61:246-9. 125 Theander E, Manthorpe R. Cyclosporin ophthalmic emulsion. In: P. Eriksson, R. Jonsson, editors. The 100-year anniversary of Henrik Sjögren; 1999; Jönköping, Sweden: Trans Swedish Soc Med, Hygiea; 1999. p. 93-5. 126 Frost-Larsen K, Isager H, Manthorpe R. Sjögren’s syndrome treated with bromhexine: a randomised clinical study. British Medical Journal 1978;1:1579-81. 127 Prause JU, Frost-Larsen K, Høj L, Isager H, Manthorpe R. Lacrimal and salivary secretion in Sjögren’s syndrome: the effect of systemic treatment with bromhexine. Acta Ophthalmol Scand 1984;62(3):489-97. 128 Manthorpe R, Petersen SH, Prause JU. Primary Sjögren’s syndrome treated with Efamol/Efavit. Rheumatol Int 1984;4:165-7. 129 Oxholm P, Manthorpe R, Prause JU, Horrobin D. Patients with Primary Sjögren’s syndrome treated for two months with Evening Primrose oil. Scand J Rheumatol 1986;15:103-8.

Forts. nästa medlemstidning. Innehåller sammanställning av tårersättningsmedel. Pris till reumatolog på Akademiska sjukhuset I Uppsala.(2007) Artikeln är förmedlad av vår före detta ordförande Inger Siwersson och Karin Sandell, pressekreterare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala). Det medicinska IMID-stipendiet på 100 000 kronor delades den 16 februari 2007 ut till Maria Lidén, reumatolog, specialistläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Maria Lidén får priset för sin forskning inom autoimmuna sjukdomar som mer än en halv miljon svenskar lider av. Det handlar om att immunförsvaret reagerar mot sin egen kropp och startar en inflammation som orsakar stort lidande för patienten. Priset syftar till att stödja forskning inom immunmedierade inflammatoriska sjukdomar och delas ut av företaget Schering-Plough. Pristagaren utses i samarbete med specialistföreningarna inom reumatologi, gastroenterologi och dermatologi.

• Det här priset är inte bara ett personligt pris till mig. Jag ser det som ett pris för metoden och tekniken, som forskargruppen har arbetat fram under ledning av Roger Hällgren, professor i reumatologi, och Gudjòn Kristjansson, gastroenterolog, säger Maria Lidén. Forskargruppen har utvecklat en unik metod som gör det möjligt att studera vad som händer i tarmslemhinnan vid inflammation. Genom att utsätta tarmen för olika ämnen som mjölk och glutenprotein och efter det undersöka om tarmslemhinnan reagerar med inflammation, kan man utesluta det patienterna reagerat mot och se om de förbättras. Det rör patienter som lider av glutenintolerans (celiaki) och reumatiska sjukdomar såsom Bechterews sjukdom (ledbesvär i rygg och bäcken), ledgångsreumatism, psoriasis och Sjögrens syndrom (torrhet i ögon, mun, näsa och luftvägar). Med hjälp av metoden har forskargruppen byggt en klinisk verksamhet som förenar sjukdomar inom reumatologi, gastroenterologi och endokrinologi. Detta kommer att gynna patienter som har sjukdomar med inflammation som ett gemensamt ursprung, så kallade immunmedierade inflammatoriska sjukdomar som förkortas IMID. • Det är mycket viktigt att vi försöker ta reda på mekanismerna bakom de inflammatoriska processerna för att kunna förstå uppkomsten av dem. Det kan vi göra om vi arbetar gemensamt inom reumatologi, gastroenterologi och dermatologi. Det har vi lyckats mycket bra med i vår forskargrupp i Uppsala, säger Maria Lidén. Inger Westberg Hösten 2006 sökte jag deltagare till en undersökning om stress och Sjögrens syndrom. Resultatet har blivit min uppsats som kort sammanfattas nedan. Tack, till alla som svarade på det omfattande frågematerialet! Kort om mig; jag har nu i december 2007, vid 51 års ålder, tagit psykoterapeutexamen. Mitt grundyrke är sjuksköterska och jag arbetar sedan 16 år tillbaka inom psykiatri. Jag är en ”Sjögrenare” sedan ca 25 års ålder, men min diagnos primärt Sjögrens syndrom, fick jag först 2001. Att orka med arbete och studier (sammanlagt 75 %) är kämpigt då man inte är frisk, trötthet och svåra ögonbesvär innebär en kamp. Ett viktigt och inspirerande mål kan ge hjälp att orka! Stress och sårbarhet, en tänkbar orsak till Sjögrens syndrom? Psykologiska och biologiska processer hör ihop och regleras genom ett samspel mellan hjärnan, nervsystemet, immunsystemet och det endokrina systemet. Genetiska och biologiska faktorer gör oss olika sårbara för stress. I uppsatsen har kopplingen mellan stress och Sjögrens syndrom undersökts utifrån frågeställningen: Kan stress vara en orsak till debut av den autoimmuna sjukdomen Sjögrens syndrom? Har de drabbade ofta en livshistoria som innehåller stark stress/påfrestning? Sammanlagt 70 personer med Sjögrens syndrom svarade på frågor om stress, livshändelser och prestation, samt en personlighetsskattning. Stress. Det som avgör om våra stressreaktioner blir positiva fartgivare eller negativa utarmare är om det råder balans mellan de krav som ställs på oss och våra resurser. Akuta stressreaktioner är inte farliga om reaktionen är kortvarig. Om stresspåslaget får pågå i månader, kanske år utan ordentlig återhämtning blir stressen skadlig. Sårbarhet för stress: även tidiga traumatiska händelser är väl bevarade i hjärnan, som känslominnen och ”kroppsminnen”. Dessa minnen kan påverka stressreaktioner och stresskänslighet under resten av livet. Ogynnsamma uppväxt förhållanden kan därför leda till ökad sårbarhet för stress, och till kompensatoriskt beteende s k prestationsbaserad självkänsla. Forskning om påfrestande livshändelser bekräftar den ökade risken att insjukna i allvarliga sjukdomar. Individuell sårbarhet innefattar psykosociala, biologiska samt kulturella faktorer och tidsperspektiv; när i livet något inträffar. Stress och autoimmun sjukdom. Stress återspeglas i kroppens stresshormonsystem, den s k HPA-axeln. Långvarig akut stress gerkvarvarande förhöjda halter av stresshormonet kortisol i blodet under hela dygnet. Kronisk stress ger däremot låg kortisolproduktion och upphävd dygnsvariation. Kortisol har många funktioner, bl a att hämma immunförsvaret. *Utan kortisolets bromsande verkan kan en ohämmad immunreaktion i form av autoimmuna sjukdomar uppkomma. Vid stress involveras även det autonoma nervsystemet (ANS) som påverkar olika hormon- system, körtlaroch muskulatur i ex hjärta, kärl och mage. ANS är indelat i sympatiska och parasympatiska nervsystemet. Det parasympatiska är ”bromsen”, som sköter hushållande aktiviteter som vila, sömn, reparation av celler och matsmältning. Vid stress ökas sympatiska systemet och immunförsvaret aktiveras.* Kortisol behövs sen för att minska immunförsvaret. Många sjukdomstillstånd är associerade till nedsatt eller ökad aktivitet i immunsystemet p g a stress; t ex depression, kronisk stress, kronisk trötthet, fibromyalgi och SLE (autoimmun). Bland sökande på stressmottagningen på Karolinska sjukhuset, insjuknar kvinnor oftare än män i autoimmuna sjukdomar. De tecknen på ett övermått av stress som beskrivs av A. Perski 2002, är även vanliga hos personer med Sjögrens syndrom; störd sömn, trötthet, utmattning, överkänslighet, problem med minne och koncentration, symtom från mag- tarmkanalen, symtom från nerver och muskler, smärta och psykiska problem. Ett antal faktorer kan vara respektive är bevisat involverade i autoimmuna sjukdomar; gener, virus, immunsystemet, centrala nervsystemet, autonoma nervsystemet, perifera nerver, hormoner, signalsubstanser, exokrina körtlar, psykologiska faktorer och psykosocial stress. Starka bevis finns för att psykologisk stress har påverkande effekter på inflammatorisk autoimmun sjukdom genom inverkan på och av det psykoneuroimmunologiska systemet. Vetenskapliga studier vid t ex MS och RA talar för att autoimmuna sjukdomar kan förvärras av stress. I vissa fall tycks själva sjukdomsdebuten ha koppling till stress. Sambandet med stress är ännu tydligare vid sjukdomsskov. Intensiv stress, då mycket av hormonet kortisol produceras, liksom då höga doser av kortisonpreparat ges, hämmar immunsystemet och får sjukdomssymtom att minska. Återkommande stress av mer vardaglig karaktär, med måttliga ökningar av kortisol, tycks däremot förvärra sjukdomssymtomen, genom att immunförsvaret pendlar mellan aktivering och avaktivering, i upprepade svängningar. Detta tenderar att successivt öka autoimmuniteten (Sapolsky, 2003). En forskningsstudie visar att personer med MS hade signifikant mer livsstress än friska, före sjukdomsdebut samt före sjukdomsskov. Slutsats: det finns klara bevis för att stress- upplevelser kan associeras till autoimmuna sjukdomars debut och försämring (Rabin, 2002). Hos kvinnor med djup depression och med hög grad av tidig livsstress, visades också på ökat inflammatoriskt gensvar vid psykosocial stress. Det finns troligen samband mellan stark depression, tidig livsstress och inflammatoriska sjukdomar (Pace et al, 2006). Undersökningens resultat.. Deltagare: 44 personer med enbart Sjögrens syndrom. 16 personer med Sjögrens syndrom först, som senare insjuknat även i annan autoimmun sjukdom. 10 personer med annan autoimmun sjukdom som senare även insjuknat i Sjögrens syndrom. Ålder vid insjuknandet i Sjögrens: 6 – 73 års ålder. Flest insjuknade vid 30 – 49 år. Tid mellan debut och diagnos: 1 månad till 56 år! 10 år var genomsnittstid. Diagnoser givna 1969 – 2006. Frågor om stress och om prestation 1. Tror du att stress/påfrestningar har haft betydelse för debuten av Sjögrens syndrom i ditt fall? 2. Upplever du i dagsläget att dina symtom på Sjögrens påverkas av stress, så att de förvärras då du känner dig mycket stressad? 3. Upplever du att du har lätt att känna dig stressad, att det är en av dina personliga egenskaper? 4. Upplever du att du är prestationsinriktad och arbetar hårt för att nå dina mål, att det är en av dina personliga egenskaper? Tabell 1 Fråga Ja % Nej % Kanske % Vet inte % 1 57 9 23 11 2 70 10 11 9 3 45 29 23 3 4 67 11 16 6 Svåra livshändelser; tidigare än två år före debut i Sjögrens syndrom: hela 37 % upplevde nära familjemedlems död. 39 % upplevde personlig skada eller sjukdom. Vanligaste påfrestningarna under lång tid; som barn och/eller som ung och/eller som vuxen: ”Haft lätt att känna dig stressad”, 67 % (jmf. med fråga 3 i tabell 1). ”Burit på stor besvikelse, sorg eller ilska”, 63 %. ”Utsatt för andras stora krav på dig att vara duktig”, 61%. Sambandet mellan stressande livshändelser och debut i Sjögrens syndrom (tabell 2) baseras på mängden svåra händelser under de närmaste två åren före sjukdomsdebuten och mängden svåra livshändelser sammantaget under livets gång, före sjukdomsdebuten. Tabell 2. Grad av samband; mellan stress och sjukdomsdebut Grad av samband % antal personer Mycket starkt 24 16 Starkt 19 13 Måttligt 29 20 Svagt a, c 19 13 Mycket svagt b, c 7 5 Inget samband 1 1 Av de svarande som bedömts ha måttligt, starkt, respektive mycket starkt samband, tror hela 73 % att stress har betydelse för sjukdomsdebuten, de har svarat ”ja” på fråga 1 i tabell 1. Ett antal jämförelser har gjorts mellan olika resultat och graden av samband. Två exempel: ”Haft lätt att känna dig stressad” (som barn, tonår/ungdom, vuxen) bejakas av hela 94 % av de svarande med mycket starkt samband, respektive av 85 % med starkt samband. ”Stress förvärrar symtomen i nutid” bejakas av 88 % av de svarande med mycket starkt samband, respektive 69 % med starkt samband. Personlighetsskattningen(Swedish universities Scales of Personality) STA Somatisk ångestbenägenhet PsTA Psykisk ångestbenägenhet SS Stresskänslighet LA Undergivenhet I Impulsivitet AS Äventyrslystnad D Interpersonelldistans E Bitterhet SD Socialkonformitet(smidighet) VTA Verbal aggressionsbenägenhet PhTA Fysisk aggressionsbenägenhet TI Irritationsbenägenhet M Misstroende De viktigaste resultaten. • Hypotesen att stress/påfrestning har betydelse för debut av Sjögrens syndrom styrks utifrån flera resultat och utifrån olika teoretiska referenser och forskningsresultat som pekar i den riktningen. Stress förefaller även öka sjukdomssymtomen. • Höga respektive ganska höga krav på egen prestation är vanligt hos de svarande. • Sårbarhet och lång tids stress är ett vanligare mönster än stress som är begränsad till inom två år före sjukdomsdebuten. • Ett antal svarande som bedömts ha ett svagt samband mellan sjukdomsdebut och stressande livshändelser, visar sig ändå vara stresskänsliga. De får också förvärrade symtom vid stress samt har en hög prestationsnivå. Kanske är de extra sårbara för stress, med ett kraftigt gensvar från det psykoneuroimmunologiska systemet. • Svarande med ett bedömt mycket starkt samband mellan stress och sjukdomsdebut är stresskänsligast, vilket styrker validiteten för samband. Om du skulle vilja ta del av min uppsats i dess helhet kan du kontakta mig. 070-3381759 ingerwest@yahoo.se Vill du ha uppsatsen per post behöver vi talas vid ang frankeringen.

