Mild störning av tankeversamheten – ”Hjärndimma”.
Är det Sjögrens syndrom?

Vid vårt årsmöte den 26 april 2008 nämndes ordet ”hjärndimma” och att detta kan vara något som drabbar oss Sjögren patienter.

Denna artikel kommer från ett föredrag ”Hjärndimma” och andra CNS symptom: ”Är det Sjögrens syndrom?”av Susan McDermott, Med. Doctor, vid SSFs nationella möte i april 2003. Översatt från The Moisture Seekers, vol. 22, utg. 2. Febr/mars 2004. av Joanna och Isabella Winter. Medicinskt godkänt av Rolf Manthorpe, docent och Tove Manthorpe. Överläkare, gynekolog och obstetriker.

När vi pratar om symtom här, vill vi fokusera på det centrala nervsystemet (CNS), som består av hjärnan och ryggmärgen. Det kan hända mycket i CNS vilket kan resultera i sådana symtom som t.e.x. motorisk eller sensorisk hemiparesis (ensidig svaghet eller avdomning, vanligen i ansiktet, armen eller benet) sluddrigt eller otydligt tal), encephalopathy (ospecifik hjärnsjukdom), återkommande ickeinfektiös meningit (inflammation i meninges, en hinna som täcker hjärnan och ryggmärgen), anfall, psyko-logiska problem som depression, ångest- eller panikattacker, problem med urinblåsan eller problem med muskelrörelser.

Ett annat sätt som CNS kan påverkas är genom hjärndimma. De flesta människor känner till det tillståndet, ändå finns det ingen medicinsk term för det och man kan inte hitta det under ”hjärndimma” på Internet. Den närmaste termen skulle vara mild störning av tankeverksamheten, men detta omfattar ett brett spektrum av oftast små förändringar. Hjärndimma upplevs ofta som problem med minnet eller med att fokusera, med att bearbeta information eller siffror eller med uppmärksamheten. Det är en känsla att inte riktigt ”vara med” mentalt. Vissa människor kanske tror att de håller på att bli dementa eller att de drabbats av Alzheimer. Men det är oftast inte så, i den mening att det är en annan variant av ”demens”. Den kommer inte att leda till att man hamnar på ett vårdhem för resten av sitt liv. Hjärndimma är faktiskt en relativt vanlig åkomma som kan utlösas av olika faktorer.

Det är möjligt att Sjögrens syndrom – patienter kan uppleva vilka som helst av dessa CNS symtom under sin sjukdom. Det finns dock många andra sjukdomar som kan framkalla dessa problem, av vilka vissa kan vara mera allvarliga än andra. Därför är det viktigt att inte vifta bort dessa saker som ”helt enkelt en del av min Sjögrens syndrom”. I stället är det värt besväret att kontrollera med din läkare hur orolig du borde vara för de problem som du har, och vilken behandling som är lämplig.

Till exempel upplever många Sjögrens syndrom – patienter muskelsvaghet eller neuropati (värk eller en brännande känsla, speciellt i fötterna), men – en hjärnblödningspatient kan också ge liknande symtom. Hjärndimma kan påträffas hos patienter som drabbats av en viss typ av slaganfall, då de upplever ”anfall av stirrande”, där de blir onåbara och sedan kommer tillbaka. De som t.e.x. har vitaminbrist eller problem med sköldkörteln eller de, som är extremt trötta. Idag ser man det ofta som en bieffekt av medicinering.

Vid Sjögrens syndrom eller vid andra autoimmuna sjukdomar som MS (Multipel Scleros) eller SLE (Systemisk Lupus Erythematosus), kan det faktiskt finnas en annan anledning till hjärndimma. Även om det inte definitivt bevisats, verkar det som om de flesta reumatologer tror, att det på något sätt är framkallat av immunsystemet, eftersom det händer så ofta hos patienter med dessa problem. Trots det, med tanke på andra symtom som depression och ofta vid utpräglad trötthet, är linjerna något oklara, eftersom dessa problem också kan bidra till patientens kognitiva svårigheter. I vissa fall visar hjärnbiopsier vita blodceller i områden i hjärnan med inflammerade blodkärl (vasculitis), vilket kan bidra till hjärndimma eller t.o.m. hjärnblödning eller slaganfall, beroende på vilket område i hjärnan som är påverkat och utbredningen av inflammationen.

När det handlar om att få en diagnos baserad på symptom från CNS, huruvida det är ett nytt symtom inom Sjögrens syndrom eller en alldeles ny sjukdom, är en av de viktigaste sakerna att hitta en läkare som kommer att lyssna på dig och ta dig på allvar. Detta är speciellt viktigt för patienter som redan har fått diagnosen Sjögrens syndrom eller diagnosen av någon annan kronisk sjukdom, så att läkaren utvärderar dessa symptom helt förutsättningslöst och inte endast mot bakgrunden av ”det är bara en del av den kroniska sjukdomen”. Det kan visa sig vara en del av Sjögrens syndrom (eller SLE, MS etc) och det kan vara ett relativt mindre allvarligt tillstånd, men det kan mycket väl vara behandlingsbart. I andra delen av skalan kan det vara ett alldeles nytt problem som kräver ett helt annorlunda ingripande.

För att bestämma om det är någonting annat än en del av Sjögrens syndrom, rekommenderas att patienten genomgår en fullständig undersökning, inklusive en neurologisk genomgång (de ”20 frågor” som din läkare ställer för att bestämma grundhälsan hos alla organ). Som en del av det, kommer läkaren att ställa frågor om dina mediciner för att konstatera om symtomen beror på det. Läkaren kanske också tar blodprover för att utesluta andra möjliga orsaker. Om det behövs, kan andra tester utföras, beroende på de ursprungliga upptäckterna, inklusive MRI eller EEG, ett ryggmärgsprov för att kontrollera om det är frågan om någon inflammation i ryggmärgsvätskan (som viral meningitis), eller neuropsykologisk stress. Även om en neuropsykologisk undersökning är en dyr och omfattande serie av tester som kan ta fem timmar eller mer att utföra, är det ett mycket effektivt och uttömmande test av alla hjärnfunktioner och kan ge en noggrann bild av var möjliga brister kan finnas, så att man kan ge riktiga behandlingsrekommendationer. Det ger också en utmärkt utgångspunkt för att kunna följa den fortsatta utvecklingen av symtom flera år framöver.

Med autoimmuna sjukdomar som Sjögrens syndrom kommer symtomen att variera, det kommer att finnas bra dagar och sämre dagar, och inte allt kommer att leda till ett läkarbesök. Ofta är det utveckling av svaga symtom, eller kvardröjandet av ett problem som gör att vi förstår att det är dags att låta sig undersökas.

Dessutom finns det tecken som borde uppfattas som larmsignaler som säger: ”det här måste kollas”. Dessa är: hög feber, nattliga svettningar, hallucinationer, anfall, konstigt uppförande, hemiparesis (ensidig svaghet/domnande), paraparesis(svaghet i båda benen), dubbelsyn, domningar i ansiktet eller slapphet på ena sidan, problem med att svälja och svår huvudvärk. Även om många Sjögrens syndrom – patienter upplever huvudvärk, och många människor i största allmänhet kanske lider av migrän. Är huvudvärken extrem eller det vanliga mönstret förändras, är det anledning till oro. Om någonting av detta inträffar är det tillrådligt att genast uppsöka en läkare.

När det gäller behandlingen av hjärndimma, om läkaren hittar en underliggande orsak som blodbrist eller problem med sköldkörteln eller bieffekter av medicineringen, är det nödvändigt att behandla detta och förhoppningsvis försvinner problemet. Då det är problem med immunförsvaret är användningen av steroider ganska så kontroversiell. I lättare fall av hjärndimma med mindre kognitiva störningar ges de normalt inte. Dock, om hemiparesis eller anfall utvecklas, borde en mera aggressiv behandling tillämpas. Förutom behandlingen är det nyttigt med minnesövningar eller minneshjälpmedel. Det kan vara korsord eller vilket pussel som helst som tränar hjärnan.

För de flesta Sjögrens syndrom – patienter är frågan, om hjärndimma är relaterad till Sjögrens syndrom? Svaret är ja, det är antagligen så eftersom det stämmer med Sjögrens syndrom – bilden. Är det en Sjögrens syndrom – diagnos? Nej, eftersom den kan påträffas i de flesta reumatologiska sjukdomar och också i många av de sjukdomar som nämnts tidigare i artikeln. I synnerhet kan MS tas för Sjögrens syndrom, eftersom de två har en mycket liknande symtombild.

Det bästa är alltså att prata med din läkare, och om du inte har en doktor som lyssnar på dig och tar dig på allvar, hitta en läkare som kommer att göra det. Din läkare kanske inte alltid kommer att vara överens med dig om vilka typer av tester eller behandlingar du tror att du behöver, men han eller hon borde åtminstone vara öppen att diskutera det.

Susan McDermott är mycket ung och är den första neurolog, som Kathy Hammitt, f.d. ordf, i Sjögren´s Syndrome Foundation känner, som har fokuserat sig inom detta område. Elaine Alexander är en reumatolog, som länge har fokuserat på neurologiska förändringar vid reumatiska/autoimmuna sjukdomar. Docent Rolf Manthorpe har god vetskap om E. Alexander. Elaine Alexander har skrivit ett kapitel om neurologiska aspekter och Sjögrens syndrom för en textbok om neurologi.

Referenser:

1. Alexander, Elaine L. ”Neurologic disease in Sjögren‚s syndrome”. Handbook of Clinical Neurology, Edited by MJ Aminoff and CG Goetz; Elsevier Science 1998; Vol 27(71): Systemic Diseases, Part III.
2. Alexander EL, Ranzenbach MR, Kumar AJ, Kozachuk WE, Rosenbaum AE, Patronas N, Harley JB, Reichlin M. Anti-Ro(SS-A) autoantibodies in central nervous system disease associated with Sjögren‚s syndrome (CNS-SS): clinical, neuroimaging, and angiographic correlates. Neurology. 1994 May; 44(5):899-908.
3. Alexander EL. Neurologic disease in Sjogren’s syndrome: mononuclear inflammatory vasculopathy affecting central/peripheral nervous system and muscle. A clinical review and update of immunopathogenesis Rheum Dis Clin North Am. 1993 Nov; 19(4):869-908.
4. Sverige: Sandberg-Wollheim M., Axéll T., Hansen BU., Henricsson V., Ingesson E., Jacobsson L., Larsson Å., Lieberkind K. & Manthorpe R.: Primary Sjögren´s syndrome in patients with multiple sclerosis. Neurology 42: 845-847: 1992.

Av Vincent Henricsson, Odont. Dr. Övertandläkare, Klinikchef vid Käkkirurgiska kliniken, Centrallasarettet i Växjö.

