Lördagen den 25 november 2006 gästföreläste ST-läkare & doktorand Thomas Mandl på Kockums Fritid i Malmö i ämnet; ”Varför man blir torr i mun och ögon vid reumatisk sjukdom?”

Thomas Mandl återkommer här genom en artikel i ämnet så att vi alla medlemmar kan få en inblick i föreläsningen. Thomas Mandl är numera Med.dr. och Docent.

Torrhetsbesvär från mun och ögon är vanliga i befolkningen, i synnerhet hos äldre. Med stigande ålder försämras successivt sekretionsförmågan hos kroppens exokrina körtlar, såsom spottkörtlar och tårkörtlar och kan hos vissa försämras så pass att torrhetsbesvär uppstår. Vidare kan många mediciner ge upphov till torrhet, något som kan bli i synnerhet påtagligt om man som äldre redan har en nedsatt utsöndringsförmåga av exempelvis saliv. Vid Sjögrens syndrom är torrheten orsakad av att kroppens immunförsvar gått till angrepp mot de exokrina körtlarna, vilket givit upphov till en nedsatt utsöndringsfunktion i dessa med därav följande torrhet i exempelvis mun och ögon. Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom som drabbar kroppens så kallade exokrina körtlar, men ett flertal så kallat icke-exokrina organ kan också drabbas i sjukdomen exempelvis leder, njurar, kärl och nerver. Man har sedan en längre tid känt till att de perifera nerverna kan vara drabbade i sjukdomen och därigenom, hos vissa patienter, ge upphov till symtom i form av rubbad känsel med domningar och stickningar i fötter och händer. Även det icke viljestyrda (autonoma) nervsystemet kan vara engagerat i sjukdomen och ett antal fallrapporter har presenterats beskrivande patienter med svår yrsel och svimning vid uppresning från liggande, klassiska symtom vid nedsatt funktion i det autonoma nervsystemet. Det autonoma nervsystemet är indelat i två delar som oftast har olika funktion och som delvis motverkar varandra. Den ena delen utgörs av det parasympatiska nervsystemet som signalerar med signalsubstansen acetylkolin och som styr över funktioner som är aktiva i vila, såsom peristaltiken i mag-tarmkanalen och urinblåsans tömning.

Den andra delen utgörs av det sympatiska nervsystemet som signalerar med signalsubstanserna noradrenalin och adrenalin och som styr över funktioner som är aktiva vid stress, såsom exempelvis pulsstegring och sammandragning av kärl, vilket resulterar i ett höjande av blodtrycket. Dessa delar av autonoma nervsystemet påverkar även funktionen i de exokrina körtlarna. Det parasympatiska nervsystemet styr över vätskeutsöndringen från tår- och spottkörtlar genom att frisätta acetylkolin som i sin tur binder till en mottagare (M3-receptorn) som finns på körtelcellerna. Efter att acetylkolinet bundits till M3-receptorn börjar körteln utsöndra vätska. Det sympatiska nervsystemet å andra sidan påverkar också de exokrina körtlarna genom att minska vätskeutsöndringen och därav produktionen av exempelvis saliv och tårar. Detta är orsaken till att man vid stress, då det sympatiska nervsystemet är aktivt, upplever att man kan bli torr i munnen. Utöver att minska vätskeutsöndringen påverkar det sympatiska nervsystemet de exokrina körtlarna också så att de utsöndrar äggviteämnen i saliv och tårar, vilka fyller en viktig funktion i att skydda mun och ögon mot exempelvis bakterier och andra mikroorganismer. Då man sett att körtelvävnadsförstörelsen vid Sjögrens syndrom oftast är mindre uttalad än den kraftigt nedsatta utsöndringsfunktionen antyder, har man börjat intressera sig mer för de faktorer som påverkar utsöndringen från de exokrina körtlarna inklusive nervsignaleringen till körtlarna. Som nämnts har det parasympatiska nervsystemet en viktig roll i utsöndringen av vätska från exokrina körtlar.

För att de exokrina körtlarna ska kunna ta emot signaler från detta krävs att de har mottagare för signalerna på sin yta, i detta fall M3-receptorn. Man har i ett flertal studier kunnat påvisa att en del patienter med både primärt och sekundärt Sjögrens syndrom har antikroppar riktade mot denna receptor. Dessa anti-M3-receptor antikroppar tycks sätta sig på receptorn och härigenom kunna blockera signaleringen till de exokrina körtlarna, varvid dessa inte kan ta emot de nervsignaler som behövs för att kunna börja producera tårar och saliv. Anledningen att man ännu inte regelmässigt undersöker förekomst av dessa antikroppar på Sjögren patienter är att analysmetoden i nuläget är mycket omständlig och ingen enkel metod ännu har utvecklats.

Så vad kan då bidra till torrheten vid Sjögrens syndrom?

Givetvis är det så att man blir torr när tillräckligt mycket av körtelvävnaden i exokrina körtlar förstörts i den inflammatoriska processen, men tidigt i sjukdomen är det sannolikt andra faktorer som i större grad spelar in. Att de exokrina körtlarna inte får signaler från autonoma nervsystemet skulle kunna vara en förklaringsmodell. En av orsakerna till denna nedsatta nervsignalering mellan nerver och körtlar skulle kunna vara antikroppar riktade mot den, i utsöndringsprocessen, centrala M3-receptorn. Eftersom inte alla Sjögrenpatienter i studier hade förekomst av dessa i sitt blod men likväl var torra måste även andra mekanismer kunna bidra. Exempelvis är det känt att inflammatoriska ämnen, cytokiner, som bildas vid inflammationen vid Sjögrens syndrom, kan påverka nervsignaleringen på ett negativt sätt.

En annan orsak kan vara att själva nerverna och nervknutorna är inflammerade i sjukdomen, så att de inte kan förmedla de signaler de normalt gör. Sammantaget bidrar sannolikt flera olika faktorer till torrheten vid Sjögrens syndrom, olika faktorer hos olika patienter, där ovan nämnda nog bara är ett fåtal av dessa. Vid reumatologen UMAS, har ett antal studier, syftande att belysa autonoma nervsystemets betydelse vid Sjögrens syndrom, nyligen avslutats. I dessa har vi kunnat påvisa en nedsatt funktion i såväl det parasympatiska som det sympatiska nervsystemet hos patienter med primärt Sjögrens syndrom.

Man har kunnat se att ett visst samband tycks föreligga mellan en nedsatt funktion i det parasympatiska nervsystemet och de sväljningssvårigheter som en relativt stor del av Sjögrenpatienterna upplever. Å andra sidan har vi inte kunnat påvisa att de mått vi använder oss av för att mäta salivproduktion (ostimulerad sialometri) eller tårproduktion (Schirmer-I test) korrelerar särdeles väl till funktionen i det autonoma nervsystemet. Detta är något som dock kan bero på att flera i studien ingående patienter hade haft Sjögrens syndrom i många år och att de kanske under denna tid samlat på sig en del inflammationsorsakade skador (bindvävsomvandlig) i de exokrina körtlarna som kanske kamouflerade ett eventuellt samband.

I vidare studier ska Sjögren patienter undersökas avseende förekomst av olika symtom tydande på störd funktion i autonoma nervsystemet samt avseende förekomst av antikroppar mot olika strukturer i autonoma nervsystemet för att ytterligare belysa autonoma nervsystemets roll i sjukdomen. I nuläget har vi mycket lite läkemedel för behandling av en nedsatt nervfunktion eller påverkan på nervsignalering, men genom dessa och andra studier hoppas vi att lära oss mer om vad som bidrar till torrheten och andra besvär i sjukdomen, för att därigenom på sikt kunna utveckla nya behandlingsprinciper för patienter med Sjögrens syndrom.

Många lindrande preparat och substanser mot sjukdomar har i stort sett i alla tider hämtats av oss människor från naturen. Skolmedicinen har långt ifrån svar på hur man kan bli botad från många sjukdomar och bland annat sjukdomen Sjögrens syndrom. Därför skall vi i detta nummer presentera en mycket intressant artikel om havtorn författad av Ingemar Joelsson som är Professor emeritus i kvinnosjukdomar.

Artikeln är publicerad med tillstånd av författaren.

Botanisk beskrivning

Havtorn har funnits sedan urminnes tider. Den beskrivs också som en ”pionjärväxt”, den var en av de första växterna som etablerade sig i jorden när inlandsisen drog sig tillbaka. Havtorn förekommer nu ganska allmänt längs Bottenvikens stränder ner till Stockholms skärgård. Busken kan bli upp till 6 meter hög och bildar ofta täta snår. Grenarna har kraftiga tornar. Blommorna är grönaktiga och oansenliga, han- och honblommor finns på skilda buskar. Frukterna är bärliknande orangegula skenfrukter med syrlig smak. Det vetenskapliga släktnamnet har uppfattats som en avledning av orden hippos, häst och phao, jag dödar. Enligt en annan tolkning kommer det senare namnledet av det grekiska ordet faes, glänsande. Det är dels bladen och dels de färska frukterna, som används för medicinskt bruk. De egentliga frukterna utgörs av de frön (seeds), som är omgivna av en blombotten, oftast kallat bärköttet (the soft part, the pulp). Det finns skillnader i oljeinnehållet: fröna innehåller huvudsakligen fleromättade fettsyror, medan mättade och enkel-omättade fettsyror utvinnes ur bärköttet.

Namnet på skilda språk

Det kan vara intressant att veta namnet på Havtorn på några närliggande språk, danska: Tindved, finska: Tyrni, tyska: Sanddorn och engelska: Sea buckthorn.

Havtornsprodukter

Många produkter har havtorn som ursprung. Havtornsråsaft kommer t.ex. från passerade bär, där såväl frön som skal är borttagna. Te görs av havtornsbladen, som plockas på försommaren. Växtfärg bereds från barken och ger t.ex. ullgarn en rödbrun nyans. Materiel för finsnickeri tas från den hårda veden i grenarna. Olja pressas från såväl fröna (the seeds) som bärköttet (the pulp). Oljan utgör basen för produkter med medicinsk användning. Det är oljan denna skrift skall handla om

Fettsyror i havtornsolja

Fettsyror benämns i det biokemiska systemet dels efter antalet kolatomer och dels efter antalet dubbelbindningar, vars läge i molekylkedjan anges från metylgruppen, CH3. Den mättade stearinsyran får då beteckningen 18:0. Den fleromättade linolsyran med två dubbelbindningar, den första efter kolatom 6, betecknas 18:2(n-6). Omega-3 fettsyran, alfa-linolen-syra med första dubbelbindningen efter kolatom 3, betecknas 18:3(n-3). Oljan från havtorn är dock mest känd för sitt innehåll av omega-7-fettsyran palmitolen-syra, 16:1(n-7). Medan omega-3 och omega-6-syrorna finns i högst koncentration i fröna (”the seeds” innehåller omkring 10% olja) finns palmitolen-syran (omega-7) främst i bärköttet, ”the pulp”, som innehåller 0,5 till 10% olja. Flera skrifter under de senaste 10 åren beskriver havtornsoljans goda egenskaper för bot mot torr hud och torra slemhinnor, inte minst mot muntorrhet.