Examensarbete, Sahlgrenska sjukhuset Xerostomi, subjektiv muntorrhet. Patientens förhållande till sin muntorrhet. En intervjustudie i syfte att ta fram en ny probiotisk produkt, ett examensarbete av Sussanne Moström Lindfors och Yvonne Andersson. Handledare Leg Tandhygienist Odont. Dr Annica Almståhl. Examinator Leg dl Professor Maude Wikström. Nedanstående är en kort sammanfattning av det fina examensarbete som ovannämnda studenter åstadkommit med bland annat våra medlemmars hjälp. Examensarbetet omfattar totalt 25 sidor med tydliga avgränsningar inom ämnet. Att återge hela examensarbetet går naturligtvis inte. Däremot återger vi studenternas egen sammanfattning nedan av sitt examensarbete. Sammanfattning. Syftet med denna studie och uppsats var att undersöka muntorras besvär av muntorrhet, användande av preparat för att lindra muntorrheten och synpunkter på ny probiotisk produkt. Munntorra personer rekryterades genom annonsering i en tidning för personer med Sjögrens syndrom och i Göteborgs-Posten. Personerna intervjuades per telefon efter ett standardiserat frågeformulär. Totalt intervjuades 130 personer, 77 % kvinnor och 33 % män med varierande orsaker till muntorrhet. Det visade sig att personer som var muntorra som följd av Sjögrens syndrom i större utsträckning besvärades av talsvårigheter medan de som var muntorra av läkemedel, strålning och okänd anledning upplevde muntorrhet på natten som det mest besvärande. Det visade sig också att Xerodent, salivstimulerande tablett, var det vanligaste preparatet som användes var det vanligaste preparatet som användes för att lindra besvär av muntorrhet förutom hos personer som var muntorra som följd av strålningsbehandling i huvud/hals regionen, vilka i stället föredrog mer smörjande produkter. Personer med Sjögrens syndrom hade också i betydligt stötte utsträckning varit muntorra i mer än fem år. I studien framkom att det var väldigt individuellt vad man föredrar för produkter för att lindra sin muntorrhet. Tydligt var att det måste finnas ett brett utbud av produkter som motverkar muntorrhet då patienterna hade många olika önskemål, så att alla kan hitta sin personliga favorit. Det verkar finna en efterfrågan på en ny produkt då de flesta av intervjupersonerna uppger att de inte är helt nöjda med utbudet som finna idag. De flesta tillfrågade var klart positiva till en probiotisk produkt. Ytterligare ett examensarbete genomfördes med Handledare Leg Tandhygienist Odont. Dr Annica Almståhl och Examinator Leg dl Professor Maude Wikström som ansvariga. Studenterna här var Myhanna Jaktland och Sandra Olsson. Besvär och produktanvändning vid muntorrhet. En intervjustudie. Nedanstående är en kort sammanfattning av det fina examensarbete som ovannämnda studenter åstadkommit med bland annat våra medlemmars hjälp. Även detta examensarbete omfattar totalt 25 sidor med tydliga avgränsningar inom ämnet. Vi återger vi studenternas ett utdrag av deras sammanfattning av sitt examensarbete. Sammanfattning Muntorrhet leder ofta till en störd munflora, vilket ger förutsättningar för sjukdomsframkallande bakterier att över. På marknaden finns idag ett stort utbud av produkter för att lindra torrhetskänslan i munnen, men ingen som återställer en normal munflora. Ett sätt att förebygga orala komplikationer, såsom karies, slemhinneinfektioner samt dålig andedräkt, kan vara att använda sig av probiotiska bakterier för att bekämpa sjukdomsframkallande bakterier. Dessa bakterier kan tillsättas i en produkt för muntorra. Syftena med denna uppsats var att 1) undersöka vilka produkter muntorra personer använder, huvudsakliga besvär, önskemål om ny produkt avseende innehåll och beredningsform samt deras synpunkter på probiotiska (nyttiga) bakterier, 2) Medicingruppen, särskilt studera de personer som uppger muntorrhet på grund av medicinering eftersom detta är en stor grupp i samhället med många äldre personer. 130 personer med muntorrhet telefonintervjuades efter ett färdigställt frågeformulär. Av dessa var det 29 personer som uppgav mediciner som orsak till muntorrheten. Resultaten visade att de huvudsaklig besvären upplevdes vara sömnpåverkan, svårigheter med att tala samt obehag i munnen. Produkter som användes för att lindra besvären var främst Xerodent samt Oralbalance. Många använde dessutom produkter med fluor. Nackdelar som de intervjuade ansåg om de salivstimulerande produkterna på marknaden var att de var korttidsverkande, hade dålig smak och kunde vara svåra att applicera. Resultaten av undersökningen visar att det finns ett behov och önskemål om nya produkter. 88% var positiva till en ny produkt och 95% kunde tänka sig att prova en ny produkt, då helst i tablett form. Undersökning och behandling av kvinnor med primärt Sjögrens syndrom Ett sjukgymnastiskt perspektiv Sammanfattning av Med. doktor Britta Strömbecks doktorsavhandling i ämnet vårdvetenskap med inriktning sjukgymnastik. Godkänd för publicering i Riksföreningen Sjögrens Syndroms Medlemstidning, redigerad I. Siwersson. Publiceringsår: 2006 Förläggare: Department of Health Sciences, Division of Physiotherapy, Lund University Department of Rheumatology, Malmö University Hospital, Malmö Disputation: 2006-04-07 09 location: Aulan, Medicinska kliniken, ingång 35, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Fakultetens opponent: ass professor Christina Stenström, Karolinska Inst, Stockholm Ämne: Skelett, muskelsystem, reumatologi ; Rehabilitering (medicinsk och social) Nyckelord: Sjögren´s syndrome; pain; health-related quality of life; physical capacity; ProF; fatigue; reliability; validity; exercise; physiotherapy Primärt Sjögrens syndrom är en reumatisk systemsjukdom, som karaktäriseras av nedsatt funktion i vissa körtlar, framför allt i tårkörtlar och spottkörtlar. Detta orsakar huvudsymptomen ögon- och muntorrhet. Patienter med denna sjukdom har även besvär som inte är relaterade till dessa körtlar. Smärta i leder och muskler, extrem trötthet samt nedstämdhet är vanliga problem, som tillsammans med torrhetsbesvären påverkar patientens livskvalitet. Primärt Sjögrens syndrom går inte att bota. Behandlingen av sjukdomen syftar till att lindra sjukdomssymtomen. I denna avhandling har jag utifrån mitt yrkesperspektiv som sjukgymnast skaffat mig kunskap om en del av dessa patienters problem och begränsningar samt undersökt om fysisk träning kan lindra deras besvär. Eftersom sjukdomen oftast drabbar kvinnor, har huvudsakligen kvinnliga patienter deltagit i undersökningarna. I min första studie undersöktes förekomst och upplevelse av smärta i en grupp bestående av 43 kvinnor med primärt Sjögrens syndrom. Som jämförelsegrupp deltog 44 kvinnor med fibromyalgi, ett tillstånd som karaktäriseras av mjukdelssmärta. Det visade sig att 36 av kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom hade smärta i leder och muskler och åtta av dessa hade symtom som stämde med diagnosen fibromyalgi. Smärtbilden hos dessa åtta kvinnor och de 44 kvinnorna med enbart fibromyalgi liknade varandra. De övriga kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom hade mindre intensiv smärta. I min andra studie undersökte jag hälsorelaterad livskvalitet. Samma två undersökningsgrupper som i studie ett (med undantag för en kvinna i sjögrengruppen) deltog. Dessutom inkluderades 59 kvinnor med ledgångsreumatism. För att mäta hälsorelaterad livskvalitet användes ett frågeformulär, Short-Form 36, som innehåller frågor om fysisk och psykisk hälsa. Kvinnorna i de tre sjukdomsgrupperna upplevde sämre hälsorelaterad livskvalitet jämfört med normalvärden för kvinnor i samma ålder. Kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom upplevde bättre fysisk men något sämre psykisk hälsa än kvinnorna med reumatoid artrit, medan kvinnorna med fibromyalgi upplevde sämst livskvalitet. Det visade sig också, att de kvinnor med primärt Sjögrens syndrom, som upplevde mest smärta hade lägst hälsorelaterad livskvalitet. I studie två framkom att kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom upplevde begränsad fysisk funktion såsom att lyfta tunga saker, göra skogspromenader, gå i trappor, gå ner på knä mm. I studie tre testades därför fysisk kapacitet (kondition, styrka, rörlighet och balans) på 51 kvinnor med primärt Sjögrens syndrom och på en kontrollgrupp med lika många kvinnor i exakt samma ålder. Frågeformulär rörande ångest, depression, trötthet och förmåga att klara dagliga aktiviteter besvarades också. Kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom hade lätt till måttligt nedsatt kondition, styrka, balans och förmåga att klara dagliga aktiviteter. Ångest, depression och trötthet förekom också i högre utsträckning hos dem än i kontrollgruppen. Trötthet hade samband med kondition, depression, smärta och förmåga att klara dagliga aktiviteter. Trötthet är en subjektiv upplevelse och mäts genom att man frågar efter patientens uppfattning om besvären. För detta behövs pålitliga frågeformulär. Ett nytt sådant, Profile of Fatigue, (ProF), speciellt avsett för patienter med primärt Sjögrens syndrom, har nyligen utvecklats i England. I min fjärde studie översattes detta och testades beträffande sin förmåga att sanningsenligt (giltigt) och med precision (pålitligt) kunna mäta trötthet. Sjuttio patienter med primärt Sjögrens syndrom besvarade och bedömde ProF (Trötthetsprofil) vid flera tillfällen. Två erfarna reumatologer granskade innehållet i frågorna. Dessutom besvarade 48 friska kvinnor formuläret. Jämförelse mellan ProF och andra frågeformulär som mäter trötthet gjordes också. Resultaten av dessa tester visade att ProF har tillfredsställande giltighet och pålitlighet för att mäta trötthet vid primärt Sjögrens syndrom. I den femte studien undersöktes om fysisk träning av måttlig till hög intensitet kunde förbättra kondition och lindra trötthet, ångest och depression samt förbättra hälsorelaterad livskvalitet hos kvinnor med primärt Sjögrens syndrom. Tjugoen kvinnor, varav en också hade mild systemisk lupus erythematosus, fördelades antingen till en grupp som tränade stavgång tre gånger i veckan eller till en kontrollgrupp som genomförde ett kort, enkelt rörelseprogram vid lika många tillfällen. Träningsperioden varade i tolv veckor. ProF och ett annat mätinstrument, visuell analog skala (VAS), användes för att mäta trötthet före och efter träningsperioden. Resultaten visade att kvinnorna i stavgångsgruppen förbättrade sin kondition och minskade sin trötthet mätt med VAS jämfört med kontrollgruppen. Det visade sig också att kvinnorna i stavgångsgruppen var mindre deprimerade efter träningen. Trötthet mätt med ProF, ångest och hälsorelaterad livskvalitet förändrades inte. I mina fem studier visades följande: Smärta var vanligt vid primärt Sjögrens syndrom och förekomsten av fibromyalgi var högre än i befolkningen. Hälsorelaterad livskvalitet var lägre än i normalbefolkningen. De patienter som upplevde mest smärta hade lägst livskvalitet. Fysisk kapacitet var lätt till måttligt reducerad och hade samband med trötthet. Ett träningsprogram av måttlig till hög intensitet förbättrade kondition samt reducerade trötthet och depression hos en grupp kvinnor med primärt Sjögrens syndrom. Frågeformuläret ProF kan användas för att mäta trötthet vid primärt Sjögrens syndrom. Instrumentet var dock inte tillräckligt känsligt för att upptäcka förändring av trötthet efter tolv veckors träningsprogram, och bör därför testas i flera studier för att man ytterligare skall kunna bedöma känsligheten. Min slutsats är att sjukgymnastisk behandling såsom smärtlindring och fysisk träning bör komplettera övrig behandling vid primärt Sjögrens syndrom. Avhandlingen innehåller följande artiklar Britta Strömbeck, Rolf Manthorpe och Lennart Jacobsson. 2001. Pain experience and learned helplessness in women with primary Sjögren´s syndrome and women with fibromyalgia. A descriptive and comparative study. Journal of Musculoskeletal Pain, vol 9 pp 7-23. Britta Strömbeck, Charlotte Ekdahl, Rolf Manthorpe, Ingegerd Wikström och Lennart Jacobsson. 2000. Health-related quality of life in primary Sjögren´s syndrome, rheumatoid arthritis and fibromyalgia compared to normal population data using SF-36. Scandinavian Journal of Rheumatology, vol 29 pp 20-28. Britta Strömbeck, Charlotte Ekdahl, Rolf Manthorpe och Lennart Jacobsson. 2003. Physical capacity in women with primary Sjögren´s syndrome. A controlled study. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care and Research), vol 49 pp 681-688. Britta Strömbeck, Elke Theander och Lennart Jacobsson. 2005. Assessment of fatigue in primary Sjögren´s syndrome: the Swedish version of the profile of fatigue. Scandinavian Journal of Rheumatology, vol 34 pp 455-459. Britta Strömbeck, Elke Theander och Lennart Jacobsson. Effects of exercise on aerobic capacity and fatigue in women with primary Sjögren´s syndrome. (manuscript) Sjögrens syndrom lindras med motion (Dagens Medicin 14/2006, april 2006) Sjukgymnasten Britta Strömbeck har studerat symtom på och behandling av Sjögrens syndrom hos svenska kvinnor. Fysisk träning kan hjälpa, enligt en ny avhandling som lades fram vid Lunds universitet den 7 april. Avhandlingen visar att den fysiska funktionen; konditionen, styrkan och balansen, var nedsatt hos dem med Sjögrens syndrom. Också trötthet, ångest och depression var mer framträdande än hos friska kvinnor. Avsikten med studien var att se om dessa besvär var möjliga att lindra med sjukgymnastiska metoder (bl.a. stavgång). Slutsatsen Britta Strömbeck drar efter tolv veckors ”träning” är att patienterna visar betydande framsteg och att sjukgymnastik som smärtlindring och fysisk träning bör komplettera övrig behandling vid Sjögrens syndrom. Redaktion och styrelse tackar Britta Strömbeck och ser positivt på denna välskrivna avhandling, som kommer att ha betydelse för förbättrad livskvalité för patienter med Sjögrens syndrom. Lördagen den 25 november 2006 gästföreläste ST-läkare & doktorand Thomas Mandl på Kockums Fritid i ämnet; varför man blir torr i mun och ögon vid reumatisk sjukdom. Thomas Mandl återkommer här genom en artikel i ämnet så att vi alla medlemmar kan få en inblick i föreläsningen. Varför blir man torr i mun och ögon vid reumatisk sjukdom? Torrhetsbesvär från mun och ögon är vanliga i befolkningen, i synnerhet hos äldre. Med stigande ålder försämras successivt sekretionsförmågan hos kroppens exokrina körtlar såsom spottkörtlar och tårkörtlar och kan hos vissa försämras så pass att torrhetsbesvär uppstår. Vidare kan många mediciner ge upphov till torrhet, något som kan bli i synnerhet påtagligt om man som äldre redan har en nedsatt utsöndringsförmåga av exempelvis saliv. Vid Sjögrens syndrom är torrheten orsakad av att kroppens immunförsvar gått till angrepp mot de exokrina körtlarna vilket givit upphov till en nedsatt utsöndringsfunktion i dessa med därav följande torrhet i exempelvis mun och ögon. Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom som drabbar kroppens så kallade exokrina körtlar, men ett flertal så kallat icke-exokrina organ kan också drabbas i sjukdomen exempelvis leder, njurar, kärl och nerver. Man har sedan längre tid känt till att de perifera nerverna kan vara drabbade i sjukdomen och därigenom, hos vissa patienter, ge upphov till symtom i form av rubbad känsel med domningar & stickningar i fötter och händer. Även det icke-viljestyrda (autonoma) nervsystemet kan vara engagerat i sjukdomen och ett antal fallrapporter har presenterats beskrivande patienter med svår yrsel och svimning vid uppresning från liggande, klassiska symtom vid nedsatt funktion i det autonoma nervsystemet. Det autonoma nervsystemet är indelat i två delar som oftast har olika funktion och som delvis motverkar varandra. Den ena delen utgörs av det parasympatiska nervsystemet som signalerar med signalsubstansen acetylkolin och som styr över funktioner som är aktiva i vila, såsom peristaltiken i mag-tarmkanalen och urinblåsans tömning. Den andra delen utgörs av det sympatiska nervsystemet som signalerar med signalsubstanserna noradrenalin och adrenalin och som styr över funktioner som är aktiva vid stress, såsom exempelvis pulsstegring och sammandragning av kärl vilket resulterar i ett höjande av blodtrycket. Dessa delar av autonoma nervsystemet påverkar även funktionen i de exokrina körtlarna. Det parasympatiska nervsystemet styr över vätskeutsöndringen från tår- och spottkörtlar genom att frisätta acetylkolin som i sin tur binder till en mottagare (M3-receptorn) som finns på körtelcellerna. Efter att acetylkolinet bundits till M3-receptorn börjar körteln utsöndra vätska. Det sympatiska nervsystemet å andra sidan påverkar också de exokrina körtlarna genom att minska vätskeutsöndringen och därav produktionen av exempelvis saliv och tårar. Detta är orsaken till att man vid stress, då det sympatiska nervsystemet är aktivt, upplever att man kan bli torr i munnen. Utöver att minska vätskeutsöndringen påverkar det sympatiska nervsystemet de exokrina körtlarna också så att de utsöndrar äggviteämnen i saliv och tårar, vilka fyller en viktig funktion i att skydda mun och ögon mot exempelvis bakterier och andra mikroorganismer. Då man sett att körtelvävnadsförstörelsen vid Sjögrens syndrom oftast är mindre uttalad än den kraftigt nedsatta utsöndringsfunktionen antyder, har man börjat intressera sig mer för de faktorer som påverkar utsöndringen från de exokrina körtlarna inklusive nervsignaleringen till körtlarna. Som nämnts har det parasympatiska nervsystemet en viktig roll i utsöndringen av vätska från exokrina körtlar. För att de exokrina körtlarna ska kunna ta emot signaler från detta krävs att de har mottagare för signalerna på sin yta, i detta fall M3-receptorn. Man har i ett flertal studier kunnat påvisa att en del patienter med både primärt och sekundärt Sjögrens syndrom har antikroppar riktade mot denna receptor. Dessa anti-M3-receptor antikroppar tycks sätta sig på receptorn och härigenom kunna blockera signaleringen till de exokrina körtlarna, varvid dessa inte kan ta emot de nervsignaler som behövs för att kunna börja producera tårar och saliv. Anledningen att man ännu inte regelmässigt undersöker förekomst av dessa antikroppar på Sjögren patienter är att analysmetoden i nuläget är mycket omständlig och ingen enkel metod ännu har utvecklats. Så vad kan då bidra till torrheten vid Sjögrens syndrom? Givetvis är det så att man blir torr när tillräckligt mycket av körtelvävnaden i exokrina körtlar förstörts i den inflammatoriska processen, men tidigt i sjukdomen är det sannolikt andra faktorer som i större grad spelar in. Att de exokrina körtlarna inte får signaler från autonoma nervsystemet skulle kunna vara en förklaringsmodell. En av orsakerna till denna nedsatta nervsignalering mellan nerver och körtlar skulle kunna vara antikroppar riktade mot den, i utsöndringsprocessen, centrala M3-receptorn. Eftersom inte alla Sjögrenpatienter i studier hade förekomst av dessa i sitt blod men likväl var torra måste även andra mekanismer kunna bidra. Exempelvis är det känt att inflammatoriska ämnen, cytokiner, som bildas vid inflammationen vid Sjögrens syndrom, kan påverka nervsignaleringen på ett negativt sätt. En annan orsak kan vara att själva nerverna och nervknutorna är inflammerade i sjukdomen, så att de inte kan förmedla de signaler de normalt gör. Sammantaget bidrar sannolikt flera olika faktorer till torrheten vid Sjögrens syndrom, olika faktorer hos olika patienter, där ovan nämnda nog bara är ett fåtal av dessa. Vid reumatologen UMAS, har ett antal studier, syftande att belysa autonoma nervsystemets betydelse vid Sjögrens syndrom, nyligen avslutats. I dessa har vi kunnat påvisa en nedsatt funktion i såväl det parasympatiska som det sympatiska nervsystemet hos patienter med primärt Sjögrens syndrom. Man har kunnat se att ett visst samband tycks föreligga mellan en nedsatt funktion i det parasympatiska nervsystemet och de sväljningssvårigheter som en relativt stor del av Sjögrenpatienterna upplever. Å andra sidan har vi inte kunnat påvisa att de mått vi använder oss av för att mäta salivproduktion (ostimulerad sialometri) eller tårproduktion (Schirmer-I test) korrelerar särdeles väl till funktionen i det autonoma nervsystemet, något som dock kan bero på att flera i studien ingående patienter hade haft Sjögrens syndrom i många år och att de kanske under denna tid samlat på sig en del inflammationsorsakade skador (bindvävsomvandlig) i de exokrina körtlarna som kanske kamouflerade ett eventuellt samband. I vidare studier ska Sjögren patienter undersökas avseende förekomst av olika symtom tydande på störd funktion i autonoma nervsystemet samt avseende förekomst av antikroppar mot olika strukturer i autonoma nervsystemet för att ytterligare belysa autonoma nervsystemets roll i sjukdomen. I nuläget har vi mycket lite läkemedel för behandling av en nedsatt nervfunktion eller påverkan på nervsignalering men genom dessa och andras studier hoppas vi att lära oss mer om vad som bidrar till torrheten och andra besvär i sjukdomen för att därigenom på sikt kunna utveckla nya behandlingsprinciper för patienter med Sjögrens syndrom. Thomas Mandl, ST-läkare & doktorand Reumatologen, Ing 25 plan 2 Universitetssjukhuset MAS 205 02 Malmö

__________________________________________________________________________________
Författare: ögonläkare Bo Hedqvist, Kungälv.
Tillstånd för publicering har erhållits av
Ögonläkare Stefan Seregard, sekr. i ögonläkarföreningen.

Symtom och klinisk bild
Subjektiva symtom
Det är inte vanligt att patienter med torra ögon spontant uppger torrhet i ögonen som huvudproblemet. Istället använder de som regel helt andra ord för att beskriva sina besvär. Ögontrötthet är ett mycket vanligt symtom vid torra ögon. Andra vanliga symtom är främmande-kroppskänsla, skav, sveda, klåda, brännande känsla, tråddragande sekret, ljuskänslighet, dimsyn m.m. Ögonen brukar ofta kännas igenklistrade på morgnarna. Ofta är besvären mest uttalade vid synintensiva sysslor såsom läsning, TV-tittande eller bildskärmsarbete, vilket ofta leder patienten till optikern för justering av glasögonstyrkan. Alla de uppräknade symtomen kan hänföras till sjukdomens inverkan på ögats ytepitel och därtill hörande subjektiva besvär och optiska effekter.
Vid sjukdomens början utvecklas symtomen som regel över månader, men kan även uppträda akut varefter symtomen oftast är stationära över en lång period (år). Man ser dock ofta att symtomens svårighetsgrad varierar ganska mycket på kort sikt, så att vissa dagar är avsevärt sämre än andra och att morgnar eller eftermiddagar/kvällar är värre etc.
I början av sjukdomen upplever patienterna inte sällan att ögonen vätskefylls – paradoxalt tårflöde. Detta beror på att tårkörtlarnas basala tårvätskeproduktion inte längre förmår att täcka ögats behov, varför en reflexstimulering utlöses, som dock ofta ”skjuter över målet”. En ökad mängd tårvätska är heller ingen garanti för att en fungerande tårfilm skapas. Den känsliga balansen mellan tårfilmens olika komponenter är rubbad, vilket medför att tårvätskan inte ”binds” till ögats yta som en del av tårfilmen, utan istället rinner bort genom tårkanalerna eller över ögonlockskanten – epifora. Det är också vanligt att patienter upplever ögonen som tårfyllda, men på en direkt fråga kan de inte säga att ögonen egentligen rinner. Förklaringen till detta är att den chemos som är vanlig vid torra ögon ger en volymökning av konjunktiva, som upplevs som en ökad mängd tårvätska.
Differentialdiagnostiska aspekter
Bland de vanligaste symtomen vid tårfilmsdysfunktion är – som nämnts ovan – gruskänsla, rodnad, sveda, klåda, trötthet, varierande grad av dimsyn och trötthet i ögonen vid synkrävande sysselsättning. Allt detta är symtom som även kan vara tecken på infektiösa eller inflammatoriska tillstånd. Med andra ord kan det dölja sig en dålig tårfilmsfunktion hos en stor andel av de personer som har ögonproblem. Det är viktigt att hitta dessa, men naturligtvis minst lika viktigt att rätt diagnostisera andra ögonsjukdomar.
Diagnostik
Man kan dela upp orsaken till torra ögon i två huv.grupper: Bristande tårvätskesekretion och ökad avdunstning från ögats yta.
Utöver dessa huvudorsaker till torra ögon kan mucindefekt ge upphov till en nedsatt stabilitet av tårfilmen. Detta är också vanligt vid allergisk konjunktivit. En signifikant nedsatt tårfilmsstabilitet leder till funktionellt torra ögon, trots att tårvätskesekretionen mycket väl kan vara normal.
Vid mötet med patienten, lägger man märke till patientens rödsprängda och rödkantade ögon. Ögonen ser påfallande matta ut, tack vare den minskade ljusreflektionen från den tunna, litet ojämna tårfilmen.
Vid en närmare undersökning med kornealmikroskop kan ytterligare detaljer ses.
Kliniska tecken på keratoconjunctivitis sicca
Utan kornealmikroskop
Med kornealmikroskop
svullna ögonlockskanter
meibomiter, skorpor i cilierna, låg tårmenisk, debrisit, tårfilmen, punktata, epitellesioner, konjunktival injektion, filamentösa element.
Förekomst av filiform keratit är ett allvarligt tecken på avancerad sjukdom. De korneala filament som man ser vid detta tillstånd utgörs av avstötta epitelceller som binds till dehydrerat, lipidkontaminerat mucin och adhererar till skadade områden på epitelet.
Tillståndet är mycket smärtsamt till följd av att den dragning i filamenten som sker vid blinkrörelsen stimulerar korneala nervtrådar. Det finns en mildare form, där mucinet bildar plack på kornealytan. Dessa plack varierar i storlek och antal. Tillståndet är mindre smärtsamt än filiform keratit, men kan påverka synen om placken hamnar centralt.
Det finns många tester för diagnostik av KCS, men tyvärr inget som ensamt räcker för att säkert ställa diagnosen. De flesta av dessa tester kräver oftalmologisk kunskap och utrustning. Följande tabeller visar de verktyg som finns tillgängliga.
Oftalmologiska tester för keratoconjunctivitis sicca, för praktiskt kliniskt bruk
Funktion
test
patologiskt
tårfilmskvalitet
break-up time (BUT)
<=10 s
tårkörtelfunktion
Schirmer-1-test (S1T)
<=5 mm/5 min s epitelstatus rose-bengal score (RBS) >=4 p
Följande tabell visar test som antingen endast används för forskningsändamål, eller som inte ingår i gängse diagnostiska kriterier.
Övriga oftalmologiska tester för keratoconjunctivitis sicca
Funktion
test
patologiskt
tårfilmskvalitet
osmolaritet
>312 normal/l
kristallisation
>klass III
Tårkörtel- funktion
lysozymkoncentration
<1,4 g/l
lactoferrinkoncentration
<0,7 g/l epitelstatus imprintbiopsi ”orm”-fenomen biopsi accessoriska tårkörtlar >1 focus score
För de i vårt land mest använda diagnoskriterierna för KCS, de så kallade Köpenhamnskriterierna, har man valt ett praktiskt användbart test ur var och en av huvudgrupperna ovan, nämligen break-up time (BUT), Schirmers test (S1T) och rose-bengal score (RBS). Man har valt dessa för att fastställa huruvida det föreligger nedsatt basalsekretion av tårvätska, reducerad stabilitet av tårfilmen eller strukturell skada på ytepitelet.
Det är väsentligt att dessa tre undersökningar utförs i rätt ordning och att man vid varje undersökningstillfälle gör likadant. Man bör göra BUT först, följt av S1T och slutligen RBS .
För att keratoconjunctivitis sicca (KCS) skall anses föreligga skall två av dessa tre test utfalla patologiskt.
Det är ett krav att alla kliniskt verksamma oftalmologer kan rätt utföra och värdera dessa tre test. Att korrekt ställa diagnosen KCS enligt fastställda kriterier är en viktig uppgift för ögonläkaren, inte minst genom att KCS är ett delfenomen i Sjögrens syndrom och ett av diagnoskriterierna för denna sjukdom .
Det framgår alltså att för diagnosen primärt Sjögrens syndrom (pSS) krävs att det föreligger såväl KCS som objektivt påvisbar muntorrhet (stomatitis sicca). Diagnosen sekundärt Sjögrens syndrom (sSS) innebär att det föreligger en annan väldefinierad autoimmun kollagenos tillsammans med KCS och/eller stomatitis sicca.
Det har i Europa nyligen lanserats nya diagnostiska kriterier för KCS och Sjögrens syndrom. Dessa bygger i stor utsträckning på värdering av subjektiva besvär. Detta kan ge svårigheter eftersom man ibland, i synnerhet hos yngre patienter och barn, finner förvånansvärt litet symtom trots klart nedsatt tårvätskesekretion och mycket dålig tårfilmsstabilitet (83). Det är författarens uppfattning att det är en fördel om diagnoskriterier bygger på objektivt mätbara tester.
Break-up time
Break-up time (BUT) är en mätning av den korneala tårfilmens förmåga att bestå som en sammanhängande hinna. Testet utförs genom indroppning av 2,5 ml av en 1% lösning av fluoresceinnatrium. Alternativt används fluoresceinimpregnerade filtrerpappersremsor som fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras en kort stund bakom nedre ögonlocket. Tidsrymden mäts från en blinkning tills en uppsprickning i den gröna tårfilmen syns i spaltlampan. Observera att patienten skall försöka titta rakt fram med normal ögonspringa, dvs inte spärra upp ögonen. Undersökaren skall inte heller hålla ögonen öppna genom att hålla isär ögonlocken. Detta ger lätt falskt låga värden på BUT.
Schirmer-1-test
Schirmer-1-testet introducerades av Schirmer 1903. Testet är enkelt och utförs genom att en standardiserad remsa av filtrerpapper placeras lateralt över vardera nedre ögonlockskanten. Pappret viks över ögonlockskanten vid en markering i form av ett ”hack” i kanten.
Patienten sitter 5 minuter med lätt slutna ögon, varefter pappret tas bort och det fuktade partiets längd från markeringen mätes. Normalintervallet för Schirmer-1-testet är stort och upprepade mätningar hos friska ger ofta mycket varierande resultat, men hos patienter med KCS avläses konstant låga värden. Från början var gränsvärdet 10 mm, men det internationellt accepterade gränsvärdet är nu 5 mm/5 min. Tidigare har man använt Schirmer-1-test efter topikal anestesi. Detta innebär dock att man tillför ytterligare en faktor, vars effekt skiljer sig från individ till individ, vilket ökar osäkerheten och därmed variabiliteten ytterligare i ett test vars variabilitet redan är tämligen hög. Detta rekommenderas således inte. Däremot kan en mätning av den maximala stimuleringen genom samtidig irritation av nässlemhinnan (Schirmer-2-test) kan vara användbart för att se hur mycket av funktion som finns i tårkörtlarna.