Sjögrens syndrom som är en kronisk reumatisk sjukdom drabbar cirka ½ – 1 % av populationen och syndromet utgör således den näst vanligaste reumatologiska sjukdomen efter reumatoid artrit. Framför allt är det kvinnor som drabbas (ca 90 %). Sjukdomsorsaken är emellertid fortfarande okänd. Den kroniska inflammationen drabbar exokrina körtlar, företrädesvis tårkörtlar och salivkörtlar, med ögontorrhet och muntorrhet som följd. Även kroppens övriga exogena körtlar kan engageras, vilket kan medföra symtom från luftvägar, mag-, tarmkanal och urogenitalorgan. Därtill kommer en rad extra glandulära manifestationer, där extrem trötthet, led- och muskelvärk är de vanligast förekommande symtomen. Sjukdomen uppvisar följaktligen en mycket varierande kliniskt bild, vilket ofta medför att diagnosen kan ta lång tid att fastställa. Studier har visat att det i genomsnitt tar 9 år från symtomdebut till dess att diagnosen ställts. Denna period orsakar patienten mycket oro och många läkarbesök.

Tandläkarens roll
Tandläkarens målsättning är att ombesörja diagnostik av spottkörtelkomponenten där stor tonvikt läggs på information till patienten dels vad gäller syndromet, men framför allt vilka odontologiska risker patienten löper som konsekvens av den nedsatta salivsekretionen. Vidare ges information angående åtgärder som kan vidtagas för att minska risk för tandskador och för att öka den orala komforten. I början av sjukdomsperioden är det inte helt ovanligt att patienter med Sjögrens syndrom har ett ökat salivflöde, hypersalivation. Ett vanligt tecken på muntorrhet är behovet att upprepade gånger under natten dricka vatten och alltid ha ett glas vatten stående vid sängen. Patienter med tandproteser klagar ofta över att protesen ej sitter fast, vilket medför en känsla av osäkerhet i den dagliga tillvaron. Vid torr mun har salivens spolande och därmed renande effekt gått förlorad, vilket leder till att man får ökad plackansamling på tänderna och ett ökat behov av frekvent förebyggande tandvård, då nedbrytningen av tänderna sker mycket snabbt vid muntorrhet. Tänderna blir ofta urkalkade och svårt förstörda vid gomlinjen. Vid muntorrhet föreligger ofta såväl brister i salivens kvantitet som kvalitet. I båda fallen får detta kliniska följdverkningar. Under normala förhållanden ligger saliven som en blank hinna över slemhinnan och man ser ofta en liten salivansamlig i munbotten. Ett vanligt tecken på att saliven börjar bli defekt är att den blir småbubblig och efter hand lägger sig som vita strängar på slemhinnan, speciellt i gommen och på tungan. Brister i salivproduktionen medför risk för infektion i munslemhinnan. Infektionerna utgörs huvudsakligen av candidoser och i omhändertagandet ingår diagnostik och behandling av dessa tillstånd.

Diagnostik
Då man remitterats för utredning av Sjögrens syndrom upptages noggrann allmänmedicinsk och oral anamnes, klinisk undersökning av munhålan utföres samt objektivisering av patientens muntorrhet. För bedömning av muntorrheten utförs mätning av ostimulerad helsaliv under 15 minuter då patienten efter instruktion låter saliven passivt rinna ner i ett mätglas. Mycket låg salivsekretion föreligger vid mätvärde på 1,5 ml/15 minuter eller mindre under mätperioden. Vidare mäts tuggstimulerad saliv genom att patienten tuggar på två parafinbitar som får tuggas mjuka varefter man under 5 minuter mäter salivflödet. Är salivflödet 3,5 ml/5 minuter eller mindre är det mycket lågt.

Sialografi
Denna mätmetod har tidigare varit flitigt använd i diagnostiken av Sjögrens syndrom. Vid sjukdomen ses ibland kraftigt utvidgad körtelstruktur samt utvidgade gångsystem. Metoden har den nackdelen att den avspeglar ett statiskt tillstånd. Det är även tveksamt om tidiga körtelförändringar kan avspeglas med denna metod.

Scintigrafi
Metoden går ut på att man sprutar in en radioaktiv isotop varefter man registrerar upptaget av isotopen i de stora spottkörtlarna, dels i vila och efter stimulering med citronsyra. Detta ger en möjlighet att studera spottkörtlarnas funktion. Metoden har dock den nackdelen att den är dyr och komplicerad att utföra.

Läppkörtelbiopsi
Den vanligaste och bästa undersökningen för att bedöma spottkörtelpåverkan vid Sjögrens syndrom, är biopsi av små intraorala salivkörtlar. Då patienten uppvisar sänkt salivsekretion informeras vederbörande om motivet för biopsin och hur ingreppet går till. Biopsin genomförs genom en ytlig horisontell incision i slemhinnan på underläppens insida, varvid 5- 6 små ytligt liggande spottkörtelpaket avlägsnas och sänds för mikroskopisk analys varefter det lilla slemhinnesnittet sys med 2 – 3 små stygn. Preparatet skickas till oralpatolog som histopatologiskt bedömer och graderar inflammationsgraden i körtlarna. Vid ansamling av inflammationsceller (s.k. focus) i spottkörtelvävnaden, kan inflammationen kvantifieras och anges i PAD-svaret som antal focus/4 mm² spottkörtelvävnad. Då den fokala inflammationen uppgår till minst ett focus/4 mm² spottkörtelvävnad betraktas biopsin som positiv. Om biopsin är negativ och starka misstankar på Sjögrens syndrom ändå föreligger, kan undersökningen ytterligare kompletteras med någon av tidigare nämnda undersökningar, då i första hand sialografi, d.v.s. kontraströntgen av öronspottkörteln.

Nya allmänna tandvårdsförsäkringen fr.o.m.  1 juli, 2008.
Ett nytt tandvårdsbidrag finns som ett tillgodohavande hos Försäkringskassan. Man får ett nytt tandvårdsbidrag den första juli varje år. Det går att spara bidraget från ett år till ett annat och använda två bidrag under ett år, samtidigt eller vid två olika tillfällen. Men man kan aldrig ha mer än två bidrag samtidigt. Har man två bidrag den 1 juli försvinner ett av dem och ersätts med ett nytt. Hur mycket man får i tandvårdsbidrag beror på hur gammal man är:

• T.o.m. det år som du fyller 29 är bidraget 300: -/år.
• Fr.o.m. det år du fyller 30 och t o m det år du fyller 74 är bidraget 150: -/år
• Fr.o.m. det år du fyller 75 är bidraget 300: -/år

Även om tandvårdsbidraget i första hand är tänkt att användas vid undersökningar och förebyggande behandling får man också använda det för andra åtgärder. Men det finns viss tandvård som man inte kan få bidrag för. Det gäller kosmetisk behandling, som t.ex. tandblekning.  Man kan även använda tandvårdsbidraget som en delbetalning för ett avtal om abbonemangstandvård.

Ekonomiska förutsättningar för tandvårdsbehandling som görs till följd av muntorrhet p.g.a.  Sjögrens syndrom.

Då ökad risk för tandskador och därmed höga tandvårdskostnader föreligger vid muntorrhet kan patienter med Sjögrens syndrom få sina tandvårdskostnader inom ramen för hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Vårdgivaren får ersättning via tandvårdsstödet som administreras av landstinget. Vissa villkor måste dock vara uppfyllda: 1) patienten skall ha diagnosen primärt eller sekundärt Sjögrens syndrom, vilket skall styrkas genom läkarintyg från i första hand reumatolog. 2) ostimulerad salivsekretion mindre eller lika med 1,5 ml/15 minuter samt stimulerad salivsekretion mindre än eller lika med 3,5 ml/5 minut. Salivmätningen bör genomföras på ett standardiserat sätt. På intyget över genomförd salivundersökning anges när undersökningen genomförts. I framtida förhandsbedömningar behöver inget förnyat salivprov tas. Utredningen skall ha genomförts av ögonläkare, reumatolog och tandläkare tillsammans, där det i normalfallet är reumatologen som är den huvudansvarige. På läkarintyget, som inte behöver vara utställt av den läkare som ställt diagnosen Sjögrens syndrom, anges vilket datum som diagnosen ställts.

Med ökat behandlingsbehov avses ett behov som uppkommit till följd av muntorrhet efter det att Sjögrens syndrom diagnostiserats. Enbart den behandling som orsakats av muntorrheten omfattas. Behandling av parodontit omfattas därför inte av den öppna hälso- och sjukvårdens regelsystem. Behandlingsbehov som uppkommit innan diagnosen Sjögrens syndrom ställts innefattas ej.

Detta innebär att den årliga revisionsundersökningen, röntgen samt behandling mot tandlossning inte omfattas av hälso- och sjukvårdens regelsystem utan betalas enligt den allmänna tandvårdsförsäkringen.

Även viss protetik kan innefattas i den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Då en kort tandbåge enligt olika studier är förenlig med godtagbar oral funktion kommer fast- och implantatstödd protetik bakom andra premolaren/kindtanden inte att omfattas av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Implantat kan omfattas av dessa regler dock inte ifråga om implantat bakom kindtänderna, allt enligt reglerna för den allmänna tandvårdsförsäkringen (SFS 1198:1337).

Förhandsbedömning skall alltid ske av ordinarie behandlande tandläkare då diagnosen Sjögrens syndrom ställts och denna gäller för 2 år. Bastandvård som tillkommer under dessa 2 år behöver inte förhandsbedömas på nytt. För behandling med protetik krävs en ny förhandsbedömning.

Några råd om munvård
Muntorrhet innebär att risken för karies ökar, varför salivstimuering med fluorpreparat rekommenderas. Ett salivstimulerande medel då viss egen salivproduktion kvarstår.

• Fludent sugtabletter och tuggummi
• Xerodent sugtabletter
• Salivin tuggtabletter
• V6 tuggummi
• Proxident spray

Saliversättningsmedel då man helt saknar saliv.

• Proxident spray
• Oral balance
• Saliva orthana spray
• Salinum muntorrhetsmedel (fungerar bäst på natten)

Den 22 november 2008 hölls ett föredrag på Kockum Fritid av Dr Thomas Mandl, Universitetssjukhuset MAS i ämnet : Varför kan man få torrhetsbesvär vid reumatiska sjukdomar.

Föredraget var mycket uppskattat. Kanske beror detta på att Dr Mandl har en förmåga att förmedla sin kunskap på ett för lekmän, begripligt sätt. En sådan förmåga vittnar om kunnande, vetskap och säkerhet. Vi återger i korthet valda delar av föredraget med kommentarer.