Övriga innehållsämnen

Havtornsbärets innehåll av flavonoider tillskrives god effekt på hjärt-kärlsystemet. Flavonoiderna skyddar mot de skadliga verkningar som nedbrytningsprodukter av det ”dåliga” kolesterolet (LDL) har. I djurförsök har visats att blodplättarnas sammanklumpning kan förhindras med mindre risk för såväl blodpropp som hjärt-kärlsjukdom som följd. Havtornsbären innehåller rikligt med antioxidanter, vilka har en mångfacetterad, gynnsam effekt. Flera författare har rapporterat om cancerskyddande effekt i djurförsök, även minskad tillväxt av cancerceller parallellt med ökad celldöd hos utvecklad cancer. I linje med detta ligger rapporterat skydd mot strålningsskador på det genetiska materialet. Flera arbeten har bekräftat den anti-inflammatoriska effekten genom att studera tillväxthämning av olika bakteriestammar, alltifrån vanliga sårbakterier till salmonella. Arbeten pågår i syfte att undersöka verkan på immunsystemet. Arbeten har också bekräftat att ”atopiska eksem” (allergiska eksem, ofta medfödda) förbättras av intag av havtornsolja, läkning av sår och brännskador har påskyndats, såväl vad gäller huden som slemhinnorna, även de i intestinalkanalen, speciellt i magsäcken.

Medicinsk användning

Det nutida stora intresset för medicinsk användning av havtorn har sitt ursprung i studier vid Åbo universitet. De initierades av en forskningsstuderande, Baoru Yang, nu docent vid biokemiska institutionen vid Åbo universitet. Hennes studieresultat har stimulerat internationellt kända kliniker och vetenskapsmän till en bred forskning med genomslagskraft inom områdena ögonsjukdomar, hudsjukdomar, autoimmuna sjukdomar, gastrointestinala sjukdomar, invärtesmedicin och gynekologi.

Aktuella användningsområden

Det är lätt att peka på några viktiga områden för havtornsoljans användning i dag, nämligen för lindring av torra ögon, lindring av autoimmun sjukdom, framför allt Sjögrens syndrom, lindring av hudbesvär, framför allt atopiska eksem, samt för bibehållen slemhinnehälsa i de övre luftvägarna och munhålan, samt slidan och urinröret.

Torra ögon

Torra ögon är ett vanligt besvär, i synnerhet med stigande ålder. Torra ögon är ofta det första symtomet på östrogenbrist och gör sig då gällande under åren före menopaus. Det kan också vara ett av symtomen i Sjögrens syndrom, en diagnos som är svår att ställa. Torra ögon är dessutom ett tillstånd utan att någon av dessa bakgrunder har kunnat fastställas. Besvären beskrivs ofta som trötthet eller klåda i ögonen, irritation eller gruskänsla samt paradoxalt nog rinnande ögon. Man räknar med att cirka 400 000 personer i Sverige lider av torra ögon, fler kvinnor än män. Men alla med låg tårproduktion har inte symtom. Helt nyligen har gruppen kring Baoru Yang i Åbo, med Niko Setäla som oftalmolog, publicerat en studie på möjligheten att förbättra eller t.o.m. bota torra ögon med hjälp av havtornsolja.

Studien är dubbelblind, randomiserad och omfattade 86 försökspersoner med besvär av torra ögon, fördelade på en grupp som fick havtornssubstans och en grupp som fick placebo. Studien pågick under 3 månader från höst till vinter, en period då det ”torra ögon symtomet” är mest uttalat. Man mätte saltkoncentrationen i ”tårfilmen” (tear film osmolarity). Ökad salthalt, hyperosmolaritet, är nämligen en av de mest utmärkande faktorerna bakom torra-ögon-besvär. Tår-filmens stabilitet mättes på så sätt att tiden innan en fluorescein tår-film sönderföll (TBUT) bestämdes. Produktionen av tårvätska mättes med ett standardiserat Schirmer-test. Försökspersonerna fick dessutom besvara ett frågeformulär, the ”Ocular Surface Disease Index”. De förde vidare en ”logg-bok” där de beskrev närvaro eller frånvaro av typiska symtom, känsla av torrhet, av ”grusiga ögon”, av rinnande ögon, röda ögon och suddigt seende. Det övergripande resultatet av studien visade att intag av havtorns-olja minskade den ökning av saltkoncentration i tårvätskan, som orsakas av torrt och kallt väder. Intaget minskade också besvär av grusighet i ögonen och rödögdhet i jämförelse med kontrollgruppen. Personer med linser som hade som intagit havtornsolja hade signifikant mindre besvär än de i kontrollgruppen. Författarna diskuterar att förbättringen av ögonsymtomen beror på tillförseln av omega-3 och omega-6 fettsyror som bland annat finns i havtornsoljan. Kroppens metabolisering av dessa fettsyror, leder till bildning av sådana prostaglandiner (E1), vilka dels är anti-inflammatoriska och dels befrämjar bildningen av tårvätska. Fettsyrorna leder också till att sekretet från Meibom’s körtlar i ögonlockens kant ökar innehållet av ”meibum”. Detta fett i det yttersta lagret av tårfilmen förhindrar den avdunstning av tårvätska, som leder till minskad mängd tårvätska med ökad salthalt (osmolaritet).

Sjögrens syndrom

Sjögrens syndrom är en långsamt progredierande, kronisk, inflammatorisk, autoimmun sjukdom, som ofta inordnas under reumatiska sjukdomar. Den karakteriseras av minskad bildning av sekret från exokrina körtlar. Det innebär minskad tår- och salivproduktion. Sjukdomen övergår långsamt i tillstånden: keratokonjunktivitis sicca (torra ögon) och xerostomi (torr mun). Förutom torra ögon med skavningskänsla förekommer brännande känsla i munnen. Torrheten ger en benägenhet för svampväxt i munslemhinnan och för karies i tänderna. Torrhet och smärta förnimms också i de övre luftvägarna och i uro-genitalorganen. Ofta är också magsäckens slemhinna involverad. Det är specifika vita blodkroppar bland B- och T-lymfocyterna, som förstör och ersätter såväl tår- som saliv- och sekretproducerande körtelceller. Fler kvinnor än män har sjukdomen (90% är kvinnor) och 15% av alla med reumatiska ledbesvär har Sjögrens syndrom i någon form. Sjukdomsbilden varierar mycket och diagnostiken är svår. Det tar ofta lång tid innan diagnosen Sjögrens syndrom blir ställd, ofta upp till 6 år efter symtomdebuten, som oftast är ”grusiga ögon”. S.k. läppbiopsi blir i regel utslagsgivande, varvid man bedömer lymfocytinfiltraten i en läppspottkörtel. Det måste dock betonas att de fokala lymfocytinfiltraten inte är helt specifika för Sjögrens syndrom.

Man bör också ha i minnet att hög ålder leder till senil atrofi av körtelepitel med nedsatt exokrin funktion och torrhetssymtom utan att Sjögrens syndrom föreligger. Äldre kvinnor har dessutom ofta spontant förekommande hög titer av kärnantikroppar (antinukleära antikroppar, ANA) vilket i dessa fall således inte skall utgöra grund för att diagnosen autoimmun sjukdom. Det finns inget enskilt verksamt botemedel mot Sjögrens syndrom inom skolmedicinen. Patienterna blir beroende av alternativa läkemedel och egenvårdspreparat. Speciellt har medel med innehåll av havtornsolja en dokumenterat gynnsam verkan. Även kost med rikligt innehåll av omega-3 och omega-6 fettsyror i lämplig proportion har betydelse. Det har tidigare visats att havtornsolja har en gynnsam inverkan på hud och slemhinnor, samt kan förbättra muntorrhet såväl som atrofi och inflammation i urogenitalorganen.

År 2008 publicerade Barou Yang tillsammans med gynekologen Risto Erkkola ytterligare en studie på 25 kvinnor med vaginala besvär (torrhet, klåda, brännande känsla) som de mest utmärkande symtomen på diagnosticerat Sjögrens syndrom. Studien var dubbelblind och placebokontrollerad och pågick under 3 månader. Fem vaginala symtom och 7 övriga inom Sjögrens sjukdomen bedömdes. Efter tre månaders intag av havtornsoljan var de vaginala symtomen såväl som de andra typiska Sjögrens symtomen (muntorrhet, torra ögon, trötthet, ledsmärta, ”vita fingrar” och atopiska hudbesvär) signifikant förbättrade i jämförelse med situationen i placebogruppen, som fick kokosnötolja.

Muntorrhet – xerostomi och nästorrhet

Muntorrhet kan variera från inga symtom alls, trots låg salivbildning, till uttalad känslighet för kryddad och syrlig mat och dryck, svårighet att tala utan att skölja munnen, svårighet att tugga och svälja fast föda och till så uttalade besvär att tungan nattetid ”fastnar” i gommen. Ökad karies förekommer ofta, dessutom på atypiska lokalisationer. De sex stora salivkörtlarna kan vara påverkade, framför allt vid primärt Sjögrens syndrom, med svullnad på grund av lymfocytinfiltrat eller sekretstagnation. Man måste ha i åtanke att en stor mängd olika farmaka ger torra slemhinnor som biverkan, främst de med antikolinerg effekt, såsom atropin, skopolamin, butylskopolamin (Buscopan) och hyoscyamin (Egazil). Förutom rapporter om behandlingsmöjligheter vid muntorrhet som ett av symtomen vid Sjögrens syndrom rapporterar gruppen kring Barou Yang också om muntorrhet generellt. Särskilt kan nämnas en studie på 60 barn med ulcerativ stomatit där man applicerade havtornsolja lokalt i munnen 3–4 gånger dagligen. I en studie, utförd i Kina, redogör man för att muntorrhet effektivt botades med systemisk behandling med 5 g havtornsolja dagligen. Man har också studerat effekten av havtornsolja på strålbehandlingsinducerad oesophagit. Man refererar dessutom till en uttömmande genomgång av den studerade effekten av havtornsolja på slemhinnor i kroppen.

Huden och slemhinnorna

Huden är kroppens största organ med en yta av nästan två kvadratmeter. Huden är en skyddsbarriär mot angrepp utifrån. Slemhinnorna spelar samma roll när det gäller de inre hålrummen. Av olika orsaker kan huden bli torr, tunn och ömtålig. Då är det lätt att utveckla eksem, som ofta är kliande. Särskilt känsliga områden är armbågar, knän, smalben, händer och fötter. Torr hud har inte tillräckligt med fuktighetsbevarande ämnen. Även den skyddande fetthinna, som brukar finnas ytterst på huden kan ha tunnats ut, vilket gör att fuktigheten i huden minskar i än större grad. Det är visat att havtornsolja har en reparerande effekt på huden och befrämjar sårläkning. Havtorn vitaliserar slemhinnorna, minskar torrhet och atrofi och minskar infektions-benägenheten. Gruppen kring Baoru Yang har utfört många kliniska studier för att visa effekt av havtornsolja på atopisk dermatit, på hudsår, på brännskador och på inflammatoriska tillstånd. En studie på bland annat atopisk dermatit är t.ex. rapporterad. Författarna konkluderade att oljan från fröna i bäret (the seed oil) med sitt innehåll av alfalinolensyra var den komponent som hade störst effekt på den atopiska dermatiten. Man diskuterar också att den höga halten av karotenoider, fytosteroler och vitamin E i havtornsbäret är av betydelse för effekten på atopisk dermatit. Havtornsolja har även använts i kliniska studier på läkning av brännskador med goda resultat. Havtornsolja rapporteras också skydda huden mot skador från UV-bestrålning samt befrämja läkningen av dermatit, orsakad av extern strålterapi.