Rose-bengal score
Rose-bengal användes redan av Sjögren själv (68) och dess stora diagnostiska värde vid KCS blev fastslaget 1949 av Stig Holm. Färgämnet färgar döende och uttorkade celler utan överliggande mucinlager. Man använder 2,5 µl av en 1% lösning eller kommersiellt tillgängliga filtrerpappersremsor, impregnerade med rose-bengal, vilka fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras mot tarsala konjunktiva på nedre ögonlocket.
Antalet rödfärgade partier värderas efter en skala på 0-3 över laterala konjunktiva, kornea respektive nasala konjunktiva. Värdena räknas samman. Maximal score kan alltså bli 9 per öga.
Rose-bengal svider ordentligt, fr.a. när det används i riktigt torra ögon. Det kan ersättas med Lissamingrönt. Detta färgämne ses bättre i vitt ljus mot sklera. Lissamingrönt är nu tillgängligt i de flesta länder (förskrives ex tempore i Sverige) och kan helt ersätta rose-bengal.
Osmolaritet
Osmolariteten hos tårfilmen är ökad pga. relativt ökad avdunstning i förhållande till produktionen. Testet är snabbt och noggrant, men kräver speciell och dyrbar utrustning.
Kristallisation
Kristallisation är enkelt att utföra. Man låter en droppe tårvätska torka in på ett objektglas, varefter man i mikroskop granskar graden av komplexitet i det kristallisationsmönster som uppträder. Tyvärr är resultatet desto svårare att tolka. För att detta skall bli ett kliniskt användbart test, måste man fastställa referensvärden vad gäller luftfuktighet, temperatur m.m.
Lysozym- och lactoferrinkoncentration
Lysozym- och laktoferrinkoncentrationen i tårvätskan är signifikant nedsatt hos SS-patienter. Testerna utfördes tidigare i speciallaboratorier. Lactoferrin kan numera enkelt mätas med hjälp av ett kommersiellt tillgängligt immundiffusionskit. Koncentrationen av lactoferrin anses kunna ge en viss information om tårkörtlarnas funktion, men testet används ändå sällan i klinisk praxis.
Imprintbiopsi
Används för att undersöka de ytliga cellerna i konjunktivalepitelet. Cellerna uppsuges med ett filtrerpapper och bedöms mikroskopiskt efter färgning.
Hos KCS-patienter och speciellt hos patienter med Sjögrens syndrom finns en tendens till att kromatinet i epitelcellerna kondenseras till en ormliknande figur.
Tårkörtelbiopsi
Tårkörteln och de accessoriska tårkörtlarna kan biopseras, och förekomst av fokal lymfoproliferation och acinär destruktion kan bedömas. Testen kräver kirurgisk expertis och används inte i klinisk praxis.
Utredning
KCS kan vara ett delfenomen i en generaliserad sjukdom och det är väsentligt att man utreder patienter som har
• uttalad sicca
• muntorrhet
• onormalt dåligt tandstatus med atypisk karies
• påtaglig värk i rörelseapparaten
• onormal trötthet
Första steget i denna utredning bör vara en remiss till specialisttandläkare för en adekvat sialometri, dvs. en mätning av salivsekretionen. Det är viktigt att denna sker på rätt sätt. Det man vill mäta är den ostimulerade vilosalivsekretionen. Patienten skall alltså inte ha utsatts för någon form av salivstimulering före testet. Idealiskt skall det göras tidigt på morgonen, på fastande mage och patienten skall inte ha borstat tänderna. I varje fall skall föda inte ha intagits under de senaste timmarna före mätningen. Om vilosalivsekretionen är <1,5 ml/15 min föreligger hyposalivation och nästa steg i utredningen är en biopsi av accessoriska spottkörtlar. Denna biopsi tas på insidan av underläppen och skall utföras av van oralkirurg. Det nämligen viktigt att man inte dissekerar för djupt under letande efter körtlar. Det är då stor risk för nervskada med bestående desensibilisering av underläppen, vilket upplevs mycket besvärande av patienten. Om det föreligger en KCS och samtidigt hyposalivation och autoimmun sialadenit i biopsin uppfyller patienterna diagnoskriterierna för primärt Sjögrens syndrom (pSS). Ibland står man inför en patient med en anamnes som tydligt pekar mot pSS, med en klar KCS och hyposalivation, men där biopsin ger inkonklusivt svar. Inte sällan rapporterar patologen att det föreligger en generell atrofi och fettinvolution av spottkörteln. Detta betyder inte att det inte föreligger pSS, mycket talar för att detta kan vara ett slutstadium efter många års sjukdomsduration. Ofta får man ytterligare vägledning efter en sialografi vilket dock är en synnerligen obehaglig undersökning för patienten eller en spottkörtelscintigrafi. Behandling Det finns ingen medicinsk eller kirurgisk behandling som kan återskapa en normal tårsekretion eller tårfilmsfunktion, utan behandlingen vid torra ögon bygger på tillförsel av tårersättningsmedel. Man skall dock inte glömma att försöka eliminera orsaker som bidrar till att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande såsom ogynnsam miljöpåverkan eller allergisk konjunktivit. Det är också viktigt att påpeka att en normal funktion av ögonlocken och en normal blinkningsfunktion är en förutsättning för att tårfilmen skall fungera tillfredsställande. Vid t.ex. fall av irreversibel lagoftalmos är det därför ofta nödvändigt med korrigerande kirurgi. Vid refraktionsfel som inte korrigerats på rätt sätt är det också vanligt med symtom tydande på torra ögon. Till del kan detta också bero på påverkan av ögonlocksfunktionen, t.ex. genom att patienten ständigt kisar. De flesta patienter med KCS kan inte använda kontaktlinser. Detta beror på att den sparsamma tårfilmen medför en ökad avlagring på linserna, en ökad mekanisk belastning på ögat samt risk för kontaktlinsallergi och GPC. Dessutom sker en ökad avdunstning av tårvätska från en kontaktlinsyta jämfört med ögats yta. Måste kontaktlinser användas bör halvhårda eller mjuka lågvätskehaltiga linser prövas. Efter klimakteriet drabbas många kvinnor av slemhinneproblem med skörhet, torrhet och klåda. Ofta utvecklas också symtomgivande torrhet i ögonen. Det är en klinisk iakttagelse att peroral östrogenbehandling är gynnsam för såväl underlivs- som ögonsymtomen. Man har även påvisat att topikal östrogenbehandling kan vara av värde vid KCS. Många har en arbetsmiljö som är ogynnsam för tårfilmens funktion. Detta gäller såväl industriarbetare som kanske vistas i lokaler med retande gaser, oljedimma, UV-bestrålning, textildamm m.m. som kontorsanställda som sitter hela dagarna i lokaler med torr luft och tittar på en dataskärm. När det gäller dataarbete är det viktigt att man har rätt glasögonkorrektion för att undvika trötthet i ögonen. Rätt placering av dataskärmen är också viktigt – i många fall är skärmen alldeles för högt placerad vilket medför att man måste höja blicken för att se skärmbilden. Detta vidgar ögonspringan varvid avdunstningshastigheten av tårvätskan ökar. I dessa fall rör det inte om sjukdomstillstånd i ögonen som orsak till besvären, utan om en felaktig miljö. Enkla anpassningsåtgärder av arbetsplatsen eller omplacering till andra arbetsuppgifter kan ofta lösa problemet. Mer om bildskärmsproblematiken finns att läsa i State of the Art dokumentet ”Bildskärmarbete”. Infektion i ögonlockskanterna sekundärt till seborrhoiskt eksem, ger ofta en instabil tårfilm beroende på att bakterier ansamlas under hudfjäll vid basen av cilierna i ögonlockskanterna. Dessa bakterier producerar i många fall lipidnedbrytande ämnen som skadar det ytliga lipidskiktet på tårfilmen, varvid tårfilmens stabilitet minskar ordentligt. Om det bakomliggande eksemet och den sekundära infektionen behandlas, brukar tårfilmsfunktionen normaliseras i dessa fall. Det finns ett klart visat samband mellan allergisk eller atopisk konjunktivit och instabil tårfilm. Alla allergiker besväras inte av klåda som huvudsymtom, en hel del anger mer diffusa symtom såsom skav, gruskänsla, irritation och rodnad. Om man behandlar allergin med perorala antihistaminika i kombination med topikal mastcellstabiliserare och/eller histaminreceptorblockerare, brukar tårfilmen normaliseras. När det gäller läkemedelsbiverkningar, skall man se upp med antikolinergika – exempelvis i stort sett alla psykofarmaka – som ger en minskad sekretion av tårvätska. Dessutom innehåller de flesta ögondroppar tillsats av konserveringmedel. De flesta av dessa är i varierande grad epiteltoxiska. Konserveringsmedel bör såvitt möjligt undvikas vid all kronisk behandling. Särskilt viktigt är detta vid behandling med hög droppfrekvens och vid behandling av ögon som redan av sjukdomen har ett påverkat eller skadat ytepitel, såsom vid kroniskt torra ögon eller ordentligt uttalade allergiska tillstånd. Autoimmuna bindvävssjukdomar – så kallade kollagenoser – har ett starkt samband med torra ögon. Sjögrens syndrom är en av de allra vanligaste kollagenoserna och ger en markant minskning av sekretionen från saliv- och tårkörtlar beroende på inflammatoriska infiltrat i körtelvävnaden. När det gäller behandling med tårsubstitut skall man ställa följande krav på ett ändamålsenligt preparat: • Refraktivt index överensstämmande med tårvätskan. • Rätt sammansättning vad gäller joner, buffertkapacitet etc. • Lämpliga viskositetsegenskaper. • Infektionsskyddande funktion. • Inte innehålla tillsatser som kan skada eller irritera epitelet. Det finns inget preparat som uppfyller alla krav, men vissa är mer ändamålsenliga än andra. Man kan undvika preparat som onödigtvis ger dimsyn, som saknar väsentliga joner, som har en alltför hög viskositet eller som innehåller epiteltoxiska konserveringsmedel. I princip skall man enligt min mening, undvika tårsubstitut med konserveringsmedel vid kronisk behandling av torra ögon. Vid behandling av lindriga former av torra ögon, är det ofta tillfyllest med en inte alltför viskös substans, t.ex. polyvinylalkohol 1,4%. Denna beredning ger inte upphov till besvärande dimsyn, men retentionstiden i ögat är kort och därmed är effekten är inte långvarig. Vid mer uttalat torra ögon, krävs som regel en mer viskös produkt såsom metylcellulosa eller carboxymetylcellulosa. Tårsubstitut i gelform, såsom polyacrylsyra eller povidone är också lämpligt till dem som har mer uttalade besvär. Dessa tårsubstitut ligger kvar längre på ögats yta och kräver inte lika frekvent administration. Dimsyn är trots detta oftast inget stort problem med dessa substanser. Vid riktigt avancerade former av KCS krävs mycket frekvent tillförsel av tårsubstitut och dessa patienter har stor glädje av tårsubstitut innehållande natriumbikarbonat, vilket förefaller vara gynnsamt för kornealepitelet och påskyndar läkning av epitelskador. De patienter som brukar vakna på morgnarna med skavande, klistriga och besvärliga ögon, har ofta glädje av att administrera en smörjande salva strax före insomnandet. Biverkan av konserveringsmedel Ögonläkemedel som är förpackat i flerdosbehållare och som alltså kan riskera att kontamineras måste, såvida inte läkemedlet i sig är tillräckligt antibakteriellt verkande, vara försett med tillsats av konserveringsmedel. Detta för att bevara innehållet i droppflaskan sterilt och minska risken för infektion. Det idealiska konserveringsmedlet för ögonläkemedel skall i låg koncentration ha snabbt avdödande effekt på patogena mikroorganismer. Det skall samtidigt vara lättlösligt, kemiskt stabilt och skall inte interagera med läkemedlet. Det skall inte heller vara toxiskt för ögats vävnader och får inte orsaka sensibilisering och allergi. Någon sådan substans finns tyvärr inte, varför alla flerdosförpackade ögonläkemedel är kompromisser. Konserveringsmedel verkar oftast genom att strukturellt skada bakteriecellernas cellvägg. Tyvärr är dock de flesta konserveringsmedel även toxiska för humana epitelceller. I synnerhet gäller detta benzalkonklorid som tyvärr också är det utan jämförelse mest använda konserveringsmedlet i ögondroppar. Benzalkonklorid är en kvartär ammoniumförening som starkt binds till cellmembraner tack vare sin långa hydrofoba kolkedja. Molekyler med en sådan god passning till membranstrukturer, ökar membranpermeabiliteten även i mycket låga koncentrationer och förblir bundna till membranet under mycket lång tid. Andra konserveringsmedel som förekommer i ögonläkemedel är cetrimide, chlorobutanol, thiomersal och polyquaternium-1. Följande negativa effekter av konserveringsmedel är väl dokumenterade: • Upplösning av tårfilmens lipidlager. • Hämning av lysozymaktiviteten. • Försämring av epitelets sårläkning. • Strukturell skada på epitelcellsmembraner och celldöd. • Uppluckring av intracellulära desmosomer, ledande till ökad kornealpermeabilitet. • Sensibilisering med risk för allergi. Lokal behandling Det är väsentligt att tårersättningsmedel administreras frekvent vid KCS. Patienten måste motiveras och samarbeta och återkommande uppföljningsbesök är väsentligt. Hur ofta ögondropparna måste tas, varierar betydligt, men generellt kan sägas att en patient med KCS behöver droppa åtminstone var 3:e till var 4:e timme. Det är inte ovanligt att tårersättningsmedel måste ges så ofta som var 10:e minut under dygnets vakna timmar. Påfallande ofta ser man att effekten av ett medel, som