Anestesi vid operationer av patienter med Sjögrens syndrom.

På grund av att jag har hört flera SS-are beklaga sig över svåra biverkningar efter operation och min egen oro för hur jag ska kunna klara av den proceduren, har jag översatt ett kapitel i The New Sjogrens Syndrome Handbook. Min tanke är att alla i patientföreningen ska kunna få del av detta dokument som kan vara till nytta både för läkare och patient i samband med nedsövning och bedövning inför kirurgiska ingrepp.

Medicinska termer är inte alltid lätta för en amatör att översätta, men enligt en läkare i anestesi ska texten vara OK för ändamålet. Ett varmt tack till Dr Bertil Holtz på Ystads lasarett som tillsammans med en kollega varit mig behjälplig med sina fackkunskaper i anestesi.

Kunskap om Sjögrens syndrom kan underlätta för anestesiläkare att planera en lämplig allmän anestesi och undvika obehag och komplikationer för patienten. De vanligaste problemen efter operation relaterade till Sjögrens syndrom är brännande ögon (uttorkning av hornhinnan, skavsår) och halsont.

Till anestesiläkare vid operation av patienter med Sjögrens syndrom

Anestesiplan för patienter som lider av Sjögrens syndrom bör inkludera följande:

1. Gällande riktlinjer för preoperativ fasta kan följas. Låt patienten regelbundet fukta munnen fram till operationsstart (saliv saknas helt)
2. Använd ej uttorkande medel som atropi eller glycopyrrolate.
3. Koppla luftfuktare till andningssystemet. Koldioxidabsorbern tar upp fukten och narkosgaserna är torra.
4. Tillför ögondroppar varje halvtimme för att förebygga att hornhinnan torkar ut eller drabbas av skavsår. Häfta ihop ögonlocken och undvik tryck på dem. Narkosen i sig minskar tårproduktionen utöver effekten av grundsjukdomen.
5. Smörj in endotrachealtuben (ETT) eller larynxmasken (LMA) väl. Med LMA undviker man irritation i trachea. I torra luftvägar bildas lättare sega slemproppar.
6. Var uppmärksam på karies i tänderna samt tunna munslemhinnor.
7. Utför laryngoscopin och nedsättningen av ETT eller LMA med stor försiktighet.
8. Ledgångsreumatism vid Sjögrens syndrom kan påverka halsryggraden och göra den ömtålig. Käklederna och kannbrosken i struphuvudet kan vara påverkade av den reumatiska processen och göra intubationen svår.
9. Fortsätt behandlingen med kortikosteroider enligt ordination, v.b. kompletterat med intravenös tillförsel under operationen.
10. Operationsrummet bör hållas varmare än vanligt eftersom en del patienter med Sjögrens syndrom har en ökad risk att drabbas av attacker av Raynauds fenomen på grund av kyla.
11. Tänk på att SS-patienter kan ha en något nedsatt njurfunktion vilket kan kräva dosjustering av läkemedel.
12. Använd befuktad syrgas i uppvakningsrummet och undvik smärtstillande läkemedel som Petidin som har en vagolytisk, uttorkande effekt på munslemhinnorna. Låt patienten få suga på isbitar så fort som möjligt och det bör finnas en luftfuktare i närheten av sängen.

Överväg med hänsyn till det operativa ingreppets art möjligheten av lokal eller regional anestesi.

I samband med det preoperativa samtalet bör patienten försäkras om att anestesiologen är förtrogen med innebörden av Sjögrens syndrom och kommer att följa ovannämnda råd och anvisningar för att åstadkomma en så behaglig, trygg och komplikationsfri anestesi som möjligt.

Suzanne Ahrnborg Swenson, Ystad medlem i Riksföreningen Sjögrens Syndrom member of Sjögrens Syndrome Foundation, USA medlem i mailnätverket ”Sjöstjärnan”

Mag-tarmbesvär i samband med Sjögrens syndrom.

En rapport från det aktuella forskningsläget

Oskar Hammar

ST-läkare, Doktorand akutcentrum SUS Malmö

205 02 Malmö

Att Sjögrens syndrom drabbar körtlar och sedan leder till torrhetssymptom såsom torra slemhinnor och minskad körtelproduktion är välkänt, åtminstone för de som har sjukdomen och för de som behandlar den. På senare tid har man förstått att sjukdomen också drabbar andra organsystem än körtelvävnad. Man har tillexempel kunnat fastslå att Sjögrens syndrom påverkar det icke viljestyrda nervsystemet. Något som i och för sig också är sant för andra autoimmuna tillstånd såsom till exempel kronisk ledgångsreumatism och inflammatorisk tarmsjukdom.

När man tidigare studerat patienter med Sjögrens syndrom vid reumatologkliniken på UMAS har man kunnat se att Sjögren drabbade har en ökad förekomst av symptom från mag-tarmkanalen. Dessa symptom kan bestå i allt ifrån att man har svårigheter att svälja, besväras av irriterad tjocktarm eller har symptom som skulle kunna härledas till förlångsammad magsäcks tömning.

Detta har lett till att man nu har undersökt förekomsten av sådana symptom ytterliggare och att man studerat deras relation till olika markörer som används för att mäta sjukdomsaktivitet vid Sjögrens syndrom. Härutöver har man undersökt magsäckstömningshastighet och på nytt undersökt funktionen i det icke-viljestyrda nervsystemet, för att se om det finns ett samband mellan störd funktion i det icke-viljestyrda nervsystemet och en nedsatt tömningshastighet och funktion i mag-tarmkanalen hos patienter med Sjögrens syndrom.

Undersökningen som gjordes senast var på 28 individer med primärt Sjögrens syndrom. I denna skulle det visa sig att så många som 89% hade symptom så som kronisk eller återkommande smärta eller obehag lokaliserad till övre delen av buken som hade pågått i minst en månad. Inte mindre än 46% visade sig efter att utförliga frågeformulär värderats av en specialist i mag-tarmsjukdomar ha det som kallas för IBS (Irritable Bowel Syndrome). IBS är ett begrepp som är synonymt med colon irritabile (irriterad grovtarm). IBS är en vanlig diagnos i samhället, och kvinnor är liksom för Sjögrens syndrom överrepresenterade. I den svenska normalbefolkningen är IBS dock inte tillnärmelsevis lika vanligt som i den grupp av patienter med Sjögrens syndrom som undersökts. Även om vi idag saknar en säker förklaring till besvären bakom IBS kan man utan större tveksamhet dra slutsatsen att sjukdomen är plågsam för den drabbade, då den innebär mag-tarmproblem i form av smärta eller obehag under minst 3 månader under det senaste året. Framförallt kretsar besvären kring frekventa tarmtömningar och trängningar till sådana.

Att förklara orsaken till att personer med Sjögrens syndrom har besvär från tarmen i så hög utsträckning är inte helt lätt och orsakerna kan vara flera. Den tyngst vägande orsaken får dock sägas vara komplexiteten i själva magtarmkanalen. En normal tarmfunktion är ett mycket komplext samspel mellan hormoner och nervsignaler som ingen ännu lyckats kartlägga helt i sin helhet. För att bättre förstå komplexiteten i det nätverk som styr mag-tarmkanalens rörelser kan sägas att det, nervsystem, som styr tarmmotoriken, innehåller i princip lika många nervceller som hjärnan med alla dess nervändar som styr vårt självsliv, tänkande och alla våra rörelser.

Härutöver finns också ett komplext bakomliggande hormonspel där man mot bakgrund mot det faktum att det företrädesvis är kvinnor som drabbas av irriteraterad grovtarm spekulerat i huruvida könshormon kan vara inblandade i tarmens rörelser och hur obalanser mellan olika hormoner i detta system skulle kunna bidra till störda tarmrörelser.

I detta sammanhang har man vid UMAS kunnat konstatera att en kvinna, som genomgått upprepade provrörsbefruktningar, i spåren av dessa utvecklat just en sådan obalans med gravt störd tarmfunktion som följd. I denna kvinnas fall var avsaknad av mottagare på tarmceller för ett tillväxthormon som utsöndras från hypofysen orsak till detta. Förmodligen hade dessa mottagare förstörts av hennes eget immunförsvar och gett upphov till produktion av antikroppar mot dessa mottagare för hormoner. Dessa antikroppar (anti-GnRH antikroppar) har i en senare studie på 46 individer med Sjögrens syndrom kunnat påvisas hos 17 % av dessa. Förekomsten av dessa antikroppar hade dock ingen relation till förekomsten av symptom från mag-tarmkanalen hos dessa individer. Att dra några slutsatser av dessa resultat i dagsläget är vanskligt men möjligen skulle dessa antikroppar kunna vara en del av förklaringen till de magbekymmer man ser i samband med Sjögrens syndrom. Att detta dock inte representerar hela sanningen styrks av det faktum att man när man jämförde resultaten från dessa individer med Sjögrens syndrom med resultaten av antikropps analys hos individer med den reumatiska sjukdomen sklerodermi, som går med mycket mag-tarmproblematik kunde man inte påvisa några antikroppar hos sklerodermipatienterna. Detta är dock ett intressant uppslag som i skrivandes stund följs upp med ytterliggare djurförsök och journalstudier.