År 2008 publicerade Baoru Yang och medarbetare ett arbete, som författarna beskriver ha tillkommit på grund av den ökande medvetenheten om betydelsen av kosten för såväl hälsan i stort som för hudens välbefinnande. Med utgångspunkt från tidigare goda resultat av behandling av hudproblem ville man nu testa havtornsolja såväl systemiskt som lokalt på frisk, oskadad hud. 60 försökspersoner ingick i studien, 50–70 år gamla. De delades in i två grupper: i den ena fick försökspersonerna 4 x 0,5 g olja dagligen per dos, i den andra behandlades ansiktshuden med havtornsolja (seed oil) i krämform (1% havtornsolja i krämen) två gånger dagligen. Man mätte hudens fuktighetsgrad, elasticitet, färgton, glans (luminosity), lenhet och tjocklek. Såväl systemisk som lokal behandling ökade hudens fuktighetsgrad och hudens elasticitet. Systemisk behandling hade bättre effekt på hudens lenhet (anti-wrinkle effect) än vad lokal behandling hade. Hudens färgton (glans) förändrades inte medan krämbehandling ökade hudens tjocklek. Författarna understryker avslutningsvis att systemisk behandling på ett positivt sätt påverkar hela kroppen – hud, slemhinnor, hjärta och kärl.

Genitalia

Hormonell substitutionsbehandling i klimakteriet har blivit ett svårt ämne. Efter ”riskrapporterna” för några år sedan har användningen av östrogen och östrogen kombinerat med gestagen, drastiskt minskat. Det är inte bara kvinnorna själva som blivit rädda, de läkare som behandlar kvinnor med klimakteriebesvär har också blivit tveksamma. De tycks, i stället för att ge råd, överlåta valet av klimakteriemedel till patienten själv.

Cervicit och vaginala infektioner karakteriseras ofta av minskad halt i vävnaden av karotenoider och vitamin E, substanser som har betydelse för regeneration och mognad av epitelceller. Här har lokal applikation av havtornsolja på slemhinnan visats ha stor betydelse. Yang och Erkkola beskriver kvinnor med svåra underlivsbesvär: terapiresistent klåda och brännande känsla i vulva, där exakt diagnos varit svår och differentialdiagnoserna många: lichen sclerosus, lichen ruber, lichen planus, psoriasis, erytema multiforme, lupus erytematosus och Sjögrens syndrom.

Kroniskt inflammatoriskt tillstånd har också misstänkts. Synekier och strikturer i vulva, liksom atrofi av de små blygdläpparna, fimosis av klitoris, fissurer och eccymoser komplicerar ofta det svårbehandlade och för patienten så besvärande vulva-syndromet. Behandlingen har i sin mest radikala form inneburit ett operativt avlägsnande av det affekterade området, de stora och små blygdläpparna med den närmaste delen av vaginalslemhinnan och ibland även klitoris. Den mer konservativa behandlingsregimen har inneburit lokal tillförsel av östrogen, testosteron, kortikosteroider och antiinflammatoriska salvor av varierande slag och olika styrka.

Yang och Erkkola initierade en studie på fem kvinnor med symtom från vulva, liknande de ovan beskrivna. Deras besvär hade diagnosticerats som lichen sclerosus, Sjögrens syndrom och lichen ruber, respektive. Man gav havtornsolja i kapselfom, 3 gram per dag, under 12 veckor och såg signifikant förbättring hos tre av de kvinnor, som hade de svåraste besvären. Kvinnorna skattade med ”visual analog scales” klåda, brännande känsla, smärta, torrhetskänsla och sekretion före och efter behandlingen med havtornsolja. Författarna bedömde att i genomsnitt minskade de skattade besvären med 46%. Inga biverkningar förekom.

Sammanfattande fakta om Havtorn

Det finns inga säkra uppskattningar av den globala odlingen av Havtorn, men en odlingsarea om mer än en miljon hektar nämns, varav 90% återfinns i Kina. Störst därefter är Ryssland, Asien och Europa. Troligen utvinns mer än 30.000 ton färska havtornsbär årligen. Det blev inte bättre efter Läkemedelsverkets kraftiga varning till läkarkåren: ”hormonell behandling skall förskrivas med minsta möjliga dos under kortast tänkbara tid”. För dem som inte vill, eller inte kan, ta generell östrogenbehandling mot underlivsbesvären finns krämer och slidpiller med svaga östrogener, som inte påverkar kroppen generellt, och som inte medför risk för bröstcancer. Trots information om att lokal östrogenbehandling inte har någon systemisk effekt är rädslan och osäkerheten så stor att många kvinnor avstår även från den formen av behandling. Blygdläpparna, i synnerhet de små blygdläpparna, har en tendens att bli torra under åren efter menopaus. Detsamma gäller slidans slemhinna, som efter menopaus blir tunn (atrofisk) och infektionskänslig. Samma sak gäller för urinröret, som löper parallellt med slidan, vävnaden mellan slida och urinrör är bara några millimeter tjock. Även mångåriga besvär av slemhinneatrofi i underlivet med smärta vid samlag och recidiverande infektioner i vagina och urinröret blir därför nu för tiden obehandlade. Ett alternativ är då intag av havtornsolja med omega-7, omega-6 och omega-3 fettsyror. Det har visat sig att havtornsextrakt har en starkt skyddande effekt för just slemhinnorna i underlivet, vulva, blygdläpparna, slidan och urinröret.

Baoru Yang har under lång tid haft ett framgångsrikt samarbete med professor Risto Erkkola vid den gynekologiska kliniken vid Åbo universitetssjukhus. I en gemensam artikel från 2003 understryker de att havtornsolja har höga halter av viktiga fettsyror tillsammans med antioxidanter, vitaminer och steroler. Kliniska studier har under åren visat positiva effekter på slemhinnor med skild lokalisation i kroppen. Befrämjad regeneration, förbättrat immunologiskt skydd och minskad oxidation av framför allt fett är de bakomliggande orsakerna till den gynnsamma effekten. Författarna redogör för erfarenheter av havtornsolja när det gäller effekt på slemhinnorna i genitalia. De nämner särskilt att lokal applikation har visat såväl anti-inflammatoriska som smärtlindrande egenskaper. Det har t.ex. visats i studier på cervicit samt på läkning av erosioner på cervix.

Komponenter från bär – gasformig och flytande koldioxid är det medel som används vid extraktionen, vilken utförs vid låg temperatur i syrgasfri miljö. Oljan och däri lösta komponenter isoleras utan att skadas av värme och oxidation och utan att kontamineras med lösningsmedel. Vid en anläggning för superkritisk CO2 extraktion av havtornsbär i norra Finland framställs extraktet SBA24, vilket är det biologiskt aktiva materialet i Membrasin.

Havtorn växer vilt längs stränderna. Denna bilden är från Rågetsböle på Åland.

Emellertid saknas effektiva hjälpmedel för såväl odling som plockning och den omedelbara hanteringen av bären, vilket begränsar tillgången till material av hög kvalitet för fortsatt bearbetning. Havtornsbestånden i världen klassificeras i några beskrivna underarter. De dominerande av dem när det gäller kommersiell betydelse är underarten sinensis i Kina och turkistanica i Kina och Ryssland. Därnäst kommer underarten mongolica i Ryssland och Mongoliet samt rhamnoides i västra och norra Europa och caucasica i östra Europa. Innehållsämnena i såväl frön som bärköttet varierar starkt mellan dessa underarter. Denna variation tillsammans med skillnader i omhändertagandet av havtornsbären innebär stora olikheter mellan havtornsolja från skilda källor. Det är nödvändigt att säga något om de olika metoder som finns för att utvinna olja från bären och dess skilda delar, frön och bärkött. Kallpressning ger ett dåligt utbyte och anses vara en undermålig metod. Extraktion med hexan är en såväl billig som effektiv metod och används av många tillverkare. Hexan-rester i den färdiga oljan begränsar emellertid dess användning i hög-kvalitativa naturmedel. Superkritisk CO2 extraktion är en relativt ny teknik för att utvinna olja och oljelösliga, bioaktiva

Orsaker och konsekvenser synpunkter på diagnostik och behandling preparatöversikt med kommentarer av leg. läkaren Bo Hedqvist

Det finns en rad orsaker till att ögonen blir torra, det vill säga att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande. Den vanligaste orsaken är helt enkelt att tårvätskesekretionen inte räcker till. Det finns, som alltid i sådana här sammanhang, en glidande övergång från normalt via gränstillstånd till klart sjukliga tillstånd.

Orsaker till tårfilmsdysfunktion kan vara:

• hög ålder med minskad tårvätskesekretion
• ogynnsam miljöpåverkan
• hormonellt betingade slemhinneförändringar
• allergi eller atopi med reducerad tårfilmsstabilitet
• infektion
• iatrogen effekt, t.ex. läkemedelsbiverkning
• inflammatorisk sjukdom såsom Sjögrens syndrom

Alla dessa olika tillstånd och situationer kan naturligtvis inte behandlas på samma sätt och med samma resultat. För att förstå hur och varför en dåligt fungerande tårfilm skall behandlas, måste man alltså klarlägga varför tårfilmen inte fungerar och man måste också känna till något om tårfilmens funktion och egenskaper.

Tårfilmens funktion

Huvuddelen av ögats ljusbrytning sker vid övergången från luft till hornhinna – cirka 2/3. Den resterande tredjedelen sker i ögats lins. Hornhinnans yta skall vara absolut jämn för bästa bildkvalitet.

En av tårfilmens viktiga funktioner är att skapa en optiskt fungerande yta av den ojämna, av mikrovilli täckta hornhinneytan. Dessutom är tårvätskan nödvändig för att underliggande epitelceller skall må bra.

Andra funktioner är att fungera som smörjmedel för ögonlocken under blinkning samt att fungera som infektionsskydd via bakteriedödande enzymer.

För att kunna fungera i alla dessa avseenden måste tårfilmen:

• finnas i tillräcklig mängd för att kunna täcka epitelets ojämnheter
• ha rätt refraktivt index för att kunna fungera optiskt
• vara tillräckligt stabil för att tillåta ögonlocken att vara öppna åtminstone 20–30 sekunder innan torra fläckar bildas och man på nytt måste blinka för att återskapa tårfilmen
• innehålla de näringsämnen, joner, spårämnen och buffertsystem som epitelcellerna behöver ha rätt viskositetsegenskaper. Viskositeten skall vara hög i vila och låg i rörelse, d.v.s. icke-newtonska egenskaper. Detta ger en stabil tårfilm när ögat är öppet och samtidigt ger den låga viskositeten i rörelse förutsättning för blinkrörelsen att fungera utan att det sker en dragning i epitelet via tårfilmen, vilket skulle kännas mycket obehagligt
• innehålla bakteriedödande enzymer

Alla dessa aspekter bör man tänka på när det gäller behandling med tårersättningsmedel.