till en början fungerade bra, efter en tid avtar. Det är en klinisk iakttagelse att man genom att kombinera olika preparat och/eller skifta mellan olika preparat, i viss mån kan förebygga denna tendens. De olika tårsubstituten kan delas in i olika grupper fr.a. beroende på viskositetesgrad. Vid måttlig sicca klarar man sig ofta med tårsubstitut i droppform, ev. med tillägg av hypotona (0,5%) koksaltdroppar. Vid svårare fall måste man ta till mer högviskösa droppar, Dessa droppar har ökad kontakttid. Mycket viskösa droppar ger övergående dimsyn och kan ge avlagringar i cilierna. Även här är en kombination med hypotona koksaltdroppar av värde. Ofta har patienten glädje av en neutral salva i ögonen vid sänggåendet. Däremot skall man undvika salva under dygnets vakna timmar, eftersom de flesta salvor förkortar BUT och alltså gör tårfilmen ännu mer instabil. Det finns också tårsubstitut i gelform såsom polyacrylsyra och povidone, vilka förenar droppars ringa besvär med dimsyn, med den långa retentionstiden hos salvor och högviskösa droppar. Dessa substanser har, i likhet med tårvätskan, ickenewtonska viskositetsegenskaper, dvs viskositeten sjunker med stigande shear rate. Som ett alternativ till frekvent droppande med tårsubstitut marknadsförs en ögonlamell baserad på hydroxypropylcellulosa. Denna skall appliceras bakom nedre ögonlocket och genom att sakta lösas upp, ge en jämn tillförsel av tårsubstitut. För att den skall fungera som avsett, krävs att det antingen finns en hygglig tårvätskesekretion eller att man frekvent tillför vätska såsom koksaltdroppar eller tårsubstitut. Många patienter besväras av segt, tråddragande mucin som samlas bakom nedre ögonlocket och som medför avsevärda obehag vid blinkning genom att ögonlockens rörelse fortplantas till epitelcellernas yta via det sega mucinet. I dessa fall är mukolytiskt medel såsom acetylcystein av värde. Förskrivs som ex-tempore-preparat och används som tillägg till tårsubstitut. Det är viktigt att tänka på att man med acetylcystein inte bara löser upp det sjukligt förändrade mucinet, utan även det normala mucin som kan finnas kvar och som är väsentligt för tårfilmens stabilitet. Det är därför lämpligt att kombinera acetylcystein med något högvisköst, ickenewtonskt tårsubstitut. Ofta är det nödvändigt att behandla den kroniska inflammation som ofta föreligger i ögats ytskikt. Lokalt applicerat NSAID och glucokortikosteroid har visat sig effektiv vid akut ickebakteriell keratokonjunktivit. Lokal behandling med cyklosporin A har i vissa undersökningar visat effekt medan andra inte kunnat påvisa detta, och för närvarande pågår en internationell multicenterstudie. Lovande preliminära resultat av behandling med cyklosporin A har presenterats. Hos mycket torra KCS-patienter kan en ocklusion av de nedre tårpunkterna vara av värde. Innan en permanent ocklusion utförs, antingen genom elektrokoagulation eller plastik, kan effekten utvärderas genom hoplimning av tårpunkterna med histoakryl-lim eller genom förslutning med silikonpluggar eller kollagenstavar. De sistnämnda upplöses under loppet av några veckor och om patienten under denna tid upplever en symtomförbättring, kan de betydligt dyrare silikonpluggarna användas. Detta ger en reversibel ocklusion till skillnad från operation. Det är viktigt att man individualiserar behandlingen och att man i samråd med patienten kartlägger hur de dagliga sysslorna ser ut och med ledning av detta lägger upp en behandlingsrutin som både fungerar acceptabelt såväl medicinskt som socialt. Generell behandling Oral behandling med bromhexin kan ibland hjälpa vissa personer med torra slemhinnor då den i vissa fall tycks stimulera mucinproduktionen. Man skall dosera högre än den dos som anges i FASS för att få denna effekt. Lämplig begynnelsedos är 2 tabletter à 8mg 3 gånger dagligen. Om man inte märker någon effekt efter två veckor, kan dosen ökas till 3 tabletter 3 gånger dagligen. Om det fortfarande efter ytterligare två veckor inte märks någon förbättring, kan dosen ökas till 4 tabletter 3 gånger dagligen. Högre än så är det ingen idé att gå. Behandlingen är ofarlig och kan mycket väl prövas. Magknip är en inte ovanlig biverkan i högre dosering. En intressant behandling är med nattljusolje-kapslar innehållande di-homo-gamma-linolensyra, som har effekt på slemhinneproblemen och framför allt på den uttalade trötthet som patienter med Sjögrens syndrom plågas av. Behandlingen innebär dock ganska höga kostnader. Uppföljning Patienter med KCS bör därför ha möjlighet till snar kontakt med ögonläkare så att akuta infektioner kan behandlas i tidigt skede. Dessutom kräver den konstanta bevakningen av sjukdomen, ändring av lokalbehandlingen etc. att patienten ses en till två gånger om året. Vid ögonoperationer, i synnerhet främre segmentkirurgi såsom kataraktoperation och trabekulektomi, på patienter med KCS skall man tänka på att kornealepitelet är påverkat och att detta kan påverka läkningsförloppet. Den ökade infektionsrisken som en bristande tårvätskeproduktion leder till, innebär en något ökad risk för postoperativa komplikationer. Man skall inte förringa betydelsen av läkarens psykologiska stöd vid en kronisk sjukdom för vilken ingen verksam bot finns. Man får aldrig glömma bort den sista delen av läkarens åligganden – att ställd inför en patient med sjukdom sträva efter att bota, lindra och trösta. Referenser 1 Manthorpe R, Oxholm P, Prause JU, Schiødt M. The Copenhagen criteria for Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol 1986;Suppl. 61:19-21. 2 Prause JU. Clinical ophthalmological tests for the diagnosis of keratoconjunctivitis sicca. Clin Exp Rheum 1989;7:141-4. 3 Bjerrum KB. Tests and symptoms in keratoconjunctivitis sicca and their correlation. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:436-41. 4 Bjerrum KB. Keratoconjunctivitis sicca and primary Sjögren’s syndrome in a danish population aged 30-60 years. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:281-6. 5 Jacobsson LT, Axell TE, Hansen BU, Henriksson VJ, Larsson A, Lieberkind K, et al. Dry eyes or mouth. An epidemiologic study in Swedish adults, with special reference to primary Sjögren’s syndrome. J Autoimmun 1989;2(4):521-7. 6 Patel S, Henderson R, Bradley L, Galloway B, Hunter L. Effect of visual display unit use on blink rate and tear stability. Optom Vis Sci 1991;68(11):888-92. 7 Tsubota K, Nakamori K. Dry eyes and video display terminals. New England J Med 1993;328(8):584. 8 Wolffe E. The muco-cutaneous junction of the lid margin and the distribution of the tear fluid. Trans Ophthalmol Soc UK 1946;66:291-308. 9 Holly FJ, Lemp MA. Tear physiology and dry eyes. Surv Ophthalmol 1977;22(2):69-87. 10 Bron AJ. Duke-Elder Lecture – Prospects for the dry eye. Trans Ophthalmol Soc UK 1985;104:801-26. 11 Tiffany JM, Marsden RG. The influence of composition on physical properties of meibomian secretion. In: Holly FJ, editor. International Tear Film Symposium, Proceedings. Lubbock, TX; 1984. 12 McDonald JE. Surface phenomena of tear films. Trans Am Ophthalmol Soc 1968;66:905-39. 13 Andrews JS. The meibomian secretion. Int Ophthalmol Clin 1973;13(1):23-8. 14 Mishima S, Maurice DM. The oily layer of the tear film and evaporation from the corneal surface. Exp Eye Res 1961;1:39-45. 15 Mishima S, Maurice DM. The effect of normal evaporation on the eye. Exp Eye Res 1961;1:46. 16 Holly FJ. Tear film physiology and contact lens wear. I. Pertinent aspects of tear film physiology. Am J Optom Physiol Opt 1981;58(4):324-30. 17 Lutofsky S, Maurice DM. Absorption of tears by the nasolacrimal system. In: Holly FJ, editor. The Preocular Tear Film in Health, Disease and Contact Lens Wear. Lubbock, TX: The Dry Eye Institute; 1986. p. 663-9. 18 Doane MG. Blinking and the mechanisms of the lacrimal drainage system. Ophthalmology 1982;88:844-51. 19 Lemp MA, Weiler HH. How do tears exit? Invest Ophthalmol Vis Sci 1983;24:619-22. 20 Mishima S. Some physiological aspects of the precorneal tear film. Arch Ophthalmol 1965;73:233-41. 21 Mishima S, Gasset A, Klyce S, Baum J. Determination of tear flow. Invest Ophthalmol 1966;5:264-76. 22 Jordan A, Baum JL. Basic tear flow, does it exist? Ophthalmology 1980;87:920-30. 23 Allansmith MR, Kajiyama G, Abelson M, Simon MA. Plasma cell content of main and accessory lacrimal glands and conjunctiva. Am J Ophthalmol 1976;82(6):819-26. 24 Mackie IA, Seal DV. Diagnostic implications of tear protein profiles. Br J Ophthalmol 1984;68:321-4. 25 Botelho SY, Hisada M, Fuenmayor N. Functional innervation of the lacrimal gland in the cat. Arch Ophthalmol 1966;76:581-8. 26 Jahn R, Padel U, Porsch PH, Soling HD. Adrenocorticotropic hormone and alpha melanocytic hormone induced secretion and phosphorylation in the rat lacrimal gland by activation of a cAMP-dependent pathway. Eur J Biochem 1982;126(3):623-9. 27 Frey WH, Nelson JD, Frink ML. Prolactin immunoreactivitry in human tears and lacrimal gland: Possible implications for tear production in the preocular tear film. In: Holly FJ, editor. The Preocular Tear Film in Health, Disease and Contact Lens Wear. Lubbock, TX: The Dry Eye Institute; 1986. p. 798-807. 28 Allen A. Mucus, a protective secretion of complexity. Trends in Biochem Sci 1983;8:169-73. 29 Greiner JV, Allansmith MR. Surface morphology of human upper tarsal conjunctiva. Am J Ophthalmol 1977;83:892-905. 30 Greiner JV, Weidman TA, Korb DR, Allansmith MR. Histochemical analysis of secretory vesicles in non-goblet conjunctival epithelial cells. Acta Ophthalmol 1985;63:89-92. 31 Dilley PN, Mackie IA. Surface changes in the anaesthetic conjunctiva in man with special reference to the production of mucus from non-goblet cell source. Br J Ophthalmol 1981;65:833-42. 32 Dilly PN. Contribution of the epithelium to the stability of the tear film. Trans Ophthalmol Soc UK 1985;104:381-9. 33 Nichols BA, Chiappino ML, Dawson CR. Demonstration of the mucous layer of the tear film by electron microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985;26:464-73. 34 Holly FJ, Lemp MA. Wettability and wetting of corneal epithelium. Exp Eye Res 1971;11:239-50. 35 Tiffany JM. Personl. medd. 1998. 36 Cope C, Dilly PN, Kaura R, Tiffany JM. Wettability of the corneal surface: a reappraisal. Curr Eye Res 1986;5(10):777-85. 37 Holly FJ. Tear film physiology. Int Ophthalmol Clin 1987;27:2-6. 38 Roetth AFD. Low flow of tears: the dry eye. Am J Ophthalmol 1952;35:782. 39 Franck C, Bach E, Skov P. Prevalence of objective eye manifestations in people working in office buildings with different prevalences of the sick building syndrome compared with the general population. Int Arch Occup Environ Health 1993;65:65-9. 40 Tomlinson A, Cedarstaff TH. Tear evaporation from the human eye: The effects of contact lens wear. J Br Contact Lens Ass 1982;5(4):141-50. 41 Cedarstaff TH, Tomlinson A. A comparative study of tear evaporation rates and water content of soft contact lenses. Am J Optom Physiol Opt 1983;60(3):167-74. 42 Wenderlein M, Mattes S. Phenomenon ”dry eye” and ovarian function. Study among 700 pre- and postmenopausal women. Zentralbl Gynakol 1996;118:643-9. 43 Vendramini AC, Soo C, Sullivan DA. Testosterone-induced suppression of autoimmune disease in lacrimal tissue of a mouse model (NZB/NZW F1) of Sjögren’s syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991;32(1):3002-6. 44 Toda I, Shimazaki J, Tsubota K. Dry eye with only decreased tear break-up time is sometimes associated with allergic conjunctivitis. Ophthalmology 1995;102:302-9. 45 Polak BCP. Side effects of drugs and tear secretion. Doc Ophtalmol 1987;67:115-7. 46 Norn M. The effects of drugs on tear flow. Trans Ophthalmol Soc UK 1985;104:410-4. 47 Olson RJ, White GL. Preservatives in ophthalmic topical medications: A significant cause of disease. Cornea 1990;9(4):363-4. 48 Wilson FM. Adverse external ocular effects of topical ophthalmic medications. Surv Ophthalmol 1979;24(2):57-88. 49 Tønjum AM. Effects of benzalkonium chloride upon the corneal epithelium studied with scanning electron microscopy. Acta Ophthalmol Scand 1975;53:358-66. 50 Göbbels M, Spitznas M. Influence of artificial tears on corneal epithelium in dry-eye syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1989;227:139-41. 51 Lemp MA, Zimmerman LE. Toxic endothelial degeneration in ocular surface disease treated with topical medications containing benzalkonium chloride. Am J Ophthalmol 1988;105(6):670-3. 52 Ubels JL, McCartney MD, Lantz WK, Beaird J, Dayalan A, Edelhauser HF. Effects of preservative-free artificial tear solutions on corneal epithelial structure and function. Arch Ophthalmol 1995;113:371-8. 53 Salonen E-M, Vaheri A, Tervo T, Beuerman R. Toxicity of ingredients in artificial tears and ophthalmic drugs in a cell attachment and spreading test. J Toxicol Cut Ocular Toxicol 1991;10:157-66. 54 Schwab IR, Abbott RL. Toxic ulcerative keratopathy, an unrecognized problem. Ophthalmology 1989;96:1187-93. 