För att kunna relatera symtom från mag-tarmkanalen till andra symptom vid Sjögrens syndrom fick de 28 utöver detta genomgå en serie tester av den icke viljestyrda nervfunktionen, tester som skulle visa att den icke viljestyrda nervfunktionen är nedsatt vid Sjögrens syndrom och som skulle kunna tänkas ha betydelse för störd mag-tarmfunktion eftersom det icke-vilje styrda nervsystemet spelar en stor roll i det intrikata samspel som krävs för välkoordinerad mag-tarmrörelse.

För att undersöka hur tarmen rör sig kan man använda sig av flera olika metoder. Eftersom mag-tarmkanalen är lång och en normal passage är beroende av ”fri och välkoordinerad passage” hela vägen kan man tänka sig flera nivåer på vilka det kan gå fel.

Det första som undersökts vid diagnostiskt centrum i Malmö var följaktligen hur matstrupen fungerade. Upplevda besvär från matstrupstrakten är vanligt hos människor med Sjögrens syndrom, i en grupp på 20 stycken hade så många som 80% upplevelse av svårighet att svälja. Detta gjorde att man ville studera sväljningen hos individer med Sjögren jämfört med friska individer. De undersökta fick svälja en tablett tillsammans med vätska, röntgenkontrast medel fanns tillsatt i både tabletten och vätskan. Härefter filmades sväljningsakten med röntgen. Resultatet undersöktes sedan av en röntgenläkare som fann att mild felsväljning var vanligt både bland friska och hos dem som hade Sjögrens syndrom. Procentuellt var felsväljning vanligare i Sjögren gruppen, men eftersom antalet undersökta var så litet skulle slumpen kunna vara orsak till detta och man kan därför inte säkert säga att störd motorik i matstrupen är vanligare vid Sjögren än i normalbefolkningen. Dessutom är det svårt att säga vilken roll den torrhet som uppkommer i samband med Sjögren spelar i detta sammanhang.

Efter att ha lyssnat till många patienter med Sjögren syndrom slås man dock av att många har bekymmer med sin mag-tarmkanal. Därför fortsatte försöken att hitta något som kan förklara dessa så vanliga symptom. I Ungern hade man under tiden undersökt 30 individer med Sjögrens syndrom med avseende på magsäckstömningshastighet och funnit att 70% hade en förlångsammad sådan.

Försöket upprepades här i Malmö genom att magsäckstömninghastigheten bestämdes med hjälp av en omelett innehållande ett speciellt ämne.

Det kan låt konstig men jag är helt säker på att de 28 som ingick i gruppen och åt omeletten kan intyga att det inte riktig var en vanlig omelett. Tillagning och standardiseringsförfaranden gjorde den inte till en sensation för smaklökarna, men tro oss när vi säger att systrarna på reumatolog mottagningen gjorde sitt yttersta för att göra den så god som möjligt. Rent medicinskt var finessen med omeletten att den innehöll inmärkt kol som sedan kroppen tog upp och utsöndrade i sin helhet via utandningsluften. Genom att ta prov från utandningsluften kunde vi alltså indirekt mäta magens tömningshastighet. Resultaten av detta var mycket intressant. Här kunde vi nämligen visa att så många som 43% av de undersökta hade tecken till förlångsammad magsäckstömning. Något som ju rimmar väl med de resultat man tidigare sett i Ungern. Det som var ännu mer spännande var att även om vi, så som tidigare nämnts, inte kunde hitta någon relation mellan störd funktion i det icke viljestyrda nervsystemet eller upplevda symptom kunde man se ett samband mellan stegrade inflammatoriska markörer i blod och förlångsammad magsäckstömning. Med andra ord så uppvisade patienter med mer inflammation i sin reumatiska sjukdom en ökad förekomst av förlångsammad magsäckstömning jämfört med de patienter som inte hade så mycket inflammation. Detta har aldrig tidigare kunnat påvisas.

Som så ofta inom vetenskapen innebär en intressant upptäckt nya frågor. Men om detta skulle kunna tyda på att inflammation kan vara en del i att orsaka mag-tarm besvär vid Sjögrens syndrom ger detta nya uppslag inte bara forskningsmässigt men kanske också i förlängningen vad gäller behandlingen av dessa besvär. Man har i tidigare försök kunnat se att blod från patienter med Sjögrens syndrom har en förmåga att hindra rörelse i tarm hos möss. Blod från friska individer har inte haft denna effekt. Det har i vidare studier visat sig att blodet från Sjögrenpatinter tycks innehålla en antikropp, riktande sig mot en nervsignalämnesmottagare, (anti-muskarin-3 receptor antikroppar) som hindrar tarmen från att dra ihop sig och vilken således kan ge upphov till många av de mag-tarmbesvär Sjögrenpatienter upplever.

För att ytterliggare kunna uttala sig i detta ärende krävs dock ytterliggare undersökningar, bland annat för att undersöka om dylika antikroppar finns hos dem som uppvisar förlångsammad magsäckstömning.

Detta var en mycket kort överblick över hur de nya uppslagen i forskningsläget avseende mag-tarmsymptom i samband med Sjögrens syndrom ser ut i den forskargrupp i Malmö som företräds av Med dr Thomas Mandl och Professor Bodil Ohlsson.

Jag vill också ta tillfället i akt och påtala att, patienterna vid reumatolog kliniken i Malmö genom sin medverkan i flera studier gjort att vi kunnat ta dessa ytterliggare steg för att kunna bättre kartlägga och förklara orsakerna till mag-tarmsymptom i samband Sjögrens syndrom. Förhoppningsvis kan dessa våra gemensamma ansträngningar leda till ökad förståelse, ny kunskap och kanske till och med nya terapeutiska möjligheter. Jag vill därför passa på att framföra vårt varma och innerligga tack för medverkan i dessa ibland tidskrävande undersökningar.

Akupunktur vid behandling av primärt Sjögrens syndrom   Sammandrag och översättning av Randi Löfgren1. Texten godkänd av Thomas List, odont. Dr. samt Folke Lindström, Doc.

¹Studien finns i sin helhet publicerad i Acta Odontologica Scand. 1998, Vol. 56: 95–99.

För drygt 10 år sedan publicerades en artikel om Akupunktur vid behandling av primärt Sjögrens Syndrom.

Artikeln är lika aktuell nu som då och därför låter vi åter publicera den.

Denna studie presenterades för första gången vid ett av föreningens möten i Linköping. Flera av de som lyssnade hade deltagit i studien. Platsen var Folktandvårdens lokaler och det fanns vatten framdukat! Tack för den omtanken! Thomas List, bettfysiolog, och Nils Ravald, tandlossningsspecialist, vid Oral Rehabiliteringsklin, Folktandvården, Linköping presenterade studien. Även Siw Wäsström och Gun Hector som skött provtagning och gett akupunktur var med.

Akupunktur

Akupunktur är en kinesisk behandlingsmetod mot olika sjukdomar. Behandlingen innebär att nålar sätts på särskilda punkter i huden och frigör kroppsegna morfinliknande substanser som filtrerar bort smärta. Akupunktur godkändes av Socialstyrelsen som behandlingsmetod vid smärta 1984 och vid sjukdomsbehandling 1993.

Sjögrens syndrom

Sjögrens syndrom är en kronisk autoimmun sjukdom som bl a leder till torrhet i mun (xerostomi) och ögon (keratoconjunktivitis sicca) pga körtlarnas minskade funktion. Den minskade salivutsöndringen leder till tal- och sväljsvårigheter samt ökar risken för infektioner i munhålan och karies. Symtomen medför ofta en försämrad livskvalité. För närvarande finns ingen botande behandling av muntorrheten. Lokalbehandling med saliversättningsmedel eller salivstimulerande preparat ger endast tillfällig lättnad. Eftersom det inte finns någon effektiv behandlingsform mot muntorrhet var avsikten med undersökningen att utvärdera om akupunktur kunde ge en ökad salivsekretion.

Bakgrund

I en studie från Karolinska Institutet (Blom och medarbetare) av personer med xerostomi av olika ursprung framkom att den ökade effekten av salivflöde till följd av akupunkturbehandling kvarstod upp till ett år efter avslutad behandling. Personer med primärt Sjögrens syndrom och sekundärt Sjögrens syndrom visade sig få ökat blodflöde i huden vid parotiskörtlarna (öronspottkörtlarna) under akupunkturbehandlingen. Ökningen av blodflödet var relaterad till utsöndringen av kroppsegna neuropeptider, som påverkar såväl blodcirkulation som salivsekretion.

Syfte och uppläggning

Syftet med denna undersökning var att uppskatta och utvärdera akupunkturens subjektiva och objektiva effekter hos personer med primärt Sjögrens syndrom. I studien ingick 21 personer, 20 kvinnor och en man, med diagnosen primärt Sjögrens syndrom enligt Köpenhamns- och San Diego-kriterierna samt de föreslagna Europakriterierna. Åldern varierade mellan 44 och 78 år. En slumpvis indelning i två grupper skedde. Grupp 1 (10 st), fick akupunktur och grupp 2 (11 st) var kontrollgrupp. Därefter behandlades även grupp 2. Tre personer avbröt behandlingen pga sjukdom ej relaterad till behandlingen. Vid den inledande undersökningen registrerades mängden av dels vilosaliv, dels tuggstimulerad saliv. Även en undersökning av käkfunktion, karies och parodontalt status gjordes. Efter avslutad akupunkturbehandling togs nya prover i båda grupperna. Både före och efter behandlingen fick deltagarna svara på frågor om sina besvär. Tre frågor gällde muntorrhet och den brännande känslan i tunga respektive munhåla. Två frågor gällde påverkan i den dagliga livsföringen. Efter avslutad behandling ombads deltagarna att ange subjektiv påverkan av behandlingen, se tabell 3.