Symtom vid tårfilmsdysfunktion

Det är viktigt att komma ihåg att patienter med dåligt fungerande tårfilm oftast inte spontant klagar över torra ögon eller anger torrhetskänsla som huvudsakligt bekymmer utan som regel använder helt andra ord för att beskriva sina besvär, såsom främmandekroppskänsla, skav, sveda, klåda, brännande känsla, tråddragande sekret, trötthet i ögonen, ljuskänslighet, dimsyn m.m.

Ögonen brukar ofta kännas igenklistrade på morgnarna. Ofta är besvären mest uttalade vid synintensiva sysslor såsom läsning, TVtittande eller arbete vid dataterminal, vilket ofta leder patienten till optikern som kanske i bästa välmening gör en justering av glasögonstyrkan vilket kan kosta mycket pengar, men just inte gör mycket åt besvären. Alla de uppräknade symtomen kan förstås hänföras till sjukdomens inverkan på ögats ytepitel och därtill hörande subjektiva besvär och optiska effekter.

Diagnostik av torra ögon

Keratoconjunctivitis sicca är den korrekta benämningen på det tillstånd som innebär en kronisk dysfunktion av tårfilmen. Diagnostiken bygger på att fastställa huruvida det föreligger:

• nedsatt stabilitet av tårfilmen (break-up time – BUT)
• reducerad basalsekretion av tårvätska (Schirmer’s test – S1T)
• strukturell skada på ytepitelet (rose-bengal score – RBS)

Gränsvärdena för dessa test är följande:

• BUT < 10 sekunder
• S1T < 5 mm/5 minuter
• RBS > 3 poäng (enl. van Bijstervelds skala) För att keratoconjunctivitis sicca

(KCS) skall anses föreligga skall två av dessa tre test utfalla patologiskt.

Att korrekt ställa diagnosen enligt dessa kriterier är en viktig uppgift för ögonläkaren, inte minst genom att KCS är ett delfenomen i Sjögrens syndrom och ett av diagnoskriterierna för denna sjukdom.

Differentialdiagnostiska aspekter

Bland de vanligaste symtomen vid tårfilmsdysfunktion är – som nämnts ovan – gruskänsla, rodnad, sveda, klåda, trötthet, varierande grad av dimsyn och trötthet i ögonen vid synkrävande sysselsättning. Allt detta är symtom som även kan vara tecken på infektiösa eller inflammatoriska tillstånd. Med andra ord kan det dölja sig en dålig tårfilmsfunktion hos en stor andel av de personer som har ögonproblem. Det är viktigt att hitta dessa, men naturligtvis minst lika viktigt att rätt diagnostisera andra ögonsjukdomar. Hos optiker skall sjukdomar inte utredas, diagnoser inte ställas och besked om möjliga diagnoser inte lämnas. Detta hindrar inte att kunskap om ögonpatologi, ögonsjukdomar och tänkbara differentialdiagnoser ändå är av värde för en optiker, framför allt för att kunna lotsa patienten vidare till rätt vårdinstans och för att kunna skriva en remiss som innehåller adekvata data för att rätt kunna prioriteras. Av denna anledning kan det vara av värde att här infoga några rader om differentialdiagnostiska aspekter. Här nedan anges några sjukdomstillstånd som man skall hålla i minnet som tänkbara differentialdiagnoser. Det är viktigt att tänka på att patienten kan ha fler än en sjukdom. Det kan mycket väl finnas en bakomliggande tårfilmsdysfunktion vid exempelvis bakteriell eller allergisk konjunktivit.

Konjunktivit

Karaktäriseras av så kallad konjunktival injektion vilket innebär att ögat är mer rödsprängt perifert och blekare in mot kornea. Ibland kan det dock föreligga en påverkan även av ytliga kornea, varvid det uppträder en kärlvidgning även runt limbus – så kallad blandinjektion. Bakteriell eller varig konjunktivit utmärksav den purulenta sekretionen. Tillståndet äroftast ensidigt, men naturligtvis kan även detandra ögat sekundärinfekteras, men det vanligaär att det föreligger ett tidsintervall mellan besvärsdebuten i de båda ögonen.Ögat gör sällan ont men ofta känns en sveda eller klåda. Synen är vanligtvis inte påverkadpå annat sätt än att sekretionen kan göra attviss dimsyn intermittent kan uppträda. Denna åkomma behandlas initialt med mekanisk rengöring eller, om tillståndet inte läker ut på ett par-tre dagar, med antibiotika topikalt, förslagsvis kloramfenikol (Chloromycetin ®, Isopto®-Fenicol, Kloramfenikol Tika), eller fucidinsyra (Fucithalmic®). Dessa patienter behandlas med fördel i primärvården. Virusbetingad konjunktivit ger ofta ordentliga besvär och debuterar ofta ganska plötsligt med intensiv rodnad i konjunktiva. Ögonen tåras rikligt och sekretionen är som regel helt klar. Viruskonjunktivit sprider sig ibland till ytliga kornealepitelet och kan då ge dimsyn.

I kornealmikroskopet ses ofta små vita subepiteliala infiltrat med mycket små fluoresceinfärgbarheter. Besvären kan vara långdragna och behandlas till en början symtomatiskt med någon smörjande droppe eller salva men vid mer långdragna besvär kan kortvarig behandling med steroider vara av värde. Sådan behandling skall alltid skötas av eller i nära samråd med ögonspecialist. Allergisk eller atopisk konjunktivit presenterar sig ofta med klåda som dominerande symtom. Det är dock viktigt att komma ihåg att alla patienter med allergisk konjunktivit inte lider av klåda utan anger sveda eller andra mer ospecifika symtom som huvudbesvär.

Man har visat att många patienter med allergisk eller atopisk konjunktivit har en instabil tårfilm vilket förklarar de besvär med skav och främmande-kroppskänsla som patienterna ofta anger. Nästan alltid är den allergiska konjunktiviten bilateral och säsongsbunden.

Det finns dock naturligtvis de som har perenna besvär. I dessa fall utgörs allergenet inte av pollen utan av till exempel kvalster, djurepitel, mögel eller annat som patienten ständigt exponeras för. I status ses ofta en rejäl konjunktival injektion och ofta en viss svullnad av konjunktiva, så kallad chemos. Behandlingen bör i möjligaste mån vara förebyggande och kan ske med perorala antihistaminika i kombination med topikal behandling.

Keratit

Sjukliga processer i kornea ger perikorneal injektion, smärta, tårflöde, synpåverkan med dimsyn och ljuskänslighet samt ofta blefarospasm. Adenovirus orsakar ofta en övre luftvägsinfektion – en typisk virusförkylning, och kan i samband med denna ge även en infektion av kornealepitelet vilken yttrar sig som tårflöde, skav och dimsyn. Ger betydligt mer symtom hos kontaktlinsbärare och brukar omöjliggöra lins-bärande för en tid. I status ses typiska, mycket små, vita subepiteliala infiltrat. Ibland ses ytterst små fluoresceinfärgtagande epiteldefekter över infiltraten. Detta tillstånd är godartat, men besvärligt och brukar behandlas med profylaktisk antibiotikadroppe, eventuellt i kombination med något antiinflammatoriskt preparat och gärna i samråd med ögonläkare, som alltid skall sköta behandling med kortison.

Bakteriell keratit är nästan alltid ensidig och man ser med blotta ögat eller i kornealmikroskopet en lokaliserad förändring i kornea – ett infiltrat. Som regel föreligger också en konjunktival infektion och ögat är blandinjicerat och varig sekretion är inte ovanlig. Bakteriell keratit är oftalmologiska akutfall och skall skyndsamt remitteras till ögonklinik för odlingsprov och intensiv antibiotikabehandling, ofta inneliggande på vårdavdelning. En keratit orsakad av pseudomonas, kan smälta ned kornealstromat med perforation som resultat på 1–2 dygn. Detta är den mest fruktade bakterien som kan ge keratit. Man brukar för säkerhets skull betrakta en keratit som verkar vara bakteriell, som orsakad av pseudomonas till dess att motsatsen är bevisad med bakterieodling.

Herpes simplex keratit ger oftast en typisk så kallad dendritikalesion på kornea – en oregelbundet förgrenad epiteldefekt som ses tydligt efter infärgning med fluoresceinnatrium. Denna keratit behandlas med frekvent applikation av acyklovirsalva och bör skötas av ögonspecialist.

Uveit

Främre uveit, eller irit, ger en perikorneal injektion och oftast värk och smärta vid ljusinflöde i ögat – fotofobi. Ofta föreligger tårflöde. Tillståndet är oftast ensidigt men bilateral irit förekommer. I status finner man ofta en något mindre pupill på det påverkade ögat och ibland är denna oregelbunden på grund av sammanväxningar – synekier – mellan iriskanten och främre linskapseln.

Om det föreligger en tydlig oregelbundenhet av pupillen är det ganska bråttom till specialist och alla patienter med irit skall bedömas av ögonläkare. Tillståndet är ofta recidiverande och när det gäller patienter med återkommande attacker och som är väl förtrogna med sin sjukdom och sina symtom kan behandlingen skötas av eller åtminstone initieras av allmänläkare i samråd med ögonspecialist.

Utöver dessa tillstånd förekommer det många andra tillstånd som kan ge ögonbesvär och rött öga inkluderande trauma, olämplig exponering för retande ämnen och gaser, nattvak eller alkoholkonsumtion i övermått. Som alltid är en omsorgsfullt upptagen anamnes av värde och underlättar kommunikationen med ögonläkaren, som naturligtvis alltid kan kontaktas för telefonrådgivning om tveksamhet föreligger.

Remittering

Följande bör föranleda remiss till eller åtminstone telefonkontakt med ögonspecialist:

• snabbt eller plötsligt debuterande besvär
• ensidiga besvär
• påtaglig visusreduktion
• förhöjt intraokulärt tryck
• ciliär injektion
• disighet i kornea
• lokaliserad korneal epiteldefekt med eller utan infiltrat
• rubbning av pupillmotoriken om man känner sig övertygad om att patientens besvär med stor sannolikhet orsakas av en defekt tårfilm och det inte föreligger några tecken till annan, allvarligare ögonåkomma, kan man mycket väl påbörja behandlingen utan att patienten nödvändigtvis behöver träffa ögonläkare.