55 Senff H, Köllner A, Tholen S, Frosch PJ. Kontaktallergien gegen neuere Konservierungsmittel. Hautarzt 1991;42:215-9. 56 Stewart MW, Gordon PA. Effect of chlorobutanol and DDAVP on whole blood aggregation/clotting. In: Tuddenham E, editor. Thrombosis Research: Pergamon Press; 1991. p. 757-62. 57 Sullivan LJ, McCurrach F, Lee S, Taylor HR, Rolando M, Marechal-Courtois C, et al. Efficacy and safety of 0.3% carbomer gel compared to placebo in patients with moderate-to-severe dry eye syndrome. Ophthalmology 1997;104:1402-8. 58 Tosti A, Tosti G. Thimerosal: a hidden allergen in ophthalmology. Contact Dermatitis 1988;18:268-73. 59 Tripathi BJ, Tripathi RC. Cytotoxicity effects of benzalkonium chloride and chlorobutanol on human corneal epithelial cells in vitro. Lens Eye Toxicity Res 1989;6(3):395-403. 60 Green K, Johnson RE, Chapman JM, Nelson E, Cheeks L. Preservative effects on the healing rate of rabbit corneal epithelium. Lens Eye Toxicity Res 1989;6:37-41. 61 Gasset AR, Ishii Y. Cytotoxicity of chlorhexidine. Canad J Ophthalmol 1975;10:98-100. 62 Collin HB, Carroll N. In vivo effects of thimerosal on the rabbit corneal endothelium. An ultrastructural study. Am J Opt Phys Optics 1987;64(2):123-30. 63 Tripathi BJ, Tripathi RC, Kolli SP. Cytotoxicity of ophthalmic preservatives on human corneal epithelium. Lens Eye Toxicity Res 1992;9:361-75. 64 Ramselaar JAM, Boot JP, van Haeringen NJ, van Best JA, Oosterhuis JA. Corneal permeability after instillation of ophtahlmic solutions containing local anaesthetics and preservatives. Curr Eye Res 1988;7(9):947-50. 65 Pfister RR, Burstein N. The effects of ophthalmic drugs, vehicles, and preservatives on corneal epithelium: a scanning electron microscope study. Invest Ophthalmol 1976;15(4):246-59. 66 van Haeringen NJ. Inhibition of lysozyme activity by preservatives. Contactologia 1993;15(E):98-71. 67 Reddy SC, Rao URK. Ocular complications of adult rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 1996;16:49-52. 68 Sjögren H. Zur Kentniss der Keratoconjunctivitis sicca. Keratitis Filiformis bei Hypofunktion der Tränendrüsen . Stockholm; 1933. 69 Drosos AA, Andonopoulos AP, Costopoulos JS, Papadimitriou CS, Moutsopoulos HM. Prevalence of primary Sjögren’s syndrome in an elderly population. Br J Rheumatol 1988;27:123-7. 70 Zhang NZ, Shi CS, Yao QP, Pan GX, Wang LL, Wen ZX, et al. Prevalence of primary Sjögren’s syndrome in China. J Rheumatol 1995;22:659-61. 71 Baum JL, Rao G. Keratomalacia in the cachectic hospitalised patient. Am J Ophthalmol 1976;82:435-8. 72 Sommer A, Emran N. Tear production in a vitamin A responsive xerophthalmia. Am J Ophthalmol 1982;93:84-7. 73 Tseng SCG, Maumenee AE, Stark WJ, Maumenee IH, Jensen AD, Green WR, et al. Topical retinoid treatment for various dry-eye disorders. Ophthalmology 1985;92:717-27. 74 Soong HK, Martin NF, Wagoner MD, Alfonso E, Mandelbaum SH, Laibson PR, et al. Topical retinoid therapy for squamous metaplasia of various ocular surface disorders. Ophthalmology 1988;95:1442-6. 75 Lichter P. Biomedical research, conflict of interest, and the public trust. Ophthalmology 1989;96(5):575-8. 76 Toda I, Fujishima H, Tsubota K. Ocular fatigue is the major symptom of dry eye. Acta Ophthalmol Scand 1993;71:347-52. 77 Holly FJ. Dry eye and the Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol 1986;Suppl. 61:201-5. 78 Fraunfelder FT, Wright P, Tripathi RC. Corneal mucus plaques. Am J Ophthalmol 1977;83(2):191-7. 79 Bron AJ. The Doyne lecture – Reflections on the tears. Eye 1997;11:583-602. 80 Vitali C, Moutsopoulos HM, Bombardieri S, et al. The European Community study group on diagnostic criteria for Sjögren’s syndrome. Sensitivity and specificity of tests for ocular and oral involvement in Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 1994;53:637-47. 81 Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, Balestrieri G, Bencivelli W, Bernstein RM, et al. Preliminary criteria for the classification of Sjögren’s syndrome – Results of a prospective concerted action supported by the European Community. Arthritis Rheum 1993;36(3):340-7. 82 Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, et al. Assesment of the European Community Study Group on diagnostic criteria for Sjögren’s syndrome in a series of clinically defined cases: results of a prospective multicenter study. Ann Rheum Dis 1996;55:116-21. 83 Manthorpe R, Manthorpe T, Theander E. Why do we have so many classification criteria for Sjögren’s syndrome? What will show up in the next millenium? In: P. Eriksson, R. Jonsson, editors. The 100-year anniversary of Henrik Sjögren; 1999; Jönköping, Sweden: Trans Swedish Soc Med, Hygiea; 1999. p. 14-8. 84 Schirmer O. Studien zur Physiologie und Pathologie der Tranenabsonderung und Tranenabfuhr. Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 1903;56:197. 85 Lamberts DW, Foster CS, Perry HD. Schirmer test after topical anesthesia and the tear meniscus height in normal eyes. Arch Ophthalmol 1979;97:1082-5. 86 Hodkin MJ, Cartwright MJ, Kurumety UR. In vitro alteration of Schirmer’s tear strip wetting by commonly instilled anesthetic agents. Cornea 1994;13(2):141-7. 87 Tsubota K, Toda I, Yagi Y, Ogawa Y, Ono M, Yoshino K. Three different types of dry eye syndrome. Cornea 1994;13(3):202-9. 88 Holm S. Keratoconjunctivitis sicca and the sicca syndrome. Acta Ophthalmol 1949;27(Suppl. 33):1-230. 89 van Bijsterveld OP. Diagnostic tests in the sicca syndrome. Arch Ophthalmol 1969;82:10-4. 90 Mackor AJ, van Bijsterveld OP. Tear function parameters in keratoconjunctivitis sicca with and without association of Sjögren’s syndrome. Ophthalmologia 1988;196:169-74. 91 Vaikoussis E, Georgiou P, Nomicarios D. Tear mucus ferning in patients with Sjögren’s syndrome. Doc Ophthalmol 1994;87:145-51. 92 Puderbach S, Stolze HH. Tear ferning and other lacrimal tests in normal persons of different ages. Int Ophthalmol 1991;15:391-5. 93 Maragou M, Vaikousis E, Ntre A, Koronis N, Georgiou P, Hatzidimitriou E, et al. Tear and saliva ferning tests in Sjögren’s syndrome (SS). Clin Rheumatol 1996;15(2):125-32. 94 Kogbe O, Liotet S, Tiffany JM. Factors responsible for tear ferning. Cornea 1991;10(5):433-44. 95 Sator MO, Joura EA, Golaszewski T, Gruber D, Frigo P, Metka M, et al. Treatment of menopausal keratoconjunctivitis sicca with topical oestradiol. Br J Obst Gyn 1998;105:100-2. 96 Bernal DL, Ubels JL. Artificial tear composition and promotion of recovery of the damaged corneal epithelium. Cornea 1993;12(2):115-20. 97 Riley MV, Winkler BS, Czajkowski CA, Peters MI. The roles of bicarbonate and CO2 in transendothelial fluid movement and control of corneal thickness. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36(1):103-12. 98 Fraunfelder FT, Meyer SM. Corneal complications of ocular medication. Cornea 1986;5(1):55-9. 99 Holly FJ. Surface chemical evaluation of artificial tears and their ingredients. II. Interaction with a superficial lipid layer. Contact Intraocular Lens Med J 1978;4(3):52-65. 100 Gilbard JP, Rossi SR, Gray KL. Ophthalmic solutions, the ocular surface, and a unique therapeutic artificial tear formulation. Am J Ophthalmol 1989;107:348-55. 101 Marquardt R, Schubert T. Beeinflussung der Tränenfilmaufreißzeit (BUT) durch Betablocker-Augentropfen ohne Konservierungsstiffe. Klin Mbl Augenheilk 1991;199:75-8. 102 Takahashi N. Quantitative cytotoxicity of preservatives evaluated in cell culture with Chang’s human conjunctival cells – effect of temperature on cytotoxicity. Jpn J Ophtalmol 1982;26(2):234-8. 103 Takahashi N. Cytotoxicity of mercurial preservatives in cell culture. Ophthalmic Res 1982;14:63-9. 104 Ichijima H, Petroll M, Jester JV, Cavanagh HD. Confocal microscopic studies of living rabbit cornea treated with benzalkonium chloride. Cornea 1992;11(3):221-5. 105 Erhart M, Zilliox P, Burlet GLD, Andermann G. Differences in ocular toxicity and antimicrobial activity of benzalkonium chlorides. Concepts Toxicol 1987;4:145-51. 106 Adams J, Wilcox MJ, Trousdale MD, Chien DS, Shimuzu RW. Morphologic and physiologic effects of artificial tear formulations on corneal epithelial derived cells. Cornea 1992;11(3):234-41. 107 Collin HB, Grabsch BE. The effect of ophthalmic preservatives on the healing rate of the rabbit corneal epithelium after keratectomy. Am J Optom Pfysiol Opt 1982;59(3):215-22. 108 Habara Y, Kanno T. Dual effects of chlorobutanol on secretory response and intracellular Ca2+ dynamics in isolated pancreatic acini of the rat. Br J Pharmacol 1993;109:685-92. 109 Doughty MJ. Twice-daily use of a chlorobutanol-preserved artificial tear on rabbit corneal epithelium assessed by scanning electron microscopy. Ophthal Physiol Opt 1992;12:457-66. 110 Berdy GJ, Abelson MB, Smith LM, George MA. Preservative-free artificial tear preparations. Arch Ophthalmol 1992;110:528-32. 111 Burstein NL. Preservative alteration of corneal permeability in humans and rabbits. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;25:1453-7. 112 Gasset AR, Ishii Y, Kaufman HE, Miller T. Cytotoxicity of ophthalmic preservatives. Am J Ophthalmol 1974;78(1):98-105. 113 Ashton P, Wang W, Lee VHL. Location of penetration and metabolic barriers to levobunolol in corneal epithelium on the pigmented rabbit. J Pharmacol Exp Ther 1991;259(2):719-24. 114 Ashton P, Podder SK, Lee VH. Formulation influence on conjunctival penetration of four beta blockers in the pigmented rabbit: a comparison with corneal penetration. Pharm Research 1991;8(9):1166-74. 115 Bernal DL, Ubels JL. Quantitative evaluation of the corneal epithelial barrier: effect of artificial tears and preservatives. Curr Eye Res 1991;10(7):645-56. 116 Keller N, Moore D, Carper D, Longwell A. Increased corneal permeability induced by the dual effects of transient tear film acidification and exposure to benzalkonium chloride. Exp Eye Res 1980;30:203-10. 117 Grass GM, Robinson JR. Mechanisms of corneal drug penetration I: in vivo and in vitro kinetics. J Pharm Sci 1988;77(1):3-14. 118 Grass GM, Robinson JR. Mechanisms of corneal drug penetration II: ultrastructural analysis of potential pathways for drug movement. J Pharm Sci 1988;77(1):15-26. 119 Winder AF, Sheridan GAK, Astbury NJ, Ruben M. Penetration of mercury from ophthalmic preservatives into the human eye. Lancet 1980;aug 2:237-9. 120 Fischer AA, Stillman MA. Allergic contact sensitivity to benzalkonium chloride. Arch Derm 1972;106:169-71. 121 Sertoli A, DiFonzo E, Spallanzani P, Panconesi E. Allergic contact dermatitis from thimerosal in a soft contact lens wearer. Contact Dermatitis 1980;6(4):292-3. 122 Laibovitz RA, Solch S, Andriano K, O’Connell M, Silverman MH. Pilot trial of cyclosporine 1% ophthalmic ointment in the treatment of keratoconjunctivitis sicca. Cornea 1993;12(4):315-23. 123 Palmer SL, Bowen A, Green K. Tear flow in cyclosporine recipients. Ophtalmology 1995;102:118-21. 124 Drosos AA, Skopouli FN, Galanopoulou VK, Kitridou RC, Moutsopoulos HM. Cyclosporin A therapy in patients with primary Sjögren’s syndrome: results at one year. Scand J Rheumatol 1986;Suppl. 61:246-9. 125 Theander E, Manthorpe R. Cyclosporin ophthalmic emulsion. In: P. Eriksson, R. Jonsson, editors. The 100-year anniversary of Henrik Sjögren; 1999; Jönköping, Sweden: Trans Swedish Soc Med, Hygiea; 1999. p. 93-5. 126 Frost-Larsen K, Isager H, Manthorpe R. Sjögren’s syndrome treated with bromhexine: a randomised clinical study. British Medical Journal 1978;1:1579-81. 127 Prause JU, Frost-Larsen K, Høj L, Isager H, Manthorpe R. Lacrimal and salivary secretion in Sjögren’s syndrome: the effect of systemic treatment with bromhexine. Acta Ophthalmol Scand 1984;62(3):489-97. 128 Manthorpe R, Petersen SH, Prause JU. Primary Sjögren’s syndrome treated with Efamol/Efavit. Rheumatol Int 1984;4:165-7. 129 Oxholm P, Manthorpe R, Prause JU, Horrobin D. Patients with Primary Sjögren’s syndrome treated for two months with Evening Primrose oil. Scand J Rheumatol 1986;15:103-8.

Forts. nästa medlemstidning. Innehåller sammanställning av tårersättningsmedel. Pris till reumatolog på Akademiska sjukhuset I Uppsala.(2007) Artikeln är förmedlad av vår före detta ordförande Inger Siwersson och Karin Sandell, pressekreterare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala). Det medicinska IMID-stipendiet på 100 000 kronor delades den 16 februari 2007 ut till Maria Lidén, reumatolog, specialistläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Maria Lidén får priset för sin forskning inom autoimmuna sjukdomar som mer än en halv miljon svenskar lider av. Det handlar om att immunförsvaret reagerar mot sin egen kropp och startar en inflammation som orsakar stort lidande för patienten. Priset syftar till att stödja forskning inom immunmedierade inflammatoriska sjukdomar och delas ut av företaget Schering-Plough. Pristagaren utses i samarbete med specialistföreningarna inom reumatologi, gastroenterologi och dermatologi.