Behandling

Deltagarna i studien behandlades i enlighet med västerländsk diagnos, med ett urval av akupunkturpunkter lokaliserade i första hand till den påverkade körtelvävnaden. En serie behandlingar med akupunktur två gånger i veckan under 10 veckor genomfördes. Varje behandling tog ca 30 min. Akupunkturnålar placerades intramuskulärt, företrädesvis i ansiktets mun- och ögonregioner och oftast i anslutning till körtlar. I grupp 1 stimulerades två nålar elektriskt, övriga manuellt. I grupp 2 stimulerades samtliga nålar manuellt.

Saliv före behandling

Före behandlingen kunde hos 16 av de 21 deltagarna inte påvisas någon vilosaliv. Fem påvisade <0.3 ml/min paraffinstimulerad saliv. Medianvärdet för vilo- och tuggstimulerad saliv anges i tabell 1.

Tabell 1

	Grupp 1	Grupp 2	P
Vilosaliv (ml/15 min)
före behandling	0.0 (0.0-0.2)	0.0 (0.0-0.7)	ns
efter behandling	0.0 (0.0-0.6)	0.0 (0.0-0.2)	ns
P	ns	ns
Tuggstimulerad saliv (ml/5 min)
före behandling	0.6 (0.0-1.2)	0.5 (0.0-2.4)	ns
efter behandling	1.2 (0.05-2.6)	0.6 (0.1-2.5)	ns
P	<0.05	ns

(ns=statistiskt ej säkerställd skillnad).

Saliv efter behandling

En statistiskt säkerställd ökning av tuggstimulerad saliv påvisades hos grupp 1 efter akupunkturbehandlingen. Av de 18 deltagarna som slutförde studien fick sex en ökning av vilosaliven medan sju uppvisade en ökning av den tuggstimulerade saliven.

En generellt hög grad av obehag hade subjektivt rapporterats före behandlingen avseende muntorrhet, ögontorrhet och brinnande känsla i munnen. Efter behandling kunde en statistiskt säkerställd subjektiv förbättring vad gäller muntorrheten fastställas i grupp 1, detta gällde dock inte för grupp 2. Beträffande sjukdomens konsekvenser vid tuggning, tal eller andra dagliga aktiviteter kunde inte några signifikanta förändringar påvisas.

Övrigt före och efter behandling

I grupp 2 kunde inte heller några säkerställda förändringar för salivflöde före och efter behandling. Dock noterades en säkerställd lägre grad av obehag från ögonen. Se sammanställning i tabell 2.

Tabell 2

Före	Efter	P
Muntorrhet6.8 (0.0-9.5)	4.0 (0.5-7.1)	ns
Ögontorrhet7.0 (2.5-9.5)	4.7 (0.5-8.0)	<0.01
”Brinnande mun”2.8 (0.0-4.6)	2.0 (1.0-7.0)	ns
Tal- och tuggförmåga6.0 (0.0-9.0)	4.0 (0.0-9.0)	ns
Dagliga aktiviteter3.0 (0.0-8.5)	1.0 (0.0-7.0)	ns

Deltagarnas subjektiva uppfattning om förbättringar av behandlingen kan avläsas i tabell 3. Av de 18 personer som behandlades med akupunktur redogjorde 14 för någon form av förbättring.

Tabell 3. Undersökningens subjektiva resultat.

Helt bra	0
Mycket bättre	3
Något bättre	11
Oförändrat	3
Något sämre	1
Mycket sämre	0

Diskussion

I Östergötland, med en befolkning på 400 000 invånare, har de två senaste åren 34 personer fått diagnosen primärt Sjögrens syndrom, enligt de tidigare nämnda kriterierna. Alla dessa tillfrågades om de ville delta i studien. ungefär 60% samtyckte. Dessutom tycks gruppen vara representativ då ålder och kön överensstämmer med andra studier.

Trots de icke signifikanta förändringarna beträffande vilosaliv, överensstämmer studiens resultat med Blom och medarbetare. som fann att 4 av 11 (varav en med primärt Sjögrens syndrom) i en grupp bestående av personer med xerostomi av olika ursprung visade en förbättring både vid behandlingens slut och vid en 1-års uppföljning , vid akupunkturbehandling. Samma studie fann en subjektiv förbättring i fråga om muntorrheten.

En signifikant ökning av vilosaliv under och efter akupunktur har påvisats hos friska personer. Det troliga är att ökningen i blodflödet och salivsekretion kan relateras till frigörandet av neuropeptider. Detta antagande har befästs i en studie som fann en ökning av blodflödet efter akupunktur och en ökad mängd två typer av peptider i saliven under själva behandlingen. Det kan av den anledningen anföras att akupunkturbehandling tycks påverka salivsekretionen i olika hög grad hos olika patientgrupper. En förutsättning för en effektiv behandling var manuell stimulans. Elektrisk stimulering ledde inte till förbättring av vilosaliv, men resulterade i en säkerställd reducering av tuggstimulerad saliv. I föreliggande studie fann man ingen skillnad mellan manuell stimulering och en kombination av manuell och elektrisk stimulering.

I studien hade fem personer extremt låga värden för tuggstimulerad saliv (< 0.3 ml/5 min). Endast en av dessa svarade på akupunkturen med en ökad saliveringsförmåga. Emellertid reagerade sex av 13 personer med tuggstimulerad saliv (›0.3ml/5 min) på akupunkturen. Detta tyder på att graden av tuggstimulerad saliv skulle kunna underlätta urvalet inför akupunkturbehandling. Dessutom pekar detta på att förutsättningen för en positiv förändring är att det bör finnas någon funktion hos salivkörtlarna före behandling. Rent hypotetiskt kan både fysiska övningar och akupunkturbehandling aktivera samma sorts muskelsammandragande nervfibrer. Detta för tanken till att normal salivfunktion delvis är beroende av regelbundna tuggrörelser.

Det är även möjligt att akupunkturbehandlingens effekt ska tillskrivas förändringar i det sympatiska autonoma nervsystemet som alltså påverkar salivsekretionen. Flera studier har funnit att retning på de inåtledande nervtrådarna påverkar de autonoma funktionerna.

En subjektiv minskning av ögontorrheten noteras hos grupp 2 efter akupunkturbehandling. Liknande resultat för enskilda personer har rapporterats i tidigare studier för personer som fått akupunkturbehandling för xerostomia. Till dags dato finns det inga kontrollerade studier som systematiskt har utvärderat akupunkturens effekt på tårkörtlarnas sekretion.

I föreliggande studie rapporterade deltagarna obehag och besvärligheter av brännande känsla i munhåla och på tungan. Den vetenskapliga förklaringen till dessa brännande känslor visar på flera faktorer som sinsemellan samverkar. I vår studie rapporterades inga förbättringar av dessa fenomen i grupp 1.

Även om majoriteten av deltagarna angav någon form av förbättring och att tuggstimulerad saliv ökade signifikant efter akupunkturbehandlingen, kunde några statistiskt säkerställda förbättringar ej noteras varken för vilosaliv eller de flesta av de subjektiva variablerna. Resultatet kan endast delvis förklaras med lokal effekt som en ökad känsla av fukt i munnen eller generella bieffekter som avslappning och förbättrad sömn (ofta omtalade i samband med akupunkturbehandling). En annan möjlig förklaring är den opåpekbara effekten som är att hänföra till behandlingssituationen och den uppmärksamhet deltagarna får under behandlingsperioden.

Undersökningens slutsats blir att akupunktur tycks ha ringa eller ingen effekt på salivflöde hos personer med primärt Sjögrens syndrom. Emellertid kunde positiva effekter i egenskap av subjektivt bestämbara förbättringar efter behandling noteras av majoriteten av deltagarna i undersökningen.

Författare: ögonläkare Bo Hedqvist, Kungälv.
Tillstånd för publicering har erhållits av
Ögonläkare Stefan Seregard, sekr. i ögonläkarföreningen.