Det är dock viktigt att man remitterar de patienter som har besvär som tyder på generaliserad sjukdom såsom följande:

• muntorrhet
• påtaglig värk i leder och muskler
• onormal trötthet

I följande fall är det också lämpligt med en remiss till ögonspecialist:

• uttalat sicca-syndrom med patologisk BUT och Schirmer’s test
• om behandlingen med tårsubstitut inte ger avsedd effekt
• om besvären förvärras

Behandling av torra ögon

Det finns ingen medicinsk eller kirurgisk behandling som kan återskapa en normal tårsekretion eller -funktion, utan behandlingen vid torra ögon bygger på tillförsel av tårersättningsmedel. Man skall dock inte glömma att försöka eliminera orsaker som bidrar till att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande såsom ogynnsam miljöpåverkan eller allergisk konjunktivit. Efter klimakteriet drabbas många kvinnor av slemhinneproblem med skörhet, torrhet och klåda. Ofta utvecklas också symtomgivande torrhet i ögonen. Det är en klinisk iakttagelse att peroral östrogenbehandling är gynnsam för såväl underlivs- som ögonsymtomen. Många människor har en arbetsmiljö som är ogynnsam för tårfilmens funktion. Detta gäller såväl industriarbetare som kanske vistas i lokaler med retande gaser, oljedimma, UVbestrålning, textildamm m.m. som kontorsanställda som sitter hela dagarna i lokaler med torr luft och tittar på en dataskärm. När det gäller dataarbete är det viktigt att man har rätt glasögonkorrektion för att undvika trötthet i ögonen. Rätt placering av dataskärmen är också viktigt – i de allra flesta fall är skärmen alldeles för högt placerad vilket medför att man måste höja blicken för att se skärmbilden. Detta vidgar ögonspringan varvid avdunstningshastigheten av tårvätskan ökar. I dessa fall rör det sig inte om sjukdomstillstånd i ögonen som orsak till besvären, utan om en felaktig miljö. Enkla anpassningsåtgärder av arbetsplatsen eller omplacering till andra arbetsuppgifter kan ofta lösa problemet. Infektion i ögonlockskanterna sekundärt till så kallat mjälleksem, ger ofta en instabil tårfilm beroende på att de bakterier som ansamlas i många fall producerar lipidnedbrytande ämnen som skadar det ytliga lipidskiktet på tårfilmen, varvid tårfilmens stabilitet minskar ordentligt.

Om det bakomliggande eksemet och den sekundära infektionen behandlas, brukar tårfilmsfunktionen normaliseras i dessa fall. Det finns ett klart visat samband mellan allergisk eller atopisk konjunktivit och instabil tårfilm. Det är inte alla allergiker som besväras av klåda som huvudsymtom, en hel del anger mer diffusa symtom såsom skav, gruskänsla, irritation och rodnad. Om man behandlar allergin med perorala antihistaminika i kombination med topikalt natriumkromoglikat eller liknande, brukar tårfilmen normaliseras.

När det gäller läkemedelsbiverkningar, skall man se upp med antikolinergika – bl.a. i stort sett alla psykofarmaka – som alla ger en minskad sekretion av tårvätska. Dessutom innehåller de flesta ögondroppar tillsats av epiteltoxiskt konserveringsmedel. Konserveringsmedel bör såvitt möjligt undvikas vid all kronisk behandling. Särskilt viktigt är detta vid behandling med hög droppfrekvens och vid behandling av ögon som redan av sjukdomen har ett påverkat eller skadat ytepitel, såsom vid kroniskt torra ögon eller ordentligt uttalade allergiska tillstånd.

Autoimmuna bindvävssjukdomar – så kallade kollagenoser – har ett starkt samband med torra ögon. Sjögrens syndrom är en av de allra vanligaste kollagenoserna och ger en markant minskning av sekretionen från saliv- och tårkörtlar beroende på inflammatoriska infiltrat i körtelvävnaden.

När det gäller behandling med tårsubstitut skall man ställa följande krav på ett ändamålsenligt preparat:

• refraktivt index överensstämmande med tårvätskan
• rätt sammansättning vad gäller joner, buffertkapacitet etc.
• lämpliga viskositetsegenskaper
• infektionsskyddande funktion
• inte innehålla tillsatser som kan skada eller irritera epitelet

Det finns inget preparat som uppfyller alla krav, men vissa är mer ändamålsenliga än andra. Man kan undvika preparat som onödigtvis ger dimsyn, som saknar väsentliga joner, som har en onödigt hög viskositet eller som innehåller epiteltoxiska konserveringsmedel. I princip skall man enligt min mening undvika tårsubstitut med konserveringsmedel vid kronisk behandling av torra ögon. Denna uppfattning har stöd av ledande forskare och rekommenderas även i de senaste upplagorna av oftalmologiska läroböcker. Här följer en sammanställning av tillgängliga tårsubstitut med kommentarer som grundar sig på egen klinisk erfarenhet och litteraturstudier.

Avslutning

Detta är en kortfattad beskrivning av det torra ögat och vad väntar vi oss av i framtiden?

I första hand hoppas jag att patienter med kroniskt torra ögon och således en objektivt påvisbar nedsättning av tårsekretion, tårfilms-stabilitet och med slemhinnepåverkan inte skall behöva avstå från modern, ändamålsenlig behandling med adekvata tårsubstitut av ekonomiska skäl, utan att det skall bli möjligt även för dessa patienter att åtnjuta läkemedelsförsäkringens möjligheter till rabattering eller högkostnadsskydd.

Det finns också nya tårersättningsmedel på väg till Sverige. Mycket lovande resultat har visats med tårsubstitut innehållande bikarbonatjoner, alltså samma buffertsystem som finns i naturliga tårar. Studier har visat att droppar med bikarbonatjoner signifikant bättre läker ut slemhinneskador än vad konventionella tårsubstitut förmår.

Slutligen hoppas jag att vi snart inser det olämpliga i att ordinera daglig tillförsel av konserveringsmedel i ögonen – i synnerhet om ögonen redan har skador i ytepitelet beroende på sjukliga förändringar såsom vid keratoconjunktivitis sicca.

Bo Hedqvist leg. läkare

Fotnot. Av hänsyn till våra annonsörer har vi medvetet utelämnat förslag i artikeln på olika tårsubstitut och hjälpmedel. Är man intresserad av detta, samt i ämnet i övrigt hänvisar vi till: www.ogonspegeln.se

Alkaptonuri är en sällsynt, ärftlig ämnesomsättningssjukdom, orsakad av brist på ett enzym som behövs för den normala omsättningen av aminosyran tyrosin. Bristen medför mörkfärgning av urin och hud, ledvärk samt hjärt- och njurproblem.

Sjukdomen beskrevs första gången 1866 av den tyske patologen Rudolf Virchow. Genom att studera förekomsten av alkaptonuri i flera familjer kunde den engelske läkaren Sir Archibald Garrod 1902 för första gången visa att en sjukdom kan nedärvas enligt de så kallade Mendelska ärftlighetslagarna. Han använde också alkaptonuri som ett exempel på medfödda ämnesomsättningssjukdomar.

Förekomst

Den exakta förekomsten är inte känd. I Sverige känner man bara till ett fåtal personer med alkaptonuri. Uppskattningar pekar på att sjukdomen finns hos 1 per 250 000 till en miljon invånare, men den är betydligt vanligare i vissa länder, till exempel Slovakien och Dominikanska republiken.

Orsak till sjukdomen/skadan

Alkaptonuri orsakas av brist på enzymet homogentisat 1,2-dioxygenas, (HGO) som behövs för att bryta ned ett ämne kallat homogentisinsyra, vilket bildas vid omsättningen av aminosyrorna tyrosin och fenylalanin. När HGO inte fungerar som det ska utsöndras homogentisinsyran i urinen och ansamlas i kroppens vävnader med skadlig verkan som följd. I kontakt med syre oxiderar homogentisinsyran, vilket ger upphov till de karaktäristiska färgförändringarna i bindväven och får urinen att mörkna. Kollagenet i bindväven blir också stelare. Enzymbristen beror på en skada (mutation) i ett arvsanlag (gen). Den gen som hittills har kunnat kopplas till sjukdomen kallas HDG-genen. Genen är lokaliserad till kromosom 3 och styr bildningen av (kodar för) homogentisat 1,2-dioxygenas.

Ärftlighet

Alkaptonuri ärvs autosomalt recessivt. Detta innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en skadad (muterad) gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får sjukdomen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den skadade genen. I 50 procent av fallen får barnet den skadade genen i enkel uppsättning och blir liksom föräldrarna friskt men bärare av den skadade genen. Om en person med en autosomal recessiv sjukdom, som alltså har två skadade gener, får barn med en person som inte är bärare av den skadade genen ärver samtliga barn den skadade genen men får inte sjukdomen. Om en person med en autosomal recessiv sjukdom får barn med en bärare av den skadade genen i enkel uppsättning är det 50 procents risk att barnet får sjukdomen och i 50 procent av fallen blir barnet frisk bärare av den skadade genen.

Symtom

Det första tecknet på sjukdomen kan märkas redan hos ett spädbarn som svarta fläckar i blöjorna, orsakade av mörkfärgad urin, men övriga symtom dröjer vanligen till vuxen ålder. Någon gång kan svart öronvax märkas före 10-årsåldern.

Färgförändringar (okronos)

Inlagringen av pigment (homogentisinsyra) i vävnaderna kallas okronos. Färgförändringen syns framför allt där bindväven ligger nära huden, till exempel över brosk och leder, över svettkörtlar samt på de delar av huden som är utsatta för sol. I början kan färgen vara gulaktig, för att med åren mörkna till blå eller blåsvart. Grå, blå eller svartbruna fläckar på ögonvitan visar sig vanligen i 30-årsåldern. Synen brukar inte påverkas. En blåfärgning av öron- och näsbrosket blir märkbar något senare. Brosket kan också bli förtjockat, oregelbundet och förkalkat. Pigmentering av struphuvud, ögonlock, panna och naglar förekommer. Urinen mörknar efter att ha stått ett tag, men också svett och öronvax kan mörkfärgas.

Leder och skelett

Svår värk i ryggen och lederna är ofta det som gör att man söker vård. Det börjar med en känsla av stelhet, särskilt på morgonen. Inflammation och förkalkning i lederna ger smärta och svullnad och minskar rörligheten. Vanligen är det ryggraden och de stora lederna i höfter, knän och axlar som drabbas av förändringarna i broskvävnaden. Män med alkaptonuri utvecklar ofta ledbesvär tidigare än kvinnor, i 30- eller 40-årsåldern, och får också svårare skador. Det förekommer sammanväxningar i lederna (ankylos) och benpålagringar i ryggraden (spondylos) på grund av förändringar i mellankotskivorna i lederna och ryggkotorna. Ryggen kan bli kutig (kyfos) eller sned (skolios), och brosket i lederna blir ibland så sprött att det brister. Hälsenan kan förtjockas men samtidigt vara onormalt spröd, vilket gör att den lättare kan gå av.

Hjärtproblem

I 50-årsåldern tillkommer ibland hjärtproblem. När homogentisinsyra ansamlas i hjärtklaffarna blir de stela och förkalkade, vilket kan orsaka förträngningar. Också kranskärl och artärer kan bli förkalkade, varvid risken för hjärtinfarkt ökar. Aortautvidgning (aneurysm) förekommer också.

Njurar och urinvägar

Njursten är relativt vanligt, liksom prostatasten hos män med sjukdomen. Stenarna är då svarta. Det kan vara förenat med svår smärta när en prostatasten ska passera genom urinvägarna.

Övrigt

Andningen kan påverkas om pigmentinlagringen finns i ledfästena runt bröstkorgen. Ansamling av pigment i ben och membran i inneröronen kan ge tinnitus och hörselnedsättning. Tänderna och slemhinnan i munnen får ibland en blåfärgad ton.