• Det här priset är inte bara ett personligt pris till mig. Jag ser det som ett pris för metoden och tekniken, som forskargruppen har arbetat fram under ledning av Roger Hällgren, professor i reumatologi, och Gudjòn Kristjansson, gastroenterolog, säger Maria Lidén. Forskargruppen har utvecklat en unik metod som gör det möjligt att studera vad som händer i tarmslemhinnan vid inflammation. Genom att utsätta tarmen för olika ämnen som mjölk och glutenprotein och efter det undersöka om tarmslemhinnan reagerar med inflammation, kan man utesluta det patienterna reagerat mot och se om de förbättras. Det rör patienter som lider av glutenintolerans (celiaki) och reumatiska sjukdomar såsom Bechterews sjukdom (ledbesvär i rygg och bäcken), ledgångsreumatism, psoriasis och Sjögrens syndrom (torrhet i ögon, mun, näsa och luftvägar). Med hjälp av metoden har forskargruppen byggt en klinisk verksamhet som förenar sjukdomar inom reumatologi, gastroenterologi och endokrinologi. Detta kommer att gynna patienter som har sjukdomar med inflammation som ett gemensamt ursprung, så kallade immunmedierade inflammatoriska sjukdomar som förkortas IMID. • Det är mycket viktigt att vi försöker ta reda på mekanismerna bakom de inflammatoriska processerna för att kunna förstå uppkomsten av dem. Det kan vi göra om vi arbetar gemensamt inom reumatologi, gastroenterologi och dermatologi. Det har vi lyckats mycket bra med i vår forskargrupp i Uppsala, säger Maria Lidén. Inger Westberg Hösten 2006 sökte jag deltagare till en undersökning om stress och Sjögrens syndrom. Resultatet har blivit min uppsats som kort sammanfattas nedan. Tack, till alla som svarade på det omfattande frågematerialet! Kort om mig; jag har nu i december 2007, vid 51 års ålder, tagit psykoterapeutexamen. Mitt grundyrke är sjuksköterska och jag arbetar sedan 16 år tillbaka inom psykiatri. Jag är en ”Sjögrenare” sedan ca 25 års ålder, men min diagnos primärt Sjögrens syndrom, fick jag först 2001. Att orka med arbete och studier (sammanlagt 75 %) är kämpigt då man inte är frisk, trötthet och svåra ögonbesvär innebär en kamp. Ett viktigt och inspirerande mål kan ge hjälp att orka! Stress och sårbarhet, en tänkbar orsak till Sjögrens syndrom? Psykologiska och biologiska processer hör ihop och regleras genom ett samspel mellan hjärnan, nervsystemet, immunsystemet och det endokrina systemet. Genetiska och biologiska faktorer gör oss olika sårbara för stress. I uppsatsen har kopplingen mellan stress och Sjögrens syndrom undersökts utifrån frågeställningen: Kan stress vara en orsak till debut av den autoimmuna sjukdomen Sjögrens syndrom? Har de drabbade ofta en livshistoria som innehåller stark stress/påfrestning? Sammanlagt 70 personer med Sjögrens syndrom svarade på frågor om stress, livshändelser och prestation, samt en personlighetsskattning. Stress. Det som avgör om våra stressreaktioner blir positiva fartgivare eller negativa utarmare är om det råder balans mellan de krav som ställs på oss och våra resurser. Akuta stressreaktioner är inte farliga om reaktionen är kortvarig. Om stresspåslaget får pågå i månader, kanske år utan ordentlig återhämtning blir stressen skadlig. Sårbarhet för stress: även tidiga traumatiska händelser är väl bevarade i hjärnan, som känslominnen och ”kroppsminnen”. Dessa minnen kan påverka stressreaktioner och stresskänslighet under resten av livet. Ogynnsamma uppväxt förhållanden kan därför leda till ökad sårbarhet för stress, och till kompensatoriskt beteende s k prestationsbaserad självkänsla. Forskning om påfrestande livshändelser bekräftar den ökade risken att insjukna i allvarliga sjukdomar. Individuell sårbarhet innefattar psykosociala, biologiska samt kulturella faktorer och tidsperspektiv; när i livet något inträffar. Stress och autoimmun sjukdom. Stress återspeglas i kroppens stresshormonsystem, den s k HPA-axeln. Långvarig akut stress gerkvarvarande förhöjda halter av stresshormonet kortisol i blodet under hela dygnet. Kronisk stress ger däremot låg kortisolproduktion och upphävd dygnsvariation. Kortisol har många funktioner, bl a att hämma immunförsvaret. *Utan kortisolets bromsande verkan kan en ohämmad immunreaktion i form av autoimmuna sjukdomar uppkomma. Vid stress involveras även det autonoma nervsystemet (ANS) som påverkar olika hormon- system, körtlaroch muskulatur i ex hjärta, kärl och mage. ANS är indelat i sympatiska och parasympatiska nervsystemet. Det parasympatiska är ”bromsen”, som sköter hushållande aktiviteter som vila, sömn, reparation av celler och matsmältning. Vid stress ökas sympatiska systemet och immunförsvaret aktiveras.* Kortisol behövs sen för att minska immunförsvaret. Många sjukdomstillstånd är associerade till nedsatt eller ökad aktivitet i immunsystemet p g a stress; t ex depression, kronisk stress, kronisk trötthet, fibromyalgi och SLE (autoimmun). Bland sökande på stressmottagningen på Karolinska sjukhuset, insjuknar kvinnor oftare än män i autoimmuna sjukdomar. De tecknen på ett övermått av stress som beskrivs av A. Perski 2002, är även vanliga hos personer med Sjögrens syndrom; störd sömn, trötthet, utmattning, överkänslighet, problem med minne och koncentration, symtom från mag- tarmkanalen, symtom från nerver och muskler, smärta och psykiska problem. Ett antal faktorer kan vara respektive är bevisat involverade i autoimmuna sjukdomar; gener, virus, immunsystemet, centrala nervsystemet, autonoma nervsystemet, perifera nerver, hormoner, signalsubstanser, exokrina körtlar, psykologiska faktorer och psykosocial stress. Starka bevis finns för att psykologisk stress har påverkande effekter på inflammatorisk autoimmun sjukdom genom inverkan på och av det psykoneuroimmunologiska systemet. Vetenskapliga studier vid t ex MS och RA talar för att autoimmuna sjukdomar kan förvärras av stress. I vissa fall tycks själva sjukdomsdebuten ha koppling till stress. Sambandet med stress är ännu tydligare vid sjukdomsskov. Intensiv stress, då mycket av hormonet kortisol produceras, liksom då höga doser av kortisonpreparat ges, hämmar immunsystemet och får sjukdomssymtom att minska. Återkommande stress av mer vardaglig karaktär, med måttliga ökningar av kortisol, tycks däremot förvärra sjukdomssymtomen, genom att immunförsvaret pendlar mellan aktivering och avaktivering, i upprepade svängningar. Detta tenderar att successivt öka autoimmuniteten (Sapolsky, 2003). En forskningsstudie visar att personer med MS hade signifikant mer livsstress än friska, före sjukdomsdebut samt före sjukdomsskov. Slutsats: det finns klara bevis för att stress- upplevelser kan associeras till autoimmuna sjukdomars debut och försämring (Rabin, 2002). Hos kvinnor med djup depression och med hög grad av tidig livsstress, visades också på ökat inflammatoriskt gensvar vid psykosocial stress. Det finns troligen samband mellan stark depression, tidig livsstress och inflammatoriska sjukdomar (Pace et al, 2006). Undersökningens resultat.. Deltagare: 44 personer med enbart Sjögrens syndrom. 16 personer med Sjögrens syndrom först, som senare insjuknat även i annan autoimmun sjukdom. 10 personer med annan autoimmun sjukdom som senare även insjuknat i Sjögrens syndrom. Ålder vid insjuknandet i Sjögrens: 6 – 73 års ålder. Flest insjuknade vid 30 – 49 år. Tid mellan debut och diagnos: 1 månad till 56 år! 10 år var genomsnittstid. Diagnoser givna 1969 – 2006. Frågor om stress och om prestation 1. Tror du att stress/påfrestningar har haft betydelse för debuten av Sjögrens syndrom i ditt fall? 2. Upplever du i dagsläget att dina symtom på Sjögrens påverkas av stress, så att de förvärras då du känner dig mycket stressad? 3. Upplever du att du har lätt att känna dig stressad, att det är en av dina personliga egenskaper? 4. Upplever du att du är prestationsinriktad och arbetar hårt för att nå dina mål, att det är en av dina personliga egenskaper? Tabell 1 Fråga Ja % Nej % Kanske % Vet inte % 1 57 9 23 11 2 70 10 11 9 3 45 29 23 3 4 67 11 16 6 Svåra livshändelser; tidigare än två år före debut i Sjögrens syndrom: hela 37 % upplevde nära familjemedlems död. 39 % upplevde personlig skada eller sjukdom. Vanligaste påfrestningarna under lång tid; som barn och/eller som ung och/eller som vuxen: ”Haft lätt att känna dig stressad”, 67 % (jmf. med fråga 3 i tabell 1). ”Burit på stor besvikelse, sorg eller ilska”, 63 %. ”Utsatt för andras stora krav på dig att vara duktig”, 61%. Sambandet mellan stressande livshändelser och debut i Sjögrens syndrom (tabell 2) baseras på mängden svåra händelser under de närmaste två åren före sjukdomsdebuten och mängden svåra livshändelser sammantaget under livets gång, före sjukdomsdebuten. Tabell 2. Grad av samband; mellan stress och sjukdomsdebut Grad av samband % antal personer Mycket starkt 24 16 Starkt 19 13 Måttligt 29 20 Svagt a, c 19 13 Mycket svagt b, c 7 5 Inget samband 1 1 Av de svarande som bedömts ha måttligt, starkt, respektive mycket starkt samband, tror hela 73 % att stress har betydelse för sjukdomsdebuten, de har svarat ”ja” på fråga 1 i tabell 1. Ett antal jämförelser har gjorts mellan olika resultat och graden av samband. Två exempel: ”Haft lätt att känna dig stressad” (som barn, tonår/ungdom, vuxen) bejakas av hela 94 % av de svarande med mycket starkt samband, respektive av 85 % med starkt samband. ”Stress förvärrar symtomen i nutid” bejakas av 88 % av de svarande med mycket starkt samband, respektive 69 % med starkt samband. Personlighetsskattningen(Swedish universities Scales of Personality) STA Somatisk ångestbenägenhet PsTA Psykisk ångestbenägenhet SS Stresskänslighet LA Undergivenhet I Impulsivitet AS Äventyrslystnad D Interpersonelldistans E Bitterhet SD Socialkonformitet(smidighet) VTA Verbal aggressionsbenägenhet PhTA Fysisk aggressionsbenägenhet TI Irritationsbenägenhet M Misstroende De viktigaste resultaten. • Hypotesen att stress/påfrestning har betydelse för debut av Sjögrens syndrom styrks utifrån flera resultat och utifrån olika teoretiska referenser och forskningsresultat som pekar i den riktningen. Stress förefaller även öka sjukdomssymtomen. • Höga respektive ganska höga krav på egen prestation är vanligt hos de svarande. • Sårbarhet och lång tids stress är ett vanligare mönster än stress som är begränsad till inom två år före sjukdomsdebuten. • Ett antal svarande som bedömts ha ett svagt samband mellan sjukdomsdebut och stressande livshändelser, visar sig ändå vara stresskänsliga. De får också förvärrade symtom vid stress samt har en hög prestationsnivå. Kanske är de extra sårbara för stress, med ett kraftigt gensvar från det psykoneuroimmunologiska systemet. • Svarande med ett bedömt mycket starkt samband mellan stress och sjukdomsdebut är stresskänsligast, vilket styrker validiteten för samband. Om du skulle vilja ta del av min uppsats i dess helhet kan du kontakta mig. 070-3381759 ingerwest@yahoo.se Vill du ha uppsatsen per post behöver vi talas vid ang frankeringen.

Examensarbete, Sahlgrenska sjukhuset Xerostomi, subjektiv muntorrhet. Patientens förhållande till sin muntorrhet. En intervjustudie i syfte att ta fram en ny probiotisk produkt, ett examensarbete av Sussanne Moström Lindfors och Yvonne Andersson. Handledare Leg Tandhygienist Odont. Dr Annica Almståhl. Examinator Leg dl Professor Maude Wikström. Nedanstående är en kort sammanfattning av det fina examensarbete som ovannämnda studenter åstadkommit med bland annat våra medlemmars hjälp. Examensarbetet omfattar totalt 25 sidor med tydliga avgränsningar inom ämnet. Att återge hela examensarbetet går naturligtvis inte. Däremot återger vi studenternas egen sammanfattning nedan av sitt examensarbete. Sammanfattning. Syftet med denna studie och uppsats var att undersöka muntorras besvär av muntorrhet, användande av preparat för att lindra muntorrheten och synpunkter på ny probiotisk produkt. Munntorra personer rekryterades genom annonsering i en tidning för personer med Sjögrens syndrom och i Göteborgs-Posten. Personerna intervjuades per telefon efter ett standardiserat frågeformulär. Totalt intervjuades 130 personer, 77 % kvinnor och 33 % män med varierande orsaker till muntorrhet. Det visade sig att personer som var muntorra som följd av Sjögrens syndrom i större utsträckning besvärades av talsvårigheter medan de som var muntorra av läkemedel, strålning och okänd anledning upplevde muntorrhet på natten som det mest besvärande. Det visade sig också att Xerodent, salivstimulerande tablett, var det vanligaste preparatet som användes var det vanligaste preparatet som användes för att lindra besvär av muntorrhet förutom hos personer som var muntorra som följd av strålningsbehandling i huvud/hals regionen, vilka i stället föredrog mer smörjande produkter. Personer med Sjögrens syndrom hade också i betydligt stötte utsträckning varit muntorra i mer än fem år. I studien framkom att det var väldigt individuellt vad man föredrar för produkter för att lindra sin muntorrhet. Tydligt var att det måste finnas ett brett utbud av produkter som motverkar muntorrhet då patienterna hade många olika önskemål, så att alla kan hitta sin personliga favorit. Det verkar finna en efterfrågan på en ny produkt då de flesta av intervjupersonerna uppger att de inte är helt nöjda med utbudet som finna idag. De flesta tillfrågade var klart positiva till en probiotisk produkt. Ytterligare ett examensarbete genomfördes med Handledare Leg Tandhygienist Odont. Dr Annica Almståhl och Examinator Leg dl Professor Maude Wikström som ansvariga. Studenterna här var Myhanna Jaktland och Sandra Olsson. Besvär och produktanvändning vid muntorrhet. En intervjustudie. Nedanstående är en kort sammanfattning av det fina examensarbete som ovannämnda studenter åstadkommit med bland annat våra medlemmars hjälp. Även detta examensarbete omfattar totalt 25 sidor med tydliga avgränsningar inom ämnet. Vi återger vi studenternas ett utdrag av deras sammanfattning av sitt examensarbete. Sammanfattning Muntorrhet leder ofta till en störd munflora, vilket ger förutsättningar för sjukdomsframkallande bakterier att över. På marknaden finns idag ett stort utbud av produkter för att lindra torrhetskänslan i munnen, men ingen som återställer en normal munflora. Ett sätt att förebygga orala komplikationer, såsom karies, slemhinneinfektioner samt dålig andedräkt, kan vara att använda sig av probiotiska bakterier för att bekämpa sjukdomsframkallande bakterier. Dessa bakterier kan tillsättas i en produkt för muntorra. Syftena med denna uppsats var att 1) undersöka vilka produkter muntorra personer använder, huvudsakliga besvär, önskemål om ny produkt avseende innehåll och beredningsform samt deras synpunkter på probiotiska (nyttiga) bakterier, 2) Medicingruppen, särskilt studera de personer som uppger muntorrhet på grund av medicinering eftersom detta är en stor grupp i samhället med många äldre personer. 130 personer med muntorrhet telefonintervjuades efter ett färdigställt frågeformulär. Av dessa var det 29 personer som uppgav mediciner som orsak till muntorrheten. Resultaten visade att de huvudsaklig besvären upplevdes vara sömnpåverkan, svårigheter med att tala samt obehag i munnen. Produkter som användes för att lindra besvären var främst Xerodent samt Oralbalance. Många använde dessutom produkter med fluor. Nackdelar som de intervjuade ansåg om de salivstimulerande produkterna på marknaden var att de var korttidsverkande, hade dålig smak och kunde vara svåra att applicera. Resultaten av undersökningen visar att det finns ett behov och önskemål om nya produkter. 