Behandling
Det finns ingen medicinsk eller kirurgisk behandling som kan återskapa en normal tårsekretion eller tårfilmsfunktion, utan behandlingen vid torra ögon bygger på tillförsel av tårersättningsmedel. Man skall dock inte glömma att försöka eliminera orsaker som bidrar till att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande såsom ogynnsam miljöpåverkan eller allergisk konjunktivit.
Det är också viktigt att påpeka att en normal funktion av ögonlocken och en normal blinkningsfunktion är en förutsättning för att tårfilmen skall fungera tillfredsställande. Vid t.ex. fall av irreversibel lagoftalmos är det därför ofta nödvändigt med korrigerande kirurgi.
Vid refraktionsfel som inte korrigerats på rätt sätt är det också vanligt med symtom tydande på torra ögon. Till del kan detta också bero på påverkan av ögonlocksfunktionen, t.ex. genom att patienten ständigt kisar.
De flesta patienter med KCS kan inte använda kontaktlinser. Detta beror på att den sparsamma tårfilmen medför en ökad avlagring på linserna, en ökad mekanisk belastning på ögat samt risk för kontaktlinsallergi och GPC. Dessutom sker en ökad avdunstning av tårvätska från en kontaktlinsyta jämfört med ögats yta. Måste kontaktlinser användas bör halvhårda eller mjuka lågvätskehaltiga linser prövas.
Efter klimakteriet drabbas många kvinnor av slemhinneproblem med skörhet, torrhet och klåda.
Ofta utvecklas också symtomgivande torrhet i ögonen. Det är en klinisk iakttagelse att peroral östrogenbehandling är gynnsam för såväl underlivs- som ögonsymtomen. Man har även påvisat att topikal östrogenbehandling kan vara av värde vid KCS.
Många har en arbetsmiljö som är ogynnsam för tårfilmens funktion. Detta gäller såväl industriarbetare som kanske vistas i lokaler med retande gaser, oljedimma, UV-bestrålning, textildamm m.m. som kontorsanställda som sitter hela dagarna i lokaler med torr luft och tittar på en dataskärm. När det gäller dataarbete är det viktigt att man har rätt glasögonkorrektion för att undvika trötthet i ögonen. Rätt placering av dataskärmen är också viktigt – i många fall är skärmen alldeles för högt placerad vilket medför att man måste höja blicken för att se skärmbilden. Detta vidgar ögonspringan varvid avdunstningshastigheten av tårvätskan ökar. I dessa fall rör det inte om sjukdomstillstånd i ögonen som orsak till besvären, utan om en felaktig miljö. Enkla anpassningsåtgärder av arbetsplatsen eller omplacering till andra arbetsuppgifter kan ofta lösa problemet. Mer om bildskärmsproblematiken finns att läsa i State of the Art dokumentet ”Bildskärmarbete”.

Infektion i ögonlockskanterna.
Infektion i ögonlockskanterna sekundärt till seborrhoiskt eksem, ger ofta en instabil tårfilm beroende på att bakterier ansamlas under hudfjäll vid basen av cilierna i ögonlockskanterna. Dessa bakterier producerar i många fall lipidnedbrytande ämnen som skadar det ytliga lipidskiktet på tårfilmen, varvid tårfilmens stabilitet minskar ordentligt. Om det bakomliggande eksemet och den sekundära infektionen behandlas, brukar tårfilmsfunktionen normaliseras i dessa fall. Det finns ett klart visat samband mellan allergisk eller atopisk konjunktivit och instabil tårfilm. Alla allergiker besväras inte av klåda som huvudsymtom, en hel del anger mer diffusa symtom såsom skav, gruskänsla, irritation och rodnad. Om man behandlar allergin med perorala antihistaminika i kombination med topikal mastcellstabiliserare och/eller histaminreceptorblockerare, brukar tårfilmen normaliseras.

Läkemedelsbiverkningar
När det gäller läkemedelsbiverkningar, skall man se upp med antikolinergika – exempelvis i stort sett alla psykofarmaka – som ger en minskad sekretion av tårvätska. Dessutom innehåller de flesta ögondroppar tillsats av konserveringmedel. De flesta av dessa är i varierande grad epiteltoxiska. Konserveringsmedel bör såvitt möjligt undvikas vid all kronisk behandling. Särskilt viktigt är detta vid behandling med hög droppfrekvens och vid behandling av ögon som redan av sjukdomen har ett påverkat eller skadat ytepitel, såsom vid kroniskt torra ögon eller ordentligt uttalade allergiska tillstånd.
Autoimmuna bindvävssjukdomar – så kallade kollagenoser – har ett starkt samband med torra ögon. Sjögrens syndrom är en av de allra vanligaste kollagenoserna och ger en markant minskning av sekretionen från saliv- och tårkörtlar beroende på inflammatoriska infiltrat i körtelvävnaden.

När det gäller behandling med tårsubstitut skall man ställa följande krav på ett ändamålsenligt preparat:
• Refraktivt index överensstämmande med tårvätskan.
• Rätt sammansättning vad gäller joner, buffertkapacitet etc.
• Lämpliga viskositetsegenskaper.
• Infektionsskyddande funktion.
• Inte innehålla tillsatser som kan skada eller irritera epitelet.

Det finns inget preparat som uppfyller alla krav, men vissa är mer ändamålsenliga än andra. Man kan undvika preparat som onödigtvis ger dimsyn, som saknar väsentliga joner, som har en alltför hög viskositet eller som innehåller epiteltoxiska konserveringsmedel. I princip skall man enligt min mening, undvika tårsubstitut med konserveringsmedel vid kronisk behandling av torra ögon.
Vid behandling av lindriga former av torra ögon, är det ofta tillfyllest med en inte alltför viskös substans, t.ex. polyvinylalkohol 1,4%. Denna beredning ger inte upphov till besvärande dimsyn, men retentionstiden i ögat är kort och därmed är effekten är inte långvarig. Vid mer uttalat torra ögon, krävs som regel en mer viskös produkt såsom metylcellulosa eller carboxymetylcellulosa. Tårsubstitut i gelform, såsom polyacrylsyra eller povidone är också lämpligt till dem som har mer uttalade besvär. Dessa tårsubstitut ligger kvar längre på ögats yta och kräver inte lika frekvent administration. Dimsyn är trots detta oftast inget stort problem med dessa substanser. Vid riktigt avancerade former av KCS krävs mycket frekvent tillförsel av tårsubstitut och dessa patienter har stor glädje av tårsubstitut innehållande natriumbikarbonat, vilket förefaller vara gynnsamt för kornealepitelet och påskyndar läkning av epitelskador. De patienter som brukar vakna på morgnarna med skavande, klistriga och besvärliga ögon, har ofta glädje av att administrera en smörjande salva strax före insomnandet.

Biverkan av konserveringsmedel.
Ögonläkemedel som är förpackat i flerdosbehållare och som alltså kan riskera att kontamineras måste, såvida inte läkemedlet i sig är tillräckligt antibakteriellt verkande, vara försett med tillsats av konserveringsmedel. Detta för att bevara innehållet i droppflaskan sterilt och minska risken för infektion. Det idealiska konserveringsmedlet för ögonläkemedel skall i låg koncentration ha snabbt avdödande effekt på patogena mikroorganismer. Det skall samtidigt vara lättlösligt, kemiskt stabilt och skall inte interagera med läkemedlet. Det skall inte heller vara toxiskt för ögats vävnader och får inte orsaka sensibilisering och allergi. Någon sådan substans finns tyvärr inte, varför alla flerdosförpackade ögonläkemedel är kompromisser.
Konserveringsmedel verkar oftast genom att strukturellt skada bakteriecellernas cellvägg. Tyvärr är dock de flesta konserveringsmedel även toxiska för humana epitelceller. I synnerhet gäller detta benzalkonklorid som tyvärr också är det utan jämförelse mest använda konserveringsmedlet i ögondroppar. Benzalkonklorid är en kvartär ammoniumförening som starkt binds till cellmembraner tack vare sin långa hydrofoba kolkedja. Molekyler med en sådan god passning till membranstrukturer, ökar membranpermeabiliteten även i mycket låga koncentrationer och förblir bundna till membranet under mycket lång tid. Andra konserveringsmedel som förekommer i ögonläkemedel är cetrimide, chlorobutanol, thiomersal och polyquaternium-1.

Följande negativa effekter av konserveringsmedel är väl dokumenterade:
• Upplösning av tårfilmens lipidlager.
• Hämning av lysozymaktiviteten.
• Försämring av epitelets sårläkning.
• Strukturell skada på epitelcellsmembraner och celldöd.
• Uppluckring av intracellulära desmosomer, ledande till ökad kornealpermeabilitet.
• Sensibilisering med risk för allergi.