Diagnostik

Diagnosen ställs med hjälp av sjukdomshistoria och yttre tecken och fastställs genom att halten av homogentisinsyra i urinen mäts. DNA-baserad diagnostik är möjlig. Fosterdiagnostik är möjlig om mutationen i familjen är identifierad.

Behandling/åtgärder

Det finns ännu ingen botande behandling för alkaptonuri, utan insatserna koncentreras på att lindra symtomen. En tidig diagnos är viktig för att förebygga skador på leder och rygg samt för att behålla rörligheten. Kontakt med en läkare specialiserad inom reumatologi rekommenderas. Smärta och värk kan leda till att man undviker att använda den drabbade leden, vilket i sin tur ökar stelheten. Det är därför viktigt att behandla smärtan, och smärtlindrande läkemedel är, tillsammans med sjukgymnastik och lämplig fysisk träning, den viktigaste behandlingen. Elektrisk stimulering (så kallad TENS), ultraljud och värme kan också ge smärtlindring.

Med hjälp av sjukgymnastik kan musklerna töjas och stärkas och rörligheten upprätthållas. Det är också viktigt att undvika övervikt för att inte ytterligare belasta de stora lederna. Simning och vattengymnastik är lämpliga träningsformer, som inte belastar lederna. Vid behov kan förändrade arbetssätt, anpassningar och hjälpmedel behövas för att vardagen ska fungera bättre. Även anpassning av bostad, bil och arbete kan bli aktuell. För att få hjälp med detta behövs kontakt med en arbetsterapeut. Leder som ger svår värk kan behandlas med operation. De flesta med sjukdomen behöver få någon led utbytt mot en protes efter 55-årsåldern. Efter 40-årsåldern bör hjärtat regelbundet kontrolleras av en hjärtspecialist (kardiolog) för att upptäcka aortautvidgning samt förkalkning av aorta, hjärtklaffar och kransartärer. Vid samma ålder är det också mer vanligt med komplikationer i urinvägar och prostata. Njurstenar och prostatastenar kan upptäckas med ultraljud eller datortomografi. De kan behöva avlägsnas kirurgiskt.

Hittills har det inte gått att förebygga eller behandla färgförändringarna i de olika vävnaderna i kroppen. Speciell diet eller tillägg av höga doser C-vitamin har provats, men rekommenderas inte.

Buergers sjukdom, eller trombangitis obliterans, är en icke aterosklerotisk, segmentell, progressiv (fortskridande) inflammation i små och medelstora artärer, vener och nerver i armar och ben. I sällsynta fall kan tarmarna beröras.

Sjukdomen beskrevs för första gången 1879 av von Winiwarter. Tjugonio år senare kom Leo Buerger med en detaljerad beskrivning av fynden i 11 amputerade armar och ben. Sjukdomen skiljer sig från andra inflammatoriska tillstånd i blodkärl (vaskuliter) på flera viktiga punkter (se nedan!). I mikroskop ses en cellrik och inflammatorisk trombos (propp) med själva kärlväggen mer förskonad.

Orsak och uppkomstmekanism

Orsaken till Buergers sjukdom är okänd. Användning av eller exponering för tobak är helt central för start och vidareutveckling av sjukdomen. I alla material ses ett mycket starkt samband mellan graden av tobaksbruk och uppkomst av sjukdomen. Buergers sjukdom är därför vanligast i länder med stort tobaksbruk. Bland indier från låga samhällsklasser som röker hemgjorda cigaretter från råtobak (bidis) ses en extremt hög förekomst av sjukdomen. Det finns också enstaka fall beskrivna hos användare av rökfri tobak och snus.

45-årig man som två veckor innan denna bild togs återupptagit rökning. Besvärsfri under fem års tid av rökfrihet.

32-årig storrökande man med Buerger och tåangän.

Enligt några forskare kan Buergers sjukdom i enstaka fall ses hos icke-rökare. Bortsett från rökningens betydelse är kunskaperna om uppkomstmekanismen ännu relativt begränsad. Några har med en antigen-känslig tymidininkorporeringsmetod påvisat en ökad cellulär känslighet för typ I- och typ III-kollagen jämfört med kontroller och patienter med ateroskleros. En studie kunde hos Buergerpatienter påvisa höga halter av en anti-endotelantikropp. De hade värden på 1857 enheter jämfört med 126 hos normala kontroller.

Nedsatt endotelberoende kärlfunktion medverkar

Patienterna har nedsatt endotelberoende kärlvidgningsförmåga. Vid injicering av kärlvidgaren acetylkolin uppvisar de signifikant nedsatt kärlvidgning jämfört med kontroller. Man har också funnit en ökad förekomst av vävnadsantigenerna HLA-A9 och HLA-B5. Detta talar för att en ärftligt ökad känslighet för någon tobakskomponent ingår i uppkomst av sjukdomen. Nyligen har man också funnit höga nivåer av lipoprotein ökad elastinnedbrytning, antikardiolipin-antikroppar och serotonin hos patienter. I många fall kan en mekanisk skada hos ärftligt disponerade, rökande patienter vara det som sätter igång utvecklingen (Tanaka 1998).

Fynd i mikroskop

I mikroskop ses oftast segmentella inflammatoriska proppbildningar i såväl artärer som vener. Fynden varierar allt efter hur länge sjukdomen varat. De fynd som är mest diagnostiska ses i början av sjukdomen. Det typiska kännetecknet i den akuta fasen är tilltäppande, cellrika, inflammatoriska blodproppar med mindre inflammation i själva kärlväggen. I kroniska fall är allt som finns kvar organiserade blodproppar och bindväv.

Klinik

Buergers sjukdom förekommer typiskt hos framför allt unga rökande män med en symtomdebut före 40-45 års ålder. Under senare år har man sett en minskning hos män och en relativ ökning hos kvinnor. I några studier har kvinnors andel nu stigit till mellan 11-23 procent. Buergers sjukdom börjar i regel med symtom på syrebrist (ischemi) i de små artärerna och venerna långt ut på extremiteterna. Då sjukdomen fortskrider drabbas också mer centralt liggande kärl på extremiteterna. De stora kärlen berörs sällan. Patienterna söker oftast först för klaudikatio (syrebristsymtom vid rörelse) i fötter, ben, händer och armar. Då sjukdomen fortskrider tillkommer typiskt klaudikatio i vader och slutligen syrebristsmärta och sårbildningar i tår, fötter eller fingrar. I avancerade fall fås gangrän (brand) av de yttre delarna av extremiteterna. I en illustration i en ledande patologibok (Rubin och Farber, 7:e upplagean 1994, sid. 492) finns en otäck färgillustration med brand i yttre delarna av fingrarna med utstickande benbitar.

Diagnostiska kriterier

Det finns flera olika kriteriesystem i bruk där man använt olika kliniska, angiografiska, histopatologiska kriterier samt uteslutningskriterier. Enligt Schionoya (Schionoya 1998) är kriterierna rökning, debut före 50 års ålder, artärproppar nedanför knäna, fynd i underarmarna och frånvaro av riskfaktorer för ateroskleros bortsett från rökning. Man brukar också lägga till närvaro av syrebrist i underarmar och/eller underben (klaudikatio, vilosmärta, sår eller brand) samt frånvaro av autoimmmuna sjukdomar, diabetes och koagulationsrubbningar.

Avslutande av allt tobaksbruk enda effektiva behandlingen.

Den enda bevisade strategin för att förhindra fortskridande av sjukdomen och undvikande av amputation är att fullständigt sluta med rökning och allt annat användande av tobak. Även rökning av endast 1-2 cigaretter eller bruk av tuggtobak, snus eller nikotinersättningsmedel kan hålla sjukdomen kvar i aktivt stadium. I en studie med 120 patienter hade 43 procent slutat röka efter en uppföljningstid på 7.6 år. Om gangrän (brand) inte förelåg då patienterna slutade röka, lyckades man undvika amputation för alla fall. Av dem som däremot inte slutade röka drabbades 43 procent av en eller flera amputationer. En patient fick genomgå 18 olika operationer med till slut amputation en bit ovanför knän och armbågar. Det är därför en avgörande uppgift för läkaren att kunna få patienten att sluta röka.

Inga övertygande sätt behandla

Bortsett från tobaksstopp finns inga helt övertygande sätt att behandla Buergers sjukdom. Relativt bra resultat har ibland uppnåtts genom att injicera det kärlvidgande ämnet prostacyklin (Iloprost). Användande av propplösande läkemedel, exempelvis streptokinas, har gett varierande resultat. Genom sjukdomens segmentella utbredning är i regel kirurgisk revaskularisering inte lätt att genomföra. Om patienten har svåra symtom och det gäller ett långt ut liggande kärl har man ibland uppnått bra resultat med by-pass-operation med användning av en ven från samma patient. Det finns också studier som visar att avskärning av sympatiska nervgrenar kan bidra till att läka ytliga sårbildningar.

Fotbollspelaren och mittfältaren i brittiska Cardiff City, Stephen McPhail, 32 år, har topptennispelaren Venus Williams att tacka för att han kan fortsätta spela fotboll på toppnivå trots den obotliga immunsjukdomen Sjögrens syndrom.

– Jag hade tur som fick goda råd av henne, säger McPhail i en intervju med Linda Stone, ordförande för BSSA, Britain Sjögren’s Syndrome Association.

– Jag har många gånger känt att jag fått nog och bara haft lust att bara lägga av med fotbollen.

– Jag kontaktade Venus Williams för en tid sedan och hon ringde mig, vilket i och för sig blev en lite chockartad upplevelse eftersom hon ju är en superstjärna. I vilket fall är hon en underbar kvinna som fick mycket att känna en stor lättnad. Hon berättade sin historia och hur hon bearbetade sitt Sjögrens syndrom och jag fick några riktigt bra goda råd.

– Hon har inte spelat sedan hon fick diagnosen, men jag tror att hon är på väg tillbaka och känner sig bättre.

– Det blir fantastiskt att få se henne tillbaka på centrecourten eftersom hon är en legendarisk spelare och alla vill se henne spela tennis igen.

– Mentalt är jag nu starkare och man har sagt mig att jag nu kan spela ganska mycket mer under de kommande åren, säger Stephen McPhail, 32 år, spelare i brittiska Cardiff City, med Sjögrens syndrom.

Den förre världsettan inom damtennisen, som vunnit åtta grand slamtitlar, Venus Williams, har fått vägledning av doktor Daniel Wallace, specialist på Sjögrens syndrom med klinik i Los Angeles, USA.

Reste till Kalifornien

McPhail, som fick sin diagnos 2009, har också rest till Kalifornien för behandling och råd av doktor Wallace. Den populära Cardiffspelaren, som är stor och stark, berättar att sjukdomen varit som en ”frusterande nattmara”, innan han fick behandling i USA.

– Bland annat eftersom det inte finns något bot för sjukdomen, tillägger McPhail.

– Jag har en immunsjukdom som också många andra människor har. Jag får torra ögon, torr mun, drabbas av trötthet, mina leder svullnar och varje del av kroppen känns infekterad.

– Men sjukdomen är inte så väldokumenterad för idrottsmän och kvinnor när det gäller medicinering, så att få rätt medicinering som gör det möjligt att fortsätta spela vecka efter vecka har varit svårt.