88% var positiva till en ny produkt och 95% kunde tänka sig att prova en ny produkt, då helst i tablett form. Undersökning och behandling av kvinnor med primärt Sjögrens syndrom Ett sjukgymnastiskt perspektiv Sammanfattning av Med. doktor Britta Strömbecks doktorsavhandling i ämnet vårdvetenskap med inriktning sjukgymnastik. Godkänd för publicering i Riksföreningen Sjögrens Syndroms Medlemstidning, redigerad I. Siwersson. Publiceringsår: 2006 Förläggare: Department of Health Sciences, Division of Physiotherapy, Lund University Department of Rheumatology, Malmö University Hospital, Malmö Disputation: 2006-04-07 09 location: Aulan, Medicinska kliniken, ingång 35, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Fakultetens opponent: ass professor Christina Stenström, Karolinska Inst, Stockholm Ämne: Skelett, muskelsystem, reumatologi ; Rehabilitering (medicinsk och social) Nyckelord: Sjögren´s syndrome; pain; health-related quality of life; physical capacity; ProF; fatigue; reliability; validity; exercise; physiotherapy Primärt Sjögrens syndrom är en reumatisk systemsjukdom, som karaktäriseras av nedsatt funktion i vissa körtlar, framför allt i tårkörtlar och spottkörtlar. Detta orsakar huvudsymptomen ögon- och muntorrhet. Patienter med denna sjukdom har även besvär som inte är relaterade till dessa körtlar. Smärta i leder och muskler, extrem trötthet samt nedstämdhet är vanliga problem, som tillsammans med torrhetsbesvären påverkar patientens livskvalitet. Primärt Sjögrens syndrom går inte att bota. Behandlingen av sjukdomen syftar till att lindra sjukdomssymtomen. I denna avhandling har jag utifrån mitt yrkesperspektiv som sjukgymnast skaffat mig kunskap om en del av dessa patienters problem och begränsningar samt undersökt om fysisk träning kan lindra deras besvär. Eftersom sjukdomen oftast drabbar kvinnor, har huvudsakligen kvinnliga patienter deltagit i undersökningarna. I min första studie undersöktes förekomst och upplevelse av smärta i en grupp bestående av 43 kvinnor med primärt Sjögrens syndrom. Som jämförelsegrupp deltog 44 kvinnor med fibromyalgi, ett tillstånd som karaktäriseras av mjukdelssmärta. Det visade sig att 36 av kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom hade smärta i leder och muskler och åtta av dessa hade symtom som stämde med diagnosen fibromyalgi. Smärtbilden hos dessa åtta kvinnor och de 44 kvinnorna med enbart fibromyalgi liknade varandra. De övriga kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom hade mindre intensiv smärta. I min andra studie undersökte jag hälsorelaterad livskvalitet. Samma två undersökningsgrupper som i studie ett (med undantag för en kvinna i sjögrengruppen) deltog. Dessutom inkluderades 59 kvinnor med ledgångsreumatism. För att mäta hälsorelaterad livskvalitet användes ett frågeformulär, Short-Form 36, som innehåller frågor om fysisk och psykisk hälsa. Kvinnorna i de tre sjukdomsgrupperna upplevde sämre hälsorelaterad livskvalitet jämfört med normalvärden för kvinnor i samma ålder. Kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom upplevde bättre fysisk men något sämre psykisk hälsa än kvinnorna med reumatoid artrit, medan kvinnorna med fibromyalgi upplevde sämst livskvalitet. Det visade sig också, att de kvinnor med primärt Sjögrens syndrom, som upplevde mest smärta hade lägst hälsorelaterad livskvalitet. I studie två framkom att kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom upplevde begränsad fysisk funktion såsom att lyfta tunga saker, göra skogspromenader, gå i trappor, gå ner på knä mm. I studie tre testades därför fysisk kapacitet (kondition, styrka, rörlighet och balans) på 51 kvinnor med primärt Sjögrens syndrom och på en kontrollgrupp med lika många kvinnor i exakt samma ålder. Frågeformulär rörande ångest, depression, trötthet och förmåga att klara dagliga aktiviteter besvarades också. Kvinnorna med primärt Sjögrens syndrom hade lätt till måttligt nedsatt kondition, styrka, balans och förmåga att klara dagliga aktiviteter. Ångest, depression och trötthet förekom också i högre utsträckning hos dem än i kontrollgruppen. Trötthet hade samband med kondition, depression, smärta och förmåga att klara dagliga aktiviteter. Trötthet är en subjektiv upplevelse och mäts genom att man frågar efter patientens uppfattning om besvären. För detta behövs pålitliga frågeformulär. Ett nytt sådant, Profile of Fatigue, (ProF), speciellt avsett för patienter med primärt Sjögrens syndrom, har nyligen utvecklats i England. I min fjärde studie översattes detta och testades beträffande sin förmåga att sanningsenligt (giltigt) och med precision (pålitligt) kunna mäta trötthet. Sjuttio patienter med primärt Sjögrens syndrom besvarade och bedömde ProF (Trötthetsprofil) vid flera tillfällen. Två erfarna reumatologer granskade innehållet i frågorna. Dessutom besvarade 48 friska kvinnor formuläret. Jämförelse mellan ProF och andra frågeformulär som mäter trötthet gjordes också. Resultaten av dessa tester visade att ProF har tillfredsställande giltighet och pålitlighet för att mäta trötthet vid primärt Sjögrens syndrom. I den femte studien undersöktes om fysisk träning av måttlig till hög intensitet kunde förbättra kondition och lindra trötthet, ångest och depression samt förbättra hälsorelaterad livskvalitet hos kvinnor med primärt Sjögrens syndrom. Tjugoen kvinnor, varav en också hade mild systemisk lupus erythematosus, fördelades antingen till en grupp som tränade stavgång tre gånger i veckan eller till en kontrollgrupp som genomförde ett kort, enkelt rörelseprogram vid lika många tillfällen. Träningsperioden varade i tolv veckor. ProF och ett annat mätinstrument, visuell analog skala (VAS), användes för att mäta trötthet före och efter träningsperioden. Resultaten visade att kvinnorna i stavgångsgruppen förbättrade sin kondition och minskade sin trötthet mätt med VAS jämfört med kontrollgruppen. Det visade sig också att kvinnorna i stavgångsgruppen var mindre deprimerade efter träningen. Trötthet mätt med ProF, ångest och hälsorelaterad livskvalitet förändrades inte. I mina fem studier visades följande: Smärta var vanligt vid primärt Sjögrens syndrom och förekomsten av fibromyalgi var högre än i befolkningen. Hälsorelaterad livskvalitet var lägre än i normalbefolkningen. De patienter som upplevde mest smärta hade lägst livskvalitet. Fysisk kapacitet var lätt till måttligt reducerad och hade samband med trötthet. Ett träningsprogram av måttlig till hög intensitet förbättrade kondition samt reducerade trötthet och depression hos en grupp kvinnor med primärt Sjögrens syndrom. Frågeformuläret ProF kan användas för att mäta trötthet vid primärt Sjögrens syndrom. Instrumentet var dock inte tillräckligt känsligt för att upptäcka förändring av trötthet efter tolv veckors träningsprogram, och bör därför testas i flera studier för att man ytterligare skall kunna bedöma känsligheten. Min slutsats är att sjukgymnastisk behandling såsom smärtlindring och fysisk träning bör komplettera övrig behandling vid primärt Sjögrens syndrom. Avhandlingen innehåller följande artiklar Britta Strömbeck, Rolf Manthorpe och Lennart Jacobsson. 2001. Pain experience and learned helplessness in women with primary Sjögren´s syndrome and women with fibromyalgia. A descriptive and comparative study. Journal of Musculoskeletal Pain, vol 9 pp 7-23. Britta Strömbeck, Charlotte Ekdahl, Rolf Manthorpe, Ingegerd Wikström och Lennart Jacobsson. 2000. Health-related quality of life in primary Sjögren´s syndrome, rheumatoid arthritis and fibromyalgia compared to normal population data using SF-36. Scandinavian Journal of Rheumatology, vol 29 pp 20-28. Britta Strömbeck, Charlotte Ekdahl, Rolf Manthorpe och Lennart Jacobsson. 2003. Physical capacity in women with primary Sjögren´s syndrome. A controlled study. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care and Research), vol 49 pp 681-688. Britta Strömbeck, Elke Theander och Lennart Jacobsson. 2005. Assessment of fatigue in primary Sjögren´s syndrome: the Swedish version of the profile of fatigue. Scandinavian Journal of Rheumatology, vol 34 pp 455-459. Britta Strömbeck, Elke Theander och Lennart Jacobsson. Effects of exercise on aerobic capacity and fatigue in women with primary Sjögren´s syndrome. (manuscript) Sjögrens syndrom lindras med motion (Dagens Medicin 14/2006, april 2006) Sjukgymnasten Britta Strömbeck har studerat symtom på och behandling av Sjögrens syndrom hos svenska kvinnor. Fysisk träning kan hjälpa, enligt en ny avhandling som lades fram vid Lunds universitet den 7 april. Avhandlingen visar att den fysiska funktionen; konditionen, styrkan och balansen, var nedsatt hos dem med Sjögrens syndrom. Också trötthet, ångest och depression var mer framträdande än hos friska kvinnor. Avsikten med studien var att se om dessa besvär var möjliga att lindra med sjukgymnastiska metoder (bl.a. stavgång). Slutsatsen Britta Strömbeck drar efter tolv veckors ”träning” är att patienterna visar betydande framsteg och att sjukgymnastik som smärtlindring och fysisk träning bör komplettera övrig behandling vid Sjögrens syndrom. Redaktion och styrelse tackar Britta Strömbeck och ser positivt på denna välskrivna avhandling, som kommer att ha betydelse för förbättrad livskvalité för patienter med Sjögrens syndrom. Lördagen den 25 november 2006 gästföreläste ST-läkare & doktorand Thomas Mandl på Kockums Fritid i ämnet; varför man blir torr i mun och ögon vid reumatisk sjukdom. Thomas Mandl återkommer här genom en artikel i ämnet så att vi alla medlemmar kan få en inblick i föreläsningen. Varför blir man torr i mun och ögon vid reumatisk sjukdom? Torrhetsbesvär från mun och ögon är vanliga i befolkningen, i synnerhet hos äldre. Med stigande ålder försämras successivt sekretionsförmågan hos kroppens exokrina körtlar såsom spottkörtlar och tårkörtlar och kan hos vissa försämras så pass att torrhetsbesvär uppstår. Vidare kan många mediciner ge upphov till torrhet, något som kan bli i synnerhet påtagligt om man som äldre redan har en nedsatt utsöndringsförmåga av exempelvis saliv. Vid Sjögrens syndrom är torrheten orsakad av att kroppens immunförsvar gått till angrepp mot de exokrina körtlarna vilket givit upphov till en nedsatt utsöndringsfunktion i dessa med därav följande torrhet i exempelvis mun och ögon. Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom som drabbar kroppens så kallade exokrina körtlar, men ett flertal så kallat icke-exokrina organ kan också drabbas i sjukdomen exempelvis leder, njurar, kärl och nerver. Man har sedan längre tid känt till att de perifera nerverna kan vara drabbade i sjukdomen och därigenom, hos vissa patienter, ge upphov till symtom i form av rubbad känsel med domningar & stickningar i fötter och händer. Även det icke-viljestyrda (autonoma) nervsystemet kan vara engagerat i sjukdomen och ett antal fallrapporter har presenterats beskrivande patienter med svår yrsel och svimning vid uppresning från liggande, klassiska symtom vid nedsatt funktion i det autonoma nervsystemet. Det autonoma nervsystemet är indelat i två delar som oftast har olika funktion och som delvis motverkar varandra. Den ena delen utgörs av det parasympatiska nervsystemet som signalerar med signalsubstansen acetylkolin och som styr över funktioner som är aktiva i vila, såsom peristaltiken i mag-tarmkanalen och urinblåsans tömning. Den andra delen utgörs av det sympatiska nervsystemet som signalerar med signalsubstanserna noradrenalin och adrenalin och som styr över funktioner som är aktiva vid stress, såsom exempelvis pulsstegring och sammandragning av kärl vilket resulterar i ett höjande av blodtrycket. Dessa delar av autonoma nervsystemet påverkar även funktionen i de exokrina körtlarna. Det parasympatiska nervsystemet styr över vätskeutsöndringen från tår- och spottkörtlar genom att frisätta acetylkolin som i sin tur binder till en mottagare (M3-receptorn) som finns på körtelcellerna. Efter att acetylkolinet bundits till M3-receptorn börjar körteln utsöndra vätska. Det sympatiska nervsystemet å andra sidan påverkar också de exokrina körtlarna genom att minska vätskeutsöndringen och därav produktionen av exempelvis saliv och tårar. Detta är orsaken till att man vid stress, då det sympatiska nervsystemet är aktivt, upplever att man kan bli torr i munnen. Utöver att minska vätskeutsöndringen påverkar det sympatiska nervsystemet de exokrina körtlarna också så att de utsöndrar äggviteämnen i saliv och tårar, vilka fyller en viktig funktion i att skydda mun och ögon mot exempelvis bakterier och andra mikroorganismer. Då man sett att körtelvävnadsförstörelsen vid Sjögrens syndrom oftast är mindre uttalad än den kraftigt nedsatta utsöndringsfunktionen antyder, har man börjat intressera sig mer för de faktorer som påverkar utsöndringen från de exokrina körtlarna inklusive nervsignaleringen till körtlarna. Som nämnts har det parasympatiska nervsystemet en viktig roll i utsöndringen av vätska från exokrina körtlar. För att de exokrina körtlarna ska kunna ta emot signaler från detta krävs att de har mottagare för signalerna på sin yta, i detta fall M3-receptorn. Man har i ett flertal studier kunnat påvisa att en del patienter med både primärt och sekundärt Sjögrens syndrom har antikroppar riktade mot denna receptor. Dessa anti-M3-receptor antikroppar tycks sätta sig på receptorn och härigenom kunna blockera signaleringen till de exokrina körtlarna, varvid dessa inte kan ta emot de nervsignaler som behövs för att kunna börja producera tårar och saliv. Anledningen att man ännu inte regelmässigt undersöker förekomst av dessa antikroppar på Sjögren patienter är att analysmetoden i nuläget är mycket omständlig och ingen enkel metod ännu har utvecklats. Så vad kan då bidra till torrheten vid Sjögrens syndrom? Givetvis är det så att man blir torr när tillräckligt mycket av körtelvävnaden i exokrina körtlar förstörts i den inflammatoriska processen, men tidigt i sjukdomen är det sannolikt andra faktorer som i större grad spelar in. Att de exokrina körtlarna inte får signaler från autonoma nervsystemet skulle kunna vara en förklaringsmodell. En av orsakerna till denna nedsatta nervsignalering mellan nerver och körtlar skulle kunna vara antikroppar riktade mot den, i utsöndringsprocessen, centrala M3-receptorn. Eftersom inte alla Sjögrenpatienter i studier hade förekomst av dessa i sitt blod men likväl var torra måste även andra mekanismer kunna bidra. Exempelvis är det känt att inflammatoriska ämnen, cytokiner, som bildas vid inflammationen vid Sjögrens syndrom, kan påverka nervsignaleringen på ett negativt sätt. En annan orsak kan vara att själva nerverna och nervknutorna är inflammerade i sjukdomen, så att de inte kan förmedla de signaler de normalt gör. Sammantaget bidrar sannolikt flera olika faktorer till torrheten vid Sjögrens syndrom, olika faktorer hos olika patienter, där ovan nämnda nog bara är ett fåtal av dessa. Vid reumatologen UMAS, har ett antal studier, syftande att belysa autonoma nervsystemets betydelse vid Sjögrens syndrom, nyligen avslutats. I dessa har vi kunnat påvisa en nedsatt funktion i såväl det parasympatiska som det sympatiska nervsystemet hos patienter med primärt Sjögrens syndrom. Man har kunnat se att ett visst samband tycks föreligga mellan en nedsatt funktion i det parasympatiska nervsystemet och de sväljningssvårigheter som en relativt stor del av Sjögrenpatienterna upplever. Å andra sidan har vi inte kunnat påvisa att de mått vi använder oss av för att mäta salivproduktion (ostimulerad sialometri) eller tårproduktion (Schirmer-I test) korrelerar särdeles väl till funktionen i det autonoma nervsystemet, något som dock kan bero på att flera i studien ingående patienter hade haft Sjögrens syndrom i många år och att de kanske under denna tid samlat på sig en del inflammationsorsakade skador (bindvävsomvandlig) i de exokrina körtlarna som kanske kamouflerade ett eventuellt samband. I vidare studier ska Sjögren patienter undersökas avseende förekomst av olika symtom tydande på störd funktion i autonoma nervsystemet samt avseende förekomst av antikroppar mot olika strukturer i autonoma nervsystemet för att ytterligare belysa autonoma nervsystemets roll i sjukdomen. I nuläget har vi mycket lite läkemedel för behandling av en nedsatt nervfunktion eller påverkan på nervsignalering men genom dessa och andras studier hoppas vi att lära oss mer om vad som bidrar till torrheten och andra besvär i sjukdomen för att därigenom på sikt kunna utveckla nya behandlingsprinciper för patienter med Sjögrens syndrom. Thomas Mandl, ST-läkare & doktorand Reumatologen, Ing 25 plan 2 Universitetssjukhuset MAS 205 02 Malmö

__________________________________________________________________________________