Lokal behandling
Det är väsentligt att tårersättningsmedel administreras frekvent vid KCS. Patienten måste motiveras och samarbeta och återkommande uppföljningsbesök är väsentligt. Hur ofta ögondropparna måste tas, varierar betydligt, men generellt kan sägas att en patient med KCS behöver droppa åtminstone var 3:e till var 4:e timme. Det är inte ovanligt att tårersättningsmedel måste ges så ofta som var 10:e minut under dygnets vakna timmar.
Påfallande ofta ser man att effekten av ett medel, som till en början fungerade bra, efter en tid avtar. Det är en klinisk iakttagelse att man genom att kombinera olika preparat och/eller skifta mellan olika preparat, i viss mån kan förebygga denna tendens.
De olika tårsubstituten kan delas in i olika grupper fr.a. beroende på viskositetesgrad. Vid måttlig sicca klarar man sig ofta med tårsubstitut i droppform, ev. med tillägg av hypotona (0,5%) koksaltdroppar. Vid svårare fall måste man ta till mer högviskösa droppar, Dessa droppar har ökad kontakttid. Mycket viskösa droppar ger övergående dimsyn och kan ge avlagringar i cilierna. Även här är en kombination med hypotona koksaltdroppar av värde. Ofta har patienten glädje av en neutral salva i ögonen vid sänggåendet. Däremot skall man undvika salva under dygnets vakna timmar, eftersom de flesta salvor förkortar BUT och alltså gör tårfilmen ännu mer instabil. Det finns också tårsubstitut i gelform såsom polyacrylsyra och povidone, vilka förenar droppars ringa besvär med dimsyn, med den långa retentionstiden hos salvor och högviskösa droppar. Dessa substanser har, i likhet med tårvätskan, ickenewtonska viskositetsegenskaper, dvs viskositeten sjunker med stigande shear rate.
Som ett alternativ till frekvent droppande med tårsubstitut marknadsförs en ögonlamell baserad på hydroxypropylcellulosa. Denna skall appliceras bakom nedre ögonlocket och genom att sakta lösas upp, ge en jämn tillförsel av tårsubstitut. För att den skall fungera som avsett, krävs att det antingen finns en hygglig tårvätskesekretion eller att man frekvent tillför vätska såsom koksaltdroppar eller tårsubstitut.
Många patienter besväras av segt, tråddragande mucin som samlas bakom nedre ögonlocket och som medför avsevärda obehag vid blinkning genom att ögonlockens rörelse fortplantas till epitelcellernas yta via det sega mucinet. I dessa fall är mukolytiskt medel såsom acetylcystein av värde. Förskrivs som ex-tempore-preparat och används som tillägg till tårsubstitut. Det är viktigt att tänka på att man med acetylcystein inte bara löser upp det sjukligt förändrade mucinet, utan även det normala mucin som kan finnas kvar och som är väsentligt för tårfilmens stabilitet. Det är därför lämpligt att kombinera acetylcystein med något högvisköst, ickenewtonskt tårsubstitut.
Ofta är det nödvändigt att behandla den kroniska inflammation som ofta föreligger i ögats ytskikt. Lokalt applicerat NSAID och glucokortikosteroid har visat sig effektiv vid akut ickebakteriell keratokonjunktivit. Lokal behandling med cyklosporin A har i vissa undersökningar visat effekt medan andra inte kunnat påvisa detta, och för närvarande pågår en internationell multicenterstudie. Lovande preliminära resultat av behandling med cyklosporin A har presenterats.
Hos mycket torra KCS-patienter kan en ocklusion av de nedre tårpunkterna vara av värde. Innan en permanent ocklusion utförs, antingen genom elektrokoagulation eller plastik, kan effekten utvärderas genom hoplimning av tårpunkterna med histoakryl-lim eller genom förslutning med silikonpluggar eller kollagenstavar. De sistnämnda upplöses under loppet av några veckor och om patienten under denna tid upplever en symtomförbättring, kan de betydligt dyrare silikonpluggarna användas. Detta ger en reversibel ocklusion till skillnad från operation.
Det är viktigt att man individualiserar behandlingen och att man i samråd med patienten kartlägger hur de dagliga sysslorna ser ut och med ledning av detta lägger upp en behandlingsrutin som både fungerar acceptabelt såväl medicinskt som socialt.

Generell behandling
Oral behandling med bromhexin kan ibland hjälpa vissa personer med torra slemhinnor då den i vissa fall tycks stimulera mucinproduktionen. Man skall dosera högre än den dos som anges i FASS för att få denna effekt. Lämplig begynnelsedos är 2 tabletter à 8mg 3 gånger dagligen. Om man inte märker någon effekt efter två veckor, kan dosen ökas till 3 tabletter 3 gånger dagligen. Om det fortfarande efter ytterligare två veckor inte märks någon förbättring, kan dosen ökas till 4 tabletter 3 gånger dagligen. Högre än så är det ingen idé att gå. Behandlingen är ofarlig och kan mycket väl prövas. Magknip är en inte ovanlig biverkan i högre dosering.

En intressant behandling är med nattljusolje-kapslar innehållande di-homo-gamma-linolensyra, som har effekt på slemhinneproblemen och framför allt på den uttalade trötthet som patienter med Sjögrens syndrom plågas av. Behandlingen innebär dock ganska höga kostnader.

Uppföljning
Patienter med KCS bör därför ha möjlighet till snar kontakt med ögonläkare så att akuta infektioner kan behandlas i tidigt skede. Dessutom kräver den konstanta bevakningen av sjukdomen, ändring av lokalbehandlingen etc. att patienten ses en till två gånger om året.
Vid ögonoperationer, i synnerhet främre segmentkirurgi såsom kataraktoperation och trabekulektomi, på patienter med KCS skall man tänka på att kornealepitelet är påverkat och att detta kan påverka läkningsförloppet. Den ökade infektionsrisken som en bristande tårvätskeproduktion leder till, innebär en något ökad risk för postoperativa komplikationer.
Man skall inte förringa betydelsen av läkarens psykologiska stöd vid en kronisk sjukdom för vilken ingen verksam bot finns. Man får aldrig glömma bort den sista delen av läkarens åligganden – att ställd inför en patient med sjukdom sträva efter att bota, lindra och trösta.

Författare: ögonläkare Bo Hedqvist, Kungälv.
Tillstånd för publicering har erhållits av
Ögonläkare Stefan Seregard, sekr. i ögonläkarföreningen.

Break-up time.
Break-up time (BUT) är en mätning av den korneala tårfilmens förmåga att bestå som en sammanhängande hinna. Testet utförs genom indroppning av 2,5 ml av en 1% lösning av fluoresceinnatrium. Alternativt används fluoresceinimpregnerade filtrerpappersremsor som fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras en kort stund bakom nedre ögonlocket. Tidsrymden mäts från en blinkning tills en uppsprickning i den gröna tårfilmen syns i spaltlampan. Observera att patienten skall försöka titta rakt fram med normal ögonspringa, dvs inte spärra upp ögonen. Undersökaren skall inte heller hålla ögonen öppna genom att hålla isär ögonlocken. Detta ger lätt falskt låga värden på BUT.

Schirmer-1-test.
Schirmer-1-testet introducerades av Schirmer 1903. Testet är enkelt och utförs genom att en standardiserad remsa av filtrerpapper placeras lateralt över vardera nedre ögonlockskanten. Pappret viks över ögonlockskanten vid en markering i form av ett ”hack” i kanten.
Patienten sitter 5 minuter med lätt slutna ögon, varefter pappret tas bort och det fuktade partiets längd från markeringen mätes. Normalintervallet för Schirmer-1-testet är stort och upprepade mätningar hos friska ger ofta mycket varierande resultat, men hos patienter med KCS avläses konstant låga värden. Från början var gränsvärdet 10 mm, men det internationellt accepterade gränsvärdet är nu 5 mm/5 min. Tidigare har man använt Schirmer-1-test efter topikal anestesi. Detta innebär dock att man tillför ytterligare en faktor, vars effekt skiljer sig från individ till individ, vilket ökar osäkerheten och därmed variabiliteten ytterligare i ett test vars variabilitet redan är tämligen hög. Detta rekommenderas således inte. Däremot kan en mätning av den maximala stimuleringen genom samtidig irritation av nässlemhinnan (Schirmer-2-test) kan vara användbart för att se hur mycket av funktion som finns i tårkörtlarna.
Rose-bengal score. Rose-bengal användes redan av Sjögren själv (68) och dess stora diagnostiska värde vid KCS blev fastslaget 1949 av Stig Holm. Färgämnet färgar döende och uttorkade celler utan överliggande mucinlager. Man använder 2,5 µl av en 1% lösning eller kommersiellt tillgängliga filtrerpappersremsor, impregnerade med rose-bengal, vilka fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras mot tarsala konjunktiva på nedre ögonlocket. Antalet rödfärgade partier värderas efter en skala på 0-3 över laterala konjunktiva, kornea respektive nasala konjunktiva. Värdena räknas samman. Maximal score kan alltså bli 9 per öga.
Rose-bengal svider ordentligt, fr.a. när det används i riktigt torra ögon. Det kan ersättas med Lissamingrönt. Detta färgämne ses bättre i vitt ljus mot sklera. Lissamingrönt är nu tillgängligt i de flesta länder (förskrives ex tempore i Sverige) och kan helt ersätta rose-bengal.

Osmolaritet.
Osmolariteten hos tårfilmen är ökad pga. relativt ökad avdunstning i förhållande till produktionen. Testet är snabbt och noggrant, men kräver speciell och dyrbar utrustning.

Kristallisation.
Kristallisation är enkelt att utföra. Man låter en droppe tårvätska torka in på ett objektglas, varefter man i mikroskop granskar graden av komplexitet i det kristallisationsmönster som uppträder. Tyvärr är resultatet desto svårare att tolka. För att detta skall bli ett kliniskt användbart test, måste man fastställa referensvärden vad gäller luftfuktighet, temperatur m.m.

Lysozym- och lactoferrinkoncentration.
Lysozym- och laktoferrinkoncentrationen i tårvätskan är signifikant nedsatt hos SS-patienter. Testerna utfördes tidigare i speciallaboratorier. Lactoferrin kan numera enkelt mätas med hjälp av ett kommersiellt tillgängligt immundiffusionskit. Koncentrationen av lactoferrin anses kunna ge en viss information om tårkörtlarnas funktion, men testet används ändå sällan i klinisk praxis.