– Jag har tidigare provat varje tänkbar medicin och varje tänkbar doktor, men inget har fungerat tillfredsställande eller alls. Det har varit många dystra stunder och många gånger jag tänkt att nu får det vara nog, jag kan inte fortsätta så här. Men lyckligtvis kom jag i kontakt med de rätta människorna och kan nu se ljuset i tunneln.

Gjorde klart vad som sker

– Jag känner stor tillfredsställelse nu efter USA-resan där jag fick träffa den ledande specialisten I världen. Det kändes mycket bra att få prata med någon som visste vad det handlade om och han hade intressanta åsikter om hur jag ska kunna fortsätta spela och hålla på med det framöver.

– Han gjorde klart för mig vad som sker och har gett mig information om en behandling som jag har börjat med. Det känns som behandlingen fungerar men jag måste vara noga med att följa råden. Jag får nya besked var sjätte månad och behandlingen ska hålla på några år framöver.

– Man vet inte hur man känner sig förrän man vaknar upp, så jag ser framåt bara en dag i sänder. Behandlingen kan dra ner konditionen till 80 procent och det har gett mig hopp om en framtid.

– Mentalt är jag nu starkare och man har sagt mig att jag nu kan spela ganska mycket mer under de kommande åren nu när jag har fått klart för mig vad jag har att arbeta med.

Efter ha pratat med Venus Williams är Stephen McPhail fast besluten att åter spela i Cardiffs Citys A-lag. Han har tidigare också under flera år varit landslagspelare för Irland.

Tommy Paremo

Dr Daniel Wallace i Kalifornien, USA, har hjälpt både tennisspelaren Venus Williams och brittiske fotbollsspelaren Stephen McPhail att fortsätta med sina idrottskarriärer som höll på att gå i stöpet på grund av Sjögrens syndrom.

Primärt Sjögrens syndrom (pSS) är en av våra allra vanligaste reumatiska sjukdomar som drabbar ca en halv procent av befolkningen, och 90 procent av patienterna är kvinnor.

Nedsatt funktion i kroppens exokrina körtlar, såsom tår- och spott-körtlar, resulterande i bl.a. muntorrhet och ögontorrhet, men även torrhet på andra lokaler som normaltvis är fuktiga såsom luftrör, kvinnans underliv och huden. Utöver de exokrina körtlarna kan även ett flertal inre organ bli drabbade i sjukdomen och ge upphov till ett stort spektrum av andra symtom såsom trötthet, neuropsykiatriska symtom, magsmärtor och ändrade avföringsvanor. Inte sällan upplevs dessa symtom som avsevärt mer funktionsinskränkande och mer påverkande livskvaliteten än de för sjukdomen typiska torrhetsbesvären.

Sjukdomsmekanismerna bakom mag-tarmbesvär är ofta mångfasetterade. Då man även i mag-tarmkanalen har ett flertal exokrina körtlar så kan inflammation i dessa och därav följande nedsatt utsöndring påverka mag-tarmkanalens funktion men vi vet även att en störd funktion i mag-tarmkanalens nervsystem kan föreligga och påverka inte bara utsöndring från dess körtlar utan även mag-tarmkanalens rörelser.

Matstrupen

För att börja uppifrån när det gäller mag-tarmkanalen så vet vi att pSS patienter ofta upplever sväljningssvårigheter. I en Malmöstudie från 2007 rapporterade 65 procent av pSS patienter att de hade sväljningssvårigheter i form av att mat fastnade när man svalde, att man svalde fel och att man behövde dricka för att kunna svälja. Orsakerna till sväljningssvårigheterna bedömdes kunna vara både torra slemhinnor i svalg och matstrupe men även i vissa fall kunna bero på stört rörelsemönster i matstrupen och i ett fåtal fall på förträngningar i densamma. Någon botande behandling för sväljningssvårigheterna finns inte utan ofta får patienten undvika dylik föda som ger upphov till problem ex segt kött och torra kex samt öka vätskeintaget i samband med måltid. I samma studie såg vi också att symtom på sura uppstötningar var vanliga och sågs hos ca hälften av patienterna, något som man eventuellt i viss mån kan påverka genom att undvika att äta före sänggående och undvika kaffe, rökning och alltför fet mat. Även syrahämmande mediciner såsom omeprazol och i vissa fall Gaviscon kan vara aktuella för vissa av dessa patienter.

Magsäcken

Atrofisk gastrit är en autoimmun sjukdom som i tidigare studier rapporterats kunna drabba så många som mer än hälften av pSS patienter. Vid sjukdomen riktas ett autoimmunt angrepp mot vissa celler i magslemhinnan som resulterar i att man bildar mindre magsyra men även något som heter intrinsic factor och behövs för att kroppen ska kunna ta upp vitamin B12. Sjukdomen resulterar i en tunnare (atrofisk) slemhinna i magsäcken och brist på vitamin B12 som i sin tur ger upphov till en så kallad perniciös anemi och vissa gånger i en störd nervfunktion i kroppen med ex domningar och stickningar i fötter och ben. Behandlingen av vitamin B12-bristen är att man får tillföra vitaminet som tablett eller som injektion. pSS patienter kan även utveckla en förlångsammad tömning av magsäcken. Detta såg vi i en Malmöstudie hos 29 procent av pSS patienterna jämfört med endast 2 pocent hos friska individer. Trots dessa fynd så hade flertalet patienter med störd magsäckstömning inga symtom av detta. Man såg dock att patienter med inflammation i blodproverna hade ökad förekomst av försämrad magsäckstömning. Den nedsatta magsäckstömningen skulle kunna vara förenligt med en störd nervsignalering till magsäcken och kan således vara ett uttryck för den störda funktion i det icke viljestyrda nervsystemet som vi kunnat påvisa i ett flertal tidigare studier.

Funktionella tarmbesvär

I tidigare studier vid reumatologiska kliniken i Malmö har vi sett att funktionella tarmbesvär, såsom irritabel tjocktarm med smärta i magen som lindras vid tömning av tarmen, är kraftigt överrepresenterade hos pSS patienter, drabbande 39 procent av patienterna jämfört med bara 9 procent i befolkningen i övrigt. Orsakerna till funktionella tarmbesvär är ofullständigt kända men inkluderar även dessa en störd nervsignalering till och från tarmen. Behandling av funktionella tarmbesvär är i regel symtomatisk och inte alltid så effektiv, exempelvis kan man ifall symtombilden präglas av förstoppningsproblematik ge laxerande behandling, ge läkemedel som stimulerar rörelser i tarmen och vissa gånger kan läkemedel som tillhör den antidepressiva gruppen ge minskade smärtör vissa av dessa patienter.

Levern

Autoimmun inflammation i levern kan vara associerad till pSS, där den vanligaste förekommande typen är primär biliär cirrhos som ofta bara ger upphov till förhöjda leverprover men i vissa fall kan leda till klåda och en på sikt sviktande leverfunktion. Autoimmun hepatit, som är en annan autoimmun leversjukdom tycks vara mycket mindre vanligt förekommande. Behandlingen av båda sjukdomarna sköts i regel av en specialist i gastroenterologi.

Bukspottskörteln

Bukspottskörteln är en exokrin körtel och kan som sådan, även den, bli inflammerad vid pSS. I regel är en dylik inflammation symtomlös men kan visa sig i blodprover. I vissa fall kan mångårig inflammation ge upphov till nedsatt funktion i denna med minskad produktion av bukspott som konsekvens. Då bukspottet behövs för att spjälka födan, kan dessa patienter få smärtor efter födointag, något som kan lindras genom intag av bukspottkörtelenzym i kapslar i samband med födointag.

Tunntarmen

En del studier har visat en överrepresentation av glutenöverkänslighet hos pSS patienter och uppgettatt ca 4–5 procent av pSS patienter drabbas av detta jämfört med ca 1% i befolkningen i övrigt. Vid glutenöverkänslighet fås en inflammation i tunntarmens slemhinna i samband med intag av gluten, som är en beståndsdel i mjöl. Inflammationen resulterar i att tunntarmens slemhinna blir tunnare och man får ett försämrat upptag av näringsämnen och vitaminer som följd. Därtill kan man även få diarré och smärtor i magen. Behandlingen består av uteslutande av gluten ur kosten.

Tjocktarmen

Inflammatorisk tarmsjukdom tycks inte vara överrepresenterat hos pSS patienter, även om vissa patienter kan råka ha både pSS och exempelvis en mikroskopisk colit med vattentunna diarréer samtidigt. Det är dock viktigt att komma ihåg att trots den uppsjö av symtom och besvär en pSS patient kan uppleva från mage och tarm så är flertalet av dessa, exempelvis de funktionella tarmbesvären, hur besvärliga den än må vara, inte orsakade av någon allvarlig sjukdom.

Thomas Mandl

Docent och överläkare i Reumatologi

Reumatologiska kliniken, SUS Malmö

Trötthet vid Sjögrens Syndrom   Docent Rolf Manthorpe

Läkarna och forskarna vet tyvärr inte så mycket om orsaken till trötthet, vilket kan vara förklaringen till att man inte tar upp ämnet så ingående på universiteten.

Många patienter tycker inte om att gå till doktorn och klaga över trötthet som huvudsymtom. Detta kan vara en av anledningarna till att många patienter med Sjögren syndrom missförstås, då man under konsultationen kommer att fokusera på helt andra symtom och fynd. Endast ett fåtal läkare är medvetna om att huvudsymtomen vid primärt Sjögrens syndrom är svår, ja, närmast förlamande trötthet. Därefter kommer klagomål om torra ögon och torr mun efterföljt av finger- och handledsvärk. På grund av detta är det lätt att förstå att det endast är fåtalet patienter, som blir undersökta för Sjögrens syndrom om de framtonar trötthet som huvudklagomål. Läkarna koncentrerar sig på de två näst vanligaste orsakerna, nämligen kronisk blodbrist eller myxödem (d.v.s underfunktion av sköldkörteln). Dessa två sjukdomar är mycket lätta att diagnostisera och behandlingen är vanligtvis enkel. Gemensamt för direkt behandling av kronisk blodbrist och myxödem är att tröttheten avtar så mycket, att patienten känner sig fullt frisk.

Vi får inte glömma bort att det finns andra sjukdomar också med svår trötthet som besvärande symtom, men vid de flesta övriga sjukdomar finns andra symtom, som är mycket mer uttalade, och som oftast är så karaktäristiska att de lätt leder fram till rätt diagnos.

Undersökningar vad gäller kroppens uppbyggnad av cellmembran har visat att patienter med Sjögrens syndrom oftast har en något annorlunda sammansättning än vad som är normalt. Undersökningarna har visat att man har för lite fettsyra som kallas dihommogammalinolensyra. Vid ökat intag av denna fettsyra kommer cellmembranet så småningom att normaliseras och detta medför bl.a. att till exempel de röda blodkropparna kommer lättare igenom de små kapillärerna i olika vävnader. Fettsyran dihommogammalinolensyra bildas i kroppen från gammalinolensyran som finns koncentrerad i modersmjölk och i växten Jättenattljus.