Thomas Mandl inledde sitt föredrag med att kort presentera Henrik Sjögren och hans doktorsavhandling från 1933. Sjukdomen Sjögrens syndrom beskrevs och upptäcktes av Henrik Sjögren (1899-1986) och han beskrev de symptom som är typiska för sjukdomen såsom muntorrhet, ögontorrhet och ledvärk.
Därefter övergick han till själva ämnet.
Orsaker till torrhetssymptom i mun och ögon kan bero på olika omständigheter. Det kan vara stigande ålder och därmed nedsatt körtelfunktion, läkemedel – ex antidepressiva, allergimedicin, depression, reumatisk sjukdom samt andra övriga orsaker.

Specifikt för primärt Sjögrens syndrom är mun & ögontorrhet utan att den drabbade lider av annan reumatisk sjukdom, emedan sekundärt Sjögrens syndrom är mun & ögontorrhet vid annan reumatisk sjukdom såsom kronisk ledgångsreumatism, SLE, Sklerodermi och andra reumatiska sjukdomar.

Sjögrens syndrom är en autoimmun systemsjukdom som exempelvis innebär inflammation i kroppens exokrina körtlar ex spott & tårkörtlar, nedsatt sekretionsförmåga som i sin tur kan ge torra ögon, torr mun, torr hud, torra luftrör, torrt underliv m.m.

Det är dock så att andra organ kan drabbas vid primärt Sjögrens syndrom. Det kan vara inflammation och värk i leder, njurproblem såsom inflammation och njursten, man kan få kärlinflammationer vilket kan leda till ”vita och blå fingrar eller domningar och stickningar i fötter och händer mm. Listan kan göras lång.

Hur vanligt är då egentligen Sjögrens syndrom?
Man beräknar att primärt Sjögrens syndrom omfattar  0,5% av befolkningen och att det framförallt kvinnor som drabbas. Fördelningen mellan kvinnor och män är att utav 10 fall så är 9 stycken kvinnor och en är man. Oftast debuterar den i medelåldern (40-60 årsåldern), men det finns även yngre patienter. Det sistnämnda kan verkligen vi i föreningen intyga genom vår medlems-förteckning.  

Hur yttrar sig symptomen?
Vi har dels våra exokrina organsymtom, dvs symtom från körtlar, innebärande  bland annat, nedsatt utsöndring vilket ger torrhet, inflammationer och förstörelse av körtelvävnad.

Vi har å andra sidan icke exokrina organsymtom, dvs (symtom från andra organ) vilket kan innebära, trötthet – orsak till detta vet vi inte, Raynaud fenomen som ger blå & vita fingrar i kyla och att exempelvis att lungorna kan drabbas innebärande bland annat bindvävsomvandling. Vi har även andra symptom som problem med matstrupen och sväljningssvårigheter, eller med nerverna innebärande domningar och stickningar i muskulaturen. Andra kan ha problem med urinblåsan, interstitiell cystit som ger  trängningar/irritabel blåsa och slutligen en ökad risk för lymfor hos en del primära Sjögren patienter.

För att ställa diagnos om man lider av primärt Sjögrens syndrom används på Universitetsjukhuset MAS följande kriterier, den sk USA modellen:

Primärt Sjögrens syndrom – 4 av 6 (inkl nr 5 el 6)

Sekundärt Sjögrens syndrom – 1 symtom & 2 av nr 3-5

1. Subjektiv mun torrhet
2. Subjektiv ögon torrhet
3. Onormalt ögontest – Schirmer & Rose Bengal
4. Onormal salivmätning eller spottkörtelsint
5. Onormal läppkörtelbiopsi – focusscore≥1
6. Förekomst av anti-SSA/SSB ak

Den andra modellen den så kallade Köpenhamnsmodellen går vi inte in på här. Vad som utlöser sjukdomen Sjögrens syndrom är oklart, men man vissa teorier att det kan utlösas av virus såsom

1. Körtelfebervirus (EBV) – onormalt svar
2. HHV6
3. Retrovirus – torrhets symtom ses vid ex. HIV
4. Hepatit C – torrhets symtom
5. Coxsackievirus

Men kan det finnas någon annan faktor ? Såsom en hormonell faktor (det är ju en stark kvinnlig överrepresentation) ?  Kan ett tillskott av DHEA, manliga könshormoner hjälpa ?

Frågan uppstår om grunderna som finns i det uppräknade i så fall ”hänger ihop” ? och på vilket vis ?

BEHANDLING

Dagens behandling kan sammanfattas såsom lindrande och den dämpar egentligen inte sjukdomsaktiviteten.
Dagens behandling kan sammanfattas med

• Symtomlindrande – ex ögondroppar
• Fluorsubstitution – minska karies
• NSAID – minska värk
• Bisolvon
• Salagen
• M.fl.

Förutom de klassiska symptom som är välbekanta för alla sjögrenpatienter så presenterade Thomas Mandl, till uppskattning av de flesta närvarande, kommande studier som skall omfatta;

1. Undersöka förekomst av irritabel tjocktarm vid pSS

Orsakat av onormala tarmrörelser
Kan vara orsakat av antikroppar som stör nervsignalering

2. Undersöka förekomst av onormal magsäckstömning vid pSS
Symtom på detta vanligt hos pSS patienter
Kan vara orsakat av antikroppar som stör nervsignalering

3. Undersöka hur autonoma nervfunktionen ändras över tid
Patienter som ingått i tidigare studier följs upp med nya tester & frågeformulär

 4.Undersöka lungfunktion hos pSS patienter
Vanligt med luftvägsbesvär vid pSS
Undersöka patient som tidigare undersökts med spirometri

       (lungfunktionsmätning)
       Nya spirometrier, skiktröntgen, frågeformulär samt blodprov

Slutord.
Problem med ögontorrhet och sväljningssvårigheter, är välkända för Sjögren patienterna, men orsakerna till detta måste så att säga vetenskapligt bekräftas av forskarna. Om inte detta görs, så kommer man inte att kunna knäcka nöten ”Sjögrens syndrom”. Thomas Mandl lyckades som väntat bra med att förmedla olika  forsknings resultat med olika målsättningar och med hänsyn till bestämda avgränsningar i dessa projekt.

Det som Sjögren patienterna däremot inte har fått så mycket information om är, varför så många har problem ”magen”. Kanske är det patienternas eget ”fel” att frågan inte väckts tidigare? Samtalsämnet kan ju vara känslig, men alltfler patienter vågar idag träda fram och berättar öppet om sina magproblem och inte förrän alldeles nyligen har jag fått uppfattningen att en hel del  Sjögrenpatienter är ”storförbrukare” av exempelvis Imodium.

Harry Paulnit

En del medlemmar ställer frågor kring om deras sjukdom är ärftlig. Det vet man ännu inte. Vi har valt att publicera en artikel från den norska läkarföreningen 2000, 120:811-4

Sammandrag
Den snabba utvecklingen inom genomisk forskning gör att flera gener som associeras med de stora folksjukdomarna kanske kommer att bli identifierade inom en årsperiod på 3-5 år. Ett konkret exempel på en vanlig reumatisk sjukdom är Sjögrens syndrom, som är en autoimmun sjukdom. Någon exakt genetisk förklaring på mekanismer som gör att Sjögrens syndrom utvecklas är fortfarande inte känt. En metod för att identifiera sjukdomsrelaterade gener vid polygena är att göra kopplingsananalyser hos familjer där en eller flera personer är sjuka. Associationsstudier är också en möjlighet, där man undersöker den sjuke, dennes föräldrar och dennes sjuka barn (3 generationer) eller populationsbaserade studier, med en sjuk och en frisk grupp. I dessa associationsstudier testar man om förändringar i en speciell gen förekommer mer hos sjuka än hos friska personer medan man i kopplingsstudier söker efter regioner med kromosomer, vilka tydligt nedärves mer vanligt hos sjuka än hos friska familjemedlemmar.

Den starkaste associationen som intill nu är registrad vid Sjögrens syndrom är mellan alleler i HLA-regionen och autoantikroppar i HLA-regionen anti-Ro/SSA och anti-La/SSB. Andra genetiska studier på andra områden är redan i gång.

Ökad kunskap om den genetiska området för utveckling av autoimmunitet tillsammans med kunskap om de immunologiska mekanismer kommer att betyda bättre diagnostik och utveckling av nya och kanske effektiva behandlingsmetoder för Sjögrens syndrom, en sjukdom, som drabbar en stor patientgrupp.

Thomas Mandl, Med Dr, Specialist i Reumatologi,

Reumatologen, Ing 25

Universitetssjukhuset MAS

205 02 Malmö

Primärt Sjögrens syndrom (pSS) är en av våra allra vanligaste reumatiska sjukdomar som drabbar ca en halv procent av befolkningen där dock 90% av patienterna är kvinnor. Sjukdomen ger upphov till inflammation och nedsatt funktion i kroppens exokrina körtlar, såsom tår- och spott-körtlar, resulterande i bl.a. muntorrhet och ögontorrhet, men även torrhet på andra lokaler som normaltvis är fuktiga såsom luftrör, kvinnans underliv och huden. Utöver de exokrina körtlarna kan även ett flertal andra organ bli drabbade i sjukdomen och ge upphov till en mängd andra symtom såsom ledvärk och ledsvullnad, andfåddhet, njursten, mag-tarm besvär och trötthet.

Dagens läkemedelsbehandling av sjukdomen kan delas in i lokal och systemisk behandling. Den lokala behandlingen syftar till att symtomlindra torrhetsbesvären och minska torrhetens skadeverkningar lokalt, ex olika ögondroppar mot ögontorrheten. Den systemiska behandlingen är däremot mediciner som tas som tabletter eller sprutor/dropp och som utövar sin effekt i hela kroppen.

LOKAL BEHANDLING:
Vad gäller behandling av ögontorrhet finns en mängd olika preparat på marknaden som syftar till att smörja de torra ögonen och minska irritationen i dessa. De olika ögondropparna skiljer sig åt framförallt avseende sin konsistens. Vissa är lättflytande och ger därför inte upphov till så suddig syn, men försvinner också fortare efter att ha droppats i ögat. De mer trögflytande, å andra sidan, stannar kvar längre men kan också ge suddig bild ett tag efter att ha droppats i ögat. Vidare föredrar vissa patienter att ta ögonsalva till natten som är ännu mer trögflytande och stannar kvar lång tid, vilket kan vara bra nattetid. Utöver konsistensen skiljer sig också preparaten åt avseende innehåll av konserveringsmedel, vilket kan spela en roll då vissa pSS patienter kan vara överkänsliga mot detta.

Avseende muntorrheten, kan den förbättras genom användandet av tabletter och tuggummi stimulerande salivproduktionen. Då pSS patienter med sin torra mun löper stor risk att utveckla karies, då man saknar den normalt avsköljande funktionen av saliven på tänderna, ska dessa tabletter och tuggummi vara sockerfria (socker bidrar ju annars till karies) och ett flertal dylika preparat finns på marknaden. På grund av kariesrisken är det också viktigt med noggrann tandhygien inkluderande tandborstning, noggrann tandläkaruppföljning och även fluorsubstitution såsom med fluortabletter eller med munsköljvätska innehållande fluor. Vissa gånger ger också den torra munnen upphov till svampinfektioner i munnen som då kan behöva komma att behandlas med olika läkemedel mot svampinfektion.