Imprintbiopsi.
Används för att undersöka de ytliga cellerna i konjunktivalepitelet. Cellerna uppsuges med ett filtrerpapper och bedöms mikroskopiskt efter färgning.
Hos KCS-patienter och speciellt hos patienter med Sjögrens syndrom finns en tendens till att kromatinet i epitelcellerna kondenseras till en ormliknande figur.

Tårkörtelbiopsi.
Tårkörteln och de accessoriska tårkörtlarna kan biopseras, och förekomst av fokal lymfoproliferation och acinär destruktion kan bedömas. Testen kräver kirurgisk expertis och används inte i klinisk praxis.

Utredning.
KCS kan vara ett delfenomen i en generaliserad sjukdom och det är väsentligt att man utreder patienter som har
• uttalad sicca
• muntorrhet
• onormalt dåligt tandstatus med atypisk karies
• påtaglig värk i rörelseapparaten
• onormal trötthet

Första steget i denna utredning bör vara en remiss till specialisttandläkare för en adekvat sialometri, dvs. en mätning av salivsekretionen. Det är viktigt att denna sker på rätt sätt. Det man vill mäta är den ostimulerade vilosalivsekretionen. Patienten skall alltså inte ha utsatts för någon form av salivstimulering före testet. Idealiskt skall det göras tidigt på morgonen, på fastande mage och patienten skall inte ha borstat tänderna. I varje fall skall föda inte ha intagits under de senaste timmarna före mätningen. Om vilosalivsekretionen är <1,5 ml/15 min föreligger hyposalivation och nästa steg i utredningen är en biopsi av accessoriska spottkörtlar. Denna biopsi tas på insidan av underläppen och skall utföras av van oralkirurg. Det nämligen viktigt att man inte dissekerar för djupt under letande efter körtlar. Det är då stor risk för nervskada med bestående desensibilisering av underläppen, vilket upplevs mycket besvärande av patienten.
Om det föreligger en KCS och samtidigt hyposalivation och autoimmun sialadenit i biopsin uppfyller patienterna diagnoskriterierna för primärt Sjögrens syndrom (pSS). Ibland står man inför en patient med en anamnes som tydligt pekar mot pSS, med en klar KCS och hyposalivation, men där biopsin ger inkonklusivt svar. Inte sällan rapporterar patologen att det föreligger en generell atrofi och fettinvolution av spottkörteln. Detta betyder inte att det inte föreligger pSS, mycket talar för att detta kan vara ett slutstadium efter många års sjukdomsduration. Ofta får man ytterligare vägledning efter en sialografi vilket dock är en synnerligen obehaglig undersökning för patienten eller en spottkörtelscintigrafi.

Vid vårt årsmöte i april 2007 höll en av våra styrelseledamöter, Lisbeth Kadfors, ett intressant och lite annorlunda föredrag för våra närvarande medlemmar. Lisbeth arbetar till vardags som Naturterapeut och föredraget återges här i korthet.

DEN HOLLISTISKA MÄNNISKAN
Under 1990 har många börjat att intressera sig för sin hälsa och sökt alternativa vägar till helande och välbefinnande. Inom naturmedicin och alternativ medicin ser man alltid på människan som en helhet. Man består inte bara av en fysisk kropp utan även av tankar (den mentala kroppen) och känslor (den psykiska kroppen) samt av själen. Detta tillsammans bildar en helhet, den holistiska människan. När alla dessa delar fungerar bra tillsammans uppstår hälsa. Vi är vana att bara se den fysiska kroppen och glömmer ofta bort att vi påverkas av hur vi tänker och känner. Den traditionella medicinen bygger på Newtons uppfattning om den mänskliga kroppen som en komplex och sofistikerad maskin.

Att se på människan som en multidimensionell organism som består av ett fysiskt system som hänger samman med ett komplext reglerande energifält, där alla delar hör ihop och kommunicerar med varandra, vilar på Einsteins världsuppfattning. Att vi är energivarelser som till 98% består av energi och 2% av materia gör det enklare att förstå att vi kan påverka vårt energiflöde positivt eller negativt. Det vi med andra ord benämner som vår livskraft.

Genom att förstå att stärka vår fysiska kropp med exempelvis god näring (utan gifter), motion, vila mm, så kan man stärka sin mentala dimension genom att styra sina tankar. Tänka gott, tänka positivt, då tankarna i sig ger signaler till den fysiska och känslomässiga kroppen. Man säger idag att ”Du är vad du äter” men man kan även se en koppling ”du är vad du tänker och känner”. Att se till hela människan är en viktig länk till helande. Viljan att växa är stark, naturlig och okuvlig. Då vi är i symbios med allt i naturen ingår vi i samma kretslopp. Det sker ständiga uppbyggande och nerbrytande processer i naturen såväl som i kroppen.

Man kan öva upp sin förmåga att få flöde av sin livsenergi, genom att styra hur man lever, tänker och känner. Här visas hur olika ämnen, handlingar och känslor påverkar livsprocesserna i kroppen positivt eller i en negativ riktning.

Belastar kroppen och minskar energi                     Bygger upp kroppen och ökar energi

                          Infektioner, strålning                        Vitaminer, mineraler och näringsrik mat

                         Socker, skräpmat

                            Rökning, droger                        Functional food

                            Tomma kalorier                        Hälsosam tarmflora

                                Hat, bitterhet                        Kärlek, positivt sinne

                        Negativa attityder                        Äkta känsloyttryck

                                 Uppgivenhet                        Meditation, qigong

Här kommer lite tekniker man kan använda sig utav om man vill förändra sina vanor:

1: Man kan stärka upp den fysiska kroppen med giftfri mat, vitaminer, mineraler, örter, renande hälsote, mm.

2: Stärk upp den mentala kroppen genom att Du är uppmärksam på negativa tankar och ändra negativa mönster. En enkel regel är att för varje negativ tanke—tänk 3 positiva! Arbeta med exempelvis affirmationer som tar bort gamla negativa tankemönster.

3: Stärk upp den emotionella kroppen genom att Du tillåter dig känna äkta känslor. Tillåt Dig känna glädje istället för sorg, frid istället för ilska. Att skratta 10- 15 minuter per dag stärker den känslomässiga kroppen samt drar ner på stresshormonerna i kroppen.

4: Att få låta sin själ komma i kontakt med naturen som vi är en del av, ta en promenad i skog och vid hav mm. Meditation, bön, tysthet och qigong.

Varje människa har förmåga att med sin vilja att kunna välja och ta olika beslut. Vi är helt ensamma om hur vi använder viljan. Att göra goda val som hjälper den egna livsprocessen att få flöde kan vara svårt i början, då vi ofta baserar våra beslut på att tillfredsställa vår omgivning. En bra regel är att varje dag göra minst en bra handling som vi gör för oss själva. Något som gör en gott i kropp, tanke, känsla och själ, kan bana iväg för ett bättre välmående.

Jag avslutar med ett citat skrivet på 1100-talet:

Gud, ge mig sinnesro att acceptera, det jag inte kan förändra.
Mod att ändra det jag kan, och förstånd att inse skillnaden.
– Den Helige Franciskus av Assisi (1181-1226)

Av: Naturterapeut Lisbeth Kadfors

Xerostomi, subjektiv muntorrhet. Patientens förhållande till sin muntorrhet.

En intervjustudie i syfte att ta fram en ny probiotisk produkt, ett examensarbete av Sussanne Moström Lindfors och Yvonne Andersson. Handledare Leg Tandhygienist Odont. Dr Annica Almståhl. Examinator Leg dl Professor Maude Wikström.

Nedanstående är en kort sammanfattning av det fina examensarbete som ovannämnda studenter åstadkommit med bland annat våra medlemmars hjälp. Examensarbetet omfattar totalt 25 sidor med tydliga avgränsningar inom ämnet. Att återge hela examensarbetet går naturligtvis inte. Däremot återger vi studenternas egen sammanfattning nedan av sitt examensarbete.

Sammanfattning.
Syftet med denna studie och uppsats var att undersöka muntorras besvär av muntorrhet, användande av preparat för att lindra muntorrheten och synpunkter på ny probiotisk produkt. Munntorra personer rekryterades genom annonsering i en tidning för personer med Sjögrens syndrom och i Göteborgs-Posten. Personerna intervjuades per telefon efter ett standardiserat frågeformulär. Totalt intervjuades 130 personer, 77 % kvinnor och 33 % män med varierande orsaker till muntorrhet. Det visade sig att personer som var muntorra som följd av Sjögrens syndrom i större utsträckning besvärades av talsvårigheter medan de som var muntorra av läkemedel, strålning och okänd anledning upplevde muntorrhet på natten som det mest besvärande. Det visade sig också att Xerodent, salivstimulerande tablett, var det vanligaste preparatet som användes var det vanligaste preparatet som användes för att lindra besvär av muntorrhet förutom hos personer som var muntorra som följd av strålningsbehandling i huvud/hals regionen, vilka i stället föredrog mer smörjande produkter. Personer med Sjögrens syndrom hade också i betydligt stötte utsträckning varit muntorra i mer än fem år. I studien framkom att det var väldigt individuellt vad man föredrar för produkter för att lindra sin muntorrhet. Tydligt var att det måste finnas ett brett utbud av produkter som motverkar muntorrhet då patienterna hade många olika önskemål, så att alla kan hitta sin personliga favorit. Det verkar finna en efterfrågan på en ny produkt då de flesta av intervjupersonerna uppger att de inte är helt nöjda med utbudet som finna idag. De flesta tillfrågade var klart positiva till en probiotisk produkt.