Olika företag, speciellt EFAMOL, har i flera år tillverkat kapslar från plantan där huvudsyftet varit att inta ett betydande antal av dessa kapslar för att öka halten av gammalinolensyra som därpå omvandlas till dihomogammalinolensyra – den fria fettsyra, som man saknar vid primärt Sjögrens syndrom. Preparatet säljs vanligtvis under namnet Preglandin.

Företaget EFAMOL har nu lyckats att göra en emulsion med ökat innehåll av gammalinolensyra och då blir det möjligt att med hjälp av relativt liten mängd mixtur inta stora mängder gammalinolensyra. Detta kan förhoppningsvis leda till ökat upptag av dihommogammalinolensyra som speciellt patienter med Sjögrens syndrom har behov av. Om det är enbart är en annan cellmembransammansättning, som gör så att att tröttheten avtar efter intag av denna mixtur är oklart, men det är bl.a. det vi vill undersöka på Sjögren syndrom centret, Universitetssjukhuset MAS under kommande år.

Trevliga människor avgörande

När Thomas Mandl, 38 år, i mitten av 1990-talet, som ung läkarstudent, hamnade på reumatologen på dåvarande MAS, träffade han en mängd glada och trevliga människor som bland annat forskade på Sjögrens syndrom. Dessa människor avgjorde hans framtida läkare- och forskarbana.

– En av personerna han då träffade var Rolf Manthorpe som startade forskningen i Malmö på Sjögrens syndrom och drev den framåt att bli en av de stora grenarna forskningsmässigt där, säger Thomas som menar att det där att personkemin stämde var en av de avgörande delarna till att han efter läkarexamen och en tid som AT-läkare i Jönköping återvände till Malmö och MAS, nuvarande SUS, och hans nuvarande arbets- och forskningsplats Reumatologen.

Efterhand som han kom in i forskningsarbetet upptäckte han att det var ett stort arbetsområde.

– Jämfört med andra sjukdomar är det fortfarande relativt lite som är gjort. Plus att sjukdomen har många olika facetter och behoven är väldigt stora. Det är faktiskt så att det finns patienter idag som har symptom vi ännu inte har behandling för.

Han menar dock att medvetenheten om Sjögrens syndrom hos läkare, även på vårdcentralen, har ökat på senare år.

– Jag har varit ute ganska mycket och föreläst. Men även om man kan ställa en diagnos har vi ju tyvärr inte alltid tillräckligt att erbjuda att erbjuda i medicinväg åt våra patienter.

Nordiskt samarbete

Forskningen kring Sjögrens syndrom kretsar inte bara kring svenska patienter. Thomas medverkar också i ett svensk-norskt samarbete med en stor patientgrupp som finns i Malmö, Stockholm och Uppsala i Sverige och Bergen och Stavanger i Norge.

– Det handlar om närmare 600 personer som vi samlat in uppgifter för att undersöka genetiska faktorers betydelse i sjukdomen. En del resultat har börjat komma ut ur detta samarbete. Där man kunnat se en koppling mellan förekomst av vissa gener och sjukdomen. Vi vet också sedan tidigare att förekomst av vissa vävnadstyper innebär en risk för att få sjukdomen.

Thomas tycker att patienterna ställer upp bra för att hjälpa forskarna med information på olika sätt.

– Det är också väldigt tacksamma patienter, tillägger han.

Thomas håller just på att arbeta med en studie om trötthet..

– Det är ju många patienter som har Sjögrens som klagar över tröttheten, att de tänker långsamt och oklart.

Något resultat är ännu inte klart från just den studien.

.

Risk för cancer

Många forskare inom den medicinska världen lägger gärna sin forskning så att den på något sätt tangerar sjukdomen cancer, eftersom det då kan vara mindre svårt att få finansierat sin forskning.

– Det är även så här eftersom Sjögrens syndrom är den av alla inflammatoriska sjukdomar där risken för att utveckla lymfkörtelcancer (lymfom) är som störst. Risken för en med Sjögrens att utveckla lymfom är 16 gånger större än hos normalbefolkningen. Dock ska inte risken överdrivas då det stora flertalet patienter trots allt aldrig utvecklar lymfom utan endast en mindre andel, tillägger Thomas Mandl.

Torrheten har alla

Sjögrens är ju en systemsjukdom som kan drabba flera organ i kroppen på olika sätt hos olika patienter, med vissa gemensamma nämnare.

– Torrheten i ögon och mun har ju alla, men det som stör patienterna mest är tröttheten. De och andra symptom är något är något vi måste utveckla nya strategier för att kunna behandla. Det är inte helt enkelt eftersom det är en mångfacetterad sjukdom vi tittar på, som dessutom är lite eftersatt och något av ett dolt handikapp för den som drabbas, tillägger Thomas Mandl som är mycket engagerad både som läkare och forskare. Så engagerad att han dessutom är medlem av Riksföreningen Sjögrens Syndrom och är ledamot av dess styrelse.

– Jämfört med andra sjukdomar är det fortfarande relativt lite som är gjort. Plus att sjukdomen har många olika facetter och behoven är väldigt stora, säger Thomas Mandl, specialist i Reumatologi och Invärtesmedicin vid Reumatologiska kliniken i Malmö.

Tommy Paremo

Inflammatoriska systemsjukdomar

De reumatiska inflammatoriska systemsjukdomarna innefattar en mängd olika sjukdomar där ett eller flera organ blir inflammerade. Vilket eller vilka organ som berörs påverkar de symtom som uppträder.

Allmänna symtom kan vara hudförändringar, Raynauds fenomen (se eget avsnitt), håravfall, torra slemhinnor, sväljningsproblem, muskelsvaghet, hjärtsäcks- eller lungsäcksinflammation, hosta, andfåddhet, domningar i händer eller fötter och psykiska problem som nydebuterad depression.

Sjögrens syndrom är en systemsjukdom och det finns ett 80-tal diagnotiserade reumatiska systemsjukdomar.

Vi ska i Sjögrens journal berätta mera om de olika systemsjukdomarna och vi inleder med psoriasis.

Tommy Paremo

Psoriasis är en hudsjukdom

Psoriasis är en hudsjukdom som ger röda hudfläckar som fjällar och ibland kliar. Orsaken är en inflammation i de övre hudlagren. För de flesta är besvären lindriga, men för vissa kan de bli så stora att det sociala livet påverkas.

Sjukdomen går i skov vilket innebär att man i perioder kan ha små eller inga besvär alls, för att sedan ha perioder när utslagen blir värre.

Risken att få sjukdomen ökar om någon annan i familjen har psoriasis. Även om sjukdomen är ärftlig krävs det ofta också att något utlöser den, till exempel olika typer av infektioner, läkemedel eller psykisk stress.

Ungefär två till tre procent av befolkningen har psoriasis och den är lika vanlig bland män som kvinnor.

Symtom

Vanliga tecken på psoriasis är att man

• får röda, fjällande fläckar på olika delar av kroppen
• blir röd i hudveck, till exempel ljumskar och armhålor
• får små gropar i naglarna.BehandlingOm man har måttliga till svårare besvär behöver man regelbunden behandling, till exempel med receptbelagda krämer eller ljusbehandling. Även om man inte kan bli helt frisk från psoriasis brukar behandlingen kunna göra att besvären minskar.Huden har flera lagerDet yttersta hudlagret kallas överhuden. Ytterst i överhuden ligger hornlagret, som består av döda hudceller. Underifrån bildas hela tiden nya hudceller som i jämn takt ersätter gamla celler som lossnar. Den här omsättningen av hudceller tar cirka sex-sju veckor. När man har psoriasis bildas cellerna i överhuden snabbare än vanligt. Ett normalt hornlager hinner inte bildas och cellerna lossnar inte längre en och en utan flagar av i stora sjok, man fjällar. Det beror på en inflammation i överhuden och i de yttersta delarna av läderhuden. Inflammationen ökar blodcirkulationen vilket gör att huden rodnar och blir varm. Både arv och miljö har betydelse för om man får psoriasis eller inte. Exakt hur psoriasis ärvs är inte klarlagt men risken för att få sjukdomen ökar om någon annan i familjen har psoriasis. Här är några miljöfaktorer som kan utlösa och försämra besvären
• Varför får man psoriasis?
• Psoriasis kommer ofta i så kallade skov. Det innebär att man kan ha perioder med små eller inga besvär och perioder när sjukdomen blossar upp och hudutslagen blir större.
• Huden blir inflammerad
• De övriga hudlagren kallas läderhuden och underhuden.
• Huden består av flera olika lager och har bland annat som uppgift att skydda kroppen mot ultraviolett strålning och bakterie- och virusangrepp. Huden hjälper även till att hålla rätt kroppstemperatur.
• Om man inte har så stora besvär kan det hjälpa att ta ett varmt bad eller basta så att hudflagorna på den fjällande huden faller av. Även salva eller kräm som innehåller till exempel salicylsyra eller karbamid kan göra att man blir av med fläckarna.

• infektioner som exempelvis halsfluss
• psykisk stress, som man kan drabbas av när man exempelvis genomgår en skilsmässa, förlorar en nära anhörig eller blir av med sitt arbete
• vissa läkemedel som till exempel litium eller vissa blodtrycksmediciner
• alkohol
• rökning
• en skada i huden, av till exempel nötning eller efter en brännskada
• för lite sol och ibland även för mycket sol. Hur stora besvär man får skiljer sig från person till person. De flesta får en lindrig form av psoriasis och lider inte så mycket av sjukdomen. Men om sjukdomen bryter ut när man är ung eller om någon annan i familjen också har sjukdomen ökar risken för att man får något svårare besvär.Ibland kan en svårare period av psoriasis gå över av sig själv medan man andra gånger behöver få behandling. För många räcker det att behandlas med avfjällande krämer och salvor. Om det inte hjälper kan man behöva läkemedel eller behandling med till exempel UV-ljus.Ger ibland ledbesvär En läkare kan ofta avgöra om man har psoriasis genom en enkel undersökning. Läkaren brukar undersöka hela kroppen för att se om hudutslagen sitter på de, för psoriasis, typiska ställena. För att se hur huden ser ut under utslagen brukar läkaren skrapa lite lätt på utslagen för att fjällen ska lossna. Om man har psoriasis är ytan där fjällen suttit ljust rödaktig och ibland syns också små punktformiga blödningar.
• Läkaren undersöker utslagen
• Psoriasisartrit är en ledsjukdom man kan få om man har psoriasis. Psoriasisartrit bryter vanligen ut när man är 30-55 år och hudsymtomen kommer oftast före ledbesvären. Sjukdomen är lika vanlig hos kvinnor som hos män. Knappt en femtedel av alla psoriasisjuka får ledbesvär.
• För vissa kan besvären vara så stora att de påverkar hela det sociala livet. Då är det viktigt att man både får behandling som lindrar och att man hittar ett sätt att leva med sjukdomen. Ett bra stöd kan man få av att prata med sin läkare eller annan vårdpersonal. Det finns även patientföreningar där man till exempel kan få tala med stödpersoner med egna erfarenheter av att leva med psoriasis. Det finns också särskilda föreningar för unga.
• Sjukdomen går inte över men kan lindras
• För de flesta bryter sjukdomen ut i 20-årsåldern eller i 40-50-årsåldern, men psoriasis kan bryta ut i alla åldrar.