Även torrheten på andra lokaler kan komma att behöva behandlas. Häribland finns preparat som återfuktande hudkrämer för torrheten i huden, olja för att återfukta torra nässlemhinnor samt glidmedel för att minska torrhetsbesvär och smärtsamma samlag på grund av torra slemhinnor i kvinnans underliv.

SYSTEMISK BEHANDLING:

Läkemedel mot torrhet:
För att minska torrhetbesvären finns de senaste åren även möjlighet att ta tabletter som ökar saliv och tår-produktionen. På svenska marknaden finns idag ett sådant preparat, Salagen, som innehåller läkemedlet pilokarpin som, genom att binda till en nervsignalsreceptor som finns på de exokrina körtlarna, stimulerar körtlarna att bilda sekret såsom saliv och tårar. Då denna nervsignalsreceptor även finns på andra lokaler såsom bl.a. mag-tarm kanalen och urinblåsan, kan en del patienter uppleva biverkningar i form av orolig mage, urinträngningar, svettningar och hudrodnad. Ett annat liknande läkemedel, cevimelin, som fungerar på likartat vis används i andra delar av världen men är inte registrerat i Sverige.

Bisolvon (Bromhexin), ett slemlösande läkemedel, har använts och används ibland fortfarande på patienter med pSS för att minska torrhetsbesvären.

Läkemedel mot inflammation utanför de exokrina körtlarna:
Även smärta och inflammation i leder är vanligt förekommande hos patienter med pSS. Dessa hanteras ofta med anti-inflammatoriska läkemedel i gruppen NSAID (Non-Steroid Anti Inflammatory Drugs) där man hittar läkemedel såsom Naproxen, Diklofenak, Ibuprofen och Orudis. Dessa läkemedel är inte bara smärtstillande utan bidrar även till att minska inflammation och svullnad. Det kan också bli aktuellt att kombinera dessa med rent smärtstillande läkemedel som Alvedon/Panodil (Paracetamol) och i vissa fall starkare smärtstillande såsom Tramadol och Dexofen (Dextropropoxifen) vid besvärlig värk från rörelseorganen.

Cortison och konventionella anti-reumatiska läkemedel, som används vid kronisk ledgångsreumatism, såsom t.ex. metotrexate och salazopyrin har inte haft någon större framgång i behandlingen av torrhetsbesvären vid pSS. Emellanåt används dock ex Plaquenil (hydroxyklorokin), som är ett svagt anti-reumatiskt läkemedel och även cortison vid ex besvärlig ledinflammation där NSAID inte räcker till. De anti-reumatiska läkemedlen och även cortison kan också komma att användas i de fall man får inflammation i inre organ relaterat till pSS.

Biologiska läkemdel:
Behandlingen av patienter med kronisk ledgångsreumatism har revolutionerats de senaste tio åren genom tillkomst av de så kallade biologiska läkemedlen i terapiarsenalen. Biologiska läkemedel är preparat som riktar in sig på ett specifikt mål i immunförsvaret, till skillnad från de konventionella anti-reumatiska läkemedlen som slår brett på flera ställen och där vi inte alltid känt till exakt verkningsmekanismerna för preparatet.

Första generationens biologiska läkemedel inom reumatologin har riktat sig mot signalämnet TNF, som olika vita blodkroppar kommunicerar med hjälp av och som visat sig vara ett centralt och viktigt signalämne för att driva ledinflammationen vid exempelvis kronisk ledgångsreumatism. Dessa läkemedel, som kallas TNF-hämmare, har visat sig vara mycket effektiva vid behandling av patienter med såväl ex kronisk ledgångsreumatism och psoriasisartrit som inte svarat tillfyllest på konventionella anti-reumatiska läkemedel såsom exempelvis metotrexate. Vi har idag tre etablerade TNF-hämmare i Sverige nämligen Enbrel (etanercept), Humira (adalimumab) och Remicade(infliximab) och ytterligare preparat är under utveckling. Då behandling med TNF-hämmare blivit en sådan framgång vid kronisk ledgångsreumatism har preparaten Remicade och Enbrel, i studier, även testats på patienter med pSS. Även om en initial pilotstudie antydde positiva effekter har uppföljande placebokontrollerade studier inte kunnat påvisa några positiva effekter på sekretionen från de exokrina körtlarna och torrheten vid pSS. Detta skulle kunna förklaras av det faktum att olika delar av immunförsvaret spelar olika roll vid kronisk ledgångsreumatism och pSS.

Till de patienter med kronisk ledgångsreumatism som inte svarar tillfyllest på vare sig konventionella anti-reumatiska läkemedel eller TNF-hämmare finns senaste åren en andra generations biologiska läkemedel som skjuter in sig på andra mål i immunförsvaret. Ett av dessa är Mabthera (rituximab), som riktar sig mot en viss typ av vita blodkroppar, de så kallade B-lymfocyterna, som tycks ha en central roll i inflammationen vid pSS. Mabthera utevcklades initialt som ett preparat mot lymfom, d.v.s. lymfkörtelcancer, men har på senare tid även visat sig kunna vara framgångsrikt vid behandling av ledgångsreumatiker som inte svarat TNF-hämmarbehandling. Läkemedlet ges som dropp på sjukhus och effekten efter  givna dropp kan sitta i mellan 6 och 12 månader. Initialt testades preparatet på pSS patienter med samtidigt lymfom och andra allvarliga inre organ symtom där man såg god effekt på dessa. En del patienter, framförallt de med viss kvarvarande salivproduktion, hade även effekt på torrhetsbesvären vid behandling med preparatet. I en placebokontrollerad studie undersöktes därför nyligen 30 patienter med pSS och viss kvarvarande salivproduktion. De slumpades till antingen aktiv behandling med Mabthera eller till placebobehandling (verkningslöst sockerdropp) varefter de följdes i 48 veckor varvid man såg att såväl subjektiv mun och ögontorrhet samt trötthet minskade, salivflödet ökade och andra symtom relaterat till organ engagemang utanför de exokrina körtlarna minskade. Dock utvecklade ca 10% av patienterna en allergisk reaktion i samband med droppbehandlingen.

Även ett annat besläktat preparat riktande sig mot B-lymfocyterna, epratuzumab, som ännu inte finns registrerat, har testats och uppgetts ha effekt på patienter med pSS. Således har dessa nyare biologiska preparat, riktande sig mot den vid pSS överaktiva B-lymfocyten, visat lovande resultat. Dock bör nämnas att behandlingen är dyr och inte alltid biverkningsfri varför den i nuläget i första hand reserveras för de patienter som har allvarliga inre organ symtom som tarvar kraftig anti-inflammatorisk medicinering samt till de pSS patienter som även utvecklat lymfom.

Då man vid pSS sett att andra inflammatoriska signalämnen såsom typ I interferoner tycks spela en viktig roll vid pSS relaterad inflammation, finns förhoppningar för framtiden, att preparat riktande sig mot dessa signalmolekyler skulle kunna påverka inflammationen vid pSS. I nuläget finns dock inget dylikt preparat tillgängligt.

Sammanfattningsvis kan konstateras att dagens behandling av pSS till stor del består av lokala behandlingar syftande att minska torrheten och minska dess skadeverkningar även om en del patienter även upplever symtomlindring av tabletter, ex. Salagen, stimulerande sekretionen från de exokrina körtlarna. Framgången med biologiska läkemedel som setts hos bl.a. ledgångsreumatiker har lett till att dessa preparat även testats på andra patientgrupper inkl. pSS patienter. TNF-hämmarna har hos pSS patienter inte haft någon större effekt medan Mabthera (rituximab) tycks kunna ha effekt på såväl inflammation i de exokrina körtlarna som på allvarligare inre organengagemang. Då preparatet är dyrt och inte alltid biverkningsfritt används det ännu så länge endast i studier och vid samtidig allvarlig inre organ sjukdom, tills man lärt sig mer om preparatets plats i terapiarsenalen. Andra biologiska preparat, riktande sig mot diverse inflammatoriska signalämnen inkl typ I interferoner, kan även förväntas utvecklas och användas på pSS patienter inom en inte alltför fjärran framtid

Nehad R. Solomon, MD, Steven E. Carsons, MD 

Sjögrens syndrom kan drabba vilken del av kroppen som helst. Även om de flesta patienterna är medvetna om dess påverkan på ögonen, öronen, näsan och svalget, inträffar också patologiska förändringar i hjärta, lungor, njurar, lever, hud och leder. Sjögrens kopplas också samman med andra reumatiska sjukdomar. I del 3 tas läsaren på en tur runt om i kroppen för en förklaring hur Sjögrens kan påverka olika vävnader. Efter det kommer en utforskning av tester som kan bekräfta diagnosen och en genomgång av sjukdomar som ”låtsas vara” Sjögrens.

Allmänna symtom och tecken på Sjögrens syndrom
Man har länge varit medveten om att Sjögrens syndrom är en komplicerad sjukdom med de huvudsakliga symtomen torra ögon och torr mun. Under årens lopp har man förstått att en myriad av symtom som manifesterar sig utanför körtlarna ingår i sjukdomen.  Dessa kan omfatta  symtom som påverkar hela kroppen, som trötthet, värk, feber, adenopati (svullna körtlar), myalgi (muskelvärk) och viktnedgång. Torrhet är mest framträdande i ögonen och munnen men begränsas inte till dessa områden och förekommer vanligen i huden, andningsorgan och vaginalbeklädnad. Sjögrenspatienter kan också lida av andfåddhet, hosta, värk och svullnad i leden, hudutslag, reflux, muskelsvaghet, problem i urinvägar, sjukdom i perifer eller central nervsystem, sköldkörtelproblem och t.o.m. depression. Detta kapitel ger ett kort överblick, med fokus på de olika tecken och symtom som händer utanför körtlarna kopplade till Sjögrens syndrom, (tabell 6.1) medan följande kapitel fokuserar på manifestationer i specifika organ. Symtom som påverkar hela kroppen är vanliga i Sjögrens syndrom och kan delvis bero på den allmänna immunresponsen och envisa inflammationen. Höga nivåer av autoantikroppar som cirkulerar i kroppen pekar på denna respons på immuninflammation.

Hudproblem
Det är vanligt att Sjögrens syndrom påverkar huden. Vissa symtom och tecken inkluderar torr hud såväl som en hel rad utslag och missfärgningar. När hudens körtlar angrips av Sjögrens blir resultatet torrhet, vilket kan förekomma hos ungefär 50% av patienter. Denna torrhet kan ofta leda till sprickor och fissur.  Detta kan resultera i infektion, med områden av huden som rodnar och kliar. När blodkärl i huden blir inflammerade, på grund av att vita celler infiltrerar och förstör deras väggar, resulterar detta i kärlinflammation. Det blir utslag som liknar röda knappnålsstora fläckar, vilka uppträder på de nedre delarna av extremiteter, speciellt på benen. Kärlinflammation fortsätter vanligtvis under flera år efter Sjögrensdiagnosen. Ibland kan utslaget bli upphöjt, purpurfärgat och göra ont. Detta kallas uppenbar (?) purpura.  En annan typ av utslag är hypergammaglobulinemisk (?) purpura, och dess orangebruna färg beror på höga nivåer av immunoglobulin i blodet, vilket gör att blodet är tjockare än normalt och att röda blodceller läcker genom hudens ytliga blodkärl. Nässelutslag eller vattkoppor kan också drabba vissa Sjögrens syndrompatienter och i allmänhet kliar de inte.

Raynauds fenomen
Ett annat vanligt tecken på Sjögrens syndrom är Raynauds fenomen, vilket är en trepartsrespons, som oftast inträffar när extremiteter blir utsatta för kyla. I allmänhet blir fingrarna först vita när blodkärlen dras samman, sedan blåa som resultat av blodansamling i venerna, och till slut röda när färskt blod återkommer till området. Raynauds fenomen förekommer inte enbart vid Sjögrens syndrom utan också i en mängd andra bindvävssjukdomar.

Luftvägsproblem
Det är vanligt att både de övre luftvägarna, d.v.s. munnen, näsan och halsen, och de lägre luftvägarna, bestående av luftstrupe och lungorna drabbas av Sjögrens syndrom. Hinnorna hos de övre och de lägre luftvägarna, i vilket det finns slemkörtlar, översköljs av lymfocyter (vita blodceller) och slutar att fungera normalt, vilket leder till torrhet. Störningar i slemkörtlar kan resultera i laryngotracheobronchitis, vilket är en kronisk inflammation i stämbanden, luftstrupe samt luftrör. Denna inflammation leder ofta till en torr hosta.  Oförmåga att göra sig av med slemmet kan leda till lunginflammation, med feber, frossa och hosta som huvudsakliga symtom. Förutom lunginflammation kan Sjögrens syndrompatienter uppleva andfåddhet som är ett resultat av interstitiell pneumonitis. Det är en inflammation i stöd- vävnaden runt luftsäckarna i lungorna. Det är viktigt att notera att det är en långsam process som pågår i åratal. Denna typ av påverkan på lungor hittas vanligen vid röntgen ochlungfunktionstester.

Artrit
Ungefär 50 % av Sjögrens syndrompatienter kommer att drabbas av episoder av artrit. Dessa episoder kan omfatta artralgi (ledvärk), morgonstelhet, eller synovitis (periodisk återkommande svullnad av leder). Röntgenbilder visar normalt inte förstörande förändringar. Vissa patienter med primär Sjögrens syndrom utvecklar reumatoidliknande artrit innan klassiska Sjögrens symtom visar sig, medan äkta reumatisk artrit kan kompliceras av uppkomsten av torra ögon och torr mun, betecknat som sekundär Sjögrens syndrom. Faktum är att när Henrik Sjögren för första gången beskrev torrhetssymtom, var det hos en grupp patienter med diagnosen reumatisk artrit. Det är inte konstigt att dessa sjukdomar ibland är svåra att skilja åt.

Mag- och tarmproblem
Sjögrens syndrom kan också innefatta mag- och tarmkanalproblem, vilket leder till symtom som reflux och dysfagi. Reflux, som är återflödet av syra in i matstrupen, tros vara ett resultat av en otillräcklig avslappning av den lägre matstrupemuskeln. Detta i sin tur kan bero på störningar i det självständiga nervsystem som kontrollerar klaffen. Anledningen kan vara lymfocyter som infiltrerar nerverna. Kliniska symtom på reflux består av en brännande känsla eller obehag i det epigastriska området (mitten av bröstkorgen). Överflödig syra i munnen i kombination med torrhet kan leda till munsår. Dysfagi (sväljsvårigheter) tros vara ett resultat av en av två mekanismer. Den första beror på torrheten i svalget och matstrupen, vilket leder till en funktionell oförmåga att svälja. Den andra mekanismen kan bero på faktiska störningar i matstrupens rörelser, kontrollerade av det autonomiska nervsystemet. Kliniska symtom på detta inkluderar illamående och värk i epigastrium. Inflammation i bukspottkörteln har sällan rapporteras i samband med Sjögrens syndrom. Dess symtom omfattar illamående, feber och brännande värk i buken som strålar mot ryggen. Leversjukdomar har också rapporterats hos vissa Sjögrenspatienter. Dessa sjukdomar inkluderar autoimmun hepatit och primär gallcirros. De ger ofta inga symtom och diagnostiseras i rutinmässiga laboratorietester. I takt med att leversjukdomen fortskrider kan följande symtom framträda: pruritis (klåda), huvudsakligen i handflator och fotsulor, gulsot (huden blir gulaktig) och felaktig upptagning av fett.

Njurproblem
Patienter med njurproblem visar symtom på muskelsvaghet som resultat av elektrolytisk obalans, känt som hypokalemia (lågt kaliumvärde). Denna obalans leder ofta till utvecklingen av njurstenar, vilket ofta ger symtom på njurkolik.  Njurkolik är återkommande, genomträngande smärta i ryggen i njurområdet. Interstitiell blåskatarr, som är en ickebakteriell (steril) inflammation av urinblåsan förekommer också hos Sjögrens syndrompatienter och ger symtom som urinering flera gånger per natt, värk över pubesområdet och dysuria (ont vid urinering).

Nervproblem
I sällsynta fall kan nervsystemet drabbas vid Sjögrens syndrom. Symtom på en perifer nervsjukdom är avdomnade, stickande och brännande känsla i extremiteter. Detta kan också i sällsynta fall leda till problem med balansen. En perifer nervsjukdom kan även leda till muskelsvaghet och onormala kroppsrörelser. Vid en fysisk undersökning kan reflexer saknas. Nervproblem i kraniumet kan också konstateras vid primärt Sjögrens syndrom. En av de nerver som angrips oftast är trigemini nerven, som förmedlar känsel till ansikte och ögonens yta så väl som till smak- och luktorgan. När denna nerv drabbas blir resultatet värk i ansiktet eller förlusten av känsel, smak eller lukt. I mycket sällsynta fall kan också det centrala nervsystemet drabbas av symtom liknande multipel skleros, såsom talproblem, balansrubbningar, suddig syn,  problem med rörelser och koordination samt finmotorik.

Lymfom
Lymfom är en annan allvarlig sjukdom som kan drabba patienter med Sjögrens syndrom. Dess symtom är envis feber, viktminskning och ADENOPATHY av körtlar i nacken, armhåla eller ljumske eller svullnad och hårdnande av salivkörtlar. Godartad delning av lymfoceller (onormal ökning av vita blodceller i blod eller vävnad) kan ofta leda till liknande symtom med svullna körtlar utan äkta lymfom.

Störningar i sköldkörteln
Störningar i sköldkörteln kan också följa med Sjögrens syndrom. De vanliga symtomen på en underaktiv sköldkörtel är viktökning,  känslighet mot kyla, rösten blir mörkare, grovt hår, extrem trötthet och depression. Överaktiv sköldkörtel, känd som Graves sjukdom. kan också uppträda, med symtom som svettningar, hjärtklappning, förlust av hår och viktminskning. Det är viktigt att notera att sköldkörtelsjukdomar också kan inträffa oberoende av Sjögrens syndrom.

Vaginala symtom
Som tidigare nämnts är torrheten utmärkande för denna sjukdom. Denna torrhet kan förekomma på vaginans yta med minskad naturlig fuktighet vilket resulterar i smärtsamma samlag och en brännande känsla i vagina. Mycket svår vaginal torrhet kan också resultera i olika infektioner.

Depression
Depression har inte studerats i samband med Sjögrens syndrom, fast den rapporteras ofta. I en undersökning, nyligen genomförd av Sjögrens Syndrome Foundation, förekom depression hos 29 % av de som svarade. Denna depression antas vara oberoende av sköldkörtelsjukdom eller fibromyalgi.

Sammanfattning
Man kan se att Sjögrens syndrom innebär mer än bara torra ögon och torr mun, snarare är det en hel uppsättning av symtom vilka berör hela kroppen. Dessa symtom kan betydligt försämra patientens livskvalité. Emellertid, med snabb diagnos och lämplig behandling kan det bli bättre.

Tabell 6.1  Generella symtom och tecken på Sjögrens syndrom som förekommer utanför körtlarna

Symptom		Tecken
Trötthet		ADENOPATHY
Myalgi		Hudutslag
Feber		Munsår
Hosta		Raynads fenomen
Andfåddhet		Viktminskning
Dysfagi		Synovitis
Reflux		Svagare reflexer
Nervsjukdom		Purpura
Vaginal torrhet		Hudsprickor
Disuria		Nässelfeber
Värk		Kärlinflammation
Ledvärk		Lunginflammation
Muskelsvaghet		Lågt kaliumvärde
Avdomnande
Stickande känsla
Depression
Klåda
Värk i det epigastriska området
Nocturia
Njurkolik
Smärtsamma samlag

Sjögrens syndrom
I detta nummer av tidningen och några nummer framöver kommer vi att presentera en artikel av Docent och specialistläkare i reumatologi Rolf Manthorpe, Sjögrens syndrom Forskningscenter, Jägersrovägen 80, 212 37 Malmö. Artikeln är uppdaterad den 16 september 2005 och granskad av chefsläkare Helen von Sydow, Primärvården i Göteborg. Några har tidigare läst artikeln, men vad vi förstår är det ännu fler som inte har gjort det. Med anledning härav har vi valt att publicera artikeln.

BAKGRUND

Primärt Sjögrens syndrom.
Primärt Sjögrens syndrom (SS) är en systemisk autoimmun sjukdom, som föreligger om patienten har keratokonjunktivis sicca och stomatitis sicca. För att kunna ställa diagnosen primärt Sjögrens syndrom krävs minst två patologiska testresultat från såväl tårkörtlar som salivkörtlar.

Påvisas endast nedsatt funktion av tårkörtlarna benämns tillståndet keratokonjunktivitis sicca. Vid endast nedsatt funktion av salivkörtlarna benämns tillståndet stomatitis sicca.

Sekundärt Sjögrens syndrom.
Sekundärt Sjögrens syndrom föreligger om patienten har en annan känd väldefinierad autoimmun bindvävssjukdom [t ex reumatoid (RA), systemisk lupus erythemathosus (SLE) eller sklerodermi] och samtidigt bevisad dysfunktion, d v s minst två patologiska testresultat av tår- och/eller salivkörtlar (en dysfunktion tillräckligt). Uppdelningen av sjukdomen i primärt och sekundärt Sjögrens syndrom har gjorts på basen av immunogenetiska observationer. Patienter med primärt Sjögrens syndrom har vissa vävnadstyper gemensamma, medan patienter med sekundärt Sjögrens syndrom har vävnadstyper typiska för den bindvävssjukdom som är huvudsjukdomen. Vid sekundärt Sjögrens syndrom måste beaktas att även huvudsjukdomen ska behandlas.

Epidemiologi.
Epidemiologiska undersökningar är svåra att genomföra, eftersom olika klassifikationskriterier för keratokonjunktivis sicca och stomatitis sicca används. Ett genomsnitt av samtliga epidemiologiska undersökningar ger en prevalens på 2,0% hos vuxna. Detta kan jämföras med reumatoid artrit, som har en prevalens kring 0,5%. Primärt SS är också vanligare än SLE. 90% av patienterna är kvinnor. Primärt SS kan debutera i alla åldrar, även under barn- och ungdomsåren, men oftast kommer de första symtomen i 30- till 50-årsåldern.

Exokrina/Non exokrina symtom.
Alla symtom som kan tillskrivas dysfunktion av en exokrin körtel kallas exokrina symtom. När de exokrina körtlarna förstörs påverkas organismens yttre yta (huden) och inre ytor. Till de inre ytorna räknas mun, näsa, bronkoalveolära respirationsorgan inkl larynx, mag/tarmkanal inkl gallvägar i och utanför levern samt det tubulära systemet i njurarna. De symtom som inte kan tillskrivas en exokrin körteldysfunktion kallas non-exokrina symtom. Det kan t ex röra sig om ledvärk, hudblödningar eller Raynauds fenomen.

Etiologi, patogenes.
Etiologin till primärt SS är okänd. Spekulationer kring olika virus (speciellt retrovirus och coxakie virus) har förekommit, men inga definitiva bevis föreligger. De patogenetiska processerna involverar främst lymfocyter. Initialt vandrar lymfocyterna genom kapillärernas väggar, varvid det sker en ackumulering av i huvudsak lymfocyter (CD4+ T-celler), främst kring tår- och salivkörtlarnas utförsgångar. Varför lymfocytackumuleringen sker kring ett fåtal gångar, men helt uteblir hos andra, är okänt.

Under slutet av 1990-talet har man forskat mycket vad gäller T-celler och apoptos utan att man har kunnat finna någon reproducerbar patogenetisk defekt. Under första delen av detta århundrade har en stor del av patogenesforskningen riktats mot B-cellerna. Nya autoantigener och autoantikroppar har upptäckts och kan komma att visa sig vara mer specifika än (anti-)SSA och/eller (anti-)SSB. I första hand tänker man på SS56 autoantigen samt BAFF (B-cell Activating Factor from the TNF Family). Man har känt till förekomsten av olika aquaporiner i ett antal år, men i vilken utsträckning en eller flera av dessa är abnorma vid SS är ej fastställt med säkerhet.

DIAGNOSTIK.
Det finns idag flera klassifikationskriterier för primärt Sjögrens syndrom. Svensk Reumatologisk Förening har valt att följa Köpenhamnskriterierna, som kräver att man vid objektiv testning kan påvisa minst två patologiska resultat, såväl för tår- som salivkörtlar. Det krävs m a o minst fyra patologiska resultat avseende de exokrina körtlarnas funktion.

• Diagnosen keratokonjunktivitis sicca ställs på basen av tårkörtelfunktionsundersökning (Se behandlingsöversikt ”Torra ögon”, länk nedan).
• Diagnosen stomatitis sicca ställs vid salivkörtelundersökning.

De senaste åren har immunologiska tester av perifert blod visat att patienter med primärt Sjögrens syndrom relativt ofta (40-70 %) har cirkulerande anti-SSA/Ro och/eller anti-SSB/La autoantikroppar. Dessa antikroppar kan påvisas med immunodiffusion och/eller ELISA.

När man vid vanlig ANA-undersökning på HEp2-celler upptäcker finkornig fluorescens är det troligt att anti-SSA/Ro och/eller anti-SSB/La auto-antikroppar finnes. Homogen fluorescens ses däremot vanligtvis om det finns anti-DNA autoantikroppar. Vissa reumatologer kräver att anti-SSA/Ro och/ eller anti-SSB/La autoantikroppar skall finnas för att diagnosen primärt Sjögrens syndrom skall kunna ställas. Autoantikropparna, som bl a bildas i salivkörtlarna, har aldrig visats ha någon patogenetisk betydelse.

Vissa ”normalpersoner” kan ibland ha anti-SSA och/eller anti-SSB auto-antikroppar utan att man för den skull kan påvisa dysfunktion av de exokrina körtlarna. Närvaro av autoantikroppar är överrepresenterat hos den subgrupp av patienter som har recidiverande eller permanent svullnad av parotiskörtlarna, har fött barn med AV-block eller har subkutan lupus erythematosus.

Kom ihåg att patienter med genuin keratokonjunktivitis sicca INTE klagar över torra ögon, utan använder termer som omnämns i översikten.

Focus score.
Om man vid histologisk undersökning kan påvisa mer än 50 lymfocyter inom ett begränsat område kring en körtelgång föreligger ett fokus.

Läppbiopsier på friska kontroller har visat att det kan finnas upptill ett fokus per 4 mm2 körtelvävnad. Ett patologiskt focus score föreligger därför om det i exokrin vävnad finns mer än ett lymfocytfokus per 4 mm2.

Teoretiskt är det enkelt att räkna med focus score (d v s antal foci per 4 mm2) men beprövad erfarenhet och praxis säger annorlunda. Det vanligaste felet är att man t ex ser fem foci och utan att beräkna vävnadsarealen tycker att detta är mycket och skriver = 1 fokus per 4 mm2. Om vävnadsarealen är 30 mm2 är då focus score: (5 x 4)/30 = 0,66. Ett annat vanligt fel är att man redan i den histologiska översikt ser ett fokus och omedelbart konkluderar att i denna biopsi finns ett vävnadsområde där focus score är 1 per 4 mm2, och helt bortser från resten av vävnadsbiopsin. Det mest korrekta sättet är att uppge totala antalet foci i hela vävnadsbiopsin och samtidigt ange biopsins storlek i mm2, varefter det går att beräkna antalet foci per 4 mm2 vävnad. Påverkan av tobaksrökning på focus score och anti-SSA/Ro- och anti-SSB/La-antikroppar

En undersökning (enligt Köpenhamnskriterierna) av ett stort patientmaterial vid Sjögrens Syndrom-forskningscentret i Malmö har visat att personer som tidigare rökt (eller fortfarande röker) mer än tre cigarretter per dag, vanligtvis inte har någon fokal sialoadenit och saknar anti-SSA och/eller anti-SSB autoantikroppar. Rökare, eller f d rökare, kommer därför nästan aldrig att kunna få diagnosen Sjögrens syndrom ställd om man använder sig av de nya klassifikationskriterierna (US – EUR, 2002).

Vilka patogenetiska mekanismer som ligger bakom tobaksrökningens effekt på salivkörtlarna vet man inte i dagsläget. Konsensus (eller US-EU 2002 klassifikationskriterier, ref 2): En grupp av reumatologer, ophtalmologer och odontologer från Europa och USA har på basis av tidigare insamlade patientmaterial under 2002 publicerat förslag till klassifikationskriterier, där man använder positivt anti-SSA och/eller anti-SSB autoantikroppsresultat och/eller abnorm focus score som obligatoriska kriterier. Konsensuskriterierna har vunnit en del popularitet, eftersom det är enkelt och lätt att testa närvaro av anti-SSA/B antikroppar i blodet. Detta säger emellertid ingenting om de exokrina körtlarnas funktion. Japanska forskare har samtidigt publicerat sina beräkningar baserat på ett nyare och större patientmaterial. Resultaten skiljer sig på väsentliga punkter från US-EU kriterierna (ref 3).

Felkälla vid bestämning av anti-Ro-60 autoantikroppar med ELISA teknik. Vid Statens Serum Institut i Köpenhamn har man visat att det kan vara stor skillnad i anti-Ro-60 autoantikropps resultatet om analysen utförs med ELISA teknik och antigenet består av upprenad SSA från celler eller recombinant (konstgjord) SSA. I serum från 143 patienter med primärt SS var 92 (64%) positiva med det upprensade Ro-60 antigenet, medan 55 (38%) var positiva vid den metod där det användes recombinant Ro-60 antigen. Man får således signifikant färre positiva anti-Ro-60 autoantikropps positiva serum om man vid ELISA teknik använder recombinant Ro-60 antigen. Liknande skillnader kunde inte ses vid bestämning av anti-Ro-56 eller anti-La-48 autoantikroppar med ELISA teknik.

SYMTOM
Allmänt om symtombilden.
Patienterna har många gånger en brokig sjukdomsbild. Vissa patienter kan ha symtom i skov, speciellt ögonsymtom, medan andra symtom bara blir sämre och sämre. Vanligtvis är serologiska, immunologiska och hematologiska test relativt stationära.

Exokrina symtom

• Näsa

Nästorrhet med ökad krustabildning är ett mycket vanligt symtom. Enstaka patienter klagar också över nedsatt lukt- och smaksinne. Det finns en lätt ökning av frekvensen epistaxis (näsblod) hos patienter med primärt Sjögrens syndrom.

• Esofagus

En del patienter har förlängd passagetid för föda genom esofagus. Detta blir ofta bättre om man dricker vatten i samband med varje tugga. Vissa patienter har samma dysmotilitetsmönster i esofagus som patienter med sklerodermi.

• Magtarmkanalen

Atrofisk gastrit förekommer. Störningar av tarmkanalens och pankreas exokrina funktion kan hos enskilda patienter ge upphov till ökad defekationsfrekvens, dock sällan till diarré.

• Pankreas

Pankreas endokrina funktion är inte påverkad. Däremot kan S-amylasvärdet vara såväl för högt som för lågt. Isoenzymmätning avgör om patologiska amylasvärden härstammar från pankreas eller parotis.

• Lever

Leverproblem är ovanliga, dock kan en lätt förhöjning av leverenzymer förekomma. Ibland kan det vara svårt att avgöra om patientens leverkorrelerade symtom orsakas av primär biliär cirrhos, kroniskt aktiv hepatit eller primärt Sjögrens syndrom. IgG-avlagringar vid läppbiopsi talar för primärt Sjögrens syndrom, medan IgM-avlagringar talar för primär biliär cirrhos med sekundärt Sjögrens syndrom.

• Reproduktionsorgan

Män med primärt Sjögrens syndrom kan histologiskt ha autoimmun exokrinopati kring testis utförsgångar. I vilken omfattning detta påverkar fertilitet och förändringar i spermasammansättning är föga känt. Stora undersökningsmaterial har visat att kvinnor med Sjögrens symtom har normala menstruationer och konceptionsförhållanden. Angående spontana aborter finns ingen skillnad jämfört med den spontana abortfrekvensen i normalbefolkningen (förhållandet är det motsatta vid SLE).

• Vagina

Torrhetssymtom från vagina (vaginitis sicca) är mycket vanligt hos fertila kvinnor med Sjögrens symtom och ger ofta upphov till dyspareuni (smärta vid samlag). Postkoital blödning kan förekomma p g a torrheten, men annan blödningskälla bör alltid uteslutas genom gynekologisk undersökning.

• Hud och hår

En nedsatt funktion av körtlarna i huden ger upphov till xerodermi, som kan leda till klåda, irritation och ibland tydliga rivmärken. Många patienter har ofta okarakteristiska, mer eller mindre rodnade, makulösa eller makulopapulösa, ej kliande utslag. Vissa patienter har diskoid lupus erythematosus. Alopecia areata kan finnas i anamnesen. Ett fåtal av patienterna svettas betydligt mindre än normalt. Angående spontant uppkommande 1-2 mm stora röda prickar på benen, v g se avsnitt ”Kärl” nedan. En del yngre patienter klagar över att håret plötsligt mister i glans och vitalitet samtidigt som det blir matt, torrt och tunt. Oklar genes.

• Lungor, larynx och trachea

Den mukoida transporten är förlångsammad vid Sjögrens syndrom, vilket medför irritationsbesvär i trachea och stora bronker. Patienterna har ofta en icke-produktiv torrhosta, vilken sekundärt kan åtföljas av slemhinneblödning. En påvisbar bronkiell hyperreaktivitet är troligen sekundärt betingad.

Torrheten i larynx leder till förändringar av rösten som blir hes och skrovlig. Patienten får svårt att tala mer än några få minuter åt gången. Vid tracheitis sicca omtalar patienterna ofta att ”det konstant känns som en fjäder i halsen”. För patienter, som livnär sig på att sjunga eller tala kan detta vara katastrofalt, men resultatet att de kan tvingas byta jobb eller gå i pension.

• Njurar

20% av patienterna med primärt Sjögrens syndrom har ansamlingar av lymfocyter, särskilt kring distala tubuli. Dessa förändringar påminner mycket om de histopatologiska förändringarna i salivkörtlarna. I svårare fall leder detta till sänkt pH-värde i blodet – renal tubulär acidos – vilket kan medföra njurstensbildning (nefrokalcinos). Passagen av urin till blåsan kan påverkas negativt. Renal tubulär acidos diagnostiseras genom peroral NH4Cl-belastning och efterföljande U-pH-registrering

Överläkare, docent Rolf Manthorpe,

Läkarna och forskarna vet tyvärr inte så mycket om orsaken till trötthet, vilket kan vara förklaringen till att man inte tar upp ämnet så ingående på universiteten.

Många patienter tycker inte om att gå till doktorn och klaga över trötthet som huvudsymtom. Detta kan vara en av anledningarna till att många patienter med Sjögren syndrom missförstås, då man under konsultationen kommer att fokusera på helt andra symtom och fynd. Endast ett fåtal läkare är medvetna om att huvudsymtomen vid primärt Sjögrens syndrom är svår, ja, närmast förlamande trötthet. Därefter kommer klagomål om torra ögon och torr mun efterföljt av finger- och handledsvärk. På grund av detta är det lätt att förstå att det endast är fåtalet patienter, som blir undersökta för Sjögrens syndrom om de framtonar trötthet som huvudklagomål. Läkarna koncentrerar sig på de två näst vanligaste orsakerna, nämligen kronisk blodbrist eller myxödem (d.v.s underfunktion av sköldkörteln). Dessa två sjukdomar är mycket lätta att diagnostisera och behandlingen är vanligtvis enkel. Gemensamt för direkt behandling av kronisk blodbrist och myxödem är att tröttheten avtar så mycket, att patienten känner sig fullt frisk.

Vi får inte glömma bort att det finns andra sjukdomar också med svår trötthet som besvärande symtom, men vid de flesta övriga sjukdomar finns andra symtom, som är mycket mer uttalade, och som oftast är så karaktäristiska att de lätt leder fram till rätt diagnos.

Undersökningar vad gäller kroppens uppbyggnad av cellmembran har visat att patienter med Sjögrens syndrom oftast har en något annorlunda sammansättning än vad som är normalt. Undersökningarna har visat att man har för lite fettsyra som kallas dihommogammalinolensyra. Vid ökat intag av denna fettsyra kommer cellmembranet så småningom att normaliseras och detta medför bl.a. att till exempel de röda blodkropparna kommer lättare igenom de små kapillärerna i olika vävnader. Fettsyran dihommogammalinolensyra bildas i kroppen från gammalinolensyran som finns koncentrerad i modersmjölk och i växten Jättenattljus.

Olika företag, speciellt EFAMOL, har i flera år tillverkat kapslar från plantan där huvudsyftet varit att inta ett betydande antal av dessa kapslar för att öka halten av gammalinolensyra som därpå omvandlas till dihomogammalinolensyra – den fria fettsyra, som man saknar vid primärt Sjögrens syndrom. Preparatet säljs vanligtvis under namnet Preglandin.

Företaget EFAMOL har nu lyckats att göra en emulsion med ökat innehåll av gammalinolensyra och då blir det möjligt att med hjälp av relativt liten mängd mixtur inta stora mängder gammalinolensyra. Detta kan förhoppningsvis leda till ökat upptag av dihommogammalinolensyra som speciellt patienter med Sjögrens syndrom har behov av. Om det är enbart är en annan cellmembransammansättning, som gör så att att tröttheten avtar efter intag av denna mixtur är oklart, men det är bl.a. det vi vill undersöka på Sjögren syndrom centret, Universitetssjukhuset MAS under kommande år.

Ny doktorsavhandling: Fil Mag Maria Ohlsson disputerade tisdagen 18 juni 2002 för sin Ph D grad vid Universitetet i Bergen, Norge, med följande avhandling: ” Apoptosis, autoantigens and autoanti-bodies in Sjögren´s syndrome”. Publ. enl. medgivande från Maria Ohlsson Teague.

Sjögrens syndrom är en reumatisk sjukdom som oftast drabbar kvinnor i åldern 30 till 50 år och bl. a karaktäriseras av kronisk inflammation i saliv- och tårkörtlar. Detta leder till vävnads-förändringar och nedsatt sekretion med mun- och ögontorrhet som symtom, vilket är mycket smärtsamt för patienterna. Karies, ledsmärtor, trötthet och smärtor från nervsystem och njurar är också vanliga. Lymfcancer kan också uppstå som en komplikation till Sjögrens syndrom, men är relativt sällsynt.. Det är ännu inte idag känt varför och hur sjukdomen uppkommer, men man tror att ärftliga faktorer tillsammans med en infektion är involverad.Vårt immunsystem har en beundransvärt stor kapacitet till att dagligen igenkänna och eliminera virus, bakterier och andra sjukdomsframkallande mikroorganismer och därmed skydda oss från farliga infektioner. Vid autoimmuna sjukdomar har immunförsvaret förlorat den viktiga kapaciteten att känna igen vad som är kroppsfrämmande och annorlunda och vad som är eget. Detta efterföljs av immunattacker mot den egna vävnaden.

Apoptos, ibland också kallad programmerad celldöd, är cellens egen självmordsmekanism med betydelsefulla funktioner under normala tillstånd såsom fosterutveckling och immunsvar. För hög eller för låg frekvens av apoptos är relaterat till AIDS, cancer och autoimmuna sjukdomar. Det har under längre tid diskuterats om ökad frekvens av apoptos kan vara orsaken till de karaktäristiska vävnadsförändringarna och därmed också den nedsatta saliv- och tårsekretionen vid Sjögrens syndrom. Apoptos skulle också kunna medverka vid uppkomst av karaktäristiska autoantikroppar vid Sjögrens syndrom, såsom mot proteinerna Ro52, Ro60 och La.

Avhandlingen är en beskrivande studie av immunpatologi relaterat till Sjögrens syndrom och apoptos i mänskliga salivkörtlar. Dessutom innehåller den in vitro studier av subcellulär lokalisering av autoantigenen Ro52, Ro60 och La under apoptos. I djurmodeller studerades den fysiologiska rollen för autoantikroppar i patientserum i förbindelse med kongenitalt hjärtblock samt symtom på grund av felaktig funktion i det autonoma nervsystemet, vilka båda kan förekomma vid Sjögrens syndrom.

Ohlsson fann att immunceller som invaderade vävnader skyddar sig själv från apoptos och det kan förklara den typiskt kroniska inflammationen i spottkörtelvävnaden vid Sjögrens syndrom. Dessutom blev påvisades normala nivåer av apoptos i det glandulära epitelet från patienter med Sjögrens syndrom. Det verkar därför som om apoptos i motsättning till tidigare hypoteser inte har en avgörande betydelse för den försämrade saliv-sekretionen vid denna sjukdom. Andra forskargrupper har nyligen presenterat upptäckter som tyder på att muntorrheten i stället kan orsakas av autoantikroppar som specifikt blockerar nervsignalerna i de salivproducerande cellerna.

Ro52, Ro60 och La är proteiner med essentiella funktioner i alla kroppens celler. Eftersom dessa normalt finns inne i cellen och därmed är gömda för kroppens immunceller, är det ännu oklart hur reaktioner mot dessa antigener kan uppstå. Vid uttryck av fluorescerende rekombinant Ro52, Ro60- och La i epitel-cellinjer påvisades en intressant subcellulär omlokalisering av dessa proteiner under apoptos jämfört med normala förhållanden. Apoptos förde till viss exponering av dessa molekyler på ytan av apoptotiska cellkroppar. Dessa upptäckter har hög relevans för förståelsen för hur apoptotiska epitelceller i salivkörtlar, t e x som en följd av en akut virus infektion, kan fungera som trigger för uppkomst av inflammation genom presentation av autoantigen för immunförsvaret. Studier av fetalt mushjärta visade att detta inte bara händer på laboratoriet, utan också kan förekomma i kroppen. Detta kan förklara varför autoantikroppar som under graviditet kan överföras från modern till fostret kan binda till autoantigen på apoptotiska hjärtceller. Detta skulle i sin tur kunna leda till vävnadsskada med kongenitalt hjärtblock och eventuellt fosterdöd som följd. Vidare påvisades det med hjälp av en musmodell att serum från patienter med autonom dysfunktion inte har någon funktionell effekt på sympatisk nervsignalering. De symtom som vid Sjögrens syndrom är relaterade till det autonoma nervsystemet, såsom trötthet och hjärtsvikt, kan därför inte förklaras av närvaro av autoantikroppar som blockerar nervsignaleringen.

Denna avhandling har kastat ljus på betydelsen av apoptos samt antikroppar som reagerar mot kroppens egen vävnad vid Sjögrens syndrom. Förståelsen för dessa mekanismer är av stor betydelse för framtida behandlingsmetoder av Sjögrens syndrom, samt för att förhindra hjärtblock och fosterdöd relaterade till denna sjukdom.

Personalia: Maria Ohlsson Teague, f. 1974 och uppväxt i Sollentuna, Sverige. Fil. Mag. examen i molekylärbiologi vid Stockholms Universitet och Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige, 1998. Flyttade därefter till Bergen, Norge för att arbeta som forskningstekniker, först vid Viruscenteret, där-efter vid Broegelmanns Forskningslaboratorium, Universitetet i Bergen, där hon 1999 fortsatte som doktorand. Maria spenderade också sex månader av sin doktorandtid vid Department of Allergy, Arthritis and Immunology, The Flinders Medical Centre, Adelaide, Australia. Hon är numera bosatt i Stockholm och arbetar på det bioteknologiska företaget Biovitrum AB.

Patient med en känd autoimmunsjukdom löper större risk att utveckla en annan autoimmun sjukdom. Författare: Frederick B. Vivino, MD, FACR, chef för reumatologiska avd. vid centrum för medicin, Pennsylvania Universitet , Penn. Sjögren´s Syndrome Center.

Översatt från The Moisture Seekers, volym 22, 2004, (Sjögren’s Syndrome Foundation) av Joanna och Isabella Winter och I. Siwersson. Rättad och godkänd av Docent Rolf Manthorpe.

Kliniska yttringar, diagnos och förekomst Utvecklingen av Sjögrens symtom bland patienter, som redan är drabbade av en annan välutvecklad bindvävssjukdom, kallas då Sekundärt Sjögrens syndrom kan dröja olika länge, 0-40 år, men av de som får sekundärt Sjögrens syndrom utvecklar de flesta som får det mellan 5 och 10 år efter att ha fått diagnosen på den första sjukdomen. Sicca (torrhets) besvär vid sekundärt Sjögrens syndrom är i allmänhet lindrigare än vid primärt Sjögrens syndrom. Det är oklart om detta beror på att sjukdomen i sig själv är lindrigare eller på att en tidigare diagnos var en följd av en annan reumatologisk sjukdom gällande andra problem. Hur som helst, frekvensen av svullna öronspottkörtlar, lymfkörtlar och lymfom vid sekundärt Sjögrens syndrom är mindre jämfört med frekvensen vid primärt Sjögrens syndrom.

Hos patienter med SLE och RA med sekundärt Sjögrens syndrom visar vissa studier att torra ögon förekommer oftare än torr mun. Däremot verkar motsatsen råda hos patienter med sklerodermi med sekundärt Sjögrens syndrom. En intressant sak är, att hos patienter med sklerodermi förekommer sekundärt Sjögrens syndrom oftare hos de som har en mindre sklerodermiutbredning än hos dem, som har den diffusa form av sjukdomen. Vid behandling av patienter med sekundärt Sjögrens syndrom får man inte glömma terapi inriktad mot den underliggande sjukdomen. Patienter med symtom av sekundärt Sjögrens syndrom kan även få nytta av terapi med med medicin, som kan öka de exokrina körtlarnas funktion.

För närvarande ställs diagnosen av sekundärt Sjögrens syndrom genom att man använder Köpenhamnskriterierna. I dessa ingår att patienten har väldiagnostiserad bindvävssjukdom, minst ett sicca (torrhets) symtom och att två av tre objektiva tester för torra ögon och torr mun är positiva.

Konstaterandet av sekundärt Sjögrens syndrom hos patienter med andra kollagen- vaskulära sjukdomar förblir kontroversiell och beror på hur denna diagnos ställes. När man använde äldre diagnostiska kriterier på stora patientgrupper, rapporterades förekomsten av sekundärt Sjögrens syndrom i respektive 31%, 20% och 20% hos patienter med RA, SLE och sklerodermi. Antikroppar mot SSA/SSB finns normalt vid primärt Sjögren och SLE, som beskrivits tidigare, men förekommer oftare hos alla de patientgrupper då sekundärt Sjögrens syndrom utvecklas: RA (24%/6%), Lupus (73%/46%) och sklerodermi (33%/18%). Studier av ”positiva” läppbiopsier i samma patientgrupper tyder på ännu högre förekomst (RA 35%), (SLE 18-90%) och (SCL 17-51%). En intressant observation var att den andel patienter som hade positiva biopsier i dessa studier alltid var väsentligt högre än den andel av patienter som hade symtom.

Kan sekundärt Sjögrens syndrom kan påverka förloppet av den underliggande bindvävssjukdomen. Man har inte närmare undersökt påverkan av sekundär Sjögrens syndrom på förloppet av andra bindvävnadssjukdomar. Hos patienter med RA har samtidig förekomst av sekundär Sjögrens syndrom, enligt rapporter, ringa effekt på förloppet av artrit eller andra kliniska tillstånd. Ändå kunde torrhet i det gastrointestinala systemet (mage och tarm) till följd av Sjögrens syndrom, om möjligt förvärra en mängd olika problem gemensamma för dessa sjukdomar, inkl. reflux (magsäcksmun stänger ej tillräckligt), dysfagi (svårighet att svälja), dyspepsi (orolig mage) och förstoppning.

Torrhet i andningsorganen kan förvärra kronisk hosta, på grund av underliggande lungsjukdom och kan ge anledning till återkommande lung- och luftvägsinfektioner. Två studier av SLE-patienter tyder på att sekundärt Sjögrens syndrom är förknippad med ökad förekomst av polyartrit (inflammation i flera leder), en ovanlig komplikation av SLE. En studie av mer än 800 sklerodermi patienter visade, att patienter med systemic sclerosis (i synnerhet CREST-variant) och sekundärt Sjögrens syndrom löpte större risk att utveckla vaskuliter. En annan studie visade att autoimmuna leversjukdomar, speciellt primär biliär cirros, förekom oftare hos sklerodermipatienter med sekundärt Sjögrens syndrom jämfört med patienter med endast sklerodermi. Ytterligare studier kommer att kasta mera ljus på dessa iakttagelser.

Utveckling av sekundärt Sjögrens syndrom vid andra bindvävssjukdomar Som tidigare nämnts, drabbas patienter med olika bindvävssjukdomar inklusive Sjögrens syndrom, av överlappande kliniska manifestationer och samma onormala laboratoriesvar efter samma laboratoriska symtom, vilka ibland är svåra att hålla isär. RA, t ex, kan kompliceras av sekundärt Sjögrens syndrom och en initial manifestation av primärt Sjögrens syndrom kan inkludera reumaliknande polyartrit i finger-handlederna med reumafaktor (RA) i blodet. Tidigare trodde man, att Sjögrens syndrom var en godartad variant av SLE, men förekomsten av anti-SSA och SSB antikroppar i dessa båda sjukdomar kan tyda på gemensam patogenisk uppkomst och utveckling.I den medicinska litteraturen finns det rapporter om patienter som uppfyllde kriterier för båda sjukdomarna och därför betraktades som om de hade SLE med överlappande Sjögrens syndrom och vice versa. Det är inte konstigt att det även finns rapporter om patienter, vilka från början hade en av sjukdomarna och sedan utvecklade den andra. Om det är svårt att identifiera den intiala bindvävssjukdomen blir tillståndet ofta diagnostiseratöverlappssyndrom.

En studie från Frankrike beskrev 55 patienter som hade sicca(Torrhets)- symtom, anti-SSA eller SSB- autoantikroppar. Andra tecken på bindvävssjukdomar. Andra autoantikroppresultat förblev negativa. Under en påföljande period av 12-14 år, utvecklade fyra patienter nya tecken och symtom, nämligen hudutslag på händerna, pleuropericardit (inflammation i hjärt- och lungsäckar), glomerulonephrit (inflammation i njure), som ansågs vara atypiska för Sjögrens syndrom. Uppföljningstester visade förekomsten av andra autoantikroppar (två patienter) och anti-dubbelsträngade DNA (två patienter) autoantikroppar, och dessa patienter fick så småningom diagnosen SLE enligt kriteria från American College of Rheumatology. Hos en annan patient med symtom på primärt Sjögrens syndrom(torra ögon, torr mun, anti-SSA/SS autoantikroppar vara anticentromerkropps tester positiv ungefär tre år efter det att han utvecklat parotid svettning och renal tubular acidosis (oförmåga av njurar att utvinna syre från blodet). Så småningom fick han diagnosen CREST-variant av skerodermi, efter det att han fick Raynauds fenomen, finger-ischemi och abnorm kapillär mikroskopi med teleangiectaser (utvidgade små kärl i huden vilka förorsakar röda prickar). Med andra ord, i kliniska fall, där nya symtom inte kan förklaras med hjälp av en tidigare diagnos, kan det vara nödvändigt att fortsätta utvärdering och fundera på en ny diagnos.

Andra autoimmuna sjukdomar förknippade med Sjögrens syndrom En patient med en känd autoimmun sjukdom löper större risk att utveckla en andra autoimmun sjukdom. Detta måste tas i betraktande när nya hälsoproblem uppstår. Andra autoimmuna sjukdomar, som man funnit hos patienter med Sjögrens syndrom inkluderar: celiaki, primär biliär cirros, kronisk aktiv autoimmun hepatit, myasthenia gravis (svår muskelsvaghet), perniciös anemi(brist på B 12), MS, Addisons sjukdom(sjukdom i binjurebarken), Graves sjukdom och Hashimotos thyoriditis (olika thyroida sjukdomar).

Hashimotos thyroiditis förekommer oftast tillsammans med Sjögrens syndrom och orsakar svullnad och nedsatt hormonproduktion av sköldkörteln. Det kan vara svårt att diagnostisera eftersom symtomen kommer smygande och överlappar symtomen på primärt Sjögrens syndrom. Vid Hashimoto är följande symtom karakteristiska, de kan inkludera trötthet, torr hud, grovt hår, förstoppning, huvud-, led- och muskelvärk, ansiktssvettning, och skrovlig röst.

Hypothyroidism(förändrad produktion av sköldkörtelhormon) diagnostiseras genom blodtest (hög TSH, låg eller normal Free T 4) och kan också förekomma av en slump hos en Sjögrens syndrom-patient. Diagnosen av Hashimoto bekräftas genom närvaro av en eller flera thyroid autoantikroppar i blodet, inklusive anti-microsomal och anti-thyroid peroxidfas autoantikroppar och karakteristiska biopsifynd.

Det behandlas med ersättning av sköldkörtelhormon. Återkommande tester av sköldkörtelfunktionen är nödvändiga för att säkra att tillförseln av sköldkörtelhormon är tillräcklig.