Ytterligare ett examensarbete genomfördes med Handledare Leg Tandhygienist Odont. Dr Annica Almståhl och Examinator Leg dl Professor Maude Wikström som ansvariga.

Studenterna här var Myhanna Jaktland och Sandra Olsson.

Besvär och produktanvändning vid muntorrhet. En intervjustudie.
Nedanstående är en kort sammanfattning av det fina examensarbete som ovannämnda studenter åstadkommit med bland annat våra medlemmars hjälp. Även detta examensarbete omfattar totalt 25 sidor med tydliga avgränsningar inom ämnet. Vi återger vi studenternas ett utdrag av deras sammanfattning av sitt examensarbete.

Sammanfattning
Muntorrhet leder ofta till en störd munflora, vilket ger förutsättningar för sjukdomsframkallande bakterier att över. På marknaden finns idag ett stort utbud av produkter för att lindra torrhetskänslan i munnen, men ingen som återställer en normal munflora. Ett sätt att förebygga orala komplikationer, såsom karies, slemhinneinfektioner samt dålig andedräkt, kan vara att använda sig av probiotiska bakterier för att bekämpa sjukdomsframkallande bakterier. Dessa bakterier kan tillsättas i en produkt för muntorra.

Syftena med denna uppsats var att 1) undersöka vilka produkter muntorra personer använder, huvudsakliga besvär, önskemål om ny produkt avseende innehåll och beredningsform samt deras synpunkter på probiotiska (nyttiga) bakterier, 2) Medicingruppen, särskilt studera de personer som uppger muntorrhet på grund av medicinering eftersom detta är en stor grupp i samhället med många äldre personer.

130 personer med muntorrhet telefonintervjuades efter ett färdigställt frågeformulär. Av dessa var det 29 personer som uppgav mediciner som orsak till muntorrheten.

Resultaten visade att de huvudsaklig besvären upplevdes vara sömnpåverkan, svårigheter med att tala samt obehag  i munnen. Produkter som användes för att lindra besvären var främst Xerodent samt Oralbalance. Många använde dessutom produkter med fluor.

Nackdelar som de intervjuade ansåg om de salivstimulerande produkterna på marknaden var att de var korttidsverkande, hade dålig smak och kunde vara svåra att applicera. Resultaten av undersökningen visar att det finns ett behov och önskemål om nya produkter. 88% var positiva till en ny produkt och 95% kunde tänka sig att prova en ny produkt, då helst i tablett form.

”Glandulära symptom”

Muntorrhet.
Saliven har flerfaldiga funktioner såsom att förbereda matsmältning, underlätta nedsväljande av föda, skydda tänderna från karies, motverka infektioner i munhålan etc. Brist på saliv medför svårigheter att ovanstående funktioner skall fungera, men det kan också exempelvis innebära svårigheter med att tala då tunga och läppar inte följer med i ”tänkt” takt. Den bristande salivbildningen vid Sjögrens syndrom beror på att salivkörtlarna helt eller delvis fördärvats av sjukdomen. För att lindra muntorrhet finns det idag ett flertal saliversättningsmedel och sockerfria tuggummi. Tandläkare rekommenderar också ofta flourbehandling.

Torrhet i ögonen
Tårflödet från tårkörtlarna är konstant hos en frisk person och tjänar till att hålla ögat fuktigt och att skydda ögat mot infektioner. Den bristfälliga tårproduktionen vid Sjögrens syndrom medför besvär och irritation samt en känsla av grus eller annat skräp i ögonen. Tillståndet medför ökad risk för infektioner.

På apoteket finns idag ett flertal receptfria tårersättningsmedel som i regel är effektiva mot obehagen.

Näsa och svalg
Såväl näsa som svalgets slemhinnor kan kännas permanent torra och något irriterade.

Hud.
En allmän hudtorrhet kan vara generande. Ungefär 20 procent av patienterna har plötsligt uppkommande 1-2 mm stora röda prickar å benen (hudblödningar), som vanligtvis försvinner inom några dagar.

Slidan.
Torrhet i slidan kan ge smärta, vanligtvis i samband med samlag. ”Extra glandulära symptom”

Trötthet
Med sjukdomen följer ibland en helt omotiverad trötthet och nedsatt energi. Svår blodbrist och nedsatt thyreoideafunktion ger liknande symptom men dessa diagnoser kan lätt bekräftas.

Ledsmärtor.
En stor del av patienterna har periodvis ledsmärtor som vanligtvis sitter i handleder och fingrar. Svullnader av dessa leder är inte ovanliga, men på röntgenbilder ser man vanligtvis ingen förändring.

Lungor.
Torr, irriterande hosta och känsla av att en fjäder sitter i luftvägarna är andra symptom patienten kan drabbas av. Ibland kan man på röntgenbilder av lungorna se förtätningar som inte är förorsakade av infektioner och av inflammativa förändringar.

Njurar.
Speciellt vid mikroskopi av vävnadsprov från njurarna ses av och till inflammationsceller kring samlingsrören. I samband med dessa förändringar ses vanligen en sugrörelse av blodet och ibland finns flera små njurstenar. Dessa kan i enskilda fall ge anledning till njursmärtor.

Lymfkörtlar.
Dessa kan av och till vara svullna utan att detta har något som helst med cancer at göra.

Bukspottskörtel, lever, tarm, muskler, nervsystem och hinnorna kring  bukens organ samt hjärtat.
Kan också vara angripna, även om det kan vara svårt att bevisa detta vid vanliga undersökningar.

Blodförändringar.
Den höga nivån av immunglobiner (gammaglobulin) medför hög sänka. Det är i och för sig inte farligt att ha hög sänka och inte heller något man blir sjuk av. Det är dock viktigt att ta reda på orsaken. Den höga sänkan vid Sjögrens syndrom är ett uttryck för sjukdomen, men kräver i regel ingen behandling.

Sammanfattning.
Av det ovan nämnda är lätt att förstå att det ibland kan vara en mycket ovanlig sjukdomsbild som för patienten till läkaren och patientens huvudsymptom behöver inte alls sitt i ögon och/eller mun.
Hos den enskilde patienten är symptomen vanligtvis inte konstanta utan de går i vågor. Vi kan idag inte förklara varför symptomen svänger i så stor utsträckning.

Sjukdomen får emellertid betecknas som kronisk livslång, därför att histologiska förändringar av vävnaden finns hela livet. Sjögrens syndrom är en så kallad systemsjukdom, det vill säga att den angriper ej enbart mun och ögon utan kan även angripa andra organ i kroppen. Därmed ej sagt att den alltid gör det. Viktigt är dock att den behandlande läkaren känner till dessa problem och att denne har nära kontakt med sin patient, så att organstörningen kan upptäckas och eventuellt behandlas tidigt.

Orsaken till Sjögrens syndrom är okänd. Som ovan nämnts är mycket känt om sjukdomens natur, hur den ter sig, hur den diagnostiseras, hur den behandlas. Vi vet också att det finns en ärftlig benägenhet för sjukdomen. Möjligen är det ett virus som utlöser den. Ytterligare forskning behövs för att fastställa detta. När vi kommit så långt kan Sjögrens syndrom eventuellt förhindras eller botas.

Idag har vi läkemedel med vilka vi kan påverka det immunologiska systemet (särskilt kortison och så kallade cellgifter). Forskningen arbetar på att ta fram sådana medel som är mer effektiva och/eller mindre skadliga.

Patienten kan dock själv med enkla medel undvika sådana matvaror som svider i munnen och kan vara noga med ögondropparna.

Nedanstående artikel är författad av docent Folke Lindström och docent Rolf Manthorpe. Den har några år tillgodo, men är mycket intressant. Vi har valt att publicera valda avsnitt av artikeln.

Henrik Sjögren ( 1899-1986 ), svensk ögonläkare, senast verksam i Jönköping, noterade på 1920-talet att patienter med ledgångsreumatism ofta besvärades av torrhet i slemhinnorna, särskilt i ögon och mun. 1933beskrev han sina observationer i en doktorsavhandling. Sedan dess har kombinationen torrhet i ögonen, torrhet i munnen samt kronisk ledgångsreumatism kallats Sjögrens Syndrom (syndrom= kombination av symptom). Sjögren publicerade flera vetenskapliga arbeten inom detta område, vilka väckte stor uppmärksamhet i den medicinska världen. Han därigenom blivit en av de mest citerade medicinska författarna. 1961 tilldelades han professors namn.

På senare tid har man funnit att torrhet i mun och ögon kan förekomma utan kronisk ledgångsreumatism. Detta tillstånd har benämnts Primärt Sjögrens syndrom (PSS), medan den av Sjögrens först beskrivna varianten med ledgångsreumatism idag kallas för Sekundärt Sjögrens syndrom. Dessa begrepp blev introducerade av docent Rolf Manthorpe och medarbetare 1977/78.

Sjögrens syndrom är vanligare hos kvinnor och endast 10 procent av patienterna är män. Vid många andra kroniska bindvävsjukdomar är också antalet drabbade kvinnor större.

Sjögrens syndrom är ett exempel på en så kallad autoimmun sjukdom och den angriper speciellt de organ som har en körtel, som leder sekret till organismens inre och yttre yta. Sjukdomen kallas därför oftast autoimmun exokrinopati , dvs en autoimmun sjukdom som drabbar de exokrina körtlarna.

Kroppen har ett system som hjälper oss att försvara oss mot exempelvis infektioner. En del av detta system utgörs av vita blodkroppar (granulocyter), som bland annat dödar och ”äter upp” bakterier som försöker invadera kroppen. En annan del är immunsystemet. Detta består av flera delar, främst så kallade antikroppar, vilket är en sorts proteiner (äggviteämnen) som kan reagera med och oskadliggöra bakterier och virus. Antikroppar ingår i det vi kallar för gammaglobulin. Immunsystemet innefattar också speciella vita blodkroppar, så kallade lymfocyter, vilka hjälper till med immunförsvaret. Emellertid kan immunsystemet också rikta sig mot den egna kroppen och man talar då om autoimmun sjukdom och Sjögrens syndrom är en dylik.

Vi får många frågor om olika former av problem med magåkommor. Därför har valt att publicera en lite äldre artikel i ämnet som känns mycket aktuell.

Klas Sjöberg, docent, Gastroenheten, Medicinkliniken, U-MAS, 205 02 Malmö.

Det finns ett känt samband mellan Sjögrens syndrom och olika sjukdoms- eller åtminstone störningstillstånd i magtarmkanalen. Torkarbladet har tidigare publicerat sammanställningar på detta tema, där bland annat Jan Björk, Trausti Valdimarsson, Stefan Lindgren och jag själv fått kommentera en del av dessa samband. Efter förnyad förfrågan från medlemmar har vi valt att ta upp detta tema ännu en gång i bladet och jag avser försöka sammanfatta en del av det som är känt.

Sjögrens syndrom är ett så kallat autoimmunt tillstånd, vilket innebär att kroppens immunförsvar har tagit miste och angriper kroppsegen vävnad, vilket leder till nedsatt produktion av tårsekret och saliv. Grunden för autoimmunitet är att en viss sorts vita blodkroppar, som fungerar som en sorts ”tulltjänstemän”, har en lite annorlunda receptor (ytmolekyl) på sin cellyta. I denna receptor presenteras normalt kroppsfrämmande proteiner (äggviteämnen), men om man har denna lite större ytmolekyl finns risken att även kroppsegna proteiner presenteras som fientliga. Detta leder till en autoimmun reaktion, som även kan innefatta andra organsystem.

Vad det är som gör att vissa får en autoimmun reaktion mot tårkörtlar och andra får reaktioner mot andra system i kroppen är inte känt, men eftersom mekanismen är gemensam finns risken att man kan få mer än en autoimmun sjukdom. Man kan tala om en liten familj av autoimmuna sjukdomar som kan (även om de inte behöver) förekomma samtidigt. Följaktligen är risken ökad för inflammation i sköldkörteln, som styr ämnesomsättningen, om man har Sjögren syndrom. Risken är också ökad för perniciös anemi, glutenintolerans och primär biliär cirros – dessa tillstånd kommer att presenteras längre fram i texten. Liksom för Sjögren är dessa tillstånd vanligare hos kvinnor och möjligen spelar hormonbalansen in för utvecklingen av autoimmunitet även om det inte är den enda förklaringen.

Matstrupen
Ungefär var tredje Sjögrenpatient har besvär med sväljningen. Främst beror detta på att saliven, som fungerar som smörjmedel, inte framställs i tillräcklig mängd. Nedsatt motorik och även membran (en hinna som sitter i vägen) kan också förekomma. Detta kan leda till sväljningsbesvär men även smärtor bakom bröstbenet. Dessa besvär kan behandlas med mediciner som stimulerar motoriken respektive minskar eventuell krampbenägenhet. Ibland kan man dock få tillgripa sondnäring. Membranen kan sprängas med hjälp av en ballong, som kan föras ner med hjälp av gastroskop (böjlig slang).

Magsäcken
Så kallad kronisk atrofisk gastrit, d v s magkatarr med skrumpning av slemhinnan, är ett relativt vanligt tillstånd, som i högre eller lägre grad kan drabba upp till 40% av äldre. Hos personer med Sjögrens syndrom har emellertid upp till 80% ha besvär med detta i någon mån. Ett annat mer ovanligt tillstånd är perniciös anemi, ett inflam-matoriskt (autoimmunt) tillstånd i magsäcksslemhinnan. Båda dessa åkommor sätter ner kroppens förmåga att ta upp vitamin B12 och den främsta konsekvensen blir således, att man kan behöva ersättningspreparat för att få i sig behovet av vitamin B12 (tablett eller i injektionsform). Det är främst för bildning av röda blodkroppar respektive nervernas arbete som vitaminet behövs, eftersom brist kan leda till blodbrist, trötthet och domningar framför allt i fötterna.

Tunntarmen
I början av tunntarmen sker huvuddelen av vårt näringsupptag. Hos ungefär 1/200 i befolkningen uppstår en immunreaktion mot gluten i denna del av tarmen. Gluten är den vattenolösliga delen i vete, råg och korn, som gör att brödet går att baka ihop till limpor. Reagerar man mot gluten kan man utveckla diarrébesvär och bristtillstånd (vitaminer och mineraler). Analys av antikroppar kan ge vägledning men diagnosen ställs med hjälp av ett vävnadsprov från tunntarmen (genom att svälja en liten kapsel eller genomgå gastroskopi). Behandlingen är kost som inte innehåller något av dessa sädesslag medan det visat sig att havre går bra att äta. Risken för glutenintolerans eller celiaki är något ökad om man har Sjögrens syndrom. Vid obehandlad celiaki kan även toleransen mot mjölk vara nedsatt men oftast rättar detta till sig efter en period med glutenfri kost.

Bukspottskörteln
Nedsatt funktion i bukspottskörteln (pankreas) kan förekomma som ett delfenomen vid Sjögrens syndrom. Även här (liksom för tårar och saliv) rör det sig om att utsöndringen är nedsatt. Eftersom safterna från pankreas hjälper till med matsmältningen leder nedsatt funktion till otillräcklig nedbrytning av födan, framför allt vad gäller fettet. Om detta inte bryts ner riskerar man att utveckla diarrébesvär som blir tydligare ju fetare maten är. Risken kan vara att man får mer besvär i samband med festmat, vilket kan ställa till det på bjudningar och liknande. Behandling kan erbjudas, bland annat genom tillförsel i kapselform av de ämnen kroppen behöver för matsmältningen.

Lever och gallvägar
Det föreligger också en ökad risk att utveckla inflammation i gallvägarna, så kallad primär biliär cirros; primär innebär att vi inte vet varför, biliär innebär gallvägarna och cirros innebär egentligen skrumplever, men det är inte det primära stadiet. Sjukdomen är mycket ovanlig. Från sjukdomsdebut brukar det dröja något decennium innan symtom uppstår. Därefter kan man uppleva trötthet, eventuellt klåda och senare (ofta efter många år) nedsatt leverfunktion med gulfärgning av huden, matleda och vätska i buken. Diagnosen ställs genom blodprov och sjukdomsförloppet kan bromsas med tillförsel av en vattenlöslig gallsalt som lugnar ner immunförsvaret.

Primär biliär cirros är autoimmun liksom ett annat ovanligt tillstånd, autoimmun hepatit, d v s inflammation i levern p g a en autoimmun reaktion. Även denna sjukdom är något överrepresenterad vid Sjögren syndrom, men brukar gå att behandla med framgång med hjälp av kortison och där dosen vanligen kan sänkas efter en tid till biverkningsfria nivåer.

I en undersökning av 45 personer via Sjögrens syndrom-registret hade 8 tecken till immunologisk leversjukdom men majoriteten av dessa var obesvärade av sin leversjukdom. Slutsatsen blir att, även om leverpåverkan kan förekomma, utgör den oftast inte något problem vid Sjögrens syndrom.

Både vid leverinflammation och vid celiaki är risken för benskörhet ökad. Ökad vaksamhet kan vara av behov och speciellt vid långvarig kortisonbehandling vid autoimmun hepatit kan tillförsel av extra kalk och vitamin D vara indicerad.

Magtarmkanalen i allmänhet
En viktig sak att komma ihåg är att ospecifika besvär i form av omväxlande diarré och förstoppning, liksom refluxbesvär (sura uppstötningar och halsbränna) kan förekomma hos över 30% i en frisk befolkning, utan att någon sjukdom behöver ligga bakom. Även om man har Sjögrens syndrom behöver det således inte innebära att man behöver vara drabbad av någon av alla dessa åkommor. Symtom som är klart kopplade till stress och som går över av sig själva ska man således inte oroa sig alltför mycket över